Vurdering og behandling av kolorektale funksjonsproblemer etter ryggmargsskade (RMS) Tom Tørhaug, overlege / ph.d kandidat / senior rådgiver

Transkript

1 Vurdering og behandling av kolorektale funksjonsproblemer etter ryggmargsskade (RMS) Tom Tørhaug, overlege / ph.d kandidat / senior rådgiver 1

2 Images of health and disability, WHO 2009 Title: Double burden Category: 1st prize - black and white Photographer: Khaled Satter Title: Wheels to marriage Category: 2nd prize - black and white Photographer: Krzysztof Goluch 2

3 Gut feelings Mayer, EA, Nature Reviews Neuroscience 12, (August 2011) doi: /nrn3071 3

4 Nevroanatomisk klassifisering Tradisjonell inndeling Konal kaudal Suprakonal 4

5 Konal kaudal Ved skader på conus eller cauda equina vil refleksbuen fra venstre avsnitt av kolon/rektum og analkanalen til sakrale avsnitt i ryggmargen være brutt. Dette fører til; Hypoton og hyporeflektisk nedre kolon og rektum. I tillegg vil den hemmende rektoanale refleks være hemmet. De kliniske konsekvensene er problematisk rektal evakuering, med distendert rektum og fekal inkontinens 5

6 Suprakonal Ved suprakonale skader vil den manglende spinale hemmende kontroll gi: Overaktiv, hyperreflektiv venstre kolon og rektum. Sannsynligvis også forsterket hemmende rekto-anal refleksaktivitet. Dette er mekanismer som vil kunne utnyttes i behandlingsmessig sammenheng (digital stimulering, suppositorier, miniklyster) 6

7 Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:

8 Kliniske konsekvenser 8

9 Bakgrunn Ryggmargsskade gir varige forstyrrelser i mage-tarm-funksjonen. Men immobilisering, livstil og medikament bruk har indirekte påvirkning (Holtz A, 2008) Dette skyldes en ryggmargsskade- relatert reguleringssvakhet for signalveier mellom mage tarm systemet og ryggmargen. Dette forsterker ofte funksjonshemmingen. 9

10 Bakgrunn 80 % av alle med RMS har en eller flere mage-tarm plager. (Krogh K, 2009) Alle de fysiologiske mekanismene for dette er ennå ikke klarlagt noe som gjenspeiles i mangelfulle og lite effektive behandlingsmuligheter. Men, kunnskapen om emnet har økt betydelig de siste 15 år (Krogh K, 2009) 10

11 Kunnskap I Ryggmargsskade- relatert reguleringssvakhet av mage-tarm funksjon påvirker livskvalitet hos > 50 % av RMS gruppen. (Anderson KD, 2004, Krogh K, 1997) 11% av RMS har alvorlige mage-tarm relaterte komplikasjoner i løpet av livet. (Lynch AC, 2000, Glickman S,1996) Hyppighet av mage-tarm relaterte problemer øker etter ryggmargskade i > 30 år eller alder > 60. (Lynch AC, 2000, Glickman S,1996) Nesten 7 % av alle RMS får en fecal impaction. (Lynch AC, 2000, Glickman S,1996) 11

12 Kunnskap II RMS medfører altså reguleringsvakheter i mage- tarm som sekundært gir: forstoppelse lekkasjeproblematikk smerter / ubehag i magen. forlenget transitt tid av innhold anorektal følsomhet og viljestyrt kontroll av sfinkter-muskel-apparatet er redusert eller fraværende. graden av anal sfinkter-muskel reguleringssvakhet avhenger av skadenivå og om det er en komplett eller inkomplett RMS. 12

13 Kunnskap III 95 % av RMS brukte minst en behandlingsmetode for igangsetting av tarmtømming. Halvparten av disse måtte ha hjelp til å tømme tarm. 50 % bruker > 30 minutter pr. tarmtømme prosedyre. >50% mente seg betydelig stresset av dette, sterkere samvariasjon med tidsbruk og lekkasje problemer. (Glickman S,1996) 13

14 Kunnskap IV ( begrenset, sparsom) Begrenset evidens på at skolen man går under primærehab virker Elektrostimulering av bukmuskler bedre tarmfunksjon hos tetras Magnetstimulering kan redusere kolontransitt tid hos RMS Gjentatt pulset transanal irrigasjon med vann kan være en løsning for noen RMS Metoklopramid bør forsøkes ved vedvarende forstoppelses problem. Bisokadyl (kontaktlaksantia) er effektivt, spesielt hos RMS med høye skader. Flere studier trengs vedr kosthold og RMS relatert magetarmfunksjon. (Spinal Cord Medicine Consortium, Clinical Practice Guidelines, Neurogenic bowel management 1998) 14

15 prioriteringer når man spør Livskvalitet; Ulike prioriteringer blant RMS (Anderson et al 2004) Tetra: 1) Arm hånd 2) Seksual funksjon 3) Blære-tarm Para: 1) Seksual funksjon 2) Blære- tarm 15

16 Behandling 16

17 Skolen man går under primæroppholdet Dette går på opplæring i forhold til sitt nye funksjonstap: ernæring måltidsregulering tarmtømmingsrytmer fysiske og mekaniske tiltak medisinering gitt rektalt / per oralt ( tabletter) 17

18 Figur 1 Trinnvis tilnærming ved behandling av nevrogent tap av tarmfunksjon. Oversatt og gjengitt med tillatelse fra Elsevier (8) Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: Tidsskrift for Den norske legeforening

19 Praktiske løsninger Stomikirurgi kan være et alternativ for de som trenger: bli tørr og tett lette alvorlige langvarige forstoppelsesplager avlaster for trykksår praktisk løsning ++ 19

20 Kunnskap om stomier Kolostomi er sikker og effektiv behandling av alvorlige, vedvarende ryggmargsskade relaterte mage-tarmlidelser. Kolostomi er sikkert og effektivt og gir bedre «gro forhold» ved trykksår i sitte-området. Kolostomi gir markert bedre livskvalitet. Blindtarmsstomi a.m. Malone ditto Alle studier på RMS (Branagan G, 2003; Randell N, 2001;Safadi BY,2003;Stone JM,1990) 20

21 Figur 2 Malones blindtarmstomi for antegrad irrigasjon. Omarbeidet med tillatelse fra Elsevier (8, 30) Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: Tidsskrift for Den norske legeforening

22 Avd RMS, St OH > 60 stomikirurgiske inngrep på ryggmargskadde pasienter. Klinikken har valgt å prioritere utdanning av stomisykepleier Pasientene er inneliggende avdeling for ryggmargsskader for pre og postoperativ behandling og videre kontroll. ny rutine tilpasning av mange ulike stomi hjelpemidler og utstyr hjelp med skyllling av rektum stump

23 «alle» skal ikke ha stomi Konklusjon I: RMS relatert reguleringssvakhet i mage-tarm-funksjon krever systematisk utprøvning og evaluering i samarbeid med den ryggmargsskadde og hjelpeapparatet forøvrig II) Anleggelse av stomier må sees på som en nødløsning først etter at alt annet er prøvd ( behandlingstrappa) III) All utredning og behandling bør gjøres i rehabiliteringsavdeling på spesialisthelsetjeneste nivå. 23

24 24