Medikamentell behandling av spastisitet ved cerebral parese

Transkript

1 Medikamentell behandling av spastisitet ved cerebral parese Solstrandseminaret Ånen Aarli Seksjonsoverlege dr med Barneklinikken, Seksjon for barnenevrologi og habilitering Haukeland Universitetessykehus

2 Disposisjon Hva er spastisitet? Perorale medikamenter: benzodiazepiner, baklofen, (dantrolen) Fokal behandling av spastisitet: botulinum toksin Intratekal baklofenbehandling via pumpe Kombinasjon av tiltak

3 Spastisitet Spastisitet er ufrivillig motstand mot raske bevegelser ( velocity-dependent resistance to stretch ). Spastisitet er et symptom på skade i øvre motornevroner, sammen med nedsatt kraft og økte reflekser. (Spasmer: lokaliserte muskelrykninger) (Rigiditet: jevn motstand mot all bevegelse) (Dystonier: ufrivillige bevegelser)

4 Klinisk gradering etter modifisert Ashworth skår: 0 Normal muskeltonus 1 Lett økt tonus som slipper raskt 2 Lett økt tonus gjennom hele bevegelsen 3 Tydelig økt tonus, men normal passiv bevegelighet 4 Tydelig tonusøkning og redusert passiv bevegelighet/vanskelig å bevege passivt 5 Kontraktur (ikke mulig å tøye)

5 Primær nevrologisk skade: Spastisitet er et sekundært fenomen til sentral nevrologisk skade som påvirker øvre motornevroner. Cerebral parese, nevrometabolsk sykdom, MS, hjerneslag, traumatisk hode- og ryggmargsskade, anoksisk skade, tumor. Lokalisering av skade: hjernebark/ pyramidebaner/ryggmarg.

6 Konsekvenser av spastisitet: Sentral skade fører til unormal regulering av muskeltonus. Tonusøkningen fører til sekundære forandringer i spastisk muskulatur: forandret fordeling av muskelfibre, økt stivhet i hver enkelt fiber (intracellulære forandringer) og økt mengde ekstracellulært kollagen (bindevev). Spastisk muskulatur har dårligere biomekaniske egenskaper enn normal muskulatur. De strukturelle forandringene bidrar sterkere til stivhet enn nervemediert tonusøkning/hyperrefleksi. Spastisk muskulatur får altså dårligere funksjon over tid.

7 Hvordan opplever pasienten å ha spastisitet? Motstand i muskulaturen virker som en bremse på muskelaktivitet og øker energiforbruk og trettbarhet. Aktivitetsbetinget tretthet. Unormale signaler forstyrrer viljestyrt kontroll over muskelaktivitet, slik at konsekvensene av pareser forverres. Nedsatt bevegelighet/strekkbarhet i spastisk muskulatur fører til hemmet vekst og kontrakturer. Langvarig påvirkning av unormale krefter på skjelettet fører til deformiteter som begrenser bevegelsene og kan føre til luksasjoner. Smerter.

8 Medikamentelle behandlingsvalg: Perorale medikamenter: benzodiazepiner, baklofen, (dantrolen) Fokal behandling av spastisitet: botulinum toksin Intratekal baklofenbehandling via pumpe

9 Benzodiazepiner Benzodiazepiner har antiepileptisk, sederende, angstdempende og muskelavslappende effekt ved binding til GABA A -reseptorer i sentralnervesystemet og interaksjon mellom GABA og GABA A -reseptor (GABA-forsterker). Antiepileptika: diazepam, nitrazepam, klonazepam, klobazam. Mest aktuelt for pasienter som også har epilepsi. Zopiklon og zolpidem virker også ved binding til GABA A -reseptor, men har mindre antiepileptisk og muskelavslappende effekt.

10

11 Benzodiazepin-doser i pediatri: Nitrazepam (Apodorm ): 0,1-0,5 mg/kg x 2 (sjelden over 5-10 mg/døgn). Vanlig vedlikeholdsdose barn: 0,3-1 mg/kg/dag. Klonazepam (Rivotril ) 0,01-0,05 mg/kg x 2. Vanlige vedlikeholdsdoser barn < 1 år 0,5-1 mg/dag, 1-5 år 1-3 mg/dag, 5-12 år 3-6 mg/dag, over 12 år 4-8 mg/dag fordelt på 2-4 doser. Klobazam (Frisium ) 0,01-0,4 mg/kg x 2-3 (sjelden doser over 10 mg). Vedlikeholdsdose 0,3-0,5 mg/kg/dag, maks 1 mg/kg/dag, maks 30 mg/dag.

12 Bivirkninger av benzodiazepiner: Sedering. Uro (paradoks reaksjon). Både effekt og bivirkningene er doseavhengige. Sedering kan oppstå i lavere doser enn de som demper spastisitet. Toleranseutvikling fører gradvis til behov for høyere dose. Risiko for abstinens ved dosereduksjon eller seponering.

13 Baklofen Baklofen demper spastisitet ved å stimulere på GABA B -reseptorer i hjerne og ryggmarg og ved å hemme glutamat. Baklofen har ikke andre bruksområder enn behandling av spastisitet og markedsføres som Baklofen og Lioresal, som er tilgjengelige som tabletter, mikstur og intratekal injeksjonsvæske.

14

15 Baklofendoser i pediatri: Peroralt: 0,1-0,3 mg/kg x 3, sjelden over 10 mg x 3 hos barn. Intratekal dose er svært individuell fra pasient til pasient - 50 til 700 μg/døgn uavhengig av kroppsvekt. De fleste har effekt i området μg (0,1-0,4 mg/døgn).

16 Bivirkninger av baklofen Ved peroral administrasjon: først og fremst sedering. Kvalme, brekninger, forstoppelse. Doseavhengig. Mindre risiko for toleranseutvikling enn for benzodiazepiner. Ved intratekal behandling er dosene langt mindre, og bivirkninger er sjeldnere. Mer vanlig med toleranseutvikling ved intratekal baklofenbehandling.

17 Dantrolen Dantrolen virker muskelrelakserende ved å hemme kalsiumfrigjøring fra sarkoplasmatisk retikulum. Godkjent i Norge til behandling av malign hypertermi. FDA-godkjent til behandling av spastisitet. Dosering 0,5-3 mg/kg/dose x4 (maks mg voksen). Off-label produkt i Norge.

18

19 Behandling av fokal spastisitet ved botulinum toksin Botulinum toksin er et nervetoksin som produseres av Clostridium botulinum. Svært toksisk substans. Letal dose ved peroralt inntak er ca 70 μg, ved inhalasjon ca 0,80 μg og ved injeksjon ca 0,1 μg. (medisinske doser < 0,0007 μg). 7 bakterietoksiner: Botulinum toksin A, B, C, D, E, F, G. Botulinum toksin A er i medisinsk bruk som Botox, Dysport, Xeomin eller Myobloc.

20 Botulinum toksin-a virkningsmekanisme: membrane. Endopeptidase som er proteolytisk aktiv. Binder seg til acetylcholinreseptor og spalter SNAP-25 proteinet som fører til at acetylkolin ikke blir frigjort. («Kjemisk denervering»)

21 Botox -doser i pediatri: Små muskler (underarm, fingre, tibialis posterior, sternocleiodmastoideus): 1-3 enheter/kg. Store muskler (overarm, lår, legg): 3-6 enheter/kg. Maks-grenser: 50 enheter pr injeksjonssted enheter pr kg eller 400 enheter som totaldose. NB: Gjelder Botox. Enheter varierer mellom ulike merker. Intervall minst 3 måneder for å redusere risiko for nøytraliserende antistoffer.

22 Injeksjonsteknikk Botulinum toksin bør settes under ultralydveiledning eller ved EMG/muskelstimulatorveiledning.

23 Bivirkninger av BTX-behandling: Bivirkninger pga sedering er vanligere enn bivirkninger av selve injeksjonen. Bivirkningene er milde og forbigående. (Lokal smerte på injeksjonsstedet, utilsiktet sterkere effekt enn forventet). Dosene som brukes medisinsk, fører ikke til paralyse. Systemiske bivirkninger er meget sjeldne. Ved generell slapphet/talevansker må dosen reduseres hvis behandlingen skal gjentas.

24 Indikasjon for BTX-behandling: Fokal spastisitet som er til hinder for funksjon (f.eks. spissfot) Spastisitet som hindrer trening eller bruk av hjelpemidler (f.eks. knefleksjon som hindrer bruk av rullator/gåstativ). Smerter

25 Botulinum toksin eller intratekal baklofen? Botulinum toksin er best egnet ved fokal spastisitet hos gående barn pga mulighet for målstyring av effekt, men også begrensninger på dose. Intratekal baklofen er best egnet ved utbredt, ufunksjonell spastisitet hos ikke gående barn (rullestolbrukere), hvor spastisitet i stor grad går ut over søvn og livskvalitet.

26 Baklofenpumpe ble introdusert i Første barn med CP: USA 1987, Norge 1996

27 Intratekal baklofen: Reduserer spastisitet i underekstremitetene. Økt passiv bevegelighet. Redusert Ashworth skår. Enklere stell. Forbedret gangfunksjon hos gående pasienter. Reduserer risiko for residiv etter ortopedisk kirurgi.

28 Baklofen-test: 1. Innsetting av enkeltdose baklofen ved spinalpunksjon. 2. Implantasjon av kateter - kontinuerlig infusjon med baklofen.

29 Baklofen-test BKB/HUS: Pasienten legges inn til planlagt opphold 1-2 dager. Klinisk evaluering om morgenen: beskriv passive bevegelsesutslag i hofter og knær, vurder spastisitet (modifisert Ashworth eller beskrivelse). Forbehandling med Emla lokalt, men ingen sedering. Test-dose baklofen 25 μg ved spinalpunksjon. Vurder pasienten igjen etter 4-6 timer. Bevegelsesutslag/spastisitet. Effekt kan evalueres ved Ashworth og er godt merkbar for pasient og foresatte, men går over neste dag. Ved manglende effekt: forhøyet testdose 75 μg, ny vurdering. Hvis fortsatt ingen effekt: baklofenpumpe er ikke indisert. Positiv test: Pasienten henvises til Nevrokirurgisk avdeling for implantasjon av pumpe.

30 Baklofen-test Rikshospitalet Pasienten legges inn på Nevrokirurgisk avdeling. Klinisk undersøkelse av lege og fysio/ergo og dokumentasjon ved hjelp av video før test. Implantasjon av kateter. Kontinuerlig infusjon av baklofen 4-6 mikrogram/time. Gradvis økning av infusjonshastighet. Klinisk vurdering av effekt og dokumentering ved video. Positiv test: Henvises til reinnleggelse på Nevrokirurgisk avdeling for implantasjon av pumpe.

31 ITB oppfølging ved BKB Etter implantasjon av pumpe på Nevrokirugisk avdeling flyttes barnet over til BKB. Startdose (50) - 70 mikrogram/døgn. Doseøkning ca 20 mikrogram av gangen med 1-3 dagers mellomrom inntil klinisk effekt. Dosejustering: som regel ca 10 % av gangen. Kan justere flere ganger samme uke. INDIVIDUELL DOSERING uavhengig av alder, kroppsvekt og grad av spastisitet.

32 Avlesning og dosejustering Programmerer-enhet med telemetri-hode for avlesning over pumpen. Telemetri hodet legges over pumpens plassering og leser gjennom hud og subkutant vev (og evt EMLA). Leser av pumpe-status: dosering, program og tidspunkt for neste påfyll.

33 Kan ulike behandlinger kombineres? Benzodiazepiner og baklofen har ulik virkningsmekanisme og kan brukes samtidig uten at de utkonkurrerer hverandre. Botulinumtoksin og perorale mediakamenter kan kombineres. Intratekal baklofen kan kombineres med alle andre tiltak, men har ofte så god effekt at andre tiltak kan reduseres. Ikke-medikamentelle tiltak som fysioterapi/trening, skinner og kirurgi kan kombineres med medikamentell behandling.

34 Medikamentell behandling av spastisitet ved cerebral parese Man behandler symptom og ikke primær skade. Perorale medikamenter: benzodiazepiner (spesielt ved epilepsi), baklofen. Fokal behandling av spastisitet: botulinum toksin injeksjoner. Utbredt spastisitet og smerter: vurder intratekal baklofenbehandling via pumpe. Ulike medikamenter kan kombineres med hverandre og med ikke-medikamentelle tiltak.