Kontrastar i forbruk av tenester resultat av marknadsmekanismar eller medisinsk skjønn. Olav Helge Førde ISM UiT og SKDE

Transkript

1 Kontrastar i forbruk av tenester resultat av marknadsmekanismar eller medisinsk skjønn Olav Helge Førde ISM UiT og SKDE

2 Disposisjon Kontrastar i forbruk Helseteneste-epidemiologi og «small area variation» Eksempel frå vårt land Stykkpris tilbod og forbruk Litt om køar og ventetid Overforbruk

3 Kvifor sjå på forbruk av tenester? Sterk vekst i etterspurnaden etter spesialisthelsetenester Fokus på: Køar ventetid Prioriteringsforskrift Fristbrudd Økonomisk underskudd Men vi veit for lite kva som skapar og styrer etterspørselen etter tenester Nasjonal målsetting om likeverdige helsetenester (tilgang, forbruk, resultat?) Vi veit for lite om variasjonen Samhandlingsreformen, og forslaget om kommunal medfinansiering Stille spørsmål ved oppfatninga av at meir helsetenester alltid er betre enn mindre

4 Applied epidemiology or the epidemiology of health care Populasjonsperspektiv på helsetenester Bruk av tenester Henvisningar Praksisvariasjonar Kvalitet/outcome Medisinske feil

5 Small area variation in health care John E. Wennberg: Tracking Medicine: A Researcher's Quest to Understand Health Care Storbritannia Lite i skandinavia Hovudfunn: Forbruket av tenester er eit resultat av tilbod og medisinsk skjønn

6

7 Written by a groundbreaking figure of modern medical study, Tracking Medicine is an eye-opening introduction to the science of health care delivery, as well as a powerful argument for its relevance in shaping the future of our country. An indispensable resource for those involved in public health and health policy, this book uses Dr. Wennberg's pioneering research to provide a framework for understanding the health care crisis; and outlines a roadmap for real change in the future. It is also a useful tool for anyone interested in understanding and forming their own opinion on the current debate.

8 John E. Wennbergs tredeling av helsetenester Nødvendige helsetenester God dokumentasjon av effekt og liten eller ingen ueinigheit om indikasjonar Eks: Lårhalsbrot, kirurgi for tjukktarmskreft osv Utfordring: underforbruk ressursforbruk % 15 % Preferansesensitive helsetenester Tilstandar der det er fleire behandlingsalternativ Eks: Mammografi og PSA-screening, Lokalisert bryst-kreft, godarta prostatahypertrofi, osv Utfordring: pasientpreferanse og kunnskapsbasert praksis Tilbodssensitive helsetenester Gjeld ikkje spesifike tilbod men frekvensen tenestene blir brukt Eks: Henvisningar, kontrollar, Rtg, blodprøver, innleggelsar osv Viser store variasjonar mellom geografiske område Utfordring: tilbodsstyring og kunnskapsbasert praksis 25% 60%

9 Finn vi att Wennberg-gruppene i norsk helseteneste?

10 Effektiv behandling Hoftebrudd Appendectomy in acute appendicitis Totalprotese

11 Opererte hoftebrudd, Norge 2011 Etter bosted (helseforetaksområde). N=9 288 Bor i Akershus HF Bor i Telemark HF Bor i Vestfold HF Bor i Østfold HF Bor i St. Olavs HF Bor i Helse Bergen HF Bor i Sørlandet HF Bor i Helse Møre og Romsdal Bor i UNN HF Bor i Vestre Viken HF Bor i Oslo universitetssykehus Bor i Helse Fonna HF Bor i Helse Førde HF Bor i Innlandet HF Bor i Nordlandssykehuset HF Bor i Helse Finnmark HF Bor i Helse Stavanger HF Bor i Helgelandsykehuset HF Bor i Helse Nord-Trøndelag HF 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere per år

12 Appendectomy combined with acute appendicitis, in residential areas in C v Norway, = n=4 841 C v = Coefficient of Variation Hospital Trust Area Telemark HT Helgeland HT Østfold HT Vestfold HT St Olav HT Nord-Trøndelag HT Bergen HT Førde HT Vestre Viken HT Stavanger HT Innlandet HT Tromsø HT Møre and Romsdal HT Oslo University HT Sørlandet HT Akershus University HT Fonna HT Finnmark HT Nordland HT 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

13 Primary total hip replacement, in residential areas in Norway, 2011, all ages. n= C V = 0.08 Hospital Trust Area Nord-Trøndelag HT Førde HT St Olav HT Akershus University HT Østfold HT Vestre Viken HT Sørlandet HT Telemark HT Innlandet HT Oslo University HT Helgeland HT Møre and Romsdal HT Bergen HT Vestfold HT Tromsø HT Nordland HT Fonna HT Stavanger HT Finnmark HT 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

14 Preferanse sensitive tenester Behandlingsvalg ved totalprotese Koronar revaskularisering Kne artroscopi; terapeutisk og diagnostisk Kirurgi ved brystkreft Kirurgi ved prostatakreft

15 Fixation methods for primary total hip replacement,- cemented, hybrid or uncemented Patients 60 years in residential areas in Northern Norway, n=827 C V = 0.14 Cemented hip replacement Hybrid hip replacement Uncemented hip replacement Local Hospital Area Rana LH Mosjøen LH Harstad LH Tromsø LH Bodø LH Vesterålen LH Hammerfest LH Lofoten LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Narvik LH 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

16 Total revascularization (PCI + CABG), in residential areas in Norway, mean of CABG as percentage of total revascularization. Cv2008=0.18 Cv2009=0.18 Cv2010=0.20 Cv2011=0.16 PCI CABG Finnmark HT Tromsø HT Telemark HT Østfold HT Nordland HT Fonna HT Innlandet HT Helgeland HT Akershus University HT Stavanger HT Sørlandet HT St Olav HT Førde HT Vestfold HT Vestre Viken HT Bergen HT Nord-Trøndelag HT Oslo University HT Møre and Romsdal HT Hospital Trust Area 26 % 24 % 18 % 18 % 27 % 19 % 21 % 25 % 19 % 19 % 15 % 23 % 22 % 21 % 21 % 22 % 24 % 19 % 27 % Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

17 Mortality of ischemic heart disease, IHD; mean Mortality Dødsfall per innbygger. inhibitants (5) (5) (5) (4)

18 Operasjoner for brystkreft, Etter bo-områder (HF) og kirurgisk teknikk, N=3 173 Mastektomi Lumpektomi Bor i Oslo universitetssykehus HF-område Bor i Helse Nordmøre og Romsdal HF-område Bor i Vestre Viken HF-område Bor i Sørlandet HF-område Bor i Helse Finnmark HF-område Bor i Helse Nord-Trøndelag HF-område Bor i Helse Bergen HF-område Bor i Telemark sykeusområde Bor i Helse Stavanger HF-område Bor i Innlandet HF-område Bor i UNN HF-område Bor i Østfold HF-område Bor i St, Olavs hospital HF-område Bor i Helse Fonna HF-område Bor i Helse Førde HF-område Bor i Vestfold HF-område Bor i Akershus HF-område Bor i NLSH HF-område Bor i Helgeland HF-område(u/Bindal) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 Kjønns- og aldersjustert rater, antall per 1000 innbyggere

19 Operasjoner for prostatakreft, etter bo-områder (RHF) og kirurgisk teknikk. N= ,7 Åpen kirurgi Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Bor i Helse Nord RHF Bor i Helse Midt- Norge RHF Bor i Helse Vest RHF Bor i Helse Sør-Øst RHF

20 Tilbodssensitive tenester Skulderkirurgi Tonsillectomier Senil katarakt Diagnostisk og terapeutisk artroskopi Tilpassning av høyreapparat Hudsjukdommar Ablasjon av atrieflimmer

21 Skulderoperasjoner, Norge 2011 Antall skulderoperasjoner per 1000 innbyggere, 2011, for bosatte i helseforetakenes opptaksområder Boomr Helse Førde HF Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr Helse Nord-Trøndelag HF Boomr UNN HF Boomr Østfold HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Akershus HF Boomr Innlandet HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Sørlandet HF Boomr Helse Fonna HF Boomr NLSH HF Boomr Vestfold HF Boomr Telemark HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Boomr Helse Stavanger HF 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Totalt antall skulderoperasjoner i 2011=7323

22 Tonsillektomier (fjerning av mandler) 2011 Forbruk per HF-boområde i Norge, 2011 Boomr Helse Finnmark HF Boomr Helse Møre og Romsdal HF Boomr Vestfold HF Boomr NLSH HF Boomr Helse Førde HF Boomr UNN HF Boomr Telemark HF Boomr Helgeland HF(u/Bindal) Boomr Akershus HF Boomr Helse Bergen HF Boomr Helse Fonna HF Boomr Helse Nord-Trøndelag HF Boomr Vestre Viken HF Boomr Sørlandet HF Boomr Østfold HF Boomr Innlandet HF Boomr Helse Stavanger HF Boomr St. Olavs hospital HF Boomr Oslo universitetssykehus HF Offentlig Privat 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Alders- og kjønnsjusterte rater, antall per 1000 innbyggere

23 Age-related cataract Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway n=5 368 C V = 0.41 Public hospitals Ophthalmologists in private practice Tromsø Narvik Sandnessjøen Local Hospital Area Kirkenes Bodø Hammerfest Vesterålen Rana Harstad Lofoten Mosjøen Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

24 Diagnostic and therapeutic knee arthroscopy, in residential areas in Northern Norway, n=1 775 Terapeutic arthroscopy C v =0.28 Local Hospital Area Hammerfest LH Vesterålen LH Mosjøen LH Harstad LH Lofoten LH Narvik LH Tromsø LH Rana LH Sandnessjøen LH Kirkenes LH Bodø LH 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

25 Hearing aid fitting Number of outpatient visits in residential areas in Northern Norway, n= (fitting n=6111, follow up n=8532) Hearing aid fitting Follow-up care Rana Mosjøen Sandnessjøen Local Hospital Area Harstad Narvik Lofoten Bodø Hammerfest Kirkenes Vesterålen Tromsø Number of outpatient visits per 1000 inhabitants C V =0.38

26 Er kø et beskrivende mål på behov for helsetjenester? HLSH Sandnessjøen HLSH Mosjøen Eksempel: Vente%d Hudsykdommer i sykehus versus i Helse Nord, Befolkningens poliklinikk. forbruk Boomr Sandnessjøen sh Boomr Mosjøen sh HLSH Rana NLSH Bodø somatikk NLSH Lofoten NLSH Vesterålen UNN Narvik UNN Harstad UNN Tromsø Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Boomr Rana sh Boomr NLSH Bodø Boomr NLSH Lofoten Boomr NLSH Vesterålen Boomr UNN Narvik Boomr UNN Harstad Boomr UNN Tromsø Boomr Hammerfest sh Boomr Kirkenes sh Gj snittl 0 50 ventetid 100 avviklede uten 250 rett Gj snittl ventetid avviklede med rett Sykehus (2010)

27 Radio frequency ablation for atrial fibrillation in residential areas, HT, in Norway, n=1074 St Olav HT Fonna HT Bergen HT Stavanger HT Nord-Trøndelag HT Møre and Romsdal HT Vestfold HT Sørlandet HT Telemark HT Akershus University Oslo University HT Førde HT Østfold HT Vestre Viken HT Innlandet HT Helgeland HT Nordland HT Tromsø HT Finnmark HT Hospital Trust Area C v = ,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

28 Radio frequency ablation for atrial fibrillation in residential areas, RHA, in Norway. n=2107 Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, C v2008 =0.54 C v2009 =0.56 C v2010 =0.41 C v2011 = Northern Norway RHA Middle Norway RHA Western Norway South-Eastern RHA Norway RHA

29 Oppsummering Wennberg sine tre kategoriar finn vi att også i norsk spesialisthelseteneste Dei fleste av kontrastane kan ikkje forklarast ved skilnader i sjuklegheit («behov») og er dermed ikkje i tråd med målsettinga om likeverdige helsetenester Storleiken på kontrastane både med omsyn til medisinsk praksis og forbruk varierer med type tenester og graden av fagleg konsensus diffusjon av ny teknologi For ein del tenester er det tilbodet som styrer forbruket også i Norge

30 Litt om køar og ventetid ved poliklinikkane

31 Polikliniske kontaktar Helse Nord

32 Outpatient visits, in residential areas in Norway, Hospitals Private Practitioners Østfold HT Oslo University HT Hospital Trust Area Vestre Viken HT Nord-Trøndelag HT Førde HT Nordland HT Akershus HT Møre and Romsdal HT C V = 0.10 Fonna HT Stavanger HT Age-/gender standardized rate

33 Variasjon i forbruk etter bosted og fagområder Polikliniske konsultasjoner, befolkningen i Helse Nord, Utvalg: 48 (av 109) DRG-er. Omfatter 80 % av alle konsultasjoner. DRG N Variasjons -faktor Min Max Max 809R Basal sårbehandling uten overnatting 905O Polikl kons vedrørende andre kretsløpsykdommer 814R Andre forløsningsprosedyrer uten overnatting 914O Polikl kons vedr svangerskap, fødsel og barseltid 909D Polikl kons vedr psoriasis og andre papuloskvamøse lidelser 701O Poliklinisk endoskopi av øvre luftveier 804R Lungefunksjonsundersøkelse uten overnatting 809S Annen lysbehandling uten overnatting 902O Polikl behandl av øyetilstand u/ signifikant prosedyre 909E Poliklinisk konsultasjon vedr eksem og dermatitt Mosjøen Sandn.sjøen Lofoten Mosjøen Mosjøen Mosjøen Harstad Mosjøen Kirkenes Mosjøen

34 Tilbodet av polikliniske spesialisthelsetenester er ikkje prega av stram styring med omsyn til tilbod/ kapasitet er ikkje prega av stram styring med omsyn til innhald er ikkje lett å styre ettersom vi har få eller ingen gode styringsverktøy

35 Inpatient stays, in residential areas, HT, in Norway, Transmissions excluded. Finnmark HT Telemark HT Fonna HT Førde HT Helgeland HT Nordland HT Innlandet HT Bergen HT Møre and Romsdal HT Østfold HT Sørlandet HT Nord-Trøndelag HT Vestfold HT Oslo University HT Tromsø HT Stavanger HT Vestre Viken HT Akershus HT St Olav HT Hospital Trust region C V = Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

36 Number of active hospital beds in residential areas in Norway, 2011 Telemark HT Helgeland HT Førde HT Finnmark TH Fonna HT Nordland HT Innlandet HT Møre and Romsdal HT Hospitial region Tromsø HT Bergen HT Vestfold HT Nord-Trøndelag HT Sørlandet HT Vestre Viken HT Stavanger HT Østfold HT St Olav HT Oslo and Akershus HT C V = ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Number of effective beds per 1000 inhabitants

37 Hospital beds vs Inpatient care 200 R² = 0,66045 Inpatient visists per 1000 inhabitants ,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 Hospital beds per 1000 inhabitants

38 Kva med bestillarfunksjonen?

39 Referral rate from primary care in municipalities to University Hospital of Northern Norway. Average for N= Ibestad 1920 Lavangen 1853 Evenes 1919 Gratangen 1851 Lødingen 1852 Tjeldsund 1911 Kvæfjord 1929 Berg 1805 Narvik 1913 Skånland 1901 Harstad 1928 Torsken 1924 Målselv 1938 Lyngen 1927 Tranøy 1926 Dyrøy 1923 Salangen 1931 Lenvik 1925 Sørreisa 1941 Skjervøy 1915 Bjarkøy 1936 Karlsøy 1943 Kvænangen 1922 Bardu 1854 Ballangen 1933 Balsfjord 1939 Storfjord 1902 Tromsø 1940 Kåfjord 1942 Nordreisa C v2008 =0.30 C v2009 =0.33 C v2010 = Age- / Sex adjusted rate, number per 1000 inhabitants

40 Kva veit vi om effekten av stykkpris på tenestetilbod og forbruk? Noe på primærlegar: Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen L There is some evidence to suggest that the method of payment of primary care physicians affects their behaviour, but the findings' generalisability is unknown. More evaluations of the effect of payment systems on PCP behaviour are needed, especially in terms of the relative impact of salary versus capitation payments

41 Review av review Cochrane Database Syst Rev Jul 6;(7):CD doi: / CD An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, Scott A, Parmelli E, Beyer FR AUTHORS' CONCLUSIONS: Financial incentives may be effective in changing healthcare professional practice. The evidence has serious methodological limitations and is also very limited in its completeness and generalisability. We found no evidence from reviews that examined the effect of financial incentives on patient outcomes

42 Kva veit vi om effekten av stykkpris på norsk spesialisthelseteneste Svært lite mest anekdotisk

43 Snorkeoperasjonar Dagbladet Publisert fredag Mindre å tjene på snorke-operasjoner Helseminister Dagfinn Høybråten vil redusere prisen som staten betaler for snorkeoperasjoner til en tredel fra 1. januar. I dag gir snorkeoperasjoner meget god fortjeneste for leger som utfører dem. Antallet snorkeoperasjoner er gått opp med 100 prosent på fire år

44 ISF 60% ISF 30% ISF 40%

45 Figur 1 a) Kostnadsvekter for DRG 358 (operasjon på uterus/ adneks ved godartede sykdommer med komorbiditet eller komplikasjoner), DRG 359 (operasjon på uterus/adneks ved godartede sykdommer uten komorbiditet eller komplikasjoner) og DRG 359O (dagkirurgisk operasjon på uterus/adneks ved godartede sykdommer) i perioden DRG 359O ble innført i b) Andel laparoskopi og dagkirurgiske inngrep for de fire gynekologiske diagnosene ved alle behandlingsstedene, c) Utvikling i andelen dagkirurgi nasjonalt av all planlagt kirurgi , korrigert for endret behandling ved provoserte aborter i perioden og aktivitet ved private klinikker (gir feilkilder i totalmaterialet for dagkirurgisk behandling) Tidsskrift for Den norske legeforening Innsatsstyrt finansiering og dagkirurgi M Lieng Tidsskr Nor B Legeforen Busund 2013; J 133: C Ræder T Iversen

46 Cream skimming i norsk helseteneste Martinussen og Hagen 2006: Tegn til opp-prioritering av lette ortopediske pasientar

47 Gaming the system and accountability relations: Negative side-effects of activity-based funding in the Norwegian hospital system Per Lægreid Simon Neby

48 Marknad eller medisinsk skjønn? Stykkpris og økonomiske insentiv kan påverke tilbod og praksisprofilar men dokumentasjonen for dette er svak Marknadsmekanismar og marknadseffektar kan i liten grad forklare kontrastane i praksis og forbruk av helsetenester i Norge Men kan gje kontrastar der private tilbod domminerer Kommersiell påverknad av medisinsk skjønn Kontrastane i forbruk i norsk helseteneste er kan best forklarast ved kontrastar i tilbod og medisinsk skjønn

49 Kritikk mot metodane innan feltet «Small area variation» Kontrastane er ikkje justert for sjuklighet Vi manglar eit operasjonalisert behovsmål Vi manglar data på insidens og prevalens Justering for komorbiditet gi overjustering Den tilfeldige variasjonen er ofte større enn det ein reknar med Vi kjenner ikkje det optimale behandlings-forbruksnivået

50 Kva kan vi nytte påviste kontrastar i medisinsk praksis og forbruk til? o Som tilbakemelding til faglege leiarar og utøvarar o Som innspel til faglege nettverk o Som utgangspunkt for utarbeiding av faglege rettningslinjer o Som utgangspunkt for indentifikasjon av o Underforbruk udekka behov o Feilbruk o Overforbruk

51 Where people live significantly affects their likelihood of being admitted to hospital with COPD and dying from it. This shows that proactive management of COPD is better is some parts of England than others For PCTs in England, the rate of COPD emergency admissions to hospital ranged from 76.9 to per 100,000 population (5-fold variation). When the five PCTs with the highest rates and the five PCTs with the lowest rates are excluded, the range is per 100,000 population, and the variation is 3.9-fold.

52 What can we do about unwarranted variation? Knowledge does not, unfortunately, always lead to action. Publicising the existence of unwarranted variations and their causes does not guarantee that they will be tackled 1 The narrative about unwarranted variation is the most crucial step on the pathway from data to change. The narrative helps clinicians and commissioners to understand the magnitude of the problem locally, the impact on population outcomes and the opportunity costs of not reducing unwarranted variation. 1. Appleby J, Raleigh V (2011) Variations in Health Care the Good, the Bad and the Inexplicable. The King s Fund.

53 The grieving process..some clinicians will lack the expertise to interpret data in detail and some may respond defensively After the Kubler Ross bereavement cycle

54 «Nytt» spennande felt Overforbruk - Overuse Unødvendig forbruk Unnecessary care Ungåeleg forbruk Avoidable care

55 HOME SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Pr evious Volume 349: October 23, 2003 Number 17 Nex t Please sign in for full text and personal services Medical Care Is More Always Better? Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H

56 Pr evious Volume 349: October 23, 2003 Number 17 Nex t Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., Julianne Souchek, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Tracie C. Collins, M.D., M.P.H., Kenneth W. Kizer, M.D., M.P.H., Steven M. Wright, Ph.D., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H

57 Sterkare fokus på overbehandling og overdiagnostikk: Arch Intern Med May 10;170(9): Less is more: how less health care can result in better health. Grady D, Redberg RF.

58 Preventing Overdiagnosis September 10-12,

59 From: Overuse of Health Care Services in the United States: An Understudied Problem" Arch Intern Med. 2012;172(2): doi: /archinternmed " Figure Legend:" Date of download: 1/9/2013" Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved."

60 From: Overuse of Health Care Services in the United States: An Understudied Problem" Arch Intern Med. 2012;172(2): doi: /archinternmed " Figure Legend:" Date of download: 1/9/2013" Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved."

61 Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Ray Moynihan, Jenny Doust, David Henry BMJ 2012;344:e3502 doi: /bmj.e3502 (29. May 2012)

62 Rates of new diagnosis and death for five types of cancer in the US, Moynihan R et al. BMJ 2012;344:bmj.e3502

63 Avoiding Avoidable Care Conference Avoiding Avoidable Care: What are the Knowledge Gaps? ALBERT G. MULLEY, JR., MD, MPP DIRECTOR, THE DARTMOUTH CENTER FOR HEALTH CARE DELIVERY SCIENCE PROFESSOR OF MEDICINE Avoiding Avoidable Care Conference Cambridge, April 25, 2012

64 Avoiding Avoidable Care Conference The meeting attracted a who s who of American medicine, including: Bernard Lown, inventor of the cardiac defibrillator, winner of the Nobel Peace prize, and the latest winner of the BMJ Group s lifetime achievement award; Donald Berwick, former administrator of the US Centers for Medicare and Medicaid Services Harvey Fineberg, president of the Institute of Medicine, which co-hosted the meeting

65 Overbehandling Frå avoiable care Årsaker: Tilbodsstyrt etterspørsel Kunnskapsmangel Pasient-krav og rettigheiter Kommersielt press Biased forsking «Biased» rettningslinjer Defensiv medisin Manglande informasjon til pasientar Botemiddel: Tilbodsstyring reduksjon i overkapasitet av senger/behandling/ diagnostikk «Shared decison-making» «Komers-frie» rettningslinjer Rammefinansiering og fastlønn

66 Overtreatment Is Taking a Harmful Toll By TARA PARKER-POPE

67 Editorial Rethinking cancer New studies show that aggressive measures aren't always best. What does this mean for healthcare?

68

69

70

71 Choosing Wisely educating consumers about appropriate care Many experts agree that the current way health care is delivered in the U.S. contains too much waste with some stating that as much as 30 percent of care delivered isduplicative or unnecessary and may not improve people s health. In fact, such unnecessary care may harm or hinder patients health.

72 The BMJ's Too Much Medicine campaign aims to highlight the threat to human health posed by overdiagnosis and the waste of resources on unnecessary care. Through the campaign, the journal plans to work with others to increase awareness of the benefits and harms of treatments and technologies and develop ways to wind back medical excess, safely and fairly

73 Førekjem overbehandling i vårt land? Kva meiner norske allmenlegar?

74 Når du tenker på all legehjelpen pasientene dine mottar - ikke bare fra deg, men fra alle de mottar hjelp fra - hva mener du om omfanget på legehjelpen? For lite 8,4 Omtrent passende 57,6 For mye 31,6 Commonwealth Fund-undersøkelse blant allmennleger i 10 land: norske resultater i 2012 og utvikling siden 2009 Rapport fra Kunnskapssenteret nr

75 Eit eksempel: Vill-screening med PSA ei teneste som ikkje blir tilrådd i noko land

76

77

78 Fylkesrater for fjerning av prostata (pr 1000) Nord-Trøndelag Finnmark Oslo Sør-Trøndelag Vest-Agder Hordaland Hedmark Sogn og fjordane Troms Akershus Østfold Møre og Romsdal Rogaland Oppland Buskerud Vestfold Nordland Telemark Aust-Agder Serie1 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

79 Nyheter 70 prosent er unødvendige operasjoner Det har vært en massiv økning i skulder- og kneartroskopi i Norge. Overlege og forsker Jens Ivar Brox går ut mot det han mener er et stort omfang av unødvendige operasjoner

80 The New England Journal of Medicine EDITORIAL Meniscectomy in Patients with Knee Osteoarthritis and a Meniscal Tear? Currently, millions of people are being exposed to potential risks associated with a treatment that may or may not offer specific benefit, and the costs are substantial. Rachelle Buchbinder, Ph.D. N Engl J Med 2013; 368: May 2,

81 Overforbruk i Norge? i alle høve om vi snakkar om unngåelege tenester truleg finst det og skadeleg helsetenesteforbruk blir truleg/vonleg eit tema også i vår heimlege helsedebatt

82 Overdiagnostikk og overbehandling - oppdrag Det er økende internasjonal interesse for fenomenet overdiagnostikk og overbehandling, og økende dokumentasjon av problemets omfang og konsekvenser. Norske helsemyndigheter har tidligere ikke hatt noen samlet tilnærming eller strategi overfor fenomenet. Også i Norge er det påvist betydelige geografiske forskjeller i bruk av ulike behandlinger, slik at det er grunn til å tro at overdiagnostikk og overbehandling også er et reelt og ikke ubetydelig problem også i Norge. Som et første skritt ber vi Helsedirektoratet utarbeide et notat eller en kort rapport som beskriver problemstillingen, inkludert den kunnskapen som finnes om temaet internasjonalt og i Norge, og andre relevante lands eventuelle tilnærming til problemstillingen. Notatet/rapporten bør også beskrive mulige videre strategiske og praktiske tilnærminger til problemstillingen fra myndighetenes side. Det er ønskelig at notatet/rapporten ferdigstilles innen utgangen av juni i år. Med vennlig hilsen Cathrine Meland (e.f.) ekspedisjonssjef Til Helsedirektoratet Det kongelige Helse- og omsorgsdepartement