Avdeling for medisinsk biokjemi, St. Olavs Hospital. Nr 53 November 2004

Transkript

1 Avdeling for medisinsk biokjemi, St. Olavs Hospital Nr 53 November 2004 Innhold Gentest for påvisning av adult form for laktoseintoleranse...2 Høysensitiv CRP i plasma og serum en risikomarkør for koronar hjertesykdom...3 Nøyaktig måling av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) uten bruk av radioaktive legemidler.4 Prøvetaking til s-tsh og s-ft4 hos pasienter som bruker tyroksin...5 Materialkode og prøvesvar...6 Nye referanseområder fra 29. november Avviklet analyse...7 Midlertidige problemer med måling av kreatinin...7 Korrekt utfylling av rekvisisjon...7 Insulinlignende vekstfaktor (IGF-1) prøvetaking...8 Hvor mange EDTA-rør skal jeg ta?...8 Utfylling av prøvetakingstidspunkt...9 Utfylling av rekvisisjon for pasienter fra andre land enn Norge...9 Prøvetakingsutstyr til primærhelsetjenesten...9 1

2 Ny analyse tilgjengelig fra 1. november 2004 Gentest for påvisning av adult form for laktoseintoleranse Overlege Wenche Øiestad Irgens og bioingeniør Mona Kvitland Bakgrunn Fordøyelse av laktose skjer i tynntarm ved hjelp av enzymet laktase, lokalisert apikalt i enterocytter i tarmtottene. Hos mennesket er enzymaktiviteten høy de første leveår, men avtar hos de fleste etter at barnet har sluttet å die. Hos ungdom og voksne er laktaseaktivitet lav. Hos enkelte mennesker vedvarer laktaseaktiviteten også i voksen alder. Individer med slik vedvarende høy aktivitet finnes blant annet hyppig i den Nord-Europeiske befolkning, og medfører disse personer uproblematisk kan fordøye store mengder laktose (oftest fersk melk) også som voksne. I en nylig publisert befolkningsundersøkelse i Oppland fylke er det vist at mer enn 95% av befolkningen har persisterende høy laktosetoleranse, (Farup PG et al., Scand. J. Gastroenterol. 2004;7: ). Ved genetiske studier er det vist at vedvarende, høy laktaseaktivitet har nær sammenheng med en bestemt DNA-polymorfisme, betegnet C/T , (Enattah NS et al: Nature Genetics 2002; 30:233-7). Denne polymorfismen er relativt vanlig hos Nord-Europeere. Den høyeste frekvens for polymorfismen er funnet i Sverige og er ca. 0,90, mens frekvensen i Danmark er ca. 0,80. Polymorfismen består i en substitusjon av en enkelt base og består i at cytosin byttes ut med thymidin. Den funksjonelle betydningen av basesubstitusjonen er ikke klarlagt, men polymorfismen er lokalisert til et område ca. 14 kilobaser oppstrøms for genet for laktase/ phlorizin hydralase på kromosom 2q21. Det er antatt at polymorfismen kan ha sammenheng med transkripsjonen av dette genet. Ved AMB kan vi nå tilby gentest for påvisning av polymorfismen. Analyseindikasjoner Testen vil være aktuell for ungdom og voksne der det er mistanke om primær laktoseintoleranse. Laktoseintoleranse kan også være forårsaket av skade på intestinal mukosa slik det sees ved f. eks. enteritt, Crohns sykdom, hypoksisk ischemi, stråleterapi og kjemoterapi, eller være sekundær til sykdommer med intoleranse for andre typer matvarer (f. eks. cøliaki). Ved slike tilstander har laktoseintoleransen ingen direkte sammenheng med ekspresjon av genet for laktase/ phlorizin hydralase, og gentesten har ingen diagnostisk nytte. Andre tester for påvisning av laktoseintoleranse, som f. eks. laktosebelastning og pusteprøve kan da være av verdi. Prøvetaking og forsendelse Til analyser ber vi om å få tilsendt: 3 ml (minimum 0,5 ml) EDTA-blod. Glassene skal ikke åpnes før de sendes til laboratoriet. Ingen spesiell forhåndsregel ved forsendelse er nødvendig. Tolkning Dersom polymorfismen som har sammenheng med vedvarende høy laktoseaktivitet blir påvist, og pasienten er av europeisk avstamning, kan primær isolert laktoseintoleranse med meget stor sannsynlighet utelukkes som årsak til pasientens symptomer. 2

3 Ny analyse tilgjengelig fra 1. desember 2004 Høysensitiv CRP i plasma og serum en risikomarkør for koronar hjertesykdom Assistentlege Gustav Mikkelsen og bioingeniør Solveig Winther Bakgrunn C-reaktivt protein (CRP) har i mange år vært brukt som markør for betennelse. Normalt nivå for CRP i serum (s-crp) hos voksne er <5 mg/l. I senere år har det kommet mer følsomme analysemetoder som tillater kvantitering av s-crp innen referanseområdet. Utrustet med slike høysensitive metoder har man funnet høyere risiko for koronar hjertesykdom hos personer med s-crp høyt i referanseområdet enn hos personer med s-crp lavt i referanseområdet 1,2. En grunn til dette kan være at inflammatoriske prosesser er involvert i utviklingen av arteriosklerose 3. Indikasjoner Det er aktuelt å analysere CRP med høysensitiv metode hos pasienter uten kjent kardiovaskulær sykdom, men som har intermediær risk (10-20%) for koronarsykdom de neste 10 år basert på vanlige risikofaktorer (blodtrykk, røyking, kolesterol mm.), der legen behøver tilleggsinformasjon for å tilråde det beste opplegget. Valg av sekundærpreventive tiltak bør ikke baseres på s-crp-målinger 4. Prøvetaking Til analysen "CRP-HØYSENSITIV" behøves 0,5 ml plasma eller serum, tatt fastende eller ikkefastende. Prøven bør tas når pasienten er uten kjente pågående infeksjoner eller andre forbigående årsaker til økt CRP. Det anbefales at gjennomsnittet av 2 prøver tatt med minimum 2 ukers mellomrom benyttes som grunnlag for risikovurdering. Hvis et prøvesvar er over 10 mg/l, leter man etter kilde til inflammasjon eller infeksjon, ser bort fra prøvesvaret i denne sammenheng, og tar ny prøve etter 2 uker. Til slutt regner man ut gjennomsnitt av 2 gyldige prøvesvar 4. Prøven har god holdbarhet (11 døgn ved ºC). Referanseområde < 5 mg/l Tolkning Under forutsetning av at prøvene er tatt som nevnt over, kan gjennomsnittet av to prøver karakteriseres slik: <1 mg/l: Lav risiko 1-3 mg/l: Middels risiko >3 mg/l: Høy risiko Høyrisikogruppen har omtrent 2 ganger så stor risiko som lavrisikogruppen for utvikling av koronar hjertesykdom 4. Referanser 1. Ridker, P. M., Glynn, R. J. & Hennekens, C. H. C-reactive protein adds to the predictive value of total and HDL cholesterol in determining risk of first myocardial infarction. Circulation 97, (1998). 2. Ridker, P. M., Rifai, N., Rose, L., Buring, J. E. & Cook, N. R. Comparison of C-reactive protein and lowdensity lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 347, (2002). 3

4 3. Ross, R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. Am Heart J 138, S (1999). 4. Pearson, T. A. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 107, (2003). Nøyaktig måling av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) uten bruk av radioaktive legemidler Overlege Arne Åsberg GFR-målinger utføres som regel bare på sykehus med nukleærmedisinsk service, fordi slike målinger er basert på tilførsel av radioaktive legemidler. Det siste året har AMB kunnet tilby et alternativ basert på tilførsel av et vanlig røntgenkontrastmiddel. Vi minner nå våre lesere om denne muligheten, som gjør at GFR-målinger kan utføres ved alle institusjoner i helseregionen. Pasient- Iohexolclearance Indikasjoner Vurdering av glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) i forbindelse med diagnostikk og kontroll av nyresvikt, samt i forbindelse med dosering av enkelte legemidler (for eksempel cytostatika). Prøvetaking Testen er basert på injeksjon av 5 ml iohexol ( Omnipaque, 300 mg I/mL) og måling av iohexolkonsentrasjonen i serum fra blodprøver tatt til kjente tider etter injeksjonen. Til barn gis mindre doser. Til vanlig tas 1 blodprøve før injeksjonen ( nullprøve ) og 2 blodprøver henholdsvis 3 og 4 timer etter injeksjonen, men ved mistanke om sterkt nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet bør det siste prøvetakingstidspunktet forlenges til 24 timer eller mer. Andre prosedyrer kan avtales spesielt. Kontraindikasjoner: Se omtalen av Omnipaque i Felleskatalogen. Pasienten må ikke ha fått intravenøs tilførsel av Omnipaque (i forbindelse med røntgenundersøkelse) de siste 2 døgn. Bruk vakuumrør uten tilsetning, og ta blodprøvene på en slik måte at de ikke kontamineres med injeksjonsvæsken (ikke bruk den venøse adgangen som ble brukt til injeksjon av Omnipaque). Serum framstilles på vanlig måte. 0,5 ml serum fra hver blodprøve er tilstrekkelig. Prøverør merkes med pasientidentifikasjon og nøyaktig tidspunkt for prøvetaking (time og minutt). Oppbevares i kjøleskap før sending. Opplysninger om nøyaktig mengde injisert iohexol og nøyaktig tidspunkt for injeksjonen (time og minutt), samt pasientens høyde og vekt må følge med rekvisisjonen. Mer detaljert beskrivelse av prosedyre for injeksjon og prøvetaking kan fåes fra laboratoriet. Referanseområde Kvinner og menn < 50 år: ml/min per 1,73 m 2 kroppsoverflate Etter 50-årsalder faller GFR med ca. 1 ml/min per 1,73 m 2 kroppsoverflate per år. Ved 65 års alder: ml/min per 1,73 m 2 kroppsoverflate 4

5 Ved 75 års-alder: ml/min per 1,73 m 2 kroppsoverflate Til beregning av plasmaclearance av iohexol benyttes et datamaskinprogram der mer differensierte referanseverdier framkommer på utskriftene. Programmet korrigerer resultatene ad modum Bröchner-Mortensen for at beregningen er basert på en 1-compartment-modell. Tolking Glomerulær filtrasjonshastighet er det plasmavolum som hvert minutt filtreres i de renale glomeruli, og er et anerkjent mål for nyrefunksjon. Plasmaclearance av iohexol korrelerer meget godt med nyreclearance av inulin, som er selve gullstandarden for måling av glomerulær filtrasjonshastighet. Det er også vist at plasmaclearance av iohexol korrelerer meget godt med plasmaclearance av EDTA. Resultatene bør tolkes med forsiktighet hos pasienter med unormalt ekstracellulærvolum, som acites og perifere ødemer. Prøvetaking til s-tsh og s-ft4 hos pasienter som bruker tyroksin Overlege Arne Åsberg og overlege Kristian J. Fougner (endokrinologisk seksjon, medisinsk avdeling) Etter inntak av tyroksin om morgenen begynner s-ft4 å stige etter ca. 30 minutter, og etter ca. 2 timer nåes et maksimum som er % høyere enn konsentrasjonen før inntak (1). Deretter synker nivået inntil neste inntak (2). For s-tsh sees et fall i nivået etter inntak av tyroksin, med ca. 20 % lavere verdier 2 timer etter inntak (1). Dette kan skyldes negativ feedback på grunn av økt s-ft4, men kan også være et uttrykk for naturlig døgnvariasjon, fordi s-tsh er høyest ved midnatt og lavest tidlig på ettermiddagen (2). Disse døgnvariasjoner i s-tsh og s-ft4 hos pasienter som bruker tyroksin tilsier at blodprøver til kontroll av behandlingen bør tas til samme tid på døgnet hver gang, og like lenge etter inntak av tyroksin. Det mest praktiske er at pasienten tar tyroksindosen om morgenen, og at blodprøven til behandlingskontroll tas medikamentfastende om morgenen (3). Husk at endring i s-tsh er forsinket i forhold til endring av tyroksindosen, minst 4-6 uker (3). Ved vanlig substitusjonsbehandling bør s-tsh ligge i midtre til nedre del referanseområdet (3). Referanser 1. Soppi E, Irjala K, Kaihola HL, Viikari J. Acute effect of exogenous thyroxine dose on serum thyroxine and thyrotrophin levels in treated hypothyroid patients. Scand J Clin Lab Invest. 1984; 44: Sturgess I, Thomas SH, Pennell DJ, Mitchell D, Croft DN. Diurnal variation in TSH and free thyroid hormones in patients on thyroxine replacement. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121: Thordarson H, Bjøro T. Hypotyreose. I: Aanderud S, Bjøro T (red.). Thyreoideasykdommer årsaker, diagnostikk og behandling. Oslo: Universitetsforlaget, 2002:

6 Materialkode og prøvesvar Kvalitetsleder Kristine Solem Hvilket prøvemateriale som er brukt til en analyse rapporteres alltid sammen med prøvesvaret. De mest brukte materialkodene er s- (serum), p- (plasma), b- (blod) og u- (urin). S-natrium betyr at natrium er analysert i serum. I en del tilfeller kan en benytte både serum og plasma til bestemmelse av samme komponent. Det betyr at samme analyse kan rapporteres med ulike materialkoder. For en del vanlige medisinsk - biokjemiske analyser vil dere se at prøvematerialet er plasma for prøver tatt av inneliggende pasienter og pasienter ved sykehusets poliklinikker, mens prøvematerialet er serum for prøver tatt utenfor sykehuset. Flere komponenter har bedre holdbarhet i serum enn i plasma. Primærhelsetjenesten skal derfor velge serum som prøvemateriale. Nye referanseområder fra 29. november 2004 Assistentlege Gustav Mikkelsen og bioingeniør Maria Johansson I forbindelse med bytte av metoder for enkelte analyser vil referanseområdene bli noe endret fra tidligere: Analyse Tidligere referanseområde Nytt referanseområde S-Ferritin (µg/l) Kvinner >16 år Menn >16 år S-Vitamin B12 (pmol/l) Kvinner og menn >18 år S-TSH (mie/l) 0,40-5,50 0,27-4,20 S-Fritt T4 (pmol/l) S-Fritt T3 (pmol/l) 3,7-6,9 4,0-6,8 4 Merknader 1 Ferritin: Referanseområde for barn opprettholdes ikke 2 Vitamin B12: Referanseområde for barn er uendret, men beheftet med betydelig usikkerhet 3 Fritt T4: Behandling med furosemid kan gi falskt høye måleverdier. Problemer med feil måleresultat pga. heterofile antistoffer forventes redusert med ny metode. 4 Fritt T3: Behandling med furosemid kan gi falskt lave måleverdier 6

7 Avviklet analyse Assistentlege Gustav Mikkelsen og bioingeniør Maria Johansson Analyse av totalt tyroksin (total T4) opphører 29. november Analysen Fritt T4 bør benyttes ved vurdering av tyroksinnivå i serum. Midlertidige problemer med måling av kreatinin I høst har vi oppdaget enkelte, få tilfeller der vi på grunn av tekniske problemer har målt for lave verdier av kreatinin i plasma, serum og urin. Problemet oppstod en gang etter 26/4, og er eliminert fra og med 28/10 i år. Hvis noen av våre rekvirenter i dette tidsrommet har mottatt ellers uforklarlig lave kreatininverdier på noen pasienter, så kan dette være forklaringen. Vurder i så fall om det bør sendes inn ny prøve til kontroll. Avdeling for medisinsk biokjemi beklager sterkt det inntrufne. Korrekt utfylling av rekvisisjon Bioingeniør II Lars Gunnar Landrø Avdeling for medisinsk biokjemi mottar jevnlig tilbakemeldinger fra rekvirenter som har fått prøvesvar på pasienter de ikke har rekvirert prøver på. Dette er en svært uheldig situasjon. Korrekt utfylling av rekvisisjon er av stor betydning for å unngå feilregistreringer. Til det trengs deres hjelp. Vennligst gå igjennom følgende punkter: Kontroller alle printere som brukes til å skrive ut rekvisisjoner. Skrifttypen skal være Times New Roman eller Arial størrelse 12. Sjekk at trykket er tydelig lesbart og at det plasseres riktig på rekvisisjonen. Bruk av annen skrifttype medfører feilregistreringer. Bruker du håndskrift skriv tydelig Nye ansettelser, flytting til nytt legekontor eller adresseforandring meldes til Avdeling for medisinsk biokjemi. Praktiserer du fra flere adresser og har flere rekvirentkoder, vær nøyaktig i forhold til hvilken kode du bruker. Ved spørsmål eller kommentarer ta kontakt med: Bioingeniør II Lars Landrø, tlf

8 Eksempel på korrekt utfylt rekvisisjon: Dr Arne Frisk Sentrum Legekontor 7000 Trondheim Kari Nordmann Svingen Trondheim Trondheim x Husk å fylle inn prøvetakingstidspunkt på rekvisisjonen. Dette er viktig for å vurdere kvalitet på innsendt materiale og ved vurdering av analysesvar i forhold til døgnvariasjon. Insulinlignende vekstfaktor (IGF-1) prøvetaking Vi kommer med en påminnelse om prøvetakingsforskriftene ( jfr. LABNYTT nr.50 Juni 2003). Prøvetaking: 0,5 ml serum. Etter sentrifugering overføres serum til plastrør og fryses. Prøven sendes frosset til laboratoriet. Hvor mange EDTA-rør skal jeg ta? Bioingeniør II Lars Gunnar Landrø Avdeling for medisinsk biokjemi ønsker å minimalisere antall EDTA-rør som må pipetteres/fordeles. Dette for å lette arbeidet med prøvene samt å unngå den mulige feilkilden det er å pipettere fullblod. Spesielt er dette problematisk i forhold til de pasienter som har kuldeagglutiner eller EDTA-antistoff. Vi henstiller alle til å følge oversikten listet nedenfor. Hematologiske analyser( leukocytter, diff, hb, osv..): 1 EDTA-rør(3 ml) Folat i erytrocytter: 2 EDTA-rør(2 x 3 ml) Hvis det er rekvirert hematologiske prøver i tillegg trengs det bare 2 EDTA-rør til sammen. DNA-analyser: 1 EDTA-rør (3 ml). Røret må ikke åpnes før forsendelse. Ta eget EDTA-rør til HbA1c og eget til retikulocytter. 6 ml EDTA-rør skal kun brukes ved forsendelse til Avdeling for immunologi og boldbank. Ved innsending av EDTA-plasma til for eksempel homocystein og renin vær nøye med å merke røret EDTA-plasma. 8

9 Utfylling av prøvetakingstidspunkt Bioingeniør II Lars Gunnar Landrø På om lag 40% av alle rekvisisjoner vi mottar fra eksterne rekvirenter er ikke prøvetakingstidspunkt angitt. For mange analyser er prøvetakingstidspunkt viktig for å kunne foreta en riktig medisinsk vurdering av prøvesvaret. Døgnvariasjon på enkeltanalyser kan være betydelig. For laboratoriet er prøvetakingstidspunkt viktig å vurdere holdbarhet på prøvematerialet vi får tilsendt. I verste fall vil prøven bli forkastet hvis ikke prøvetakingstidspunktet er angitt. Vi henstiller derfor alle til å fylle ut for prøvetakingstidspunkt på rekvisisjonen. Utfylling av rekvisisjon for pasienter fra andre land enn Norge Helsesekretær I Torill F. Høvi Det må angis på rekvisisjon hvilken nasjonalitet pasienten har (egen rubrikk på rekvisisjon). For pasienter fra nordiske land må det angis hjemmeadresse med postnummer. Er pasienten fra EØS-land, skal det angis om vedkommende har EØS-dokumentasjon (E111- skjema). Er pasienten asylsøker, angis dette på rekvisisjonen. Prøvetakingsutstyr til primærhelsetjenesten Bioingeniør II Lars Gunnar Landrø Prøvetakingsutstyr leveres ut kostnadsfritt for prøver som sendes til oss. Vi har lagt om våre rutiner for pakking og utsending av utstyr. Bestillingene pakkes fortløpende etter hvert som de mottas, det vil si at den tidligere ordningen med pakking 1. og 3. onsdag i måneden har utgått. Vi ber likevel om dere bestiller i god tid. Kunder tilknyttet hente/bringetjenesten vil med de nye rutinene måtte påberegne ca. en uke for levering. Vi ber om forståelse for noe økt leveringstid for kundene i hente/bringetjenesten. 9