Nevrogene blæreforstyrrelser ved ryggmargsskade

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Nevrogene blæreforstyrrelser ved ryggmargsskade"

Emil Ludvigsen
8 år siden
Visninger:

1 1 Nevrogene blæreforstyrrelser ved ryggmargsskade Overlege Annette van der Meer Halvorsen Avdeling for Spinalskader St.Olavs Hospital

2 2 Ryggmargsskade

3 3 Ryggmargsskade

4 4 Behandling - rehabilitering,akuttfasen Medisinske tiltak: Tromboemboli-profylakse Smertebehandling Spastisitet Blære / tarmtømmingsregimer Overvåke luftveier / respirasjon Infeksjoner;urinveier,luftveier, øvrige Rutineblodprøver

Spastisitet Blære / tarmtømmingsregimer Overvåke

5 5 Videre behandling-rehabilitering Langvarige og varierte utfordringer som krever; motivasjon og utholdenhet Funksjonstrening Tilpasninger/tilrettelegging Tilbake til jobb Forebygge RMS relaterte komplikasjoner Oppfølgende kontroll ved spesialisert avdeling

Funksjonstrening Tilpasninger/tilrettelegging Tilbake til jobb

6 6 Introduksjon. Anatomi. Den normale miksjonen. Den nevrogene blære, hos spinalskade pasienter. Diagnostikk. Behandling.

7 7 Anatomi. Urinblæren. Ureteres. M. Detrusor Intern sphincter. Ekstern sphincter, Trigonum. Uretra Bekkenbunnen.

8 8

9 Nevroanatomi. 9 De viktikste nevroanatomiske strukturer som er nødvendig for vannlatning: 1) Hjernen: lobus frontalis,hypothalamus, det limbiske system og pons. 2) Ascenderende og descenderende baner. 3) Efferent og afferent blære-innervasjon. 4) Plexus vesicalis.

10 Efferent innervasjon 10 Parasympatiske nerver (via n. Pelvicus) som kommer fra S2-S4, sakralt miksjonssenter. Gir kontraksjon i detrusor og relaksasjon i sphincter internus. Sympatiske nerver (via trunkus sympatikus og nn hypogastrici (Th11-L2)). Gir kontraksjon i spincter internus og relaksasjon i detrusor. N pudendus, har somato-efferente fibre fra S2- S4. Gir tonisk kontraksjon i sphincter externus.

Gir kontraksjon i detrusor og relaksasjon i sphincter internus.

11 11 Afferent innervasjon. Viscero-afferenter fra receptorer i blæra via nn.pelvici til ryggmarg S2-S4. Viscero-afferenter via nn hypogastrici til ryggmarg Th11-L2. Somato-afferente fra urethra via n Pudendus.

12 Innervasjon urinblære - uretra 12 Sympaticusstimulering via n.hypogastricus Parasympaticus via n pelvicus

13 Den normale miksjonen. 13 Urinblærens samlefase: Fylningshastigheten (gj.snitt for 24 timer): 1 ml/kg/time. Urinvolum pr. døgn: 1440 ml for en person på 60 kg. Urethra er lukket under blærens fylling. Trykk i blære. Fyllningsfasen kan endres til tømmingsfase, involuntært (reflektorisk) eller voluntært.

14 Den normale miksjonen. 14 Urinblærens tømmingsfase: Ved full blære får man økt fyring fra reseptorer i detrusor. Afferente impulser kommer til sacrale del av rygg- margen og stimulerer efferente parasympatiske fibre som gir kontraksjon i detrusor og relaksjon i spincter internus. Det går også impulser til pons og cortex. Voluntært ( via descend. baner og n.pudendus) relaksjon av spincter externus.

Afferente impulser kommer til sacrale del av rygg- margen og stimulerer efferente parasympatiske

15 15 Den nevrogene blære hos spinalskade pasienter. Spinal shock fase Skader over pons. Skader nedenfor pons og over spinale miksjonssenter. Skade av spinale miksjonssenter. Overdistendert blære/ blære uten sensibilitet.

16 16

17 Spinal sjokk-fase. 17 Bortfall av autonom refleksaktivitet, som gir paralyse i m detrusor med urinretensjon. Behandling med RIK så snart som mulig og unngå for stort volum. Videre tiltak er avhengig av hvilken type nevrogen blære man får. Vanligvis er det noe aktivitet 4-5 uker etter skaden.

18 18 Spinalt sjokk Klinisk bilde: -Slappe pareser -Utslukkede strekkereflekser -Nevrogent sjokk hypotensjon, -. bradycardi,

19 Skader over pons. 19 Uhemmet nevrogen blære. Tap av cortical inhibisjon av miksjonsrefleks. M Detrusor overaktivitet. Inkontinens hvis cerebral sensibilitet ikke er intakt. Pasient med bevart sensorisk persepsjon vil ha urge og evt urge inkontinense. Sjelden resturin.

20 Skader nedenfor pons, over spinale miksjonssenter. 20 Refleks blære med detrusor hyperrefleksi. Detrusor- sphincter dyssynergi. Tap av voluntær kontroll. Tømming via spinal refleks. Resturin.

21 21 Skade av spinale miksjonssenter. Inaktiv detrusor > autonom blære. Ved L1-L3 fraktur, conus skade, cauda equina. Opphevet sphincter funksjon. Urinretensjon og inkontinens

22 22 Overdistendert blære. Blære min sensibilitet. 1. Overdistendert detrusor med nedsatt kontraktilitet. 2.Manglende tømmingssignal.

23 23 Diagnostikk / utredning Nevrologisk anamnese. Nevrologisk undersøkelse. - Sensomotorisk us,nivåbestemmelse, - Rectal eksplorasjon, anocutane refl. - Håndfunksjon INFEKSJON? - stixprøve, bakteriologisk us.( obs oppvekst av mange og uvanlige bakterier)

24 24 Behandling i akuttfasen Adekvat traumebehandling i kompetent avdeling Nevrokirurgisk primærbehandling Intensiv-/respirasjons medisinsk behandling Overflytting til avdeling for spesialisert rehabilitering

25 Utredning, øvre urinveier 25 Måle væske ut og inn Rtg. Urinveier Ultralyd urinveier Nyrescintigrafi Urografi CT / MRI Creatinin-clearence

26 26 Nevro-urologisk klassifikasjon SCI Komplett / inkomplett SCI? Nevro-urologisk utredning, (urodyn. Video?)

27 27 Utredning nedre urinveier Urodynamisk us - volum, restvolum, kapasitet - trykk - detrusor-sphincter dyssynergi Cystoskopi Cystografi

28 Urodynamisk undersøkelse 28

29 Urodynamisk us, normal 29

30 30 Detrusor/ sfincterdyssynergi Areflektorisk blære

31 31 Akutt / subakutt fase; mål: Forebygge blæreskade, eg. overdistensjon Forebygge, behandle infeksjon Forebygge, behandle steindannelse.

32 32 Urinveisovervåking i akuttfasen Blærevolum, kateterisering, UL Urinanalyser Utelukke urinveistraume

33 33 UVI og SCI i akuttfasen Diagnostiske kriterier, (bakterietall, leukocyturi,etc) Infeksjonsprofylakse, (diurese, surgjøring, antibiotikaprofylakse, ) Antibiotikabehandling,resistensvurdering..

34 34 Nevro-urologisk klassifikasjon Areflektisk blære,(slapp, detrusorparalyse) LMNL Hyperreflektisk blære,(spastisk-, refleks-, overaktiv detrusor, etc..) UMNL

35 35 LMNL og UMNL

36 36 Behandlingsmål UMNL-blære: Tilfredsstillende volum med fysiologisk compliance Kontinens, evt adekvat inkontinensbeh. Unngå sek. komplikasjoner

37 37 Den vanskelige UMNL blæra Ingen sensibilitet Detrusor-overaktivitet Sphincter-overaktivitet Høyttrykksblæra Inkontinens UVI AD

38 38 Behandlingsmessige utfordringer,umnl-blære hos SCI-pas. Med mangelfull fingerfunksjon? Anticholinergica? Suprapubisk kateter? Sphincterotomi? Bankeblære? SDAF og SARS Øvrige Urinveiskirurgiske tiltak? (augmentation, continent stomi,etc )

39 39 Behandling RIK!!! Permanent kateter ( fy!!) Suprapubisk kateter Banke. Sphincterotomi ( Fri Flyt ) Urindevierende kirurgi

40 40 Husk: Informasjon til pasienten. Tømmingsregime. Obs resturin. (fare infeksjon) Drikke (ikke om kvelden) >1500ml. Ved RIK ikke overstige mer enn ml.(refluks og overstrekk av detrusor)

41 41 Medikamentell behandling Hyperaktiv detrusor: 1) Anticholinergica ( Detrusitol,Vesicare) 2) Botox Hyperaktiv sphincter: 1) alfa-blokker (Carduran,Omnic)

42 42 Botulinumtoxin-A Nevrotoxin laget av Clostridium Botulinum (Rakfiskbakterien) Et av de mest giftige stoffer so finnes Virkningsmekanisme: 1) Blokkerer nerveimpulsene til muskulaturen det blir sprøytet i 2) Forbigående effekt, varer 4-12 mndr.

43 43 Behandling Clostridiun Botulinum type A neurotoksinkompleks 3 x 100 enheter per behandling Blandes i 3 x 10 ml. 0.9% NaCl 30 separat inj. i detrusor via cystoskop Ingen stikk omkring ostia eller i trigonum

44 44

45 45 Indikasjoner for Botox-behandling: Overaktiv detrusor Lekkasje Høyt blæretrykk Mangelfull effekt av antikolinergika

46 46 Urodynamisk resultat (hele gruppe 22 pas.) 6.3 mnd. Etter botox behandling Før Etter Blærekapasite t 259 ml. (gjsn.) 467 ml. (gjsn.) Max detrusor 88 cm.h2o (gjsn.) 22 cm. H2O (gjsn.) Uhemmet detrusor kontraksjoner 20/22 pas. 20/22 pas.

Like dokumenter

- urinveier og tarmfunksjon Trine Sæther Hagen

Oppfølging av barn og unge med MMC - urinveier og tarmfunksjon Trine Sæther Hagen Overlege Barnekirurgisk seksjon, Rikshospitalet Barn med MMC Majoriteten født med normale øvre urinveier, men 60% får skade