Overbehandling ein utfordring i norsk helsevesen. Eksempel frå Nord

Transkript

1 Overbehandling ein utfordring i norsk helsevesen. Eksempel frå Nord Olav Helge Førde, ISM, Universitetet i Tromsø og Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. Samhandlingskonferansen Svolvær

2 Disposisjon Overbehandling eit heitt tema internasjonalt og nytt tema nasjonalt Kva er overbehandling / overdiagnostikk? Kva veit vi om omfanget av overbehandling? Kan kontrastar/variasjonar i praksis og forbruk sei noko om overbehandling? Dagkirurgi Medikamentell behandling Henvisningar Kontrollar Tiltak for å redusere overdiagnostikk og overbehandling Må vi nærare faget og fagfolka? Oppsummering SKDE

3 Disposisjon Kva veit vi om omfanget av overdiagnostikk og overbehandling vårt land? Kan kontrastar/variasjonar i praksis og forbruk sei noko om overbehandling? Dagkirurgi Medikamentell behandling Henvisningar Kontrollar Tiltak for å redusere overdiagnostikk og overbehandling Må vi nærare faget og fagfolka? Kva gjer vi på UNN?

4 «Nytt» spennande felt Overforbruk - Overuse Unødvendig forbruk Unnecessary care Ungåeleg forbruk Avoidable care

5 HOME SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Pr evious Volume 349: Please sign in for full text and personal services October 23, 2003 Medical Care Is More Always Better? Number 17 Nex t Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H

6 Sterkare fokus på overbehandling og overdiagnostikk: Arch Intern Med May 10;170(9): Less is more: how less health care can result in better health. Grady D, Redberg RF.

7 Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012;344:e3502 doi: /bmj.e3502 (29. May 2012)

8 Rates of new diagnosis and death for five types of cancer in the US, Moynihan R et al. BMJ 2012;344:bmj.e3502

9 The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. Through the campaign, the journal plans to work with others to increase awareness of the benefits and harms of treatments and technologies and develop ways to wind back medical excess, safely and fairly

10 Preventing Overdiagnosis September 10-12,

11 Avoiding Avoidable Care Conference Avoiding Avoidable Care: What are the Knowledge Gaps? ALBERT G. MULLEY, JR., MD, MPP DIRECTOR, THE DARTMOUTH CENTER FOR HEALTH CARE DELIVERY SCIENCE PROFESSOR OF MEDICINE Avoiding Avoidable Care Conference Cambridge, April 25, 2012

12 Avoiding Avoidable Care Conference The meeting attracted a who s who of American medicine, including: Bernard Lown, inventor of the cardiac defibrillator, winner of the Nobel Peace prize, and the latest winner of the BMJ Group s lifetime achievement award; Donald Berwick, former administrator of the US Centers for Medicare and Medicaid Services Harvey Fineberg, president of the Institute of Medicine, which co-hosted the meeting

13 Overbehandling Frå avoiable care Årsaker: Tilbodsstyrt etterspørsel Kunnskapsmangel Pasient-krav og rettigheiter Kommersielt press Biased forsking «Biased» rettningslinjer Defensiv medisin Manglande informasjon til pasientar Botemiddel: Tilbodsstyring reduksjon i overkapasitet av senger/behandling/diagnostikk «Shared decison-making» «Komers-frie» rettningslinjer Rammefinansiering og fastlønn

14 Overtreatment Is Taking a Harmful Toll By TARA PARKER-POPE

15 Editorial Rethinking cancer New studies show that aggressive measures aren't always best. What does this mean for healthcare?

16

17

18

19 Også i Norge er det påvist betydelige geografiske forskjeller i bruk av ulike behandlinger, slik at det er grunn til å tro at overdiagnostikk og overbehandling også er et reelt og ikke ubetydelig problem også i Norge. Som et første skritt ber vi Helsedirektoratet utarbeide et notat eller en kort rapport som beskriver problemstillingen, inkludert den kunnskapen som finnes om temaet internasjonalt og i Norge, og andre relevante lands eventuelle tilnærming til problemstillingen. Notatet/rapporten bør også beskrive mulige videre strategiske og praktiske tilnærminger til problemstillingen fra myndighetenes side. Det er ønskelig at notatet/rapporten ferdigstilles innen utgangen av juni i år. Med vennlig hilsen Cathrine Meland (e.f.) ekspedisjonssjef Petter Øgar ekspedisjonssjef Til Helsedirektoratet Det kongelige Helse- og omsorgsdepartement Overdiagnostikk og overbehandling - oppdrag Det er økende internasjonal interesse for fenomenet overdiagnostikk og overbehandling, og økende dokumentasjon av problemets omfang og konsekvenser. Norske helsemyndigheter har tidligere ikke hatt noen samlet tilnærming eller strategi overfor fenomenet.

20 Overdiagnostikk og overbehandling Kva er det? Forslag til definisjon overdiagnostikk og overbehandling: Overdiagnostikk er eit begrep som blir brukt når ein tilstand eller diagnose blir påvist som utan behandling ikkje vil gje symptom, helsetap eller død. Overbehandling blir brukt om behandling som ikkje endrar forløpet av sjukdom til det betre og som av og til gjer helseskade Definisjonane baserer seg, på individnivå, på at vi har informasjon om korleis det ville gått utan diagnostikk eller behandling. Det har vi sjeldan eller aldri

21 Korleis blir overdiagnostikk og overbehandling oppfatta eller opplevd? Det blir knapt opplevd eller oppfatta! av pasientane av media av politikarar av retten av tilsynsapparatet av helsearbeidarar I alle gruppene lever førestillinga om at jo meir helsetenester jo betre!

22 I moderne medisin jaktar vi ofte på marginale helsegevinstar der nytte og skade må balanserast Donabedians optimalpunkt

23 Kva veit vi om omfanget av overbehandling og overdiagnostikk? Lite både nasjonalt og internasjonalt bortsett frå gove anslag. Forklaringa er at definisjonen av over-diagnostikk og overbehandling krev at vi ser inn i framtida at det er få eller ingen helsetenester som ikkje har nytte for noen at overforbruk må identifiserast gjennom å samanlikne praksis med fagleg dokumentasjon og retningslinjer at ein i regelen må studere detaljerte pasientopplysningar opp mot retningslinjer at indikasjonar i regelen den svakaste og minst spesifiserte delen av kliniske retningslinjer

24 Applied epidemiology or the epidemiology of health care Populasjonsperspektiv på helsetenester Bruk av tenester Henvisningar Praksisvariasjonar Kvalitet/outcome Medisinske feil

25 Kvifor sjå på forbruk av tenester i vårt land? Sterk vekst i etterspurnaden etter spesialisthelsetenester Fokus på: Køar ventetid Prioriteringsforskrift Fristbrot Økonomisk underskot Men vi veit for lite kva som skapar og styrer etterspørselen etter tenester Nasjonal målsetting om likeverdige helsetenester (tilgang, forbruk, resultat?) Kontrastar i forbruk kan avspegle uønskt variasjon i praksis Vi veit for lite om variasjonen Samhandlingsreforma, og kommunal medfinansiering

26 Small area variation in health care Feltet er godt etablert i USA, UK og Canada, veks i mange, andre land som Sveits, Itala, Spaina, Australia og Nederland USA Wennberg: Understanding geographic variations in health care delivery. N Engl J Med Jan 7;340(1): Storbritannia Right carenhs Atlas of Variation in Healthcare Series

27

28 Written by a groundbreaking figure of modern medical study, Tracking Medicine is an eye-opening introduction to the science of health care delivery, as well as a powerful argument for its relevance in shaping the future of our country. An indispensable resource for those involved in public health and health policy, this book uses Dr. Wennberg's pioneering research to provide a framework for understanding the health care crisis; and outlines a roadmap for real change in the future. It is also a useful tool for anyone interested in understanding and forming their own opinion on the current debate.

29 John E. Wennbergs tredeling av helsetenester ressursforbruk Nødvendige helsetenester % God dokumentasjon av effekt og liten eller ingen ueinigheit om indikasjonar 15 % Eks: Lårhalsbrot, kirurgi for tjukktarmskreft osv Utfordring: underforbruk Preferansesensitive helsetenester Tilstandar der det er fleire behandlingsalternativ Eks: Mammografi og PSA-screening, Lokalisert bryst-kreft, godarta prostatahypertrofi, revaskularisering, osv Utfordring: pasientpreferanse og kunnskapsbasert praksis 25% Tilbodssensitive helsetenester Gjeld ikkje spesifike tilbod men frekvensen tenestene blir brukt Eks: Henvisningar, kontrollar, Rtg, blodprøver, innleggelsar osv Viser store variasjonar mellom geografiske område Utfordring: tilbodsstyring og kunnskapsbasert praksis 60%

30 Kan analysar av praksis- og forbrukskontrastar gje oss indikasjonar på overbehandling? På leit etter variasjonar!

31 uheldig uberettiget uforklarlig

32 Kjønns- og aldersstandardiserte rater for skulderreseksjoner (NBK12 og NBK13), etter bohf,

33 Nyheter 70 prosent er unødvendige operasjoner Det har vært en massiv økning i skulder- og kneartroskopi i Norge. Overlege og forsker Jens Ivar Brox går ut mot det han mener er et stort omfang av unødvendige operasjoner

34 Terapeutisk og diagnostisk artroskopi i boområdene, gj.snitt

35 Terapeutisk og diagnostisk artroskopi i HF-områda, 2012

36 Knee arthroscopy, diagnostic and therapeutic Residential areas (LTs) in North Norway, n=1 775 Terapeutisk artroskopi Diagnostisk artroskopi Boomr. Hammerfest Boomr. Vesterålen Boomr. Mosjøen Boomr. Harstad Boomr. Lofoten Boomr. Narvik Boomr. Tromsø Boomr. Rana Boomr. Sandnessjøen Boomr. Kirkenes Boomr. Bodø Antall per 1000 innbyggere, kjønns- og aldersjusterte rater

37

38 Nyheter Operasjon ikke bedre enn placebo-operasjon En ny studie viser at pasienter som blir operert "på liksom" har like god effekt av denne som av en ordentlig operasjon. «Det er uetisk å fortsette med alt dette. Mange prosedyrer vi har trodd var kjempeeffektive viser seg å ikke være det», sier overlege og forsker Jens Ivar Brox

39 The New England Journal of Medicine EDITORIAL Meniscectomy in Patients with Knee Osteoarthritis and a Meniscal Tear? «Currently, millions of people are being exposed to potential risks associated with a treatment that may or may not offer specific benefit, and the costs are substantial.» Rachelle Buchbinder, Ph.D. N Engl J Med 2013; 368: May 2,

40 Hospital Trust Area Primary total hip replacement, Residential areas (HTs) in Norway, 2011, all ages. N= Nord-Trøndelag HT Førde HT St Olav HT Akershus University HT Østfold HT Vestre Viken HT Sørlandet HT Telemark HT Innlandet HT Oslo University HT Helgeland HT Møre and Romsdal HT Bergen HT Vestfold HT Tromsø HT Nordland HT Fonna HT Stavanger HT Finnmark HT 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

41 Local Hospital Area Fixation methods for primary total hip replacement,- cemented, hybrid or uncemented Patients 60 years in residential areas in Northern Norway, n=827 Cemented hip replacement Hybrid hip replacement Uncemented hip replacement C V = 0.14 Rana LH Mosjøen LH Harstad LH Tromsø LH Bodø LH Vesterålen LH Hammerfest LH Lofoten LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Narvik LH 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

42 Local Hospital Area Age-related cataract Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway n=5 368 C V = 0.41 Public hospitals Ophthalmologists in private practice Tromsø Narvik Sandnessjøen Kirkenes Bodø Hammerfest Vesterålen Rana Harstad Lofoten Mosjøen SKDE Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

43 Neck surgery, Procedures by norwegian county, averages

44 Rates of hospital stays per residential area (HT) Per 1000 inhabitants, standardised for gender and age. Population rates, inhabitants and number of hospital stays; mean of the period Inhabitants Number

45

46 Bruk av blodtrykksmidler er femdoblet på 30 år Bruk av blodtrykksmidler i Norge er nesten femdoblet på 30 år, viser to studier fra Folkehelseinstituttet. I all hovedsak brukes midlene til behandling av høyt blodtrykk Publisert , oppdatert: , 07:44 Lenke/referanse til denne artikkelen: 46

47 Bruk av statiner fra 1990 til

48 Cholesterol 5mmol not already included BP 140/90 mmhg or under BP treatment

49 Figur 2 Fylkesvis forekomst av AD/HD i hos barn i alderen 6 12 år (AD/HD registrert som hoved- eller tilleggstilstand én eller flere ganger i løpet av perioden) Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: Tidsskrift for Den norske legeforening

50 Kva med kontrollar?

51 Local Hospital Area Hearing aid fitting Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway, n= (fitting n=6111, follow up n=8532) Hearing aid fitting Follow-up care Rana Mosjøen Sandnessjøen Harstad Narvik Lofoten C V =0.38 Bodø Hammerfest Kirkenes Vesterålen Tromsø Number of outpatient visits per 1000 inhabitants

52 Lysbehandling observert forbruk i befolkningen Polikliniske konsultasjoner per 1000 innbyggere per lokalsykehusområde. Alders- og kjønnsjustert. Sykehus (2010) Private spesialister (2009) Boomr Kirkenes sh Boomr Hammerfest sh Boomr UNN Tromsø Boomr UNN Harstad Boomr UNN Narvik Boomr NLSH Vesterålen Boomr NLSH Lofoten Boomr NLSH Bodø Boomr Rana sh Boomr Mosjøen sh Boomr Sandnessjøen sh N=32318 (min 97, max 11306)

53 Et eksempel: Ventetid for hud og veneriske sykdommer 2010 Gj snittl ventetid avviklede med rett Klinikk Kirkenes Klinikk Hammerfest UNN Tromsø UNN Harstad UNN Narvik NLSH Vesterålen NLSH Lofoten NLSH Bodø somatikk HLSH Rana HLSH Mosjøen HLSH Sandnessjøen Gj snittl ventetid avviklede uten rett

54 Avtalehjemler for private avtalespesialister Helse Nord Generell kirurgi; 2 Revma; 0,2 Bodø Tromsø Øyesykdommer Indremed ; 4,4 Hud; 2 Øye; 15,32 Alta Mo i Rana Narvik Karasjok Porsanger Øksnes Gynekologi Øre-nesehalssykdommer Indremedisin ØNH; 5,95 Gyn; 6,05 Sortland Harstad Fauske Brønnøy Vefsn Vestvågøy Hudsykdommer Generell kirurgi Revmatologi Alstadhaug Narvik/Ørnes

55 Variasjon i forbruk etter bosted og fagområder Polikliniske konsultasjoner, befolkningen i Helse Nord, Utvalg: 48 (av 109) DRG-er. Omfatter 80 % av alle konsultasjoner. DRG N Variasjonsfaktor 809R Basal sårbehandling uten overnatting 905O Polikl kons vedrørende andre kretsløpsykdommer 814R Andre forløsningsprosedyrer uten overnatting 914O Polikl kons vedr svangerskap, fødsel og barseltid 909D Polikl kons vedr psoriasis og andre papuloskvamøse lidelser 701O Poliklinisk endoskopi av øvre luftveier 804R Lungefunksjonsundersøkelse uten overnatting 809S Annen lysbehandling uten overnatting 902O Polikl behandl av øyetilstand u/ signifikant prosedyre 909E Poliklinisk konsultasjon vedr eksem og dermatitt Min Max Max Mosjøen Sandn.sjøen Lofoten Mosjøen Mosjøen Mosjøen Harstad Mosjøen Kirkenes Mosjøen

56 Polikliniske kontaktar Helse Nord

57 Kva med bestillarfunksjonen?

58 Referral rate from primary care in municipalities to University Hospital of Northern Norway. Average for N= Ibestad 1920 Lavangen 1853 Evenes 1919 Gratangen 1851 Lødingen 1852 Tjeldsund 1911 Kvæfjord 1929 Berg 1805 Narvik 1913 Skånland 1901 Harstad 1928 Torsken 1924 Målselv 1938 Lyngen 1927 Tranøy 1926 Dyrøy 1923 Salangen 1931 Lenvik 1925 Sørreisa 1941 Skjervøy 1915 Bjarkøy 1936 Karlsøy 1943 Kvænangen 1922 Bardu 1854 Ballangen 1933 Balsfjord 1939 Storfjord 1902 Tromsø 1940 Kåfjord 1942 Nordreisa C v2008 =0.30 C v2009 =0.33 C v2010 = SKDE Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

59 Vurderer allmennleger alle henvisningar som medisinsk nyttige? Unni Ringberg : Phd- studie av 4370 konsultasjonar og 595 henvisningar Variasjon i henvisningsrate mellom fastlegar 4-28% gjennomsnitt 13,7 % av alle konsultasjonar Ved 27% av henvisningane venta legane liten eller ingen medisinsk nytte Legar med høge henvisningsrater hadde ein signifikant høgre andel utan forventa medisinsk nytte (40%) SKDE

60

61 Kva kan vi nytte påviste kontrastar i medisinsk praksis og forbruk til i relasjon til kvalitet og kvalitetsarbeid? o Som tilbakemelding til faglege leiarar og utøvarar o Som innspel til faglege nettverk o Som utgangspunkt for utarbeiding av faglege rettningslinjer o Som utgangspunkt for indentifikasjon av o Underforbruk udekka behov o Feilbruk o Overforbruk

62 Praksisendringar startar lettast gjennom presentasjon av kvantitative analyser som er ulogiske uforklarlege ubehaglege/uønska

63 Kritikk mot metodane innan feltet «Small area variation» Kontrastane er ikkje justert for sjuklighet Vi manglar eit operasjonalisert behovsmål Vi manglar data på insidens og prevalens Justering for komorbiditet gir overjustering Den tilfeldige variasjonen er ofte større enn det ein reknar med Vi kjenner ofte ikkje «best practice» og sjelden det optimale forbruksnivået

64 What can we do about unwarranted variation? Knowledge does not, unfortunately, always lead to action. Publicising the existence of unwarranted variations and their causes does not guarantee that they will be tackled 1 The narrative about unwarranted variation is the most crucial step on the pathway from data to change. The narrative helps clinicians and commissioners to understand the magnitude of the problem locally, the impact on population outcomes and the opportunity costs of not reducing unwarranted variation. 1. Appleby J, Raleigh V (2011) Variations in Health Care the Good, the Bad and the Inexplicable. The King s Fund.

65 The grieving process..some clinicians will lack the expertise to interpret data in detail and some may respond defensively After the Kubler Ross bereavement cycle

66 Må vi komme tettare på klinikarane med analysar av variasjonar? Sjukehusnivå? Avdelingsnivå? Legenivå?

67 Vill-screening med PSA ei teneste som ikkje blir tilrådd i noko land. Eit eksempel:

68

69 Fylkesrater for fjerning av prostata (pr 1000) Nord-Trøndelag Finnmark Oslo Sør-Trøndelag Vest-Agder Hordaland Hedmark Sogn og fjordane Troms Akershus Østfold Møre og Romsdal Rogaland Oppland Buskerud Vestfold Nordland Telemark Aust-Agder Serie1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

70 Behandling av ca prostata fordelt på bo-hf og kirurgi vs strålebehandling Kirurgirate Strålerate Helse Førde HF-område Helse Nordmøre og Romsdal HF-område NLSH HF-område Helse Fonna HF-område Vestre Viken HF-område UNN HF-område Østfold HF-område Akershus HF-område Sørlandet HF-område Helse Stavanger HF-område Vestfold HF-område Helgeland HF-område(u/Bindal) Telemark HF-område Helse Bergen HF-område St. Olavs hospital HF-område Innlandet HF-område Oslo universitetssykehus HF-område Helse Finnmark HF-område Helse Nord-Trøndelag HF-område Min-Max; 2,35 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 Alder- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbygger 70

71

72 «Frelsaren» av amerikansk sjukehusvesen Brent James Utnemnt av : John Wennberg Don Berwick President Obama

73

74 Brent James: Hovudstrategiar Kompetanseutvikling og kulturbygging Utvikling av sams protokollar og retningslinjer Indikatorutvikling og monitorering

75 Oppsummering Temaet overbehandling og overdiagnostikk er i fokus internasjonalt og er på veg inn i norsk helsedebatt Det kan påvisast forbruk- og praksis-kontrastar i vårt land som utfordrar målsettinga om likeverdige tenester kravet til kvalitet spørsmålet om overbehandling og underbehandling Kva skal vi kalle det? Overbehandling og overdiagnostikk? Unødvendige helsetenester? Unngåelege helsetenester? Omfanget kan studerast gjennom: Samanlikningar mellom praksis og fagleg dokumentasjon ved journalgjennomgang på enkeltpasientnivå. Studier av praksis og forbrukskontrastar Studier som identifiserer praksis som ikkje er tilrådd Det er fagmiljøa som må ta tak i praksisvariasjonar og spor av overbehandling