Smertevurdering,- behandling og atferdsproblemer hos pasienter med demens

Transkript

1 TROMSØ, Smertevurdering,- behandling og atferdsproblemer hos pasienter med demens Bettina Sandgathe Husebø, MD, PhD University of Bergen Bergen Red Cross Nursing Home Kavli Research Centre for Aging and Dementia EU Smerte forskningsgruppe PAIC

2 Temaoversikt Demens og smerte Smertevurdering ved demens MOBID-2 smerteskala Psychometric properties Impact of pain on behavioural disturbances Smertebehandling Delir Forum sykehjemsmedisin

3 PLEIEPERSONAL Kompetens Oppmerksomhet ETIKK Informert samtykke Formodet samtykke PROXY RATER Mobilisering Observasjon i en tidsperiode Smertetegning Interpretasjon SMERTEATFERD Smertelyder Ansiktsuttrykk Avvergereaksjoner PSYCHOMETRIC PROPERTIES Intern konsistens Reliabilitet Validitet DEMENS Alvorlighetsgrad av demens Demenstyper (AD, VaD, ADVaD) SMERTE Diagnose Lokalisasjon Intensitet Varighet MOBID-2 Pain Scale Del 1: Smerte fra muskel, ledd, skjelett Del 2: Smerte fra indre organer, hud, hode

4 Demens - klassifikasjon 1. Degenerative hjernesykdommer (50%) Alzheimers Type (AD), tidlig eller sen start Frontotemporallappsdemens Demens med Lewylegemer M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) (40%) Apopleksia cerebri, TIA, hjerteinfarkt Småkarsykdom Kombinasjon ADVaD (hyppigst på sykehjem) 3. Sekundær demens (10%) Tumor, traume, vitaminmangel, infeksjon Engedal K. Demens 2006

5 Demens Kronisk irreversibel kognitiv svikt pga. en hjernesykdom, som fører til Hukommelsessvikt Endret personlighet Atferdsforandringer Reduserte daglige aktiviteter Orienteringsvikt Forandringer i språk, læring, dømmekraft, motivasjon, emosjonell kontroll Minst 2 symptomer 6 måneder Engedal K. Demens 2006

6 Pasienter på sykehjem: kognitiv svikt/ smerte Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte (AGS-Panel 1998; Weiner 1999; Frampton 2003). 83% av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet (Ferrell 1995). Pasienter uten kognitiv svikt får 3 ganger mer analgetika enn pasienter med demens (Cohen-Mansfield 2002).

7 Evaluering av smerte ved alvorlig demens Hvorfor er det vanskelig? Pasienter mangler hukommelse, språk, refleksjon og forventning av smerte Proxy tester Akutt vs. kronisk smerte (>90%) Pain avoidance effect Smerte i muskel- og skjelettsystemet vs. indre organer Smertenettverk i hjernen kan rammes av demensutviklingen Smerteatferd kan ligne på demensatferd

8 Smertenettverk i hjernebarken Somatosensorisk korteks, SI og SII (smertelokalisasjon og intensitet) Prefrontalkorteks (smertehukommelse) Parietalkorteks Insula (integrasjon med andre sansemodaliteter) Stilt til rådighet av professor Per Brodal, Anatomisk institutt, UiO

9 Smertenettverk subkortikalt Gyrus cinguli (oppmerksomhet) Hypothalamus (atferd, emosjoner, transmitter) Hukommelse for smerter? Hypofyse (hormonproduksjon) Amygdala (tolkning, angst, depresjon, lukt) Hippokampus (hukommelse, læring) Stilt til rådighet av professor Per Brodal, Anatomisk institutt, UiO

10 Pain assessment instruments

11 Assessment as prerequisite for treatment Procedures to assess the of pain components 1. Pain intensity 2. Pain affect 3. Pain quality 4. Pain location 5. Patients history 6. Physiological changes 7. Pain behaviour

12 Instrumenter for smerteatferd DS-DAT (Hurley 1992) ADD (Kovach 1999) CNPI (Feldt 2000) (N) PAEP (Manfredi 2003) PAINAD (Warden 2003) PADE (Villanueva 2003) Abbey (Abbey 2004) PACSLAC (Fuchs-Lacelle 2004) DOLOPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro 2001) (N) NOPPAIN (Snow 2004) ECPA (Morello 2007)

13 Hvorfor et nytt instrument? De etablerte instrumenter Viser begrenset klinisk anvendbarhet (Stolee et al., 2005; Herr et al., 2006; Hadjistavropoulos et al., 2007) Skiller ikke mellom ulike smertelokalisasjoner Tester bare i ro eller ved ADL funksjoner Skiller ikke mellom demensatferd og smerteatferd

14 MOBID-2 smerteskala Mobilization Observation Behaviour Intensity Dementia Husebo et al. Pain Sympt Manage 2007; JAMDA 2008; SJCS 2009; SJCS 2010

15

16

17 Objectives Explore relationship between NH patients with different stages and diagnoses of dementia, and use of medication according to pain intensity Results Patients with severe dementia and mixed dementia are at high risk to suffer from severe pain.

18 What do we know? Prevalens 43-83% har smerte/smertefulle diagnoser (Husebo 2008) >80% sykehjemspasienter har demens (Selbaek 2007) >70% har signifikante atferdsproblemer (75% 1xuken, 65% flere ganger i uken) (Testad 2007) Hyppighet av atferdsproblemer og smerte øker ved tiltagende demens (Selbaek 2007)

19 NEUROPSYCHIATRISK INVENTORY NURSING HOME VERSION Psychiatrische und Verhaltensprobleme bei Patienten im Pflegeheim (spezielle Demenz Abteilungen SCU, normale Langzeitbetreuung RU) Delusions 84 (28)** 124 (17) Hallucination 57 (19)** 69 (9) Depression 66 (21) 150 (20) Anxiety 80 (26)* 135 (18) Euphoria 30 (10)** 30 (4) Aggression/agitation 106 (34)** 138 (18) Apathy 94 (30) 176 (23) Disinhibition 69 (22) 140 (19) Irritability 105 (34)** 179 (24) Aberrant motor behaviour 71 (23)* 117 (16) Any clinically significant NPI symptom 236 (75)** 466 (61) Selbaek G, Kirkevold O, Engedal K. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatr 2007; 22:843-9.

20 Testad I et al. Int J Geriatr Psychiatr 2007; 22: COHEN-MANNSFIELD AGITATION INVENTORY (CMAI)

21 What do we know? Behandlung 20-55% av sykehjemspasienter med demens får antipsykotika (Selbaek 2009) Med delvis svært alvorlige bivirkninger (Ballard 2009) Report for UK Department of Health estimated that 180,000 people with dementia were prescribed antipsychotics, causing 1620 excess strokes and 1800 deaths a year (Barnerjee 2009) <25% får adekvat smertebehandling (Cohen-Mansfield 2006, Husebo 2008) Ubehandlet smerte kan være ko-faktor for økning av atferdsproblemer (Husebo 2011)

22 Identification 1192 publications addressed criterions for dementia and pain indentified through database searching 812 publications did not include aspects of behavioral disturbances 380 publications addressed criterions for dementia, pain, behavioral disturbances 343 publications did not describe the use of validated instruments to assess behavioral changes and/or pain 37 publications were identified using validated instruments for behavioral changes and pain 30 studies did not investigate pain medication efficacy on agitation and other behavioral changes 7 publications of pain medication efficacy in the treatment of patients diagnosed with dementia 4 studies were not controlled and randomized 3 RCT studies of pain medication efficacy in the treatment of patients diagnosed with dementia and agitation

23 Pain treatment of behavioral disturbances in patients with dementia RCT studies N MMS Months, Design Results Limitations Manfredi Double-blind 1 placebo 1 opioid Low dose, longacting opioids can lessen agitation in very old (>84 years) patients Large placebo effect (47%); Oxycontin 20mg/day may be twice than morphine 20mg/day Chibnall 2005 Kovach NA 2 Double-blind Placebo-control Randomized Cross-over More activities, media and social interaction; No effect on agitation and emotional well being Analgesics Double-blind Reduce discomf. Controlgroup No effect of Randomized analgesics on bettina.husebo@isf.uib.no BEHAVE-AD Low frequency of behavioral disturbances at baseline no information regarding the effect of this intervention

24 Assessed for eligibility (n=420) Enrolment Excluded (n= 68) Not meeting inclusion criteria (n= 47) Declined to participate (n=4) Others (n=17) Randomized (60 clusters, n=352) Allocated to control (n=177), 27 clusters Received treatment as usual (n=175) Did not participate in control (moved to an other NH or hospital) (n=2) Allocation Allocated to intervention (n=175), 33 clusters Randomization to Stepwise Protocol for the Treatment of Pain (n=169) Did not receive allocated intervention (moved to psychiatry, moved to hospital, relatives, lost of data) (n=6) Lost to follow up (lost of data) (n=7) Discontinued participation (reduced condition) (n=3) and death by pneumonia, heart failure, renal failure or aorta aneurism) (n=8) Follow-Up Lost to follow up (lost of data) (n=4) Discontinued intervention (reduced condition, reduced compliance, drowsiness, nausea, acute psychiatry, skin allergic reaction, acute back prolaps) (n=9); withdrawal of consent (n=3); death by pneumonia, renal failure, heart failure, apoplexia cerebri, and cancer) (n=6) Analysed (n=157, 26 clusters) Excluded from analysis (lost of data, reduced condition, moved, death) (n=20) Analysis Analysed (n=147), 32 clusters Excluded from analysis (lost of data, reduced condition, moved, death) (n=28)

25 Assessment of BPSD, dementia, pain and outcome measures Primary outcome measures Cohen-Mansfield Agitation Inventory long form (CMAI) Secondary outcome measures Mini-Mental State Examination (MMSE) Functional Assessment Staging (FAST) Activities of Daily Living (ADL) Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version (NPI-NH) MOBID-2 Pain Scale

26 Intervention Group Individual Pain Treatment Patients with BPSD Basis treatment Study treatment Doses and titration With/ without pain Without analgesics Paracetamol Max. dose: 3g/d With pain Paracetamol and/or NSAIDs Morphine Dolcontin ret. Tab. 5mgx2/d; max. dose:10mgx2/d With pain, unable to swallow Paracetamol and/or NSAIDs Buprenorphin plaster 5ųg/h, change each 7.day; max. dose: 10ųg/h Neuropathic pain Paracetamol and/or Morphine Pregabalin Lyrica 75 mgx1/d; max. dose: 300mg/d

27 WHO s smertebehandlingstrapp Tilleggsmedisin Antidepressiva Antiepileptika Kortison Laksansien Antiemetikum II III SVAKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I STERKE OPIOIDER I KOMBINASJON MED I + tilleggsmedikasjon! I IKKE-OPIOIDER

28 Balanse mellom effekt og bivirkning II Start med det minst toksiske Paracetamol, Novalgin: regelmessig 1gx3 NSAIDs, ASA kun over kort tid Unngå: svake opioider, TCA, neuroleptika Antiepileptika: ved nevropatisk smerte Forsiktig dosejustering Opioider Ved moderat og alvorlig smerte Forsiktig dosejustering, etter hvert depotpreparat Forbigående lett sedasjon er å forvente Evt. kombinasjon med paracetamol Profylakse: kvalme og obstipasjon AGS Panel Persistent Pain Older Persons. JAGS 2002

29 Definisjon Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen. Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter. Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible. Del Fabbro E, et al. 2006

30 Start Forløp Delir Demens Depresjon Psykose Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet Korte perioder, rask, svingende Langsomt Variabelt Variabelt Langsomt Variabelt Variabelt Reversibilitet 50% Ikke Reversibelt Variabelt Bevissthet Redusert Til stede Intakt Intakt Oppmerksomhet og hukommelse Redusert og kortvarig Cognisjon Språkproblemer Kognitiv redusert Psykiatriske symptomer Redusert Intakt Redusert oppmerksomhet, Intakt hukommelse Intakt Variabelt Hyppige, korte Mindre grad Sjeldent Hyppig, kompleks, paranoid Behandling Årsak? Medikamenter? Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders DSM-IV Kronisk oppfølging Psykoterapi medisin Psykiatrisk evaluering og behandling

31 Multifaktoriell risko modell ved delir Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs..) Demens Postoperativ Sepsis, infeksjon Alkohol- medikamentmissbruk Døende pasienter Smerte Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

32 Forekomsten av delir Setting Referanse Frekvens Kreft pasienter Derogatis LR % Eldre post-operative Francis J 1990 Økt dødelighet hos hospitaliserte eldre Akutt mottak Levkoff SE % initial, 30% etter innkomst Akutt palliative care avdelinger Lawlor PG % Reversibel delir Lawlor PG % Visuelle hallusinasjoner - hospice pasienter Fountain A % Terminal delir Lawlor PG %

33 1. Supportiv behandling Forklar delir, kommunikasjon med pårørende, personale Tenk: Rolig omgivelse Tydelig og enkel kommunikasjon Reorientering Briller, høreapparat, tenner God belysning Synlig klokke Uforstyrret søvn Presens av familie

34 2. Identifiser og behandle underliggende årsak Observer og vurder delir Stop unødvendig behandling og poly-farmasy Trøv smertemedisin, ikke placebo! Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon Dehydrering: assistert hydrering? Screening: Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urin retensjon, nyre/leversvikt? Vær ledet av pasientens tidligere ønsker, kliniske fakta, og mylige konsekvenser av en terapeutisk behandling!

35 3. Symptom management Typiske antipsykotika Effektiv ved hyper- og hypoaktiv delir Haloperidol (drug of choice) 1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed Atypiske antipsychotika Risperidon Mindre extrapyramidale bivirkninger Dyrt, ikke s.c. Benzodiazepine Midazolam 2-5mg sc. Co-treatment, kramper og alkoholmissbruk/seponering av medisin

36 TROMSØ, Forum sykehjemsmedisin Bettina Sandgathe Husebø, MD, PhD University of Bergen Bergen Red Cross Nursing Home Kavli Research Centre for Aging and Dementia EU Smerte forskningsgruppe PAIC

37 Styret Forum sykehjemsmedisin Bettina Husebø, PhD, UiB, ISF Ingelin Testad, PhD, Regionalt senter for eldremedisin og samhandling, Stavanger Lorentz Nitter, allmennlege, Orkerød Gustav Natvig, allmennlege, Lillehammer Marie L. Olsen, sykehjemslege, Drangedal Geir Selbaek, PhD, Kompetansesenter aldring og helse, Oslo og Sykehus Innlandet, Lillehammer Torkel Bache, Indre medisiner, sykehjemslege

38 Neste skrittene Kontakt med elevante miljø (DNLF, allmennmed., geriatri, psykistri, sykepleierforbund, Universitetene, Høyskoler, Utviklingssykehjem) Forening for sykehjemsmedisin v/dnlf Prioriteringslist hva skal vi satse på? Lydhørt overfor gode konsepter Arena for kompetansepåbygging Newsletter online Klinikk Undervisning, implementering Forskning Sladder

39 Møtesteder Mange lokale initiativer Nasjonale konferanser Geriatri kongress, Oslo, mai 2011 Demensdager, Oslo, desember 2011 Frivillighet, Bergen 2012 Eldremedisin og samhandling: Stavanger, juni 2012 i sammarbeid med Forening for sykehjemsmedisin og EU - prosjektet bettina.husebo@isf.uib.no

40 Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Snow AL, Ljunggren AE. Mobilization - Observation- Behaviour-Intensity-Dementia (MOBID) Pain Scale: A Nurse-Administered Pain Assessment Tool for Use in Dementia. J Pain Sympt Manage 2007;34(1): Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Ljunggren AE. Pain behaviour and pain intensity in older persons with severe dementia: Reliability of the MOBID Pain Scale by video uptake. Scand J Caring Sci 2009; 23: Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Aarsland D, Ljunggren AE. Who suffers most? Dementia and Pain in Nursing Home Patients. J Am Med Dir Assoc 2008;9: Husebo BS. Assessment of Pain in Patients with Dementia. In: Pain in Older Persons. Newsletter Spec Interest Group Pain Older Persons. Int Assoc Stud Pain (IASP) 2009;1:3-5. Husebø SB, Husebø BS. Hva er smerte? Omsorg, Nord Tidsskr Pall Med 2009;1: Husebo BS. Smerteevaluering ved demens. Tidsskr Nor Laegeforen 2009;129: Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Ljunggren AE. Pain in older persons with severe dementia. Psychometric properties of the Mobilization - Observation - Behaviour - Intensity - Dementia (MOBID-2) Pain Scale in a clinical setting. Scand J Caring Sci 2010;24(2): Husebo BS, Ballard C, Aarsland D. Pain Treatment of Agitation in Patients with Dementia: A Systematic Review. In print. Husebo BS, Ballard C, Sandvik R. Aarsland D. Effect of individual pain treatment on behavioural disturbances in nursing home patients with moderate and severe dementia: cluster randomised trial. Under review.