Vannlatingsforstyrrelse ved ryggmargsskade (RMS)

Transkript

1 Copyright Astra Tech AS RBG 9469/07-03/ 5000 Vannlatingsforstyrrelse ved ryggmargsskade (RMS) Trykket på resirkulert papir. Informasjonshefte for helsepersonell Astra Tech AS, Postboks 160, 1471 Lørenskog. Tlf: Faks: E-post:

2 Innledning Personer med ryggmargsskade er en relativt liten gruppe i helse-norge. På grunn av dette får helsepersonell begrenset erfaring med denne gruppens behov. Gjennom vårt arbeide med primærrehabilitering og livslang oppfølging av ryggmargsskadde har vi sett behovet for kompetanseoverføring av vår kliniske erfaring. Det er viktig at både helsepersonell og den ryggmargsskadde selv har kunnskap om skadens omfang og dens konsekvens, samt behandling og oppfølging i et livsløpsperspektiv. Ivaretakelse av blærefunksjonen hos de ryggmargsskadde er en av mange problemstillinger helsepersonell møter. Med bakgrunn i dette innledet sykepleiere fra de tre norske spinalenhetene og Astra Tech AS et samarbeide med målsettingen å utarbeide et informasjonshefte. Vi håper at de som arbeider med ryggmargsskadde, enten på sykehus eller i primærhelsetjenesten, vil ha god nytte av de anbefalinger som presenteres her. Forfattere: Sykepleiere ved avdeling for ryggmargsskade på Sunnaas sykehus HF, spinalenheten ved Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus, avd. for fys. med ved St. Olavs Hospital HF og Astra Tech AS. Redaksjonskomité: Sykepleier Anne Kraby, Sunnaas sykehus HF Sykepleier Marianne Eriksen, Sunnaas sykehus HF Sykepleier Kirsti Gytre Lund, Haukeland Universitetssykehus Sykepleier Marit Kvangardsnes, St. Olavs Hospital HF Sykepleier Britt-Marie Rak, Astra Tech AS Medisinskfaglig bistand: Avd. leder prof. dr. med. August Bakke, Kir. avd., Haukeland Universitetssykehus Ass. avd.overlege ved avd. for FKL Thomas Glott, Sunnaas sykehus HF Heftet er gratis og kan bestilles fra: Astra Tech AS Postboks Lørenskog Tlf.: Gratis grønt nummer: E-post: lofric.no@astratech.com 1. Ryggmargsskade (RMS) Forekomst Hva er ryggmargsskade? 4 2. Nedre urinveiers normalfunksjon 5 3. Nevrogen blæredysfunksjon Detrusor overaktivitet Detrusor underaktivitet 7 4. Utredning og oppfølging Sykepleierens ansvarsområde Urinundersøkelse Urodynamisk undersøkelse Røntgenundersøkelse Renografi Oppfølging 9 5. Behandling Kateterisering Intermitterende kateterisering Permanent kateter Medikamentell behandling Detrusor overaktivitet Detrusor-sfinkter dyssynergi Detrusor underaktivitet Polyuri Operativ behandling Hjelpemidler Komplikasjoner Urinveisinfeksjon (UVI) Autonom dysrefleksi (AD) Refluks og hydronefrose Blærestein Nyre- og ureterstein Psykososiale konsekvenser 20 Begrepsdefinisjoner 21 Litteratur 22

3 1. RYGGMARGSSKADE (RMS) 2. NEDRE URINVEIERS NORMALFUNKSJON 1.1 Forekomst Årlig blir ca. 60 personer ryggmargsskadet i Norge. Oftest skjer dette ved trafikk- eller fallulykker. Av de som skader seg er det flest menn, ca. 80% (Hjeltnes 2001). I tillegg rammes årlig ytterligere noen av atraumatisk ryggmargsskade f.eks. infeksjon, tumor, blødning. Norge har i dag tre spinalenheter hvor pasienter med ryggmargsskade blir behandlet. Disse er lokalisert til Ullevål Universitetssykehus HF/Sunnaas sykehus HF (Oslo/Nesodden), St. Olavs Hospital HF (Trondheim) og Helse Bergen HF (Haukeland Universitetssykehus, Bergen). 1.2 Hva er ryggmargsskade? Med ryggmargsskade inkluderes både skade av selve ryggmargen (medulla spinalis) og/eller sakrale nerverøtter (cauda equina). Skade i torakal, lumbal og sakral del av ryggmargen medfører varierende grad og nivå av lammelser i beina og betegnes paraplegi. Skade i cervikal del av ryggmargen gir i varierende grad lammelser i både armer og bein og betegnes tetraplegi. Ved en komplett ryggmargsskade er det fullstendig tap av sensorikk og motorikk under skadested, inklusive de sakrale segmenter. Er skaden inkomplett, forekommer varierende grad av viljestyrt muskulær funksjon og/eller bevart hudfølelse under skadestedet. Ved både para- og tetraplegi forekommer nedsatt eller opphevet mobilitet og sensibilitet, funksjonsforstyrrelse av urinblære og tarm, samt nedsatt seksualfunksjon. Personer med ryggmargsskade og særlig de med tetraplegi kan i tillegg ha ubalanse i det autonome nervesystemet. Dette kan medføre problemer med regulering av blodtrykk, puls og temperatur. Figur 1) Cervikal Torakal Lumbal Sakral De nedre urinveiene består av urinblære med blæremuskel (detrusor), urinrør (uretra) og lukkemuskel (sfinkter). Urinblærens funksjon er å lagre og tømme urin. Blæreveggen er bygget opp av flere fine muskellag, flettet i hverandre. Innvendig er den kledd av et epitelvev, (urotelet), som stadig fornyes. Hovedoppgaven til urotelet er å beskytte kroppen mot urin, som i seg selv er giftig. Derfor danner urotelet en beskyttende hinne som bl.a. inneholder antistoffer. Hinnen er også med på å beskytte mot infeksjoner. Under normale forhold produserer kroppen ca. 1 ml urin/kg kroppsvekt/time, men ved store væskeinntak kan produksjonen øke opp til 15 ml/kg/time. For å hindre urinen i å gå tilbake mot nyrene munner urinlederne på skrått inn i urinblæren. På denne måten dannes en ventil i overgangen mellom blæren og urinlederne som hindrer at urin presses tilbake mot nyrene. I blæreveggen finnes det reseptorer som registrerer trykk og strekk. Blæretrykket skal ikke øke i lagringsfasen. Normalt trykk er < 10 cm vann. Ved ca. 200 ml urin i blæren kjenner vi den første trang til vannlating. Denne trangen går normalt over. Ved ca. 400 ml urin vil de fleste ha sterk trang til å late vannet. Trangen varierer fra person til person og fra gang til gang. Urinrøret hos kvinner er ca. 3-5 cm langt og hos menn ca cm. Urinrørets lukkemuskulatur har to funksjoner. Den ene er å holde urin i blæren under lagringsfasen, den andre er å åpne seg når urinblæren skal tømmes. Dette krever et fint samspill mellom blæren og urinrøret. Vi er kontinente fordi trykket i urinrøret er høyere enn trykket i urinblæren og fordi vi har kontroll over blæren. Figur 2) Blæremuskel Lukkemuskel Urinrør Vannlatingen styres fra sentralnervesystemet i et meget komplekst samspill mellom det somatiske (viljestyrte) og det autonome (ikke viljestyrte) nervesystemet. I det autonome nervesystemet skiller vi mellom det parasympatiske og det sympatiske systemet. I blærens lagringsfase dominerer det sympatiske nervesystemet, og i tømmingsfasen dominerer det parasympatiske nervesystemet. 4 5

4 Ved vannlatingstrang går nerveimpulser fra reseptorer i urinblæren via bekkennerver til det sakrale vannlatingssenteret (reflekssenter) og videre til vannlatingssenteret i hjernestammen (pontint senter). Det pontine senteret har videre forbindelse med vannlatingssentra i hjernen (cerebrale sentra), 3. NEVROGEN BLÆREDYSFUNKSJON Ved ryggmargsskade blir forbindelsen mellom det pontine og det sakrale senteret helt eller delvis brutt, avhengig av om skaden er komplett eller inkomplett (se fig. 3). Skaden kan også ramme det sakrale senteret og/eller de perifere nervene. Dette medfører varig funksjonsforstyrrelse i urinblærens lagrings- og tømmingsfase, slik at den ryggmargsskadde både får problemer med resturin og urininkontinens. De første ukene, og inntil måneder etter ryggmargsskaden, er vannlatingen preget av den så kalte spinale sjokkfasen med slapp blære og total urinretensjon. Under denne perioden er det vanlig med polyuri (stor urinproduksjon). Når sjokkfasen er over, kan refleksaktivitet i urinblæren komme tilbake. Avhengig av skadenivå og nevrologiske utfall kan følgende vannlatingsforstyrrelser (blæredysfunksjoner) oppstå: - Detrusor overaktivitet - Detrusor-sfinkter dyssynergi - Detrusor underaktivitet der vannlatingen viljemessig kan hemmes eller fremmes. Når vi bestemmer oss for å late vannet, faller trykket i urinrøret, urinrøret åpner seg og urinblæren trekker seg sammen til den er tom. Deretter går urinblæren tilbake i lagringsfase, og trykket i urinrøret blir igjen høyere enn trykket i urinblæren. 3.1 Detrusor overaktivitet Forekommer ved ryggmargsskade mellom det pontine senteret i hjernestammen og det sakrale miksjonssenteret. Ved komplett skade vil følelsen av blærefylling mangle eller forekomme i form av autonome signaler som rødme, lett hodepine og svette. Ved inkomplett skade kan svært hyppig følelse av vannlatingstrang forekomme, selv om fornemmelsen av trang er forandret i forhold til før skaden. Ikke-viljestyrte sammentrekninger, men blæremuskelen kan ha tømmekraft. Ukontrollert og hyppig tømming. Resturin, urininkontinens og urinveisinfeksjon forekommer. Etter at den spinale sjokkfasen er forbi, har de med ryggmargsskade over virvel Th12 og intakte sakrale miksjonsreflekser muligheter for å utvikle refleksblære/bankeblære. Refleksblæren tømmer seg spontant volumtrigget og/eller igangsettes ved ytre stimuli som f.eks. lett banking med hånden over symfysen. Dermed stimuleres blæremuskelen og urinblæren tømmer seg. Tømmingen kan være ufullstendig pga. detrusor-sfinkter dyssynergi. Ved detrusor overaktivitet oppstår det ofte mangelfull koordinasjon mellom tømmefunksjon og lukkefunksjon. Det vil si at blæremuskelen (detrusor) og lukkemuskelen (sfinkter) trekker seg sammen samtidig og urinblæren får problemer med å tømme seg. Denne tilstanden kalles detrusor-sfinkter dyssynergi. Urinblæren får problemer med å tømme seg. Blæretrykket kan bli så høyt at urinen presses oppover i urinlederne, med risiko for refluks og nyreskade. Hyppig vannlating med resturin forekommer. Urinveisinfeksjon forekommer. 3.2 Detrusor underaktivitet Denne tilstanden er vanlig hos paraplegikere med ryggmargsskade under det sakrale miksjonssenter. Følelsen av blærefylling mangler. Blæremuskelen har liten eller ingen tømmekraft. Blæremuskelen er ofte utspilt og overfylt. Overflowinkontinens med resturin forekommer. Urinveisinfeksjon forekommer. Figur 3) Cerebrale vannlatingssentra Pontint vannlatingssenter Cervikal Torakal Lumbal Sakral Sakralt vannlatingssenter 6 7

5 4. UTREDNING OG OPPFØLGING Så raskt som mulig etter at den spinale sjokkfasen er over, er det overordnede målet å fastslå type blæredysfunksjon. Deretter må korrekt behandling iverksettes. 4.1 Sykepleierens ansvarsområde Datainnsamling Generell: Skadenivå og nevrologiske utfall. Spesifikk: Blæredysfunksjon med registrering av evt. spontanurin, resturin og inkontinens. Miksjonsliste Tidspunkt for hver vannlating noteres, slik at man får oversikt over frekvens, fordeling på døgnet, enkeltvolum, gjennomsnittsvolum og døgnvolum. Drikkemengde og inkontinensepisoder kan også registreres. Miksjonsliste føres over et gitt tidsrom. Resturinmåling ved hjelp av ultralyd (BladderScan) eller kateterisering. Måling må foretas umiddelbart etter vannlating, spontan eller etter banking med reflektorisk tømming. 4.2 Urinundersøkelse Følgende prøver tas ved behov: Urinundersøkelse: Stix, mikroskopi, dyrkning og resistensbestemmelse. Kreatinin clearance er et mål på nyrenes totale filtrasjonsevne og utføres der urin kan samles over 24 timer. Drikke 4.3 Urodynamisk undersøkelse Diurese Klokkeslett Mengde Klokkeslett Mengde ml Sp. 100 ml Kat. 200 ml ml Sp. 100 ml Kat. 200 ml ml Sp. 100 ml Kat. 150 ml ml Sp. 100 ml ml ml ml Kat. 100 ml Sum 1500 ml Sum 1050 ml Figur 4) Følgende undersøkelser tas både i rehabiliteringsfasen og i videre oppfølging: Stasjonær cystometri gir informasjon om urinblærens sensibilitet, elastisitet, kapasitet og trykkforhold under påfylling av væske. Utføres vanligvis først etter den spinale sjokkfasen, minst tre uker etter skade, og deretter regelmessig, gjerne hver fjerde uke. Kan påvise blærens aktivitet (over eller underaktivitet). Ulike fyllingshastigheter og temperaturer på installasjonsvæsken benyttes. Ambulatorisk cystometri gir informasjon om det samme, men registreringen skjer mens pasienten er i aktivitet, med pasientens egen urinproduksjon som påfylling. Gjøres i spesielle tilfeller. EMG (elektromyografi) registrerer muskelaktivitet i eksterne sfinkter. Utføres samtidig med cystometri for å diagnostisere ekstern detrusor-sfinkter dyssynergi. Trykk/ flow måling gir informasjon om urinblærens tømmefunksjon. Kan utføres samtidig med sfinkter EMG for å diagnostisere detrusor-sfinkter dyssynergi. 4.4 Røntgenundersøkelse Følgende undersøkelser utføres ved behov. Ultralyd av urinveiene: Kartlegger utvidelse av nyrebekken og urinledere, konkrement i blære og nyre, samt arrdannelser og annen bløtdelsforandring i nyrene. Urografi: Røntgen for å se avløp fra nyrer til urinledere samt konkrementer i øvre urinveier. Gir et visst inntrykk av nyrenes funksjon. Miksjonsuretracystografi (MUCG): Røntgengjennomlysning med kontrastmiddel i urinblære og urinrør. Kan kartlegge evt. refluks til nyrene og patologi i blære og/eller urinrør. Kan kombineres med trykkmåling (videourodynamikk). 4.5 Renografi Isoptopundersøkelse av nyrer som utføres for å få et godt mål på nyrenes funksjon og undersøke evt. utvikling av refluks og hydronefrose. GFR (glomerulær filtrasjonsrate) er en måling som viser nyrenes totale funksjon. 4.6 Oppfølging Vannlatingsforstyrrelsen hos den ryggmargsskadde kan forandre seg over tid, særlig i de første årene etter skade. Derfor er det viktig at allmennpraktiserende leger er kjent med prinsipper for oppfølging og evt. henviser til utredning og kontroll. Uansett bør den ryggmargsskadde henvises til kontroll ved et av de tre spinalenhetene med ett til tre års mellomrom, evt. tidligere hvis nye problemer oppstår. Ved detrusor-sfinkter dyssynergi er det viktig å unngå utvikling av hydronefrose og oppdage evt. sviktende nyrefunksjon så tidlig som mulig. Ultralyd kombinert med en funksjonsundersøkelse som renografi GFR-måling, eller kreatinin clearance kan påvise sviktende funksjon. 8 9

6 5. BEHANDLING TRE HOVEDPRINSIPPER STYRER BEHANDLINGEN: Forhindre nyreskade og refluks. Forhindre komplikasjoner som stor resturin og urinveisinfeksjon (UVI). Bedre livskvalitet ved å redusere inkontinens. DETTE KAN OPPNÅS GJENNOM FØLGENDE ALTERNATIVER, SOM OFTE MÅ KOMBINERES: Kateterisering. Medikamentell behandling. Operativ behandling. 5.1 Kateterisering Før andre verdenskrig døde de fleste ryggmargsskadde på grunn av nyresvikt få år etter skadetidspunktet. Årsaken til nyreskaden var komplikasjoner fra de nedre urinveier med høytrykksblære og hyppige, alvorlige urinveisinfeksjoner Intermitterende kateterisering Intermitterende kateterisering (IK) innebærer at blæren med atraumatisk teknikk tømmes regelmessig med et kateter som deretter fjernes. Sir Ludwig Guttmann introduserte behandlingen SIK (steril intermitterende kateterisering) i 1946, mens dr. Jack Lapides publiserte den første rapporten om RIK (ren intermitterende kateterisering) i Der ble det fastslått at regelmessig tømming av urinblæren var viktigere enn å utføre behandlingen sterilt. I Norge har behandlingen vært i bruk siden begynnelsen av Intermitterende kateterisering er i dag den beste behandlingen ved nevrogen blæredysfunksjon, og vil for de fleste være en livslang behandling. Det skilles mellom: - SIK: Steril prosedyre i sykehus/ institusjoner. Kateteret fuktes med sterilt vann/saltvann, og vask nedentil utføres med steril væske. - RIK: Ren prosedyre hjemme. Kateteret fuktes med rent vann. Vanligvis utfører den ryggmargsskadde kateteriseringen selv. Indikasjon - Detrusor overaktivitet - Detrusor-sfinkter dyssynergi - Detrusor underaktivitet Valg av kateter. Det anbefales å bruke et hydrofilt kateter. Etter 30 sekunders fukting av hele kateteret oppnås en myk og glatt overflate. Denne reduserer friksjonen mellom kateteret og slimhinnen i urinrøret. Figur 5) Valg av størrelse og lengde på kateteret. Voksne: Ch Barn: Ch Kvinner: Female med lengde 15 eller 20 cm. Menn: Nelaton eller Tiemankateter med lengde 40 cm. Teknikk Kateteret føres inn i urinrøret på en atraumatisk måte og fjernes ikke før urinstrømmen opphører. Kateteret trekkes deretter langsomt ut, samtidig som et forsiktig press utøves over blæreregionen for å oppnå fullstendig tømming. Kateterisering kan utføres sittende, liggende eller stående. Det kan være aktuelt å bruke hjelpemidler som speil, håndtak og klype/klemme. Frekvens Behandlingen ordineres av lege. Frekvensen reguleres av urinvolum, som ikke bør overstige 400 ml. Studier har vist en klar sammenheng mellom lav kateteriseringsfrekvens og forekomst av bakteriuri. Ved total urinretensjon er det vanlig med kateterisering 4-6 ganger pr. døgn. SUKSESSKRITERIER: Målet er at den ryggmargskadde føler seg trygg på behandlingen og er motivert til selv å utføre kateteriseringen. Dette kan oppnås ved grundig teoretisk og praktisk opplæring som gir kunnskap om: - Nedre urinveiers normale anatomi og fysiologi. -Vannlatingsforstyrrelser ved ryggmargsskade. -Valg av kateter. -Prosedyre (hygiene, teknikk og aktuelle hjelpemidler). - Hvorfor regelmessig kateterisering er nødvendig. INTERMITTERENDE KATETERISERING ER DAGENS GULLSTANDARD SOM: - Beskytter nedre og øvre urinveier. - Reduserer forekomst av UVI. - Reduserer inkontinens

7 5.1.2 Permanent kateter Det skilles mellom KAD og SPK (suprapubisk kateter). KAD (kateter a`demeure): Uretralt kateter, urinen dreneres kontinuerlig. Generell indikasjon - Timediurese. - Urologisk og gynekologisk operasjon. - Tilstand med urininkontinens/ retensjon der IK ikke kan benyttes. På grunn av risiko for komplikasjoner, bør langvarig behandling med KAD unngås. Ved polyuri i den spinale sjokkfasen benyttes KAD, men bør erstattes med IK når døgndiuresen er under 2,5 l. Katetertype og størrelse Korttidsbehandling (<14 dager): Silikonisert, teflonbelagt, hydrogelkateter. Langtidsbehandling (>14 dager): Hydrogel, helsilikon kateter. Størrelse: Voksne: Ch Barn: Ch Prosedyre - Steril prosedyre og sterilt lukket drenasjesystem. - Kateteret fikseres for å unngå drag. - Kateteret står åpent, hvis det går tett, f.eks. ved dannelse av belegg, konkrementer, anbefales det å skifte kateter i stedet for å skylle. - Under sykehusopphold er det anbefalt å skifte KAD hyppig (annenhver uke). SPK (suprapubisk kateter): Legges inn i urinblæren gjennom bukveggen og urinen dreneres kontinuerlig. Fordelen med SPK i forhold til KAD er at urinveiene holdes sterile lenger, opp til tre uker når et lukket urindrenasjesystem brukes. En annen fordel er at seksuell aktivitet kan opprettholdes om ønskelig. Indikasjon: Se behandling med KAD. Kontraindikasjon (ved ryggmargsskade): Tidligere operasjoner i abdomen/lille bekkenet. Størrelse: Voksne Ch , barn Ch. 5. Prosedyre: - God blærefylling og helst ultralydundersøkelse før innsetting. - Innstikkstedet behandles aseptisk. - Lukket urindrenasjesystem. -Vurdere tilleggsmedikasjon (antibiotika og antikolinergika). -Skifte av kateter annenhver måned. 5.2 Medikamentell behandling I dette kapittelet presenteres medikamentell behandling ved vannlatingsforstyrrelse Detrusor overaktivitet - Antikolinergika Detrusitol (tolterodin), Dridase/ Ditropan (oxybutynin) Demper detrusoraktiviteten slik at blærekapasiteten øker. Per os vanligvis. Oxybutanin kan gis intravesicalt. - Vanolin Capsaicin (spansk pepper) Virker dempende på blæreaktiviteten, i praksis vanskelig behandling. Intravesicalt i lokalbedøvelse. - Lokal muskelblokkade Botox (botulinumtoksin) Lammer blæremuskel. Nytt prinsipp, foreløpig begrenset bruk. Intramuskulært i detrusor via cystoskop Detrusor-sfinkter dyssynergi - Spasmolytika Baklofen/ Lioresal Demper aktiviteten i sfinkter, men ofte utilstrekkelig. Per os. - Lokalt spasmolytikum Botox (botulinumtoksin) Lammer lukkemuskel. Nytt prinsipp, foreløpig liten erfaring ved anvendelse i urinveier og begrenset bruk. Intramuskulært i sfinkter via cystoskop. - Alfablokkere Carduran, Omnic, Xatral Relakserer glatt muskulatur i prostata og blærehals. Ofte utilstrekkelig effekt. Per os Detrusor underaktivitet - Parasympatikomimetikum Karbacholin Øke blæreaktiviteten. Av og til effekt ved en inkomplett nevrologisk skade. Brukes sjelden pga. bivirkninger og at virkningen er dårlig

8 Per os/intramuskulært Polyuri - Antidiuretikum Minirin (syntetisk vasopressin) Reduserer urinmengde. Per os/nesedråper/nesespray/ intravenøst for en kort periode, eller ved spesielle behov. 5.3 Operativ behandling Operasjon kan være aktuelt når annen behandling ikke gir tilfredsstillende resultat. Behandlingen må tilpasses den enkeltes dysfunksjon, behov, motivasjon og evner. Grundig utredning og informasjon før behandlingen er viktig, og pasienten må være fysisk og psykisk skikket til å gjennomgå et kirurgisk inngrep. Dette oppnås ved kontakt med urolog, stomiterapeut og uroterapeut, samt evt. representant fra Norilco. Hos noen ryggmargsskadde vil det være nødvendig å gjøre en urinavledning (stomi) for å oppnå kontinens og/eller beskytte øvre urinveier og nyrer. Kontinent stomi (eks. Koch`s reservoar). En ny blære konstrueres av tykk- eller tynntarm. Reservoaret har returventiler/nippler som festes til huden. Reservoaret tømmes med IK. På grunn av slimproduksjon må det benyttes større charriére enn ved ordinær IK. Krever god nok håndfunksjon til selv å kunne tømme reservoaret. Inkontinent stomi (Bricker avledning). Urinlederne kobles til en bit tynntarm og ledes ut gjennom bukveggen. Urinen tømmes kontinuerlig ut i en oppsamlende stomipose. Pasienten benytter urinoppsamlingsutstyr. Andre aktuelle operative inngrep er: Enterocystoplastikk eks. CLAM Urinblæren utvides ved å operere inn et stykke av tarmen. Mål: God blærekapasitet og reduksjon av detrusoraktivitet. Pasienten oppnår redusert urinlekkasje og de fleste benytter IK. Ekstern sfinkterotomi Spalting av den ytre lukkemuskelen i urinrøret. Mål: Hindre høyt blæretrykk og fare for nyreskade. Pasienten blir helt eller delvis inkontinent for urin og må bruke uridom. IK kan være nødvendig ved ufullstendig blæretømming. Mitrofanoff Ved hjelp av blindtarmen (eller tynntarmen) konstrueres en ny urinavledning gjennom bukveggen. Urinrøret kan om nødvendig syes igjen ved blærehalsen, eller man kan gjøre andre kontinensfremmende operasjoner på urinrøret. Mål: Kontinent utløp fra urinblæren til bukveggen som skal være lett å kateterisere. Pasienten benytter IK. SARS (Sacral anterior root stimulation) Sensoriske nervetråder kuttes og elektroder implanteres sakralt for å stimulere motoriske nervetråder. Dette skjer manuelt via en ekstern elektrisk nervestimulator. Behandlingen utføres foreløpig ikke i Norge Mål: Regelmessig tømming av urinblæren. 5.4 Hjelpemidler Urinoppsamlingsutstyr benyttes ved urinlekkasje. Hjelpemidlene må tilpasses den enkeltes behov og være praktiske. Regelmessige skift av disse er viktig pga. risiko for UVI og hudproblemer. Uridom Urinposer Uridom - Anbefalt å skifte minimum to ganger daglig. - Forskjellige størrelser og materialer. (OBS! Bruk lateksfrie produkter.) - Selvklebende eller med festetape. - Kombineres med urinposer. Urinpose - Størrelser fra ml. - En eller flerkammerpose med eller uten tappekran. - Fikseres til legg/lår eller til seng ved sengeleie. Inkontinensbind - Forskjellige typer/størrelser og oppsugingsevne. - Kombineres med truse som holder bleien på plass. 6. KOMPLIKASJONER Ryggmargsskadde er spesielt utsatt for komplikasjoner i urinveiene. Vi har valgt å konsentrere oss om følgende: 6.1 Urinveisinfeksjon (UVI) Fortsatt er både akutt og kronisk UVI den hyppigste årsaken til sykdom hos ryggmargsskadde. KJENNETEGN VED USIKKER UVI: - Bakteriuri (oppvekst av spesifikk mengde bakterier i urin). - Urinen kan være grumsete og illeluktende. - Den ryggmargsskadde føler seg slapp og uopplagt. - Økte spasmer

9 KJENNETEGN VED SIKKER UVI: - Bakteriuri med kliniske symptomer. Feber og/eller nedsatt allmenntilstand. - Økning i infeksjonsparametre (CRP, SR). - Kraftig økte spasmer. - Økte autonome reaksjoner som svette og frysninger. - Autonom dysrefleksi hos pasienter med ryggmargsskade > Th6. - Forandret blærefunksjon, lekkasje /økt lekkasje, svie/brenning ved vannlating og smerter over symfysen. KJENNETEGN VED RESIDIVERENDE UVI: - Mer enn to sikre UVI i året. - Ofte mer enn en bakterietype. Medvirkende årsak - Forstyrrelse i urinveienes normale forsvarsmekanismer: -Redusert urinstrøm og økt resturin. - Redusert blodforsyning under skadestedet. - Overstrekk av blæren med derpå følgende skade av urotelet/ og evt. blærens tømmefunksjon (resturin). - Instrumentering av nedre urinveier, f.eks. bruk av KAD. - Andre sykdomstilstander, f.eks. prostatitt, epididymitt og konkrementer. Utredning ved UVI - Urinprøve. - Kartlegging av vannlatingsmetode (teknikk, hygiene og frekvens ved IK, samt bruk av urinoppsamlingsutstyr). -Vurdering av ernæringstilstand (spesielt drikkemengde). -Vurdering av psykisk tilstand og egenomsorg (depresjon). Utredning ved residiverende UVI - Urinprøve med IK eller blærepunksjon til bakteriologisk undersøkelse. - Kartlegging av vannlatingsmetode (teknikk, hygiene og frekvens ved IK samt bruk av urinoppsamlingsutstyr). - Kontroll av resturin. - Ultralyd, cystometri, evt. cystoskopi/miksjonscystografi. -Evt. infeksjonsstatus og blodkultur. Behandling - Finne årsak til infeksjon og gi riktig behandling (eks. øke kateteriseringsfrekvens). - Sikker UVI behandles i 2-3 uker med antibiotika etter resistensbestemmelse. - Asymptomatisk bakteriuri behandles ikke. - UVI/bakteriuri hos risikopasienter (nyskadde og pasienter med refluks/ nyreskade) behandles individuelt. Forebyggende behandling - Regelmessig blæretømming der volum ikke overskrider 400 ml. - Drikkemengde per døgn bør være minimum 1,5 liter. - Surgjørende behandling f.eks. C-vitamin 10 mg/kg/døgn alene eller i kombinasjon med Hiprex. -Tranebær kapsler/juice eller saft av ville bær. 6.2 Autonom dysrefleksi (AD) - Defineres som et sympatikus hyperaktivitetssyndrom utløst av stimuli nedenfor skadenivå. - Forekommer hos ryggmargsskadde med komplett skade over Th 6 og særlig tetraplegikere. - Oppstår etter at den spinale sjokkfasen er over. - Høyt blodtrykk med bankende hodepine. - Bradycardi, svimmelhet. - Svetting/flushing over skadested. - Frysninger/gåsehud. Årsak - Full urinblære. - UVI. - Instrumentering av nedre urinveier. - Detrusor-sfinkter dyssynergi. - Trykksår. - Neglerotbetennelse. - Obstipasjon. - Samleie. - Nyrestein. - Skader i muskel-/skjelettsystemet. - Infeksjoner i gastrointestinal tractus f.eks. appendisitt

10 Behandling - Løsne/fjern stramme klær, støttekorsett og elastiske strømper. - Mest mulig oppreist stilling. Ved sengeleie: Hev hjertebrettet og senk fotenden. - Kateterisering (IK) umiddelbart. -Mål blodtrykk. - Medikamentell behandling med 10 mg Nifedipin kapsel, denne bites over og innholdet holdes under tungen eller svelges. Kan gjentas etter 30 minutter. hvis symptomene på AD vedvarer. - Kontakt lege. - Hvis vedvarende symptomer, må bakenforliggende årsak utredes, evt. som øyeblikkelig hjelp innleggelse. Forebyggende behandling - God egenomsorg i forhold til vannlatingsforstyrrelse, tarmfunksjon og hudpleie. -Nifedipin tbl mg daglig. 6.3 Refluks og hydronefrose Med refluks menes tilbakestrømning av urin til urinledere og/eller nyrer. Refluks kan medføre hydronefrose (økt ansamling av urin i nyrebekken og samlesystem) og akutt eller kronisk pyelonefritt med nyresvikt. Hvis hydronefrosen oppdages tidlig, kan tilstanden være reversibel. - Residiverende UVI. - Nyrebekkenbetennelse. Årsak - Høyt trykk i blæren (eks ved detrusor-sfinkter dyssynergi). - Urinveisinfeksjon. -Medfødt svakhet i blære/ ureterovergang. -Medfødt svakhet i nyrebekken/ ureterovergang. - Andre anatomiske forhold. Behandling - Medikamentell behandling med antikolinergika. - Regelmessig og/eller hyppigere IK. - Behandling av UVI. - Evt. operasjon. 6.4 Blærestein - Blod i urin. - Hyppig UVI. - Smerter i nedre del av rygg. - Feber. Årsak - Opphopning av mineralsalter i urinen eller innkapslede mikrokolonier av steindannende bakterier. Dannes ofte av kalkutfellinger etter innlagt KAD. Behandling - Steinknusing via cystoskop. Forebyggende behandling - Rikelig drikke og kostholdsveiledning. - Regelmessig RIK. 6.5 Nyre- og ureterstein - Blod i urin. - Hyppig UVI. - Smerter i nedre del av rygg. - Feber. 7. PSYKOSOSIALE KONSEKVENSER Den ryggmargsskadde har helt eller delvis tapt kontroll over vannlatingen. For noen innebærer dette et stort behov for hjelp og avhengighet av andre til intime gjøremål. Årsak - Bakterielle UVI danner infeksjonsteiner særlig av bakterietypen proteus. Behandling - Smertestillende. - Ulike typer steinknusing. - Operasjon. Ved vannlatingsforstyrrelse oppleves inkontinens oftest som en større sosial bekymring enn et medisinsk problem. Mange har skamfølelse og et dårlig selvbilde pga. urinlekkasje. Redsel for 18 19

11 urinlukt og synlig inkontinensutstyr er også en del av bekymringen. Dermed utvikler noen ugunstige handlingsmønstre f.eks.: - Redusert væskeinntak. - Unødvendig bruk av bleier/bind. - Nitidig planlegging av daglige aktiviteter. - Redusert sosial deltagelse, som i ytterste konsekvens kan føre til isolasjon. Sykepleierens oppgave er å gi den ryggmargsskadde innsikt om sin vannlatingsforstyrrelse gjennom undervisning og veiledning. Målsetting er at den ryggmargsskadde og sykepleieren i samarbeid med andre faggrupper (ergoterapeut, lege) og pårørende, finner behandlingstiltak som er individuelt tilpasset. Begrepsdefinisjoner Autonom dysrefleksi (AD): Sympatikus hyperaktivitetssyndrom utløst av stimuli nedenfor skadenivå. Bakteriuri: Forekomst av bakterier i urinen. BladderScan: Ultralydapparat til å måle urinmengde i blæren. Detrusor: Blæreveggens muskel som trekker sammen blæren og presser ut urinen. Detrusoroveraktivitet: Ikke-viljestyrte sammentrekninger av detrusor hos person med nevrologisk skade i sakrale segmenter og intakt sakral refleksbue. Detrusor underaktivitet: Fravær av sammentrekning i detrusor. Kontraksjoner av redusert styrke, som resulterer i ufullstendig blæretømming eller/og nedsatt mulighet for fullstendig blæretømming innefor normal tidsbruk. Detrusor-sfinkter dyssynergi: Oppstår når den normale refleksavslappingen av blærens hals/sfinkter er tapt, slik at det er sammentrekning av sfinkter og detrusor samtidig. Hematuri: Utskillelse av blod i urinen (synlig eller påvist kjemisk ved stix). Hydronefrose: Utvidelse av nyrebekkenet. Inkomplett RMS: Enkelte nervebaner er fortsatt intakt, og hudfølelse og frivillig motorisk bevegelse nedenfor skadestedet kan forekomme også i de sakrale segmenter. IK (intermitterende kateterisering): Kateterisering med jevne mellomrom. Komplett RMS: Tap av all sensorisk og motorisk nerveaktivitet til områder nedenfor skadestedet. Nevrogen blære: Skade på nervebaner til blæren som medfører forstyrrelse av normal blærefunksjon. Overflow inkontinens: Blæren tømmer seg passivt når volumet er over en viss mengde. Paraplegi: Lammelse av begge underekstrimiteter. Polyuri: Økt urinproduksjon, mer enn 2,8 l urin per 24 timer hos voksne. Refleksblære: Reflektorisk eller volumtrigget tømming av blæren for eksempel ved manuell banking over symfysen eller stimulering på andre måter. Refluks: Tilbakeløp av urinen fra blære til urinledere (ureteres). Resturin: Urin som gjenstår i blæren umiddelbart etter vannlating. RIK: Ren intermitterende kateterisering. SIK: Steril intermitterende kateterisering. Spasmer: Ufrivillige, krampelignende bevegelser i muskulaturen. Sfinkter: Lukkemuskel for eksempel i urinrør. Spinal sjokkfase: Redusert eller opphevet muskelspenning blant annet i blæren første tiden etter skade. Striktur: Forsnevring i rørformede organer. Tetraplegi: Lammelse av alle fire ekstremiteter. Urgency: Følelse av et plutselig tvingende behov for å late vannet som er vanskelig å undertrykke. Urge inkontinens: Ufrivillig vannlating samtidig med eller etterfulgt av urgency. Urininkontinens: All ufrivillig vannlating

12 Urinretensjon: - Akutt: Smertefull palpabel eller perkusabel blære når pasienten ikke kan late vannet - Kronisk: Ikke smertefull blære, som er palpabel eller perkusabel etter vannlating. Disse pasienter kan være inkontinente. UVI (urinveisinfeksjon): Bakteriuri med kliniske symptomer. Uretra: Urinrør. Litteratur Abrams Paul et al.: The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function : Report from the Standardisation sub-committee of the International Continence society Neurourology and urodynamics 21: (2002) DOI /nau Bakke A.: Physical and phychological complications in patients treated with clean intermittent catheterization. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, supplement 150:199 Bakke A, Digranes A.: Bacteriuria in patients treated with clean intermittent catheterization Scand J Infect Dis 1991; 223:577:582 Bakke A: Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization: a prospective 7-year study British Journal of Urology 1997, 79:85-90 Folkehelsa: Retningslinjer for forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner Statens institutt for folkehelse, Seksjon for forebyggende infeksjonsmedisin Nordberg AS Oslo mars opplag november Fredriksen Arnhild: Kateterisering av de nedre urinveier Akribe forlag Glott Thomas et al.: Vannlatingsproblemer etter traumatisk ryggmargskade Tidsskr Nor Lægeforening nr 23, 1995; 115: Guttmann L, Frankel H: The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1966; 4: Harket Siri: Opplæring av barnehageansatte i ren intermitterende kateterisering hos barn med ryggmargsbrokk Spina 2/10. Klevmark Bjørn: Klassifisering og diagnostikk av funksjonsforstyrrelser i de nedre urinveier. Lapides J et al.: Clean intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease J Urol.1972; 107: Nationella ryggmærgskaerådet: Utvidgad uppfølging Version 3.4, Nielsen Niels Holm: Klinisk ordbog, 1995, ISBN Perrouin-Verbe B: Clean intermittent catheterization from the acute period in spinal cord injury patients. Long-term evaluation of urethral and genital tolerance Paraplegia 1995; 33: Statens helsetilsyn: Veiledningsserie: Behandling av ryggmargsskadde i Norge, Waller L: Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: Long term follow up of a hydrophilic low-friction technique Journal of Urology 1995; 153 (Feb): Wyndale JJ, Maes D: Clean intermittent self-catheterization A 12-year followup Journal of Urology 1990; 143(May): Wyndale JJ: Review Intermittent catheterization: which is the optimal technique? Spinal Cord (2002) 40, Zejdlik Cynthia Perry: Management of Spinal Cord Injury, 1992, ISBN Upublisert materiale Bakke August: Nevrogene blærelidelser- typer- utredningbehandling forelesning Bakke August: Urinveisforstyrrelse Bakke August: Urodynamiske undersøkelser forelesning Glott Thomas: Langtidsfølge av nevrogen urinblære forelesning Glott Thomas: Infeksjoner ved nevrogen urinblære-utredning og behandling forelesning Shultz Alexander: Kirurgisk behandling av blæredysfunksjon ved spinalskade forelesning