Palliasjon i primærhelsetjenesten: Fastlegens rolle i samhandlingstjenesten Symptomlindring. Organisering. Skal jeg gjøre alt?

Transkript

1 Norsk Palliativ Forening: Kurs mars 2012 Palliasjon i primærhelsetjenesten: Fastlegens rolle i samhandlingstjenesten Symptomlindring v. Eli Fastlege med interesse for palliasjon Hva er lindrende behandling? Palliativ medisin = lindrende behandling røtter i hospicefilosofien hverken framskynde eller forsinke pasientens død pasient og familie skal hjelpes til å ha en så normal tilværelse som mulig kartlegging og lindring av smerter og andre symptomer/plager som nedsetter eller ødelegger pas. livskvalitet. Gjennomsnittlig levetid 9-12 mnd 2 Organisering Else og hennes familie Fastlege Hjemmesykepleie/kommunefysio-ergo Spesialisthelsetjenesten Fastlegen Fastlege har plikt til å yte allmennlegetjenester til pasient som bor hjemme. Skal Else møte på kontoret? Skal jeg gjøre faste hjemmebesøk? Skal jeg gjøre alt? Jeg er medisinsk faglig ansvarlig når Else er hjemme Jeg har andre å samhandle med: Hjemmesykepleien/kommunefysio-ergo/lokal prest ++? (Ressurssykepleier i 1 linjen?) Jeg kan søke råd hos lege ved palliativ avdeling Kompetansesenteret Lindrende behandling Kommunikasjonsverktøy: ESAS Individuell Plan 1

2 Hvordan bruke spesialisthelsetjenesten? Hvordan bruke spesialisthelsetjenesten? Palliative team Alle helseforetak har opprettet palliative team Består av minimum lege og sykepleier som skal tilby ambulant behandling i pasientens hjem og kunne konsulteres av sykehusets avdelinger Lege kan ringe til PT på dagtid for å få råd Palliative enheter på sykehus Alle helseregioner har minst en palliativ sykehussenhet Alle enhetene har døgnberedskap med lege, og skal kunne konsulteres telefonisk Sykepleierne på enheten er spesialutdannet og kan gi praktiske råd Ressurssykepleier nettverket Funksjon og ansvar for ressurssykepleier Et nettverk av sykepleiere med definert ansvarsområde og funksjon innenfor kreftomsorg og lindrende behandling: Klinisk virksomhet på arbeidsplassen Samhandling/systemarbeid Kompetanseheving Opprettet i alle kommuner i Helseregion Vest Opprettet i alle helseforetak i HV Klinisk virksomhet på arbeidsplassen: Ha oversikt over aktuelle pasienter i egen sone/avdeling Gi rettledning og rådgiving og stimulere til erfaringsutveksling mellom kolleger Sammen med sin leder bidra til gode rutiner for oppfølging og pleie av pasienter i kreftomsorg og lindrende behandling, samt terminal pleie Følge opp bruk av ESAS til palliative pasienter Etterspørre om pasienten har fått informasjon om individuell plan Være koordinator for individuell plan for aktuelle pasienter Individuell plan: KONTAKTLISTEN: Samhandlingsnøkkel Pasientens mål: Dø hjemme? Dø i sykehjem? Dø på sykehus? Dra til hjemland? Hva betyr det for tenkningen til hjelpepersonell å vite hva pasientens hovedmål er? Fastlegen Tilgjengelighet Tlf nr til kontor? Mobil? Kontakt hele døgnet eller ikke? Hjemmejournal? Legevaktsjournal? 2

3 Elses Pårørende: Ressurser Legeerklæring Pleiepenger etter Folketrygdloven 9-12 ( den syke eier dagers pleie i hjemmet) Gjelder barn, barnebarn, foreldre, besteforeldre, søsken, samboere, ektefelle, eller andre spes. begrunnede. Fylles ut av den sykes (fast)lege.erklæringen sendes pasientens trygdekontor. Kopi til pårørendes arbeidsgiver eller pårørendes trygdekontor (hvis pårørende er selvstendig næringsdrivende). Trygdekontoret betaler ut ytelse svarende til sykepenger fra dag 1 for arbeidstakere. Selvstendig næringsdrivende får utbetalt det de ved egen sykdom ville fått fra 17.dag fra dag 1.Dagene kan tas ut enkeltvis eller i sammenheng og fordeles mellom pårørende. Min pasient... f.. Adresse.Postnr. Kommune.Trygdekontor. Er uhelbredelig syk pga(diagnose) med kort forventet levetid og ønsker å motta pleie i hjemmet Hva kan familien bidra med og hva forventer vi? Godt nettverk gjør det mulig å dø hjemme Pleiepenger: 60 dgr: når pas er hjemme Pårørende(navn) f. Adresse Postnr.. Kommune Trygdekontor.. Arbeidsgiver.. ønsker å yte pleie til (slektskapsforhold). Følger senere. Ta en kopi som du fyller følgende datoer:.... ut når datoene er klar, send inn igjen. Pårørende (navn) f.... Adresse Postnr. Kommune Trygdekontor. Arbeidsgiver.. ønsker å yte pleie til (slektskapsforhold) følgende datoer:.... Sted: Dato: Revidert skjema på KLB sider NAV har nå laget eget skjema Signatur og stempel (pasientens (fast)lege)... Dette skjema er laget av Eli, lege ved Sunniva Hospice, Haraldplass Diakonale sykehus Sykmelding av pårørende ICD-10: F.43.2: Tilpasningsforstyrrelse ICPC-2: P 02: Psykisk ubalanse situasjonsbetinget ESAS: Kartlegging av vanlige symptomer: nyttig for fastlegen Hjelper meg til fokusering på hvilke symptomer som bør kartlegges Struktur for konsultasjonen. Kommunikasjonsverktøy med samhandlingspartnere Kvalitetsmåler ESAS Edmonton Symptom assesment system Smerte i ro Smerte ved bevegelse Slapphet Kvalme Tungpust Munntørrhet Matlyst Normal Verst tenkelig Behandlingsmål ESAS 3 eller lavere. Ikke alltid pasientens mål: Snakk sammen Hver pasient, sin ESAS stil? Høy skår på et symptom betyr ikke automatisk høyt skår på samlespørsmålet ESAS : Godt kommunikasjonsverktøy mellom helsepersonell. Angst /uro Trist/deprimert Alt tatt i betraktning, hvordan har du det i dag? Utfylt av Bra Verst tenkelig 3

4 Tenk tverrfaglighet Smerteopplevelsen Valg av analgetika(smertestillende) WHO s smertetrapp: Paracetamol NSAIDS Ideelt for palliative pas. Tramadol Kodein +Paracetamol (par.forte m.fl) +/- NSAIDS Sterke opioider (Buprenorfin) iv/im/po:(morfin, fentanyl, oxycodon m.fl) +paracetamol +/- NSAIDS Trinn I Trinn II Trinn III Fakta om og utfordringer ved smertebehandling: vevsskaden er betydelig! Opioidbehandling startes for sent opioider doseres for lavt smerten skal behandles kausalt om mulig gjennombruddsmerter behandles for dårlig kreftpasienter blir ikke avhengige opioider gitt peroralt affiserer ikke respirasjon opioider skal alltid doseres regelmessig Analgetika behandling - opioider Feil å bare gi opioider, da utsetter vi pasientene for unødvendige bivirkninger prinsipp: bygg smertetrapp kombiner medikamenter med forskjellige virkningsmekanismer bruk tarmen i så stor utstrekning som mulig Grunnleggende kunnskap Paracetamol 1 g x 3-4 Depot opioid regelmessig Hurtigvirkende,dosering 1/6 døgndose gitt inntil x 1 pr time til effekt/døsighet Analgetika behandling - opioider Langtidspreparater (depot): Depotmorfin (Dolcontin ) Oxycodone (OxyContin) Fentanyl(Durogesic) plaster Pumpe opioid Hurtigvirkende v.behov: Morfin tabl, mixt, inj Oxynorm tabl, mixt Instanyl (nasal),eller Abstral sublingual Subcutan opioid Alltid kombinere hurtigvirkende og langtidspreparater hos kreftpasienter Hurtigvirkende skal doseres som 1/10-1/6 av døgndose langtidsvirkende.(unntak Instanyl og Abstral) Gis inntil x 1 pr time inntil x 6/24 timer. Blå A-resept 24 4

5 Utvidet smerteregime Som forrige slide + evt Steroider + evt antiflogistika + evt stråling + evt TENS + evt Antiepileptika hvis nevropatisk smerte. + evt opioidrotasjon/opioidkombinasjoner + evt invasive prosedyrer 25 Skal pas betale for Blå resept 2-90? NEI, ingen egenandel Pasient F.nr Adresse bbbb Lege ID nr Arb.sted Pas. navn f.dato og nr adresse 2 90 Palliativ behandling i livets sluttfase Rp Paracetamol Rp antidepressiva mot smerte Rp NSAIS Rp antiepileptika mot smerte Rp Paracetamol-kodein prep (P.Forte) Rp opioider: A-rp. Kan reitereres uten ledsagende blå rp v 2-90 Rp innhold i smertekassetter: Rp midler mot diare Rp avførende Rp kvalmestillende inkl. glukokortikoider Rp søvnfremmende Rp hostestillende Rp midler mot medikamentindusert magesår Rp apotekframstilte vanedannende medisiner. Alle kan reitereres Skal hun betale for A- resept 2-90? Nei. Kan A-resepter reiteres? Ja, men bare ved 2-90 Trengs blå resept i tillegg? Nei, ikke ved 2-90 Rp Tabl Dolcontin 30 mg no 200 Dssn : 1 tablett morgen og kveld. Langtidspreparat mot smerter Reit mulig ved 2-90 Rp Tabletter Morfin 10 mg no 600 Dssn: 1 tablett inntil x 1 pr time ved smerter til effekt eller døsighet. Max 6 ggr pr 24 timer. Reit mulig ved 2-90 x 2-90 Eksempel 1: Den ideelle situasjon: Fra trinn I til trinn III i smertetrappen Oppstartsdose morfin inntil 60 mg første døgn=oxynorm 30 mg Morfin 10 mg inntil x 6/24 timer = OxyNorm 5 mg inntil x 6/24 timer Andre døgn: Hvis pas har brukt x 6: Gi Dolcontin 30 mg x 2 videre +Morfin 10 mg inntil x 6/24 timer v behov = Oxycontin/Oxycodone 15 mg x 2 + OxyNorm 5 mg inntil x 6/24 timer. Eksempel 2: Fra trinn II til trinn III i smertetrappen: Kodein i 8 P.Forte tilsvarer 40 mg morfin/20 mg oxynorm, har du tenkt på det? Du kan øke direkte til Depotmorfin (Dolcontin) 30 mg x mg morfin i. x 6/24 ved behov OxyCodone (Oxycontin)15 mg x 2 + Oxynorm 5 mg i. x 6/24 ved behov Fentanyl(Durogesic) plaster 12-25mcg + morfin mg i.x.6/24 eller OxyNorm 5-10 mg i.x 6/24 v.behov 30 5

6 Doseøkning eksempel Fra Depottabl til fentanylplaster (Durogesic): eksempel Dolcontin 30mg x 2 = 60mg/24 t Behov Morfin 10 mg x 4/24 t = 40mg/24 t Totalforbruk = 100mg/24t Lindret? Ja: Dolcontin 50 mg x 2 + Morfin15 mg inntil x 6/24 t Nei: +20 %: Dolcontin 60 mg x 2+ morfin 20mg inntil x 6/24 t. Dolcontin (depotmorfin) 30 mg x 2 <= OxyContin 15 mg x 2 Fentanyl (Durogesic)25 ug/t = mg Morfin /24 timer Sett plaster på om kvelden Det tar et døgn før full plaster effekt Gi kveldsdose Dolcontin/OxyContin Neste dag: Gi hurtigvirkende v behov. Morfin mg/oxynorm 5-10 mg Else sitter i ro pga bevegelsessmerte. Øke Fentanyl (Durogesic)? NEI Ta hurtigvirkende før forflytning/stell oppfordre til aktivitet smerte ved forflytning er ikke gjennombruddssmerte Hvis Else må ha Pumpe: Pumpen inneholder langtidsvirkende opiat Hurtigvirkende i egen butterfly inntil x 6/24 timer. Trekk opp for 1 døgn, pårørende kan sette. Kvalmestillende og beroligende kan puttes i pumpen sammen med smertestillende. 34 Fra Plaster til Pumpe Fra Plaster til Pumpe Eks: Durogesic 75 ug/t = 270 mg Morfin peroralt/24 timer Del på 3 for å finne ekvipotent subcutan dose: her 90 mg Morfin sc/24 timer Ta av plaster Sett pumpen i gang innen 6 timer Gi 50 % av beregnede subcutane døgndose de første 6 timer: Her 45 mg Morfin /24 t. Øk gradvis til full døgndose : 90 mg Morfin Gi ekstradoser v behov. Her i egen butterfly gir du 1/6 av mg Morfin = ca 7-15 mg Morfin sc Kan trekke opp 6 doser hurtigvirkende pr døgn. Pårørende kan administrere

7 Pumpe utlån Skjema for sprøytepumpe Braun Perfusor ME med nødvendig forbruksmateriell (14 dgr) Depot: Informasjonen HUS: helg/høytid Seksjon Behandlingshjelpemidler Møllendalsvei : tlf Else har hatt prolaps tidligere. Nå har hun fått ischias lignende smerter igjen.. Øyeblikkelig hjelp situasjon! Kan bli lam! Smerter fra en eller flere virvler m. utstrålende smerte/nedsatt kraft nedsatt sensibilitet/ataksi i ekstremiteten koordineringsvansker problemer med vannlating/avføring:inkontinensretensjon/obstipasjon Medullakompresjon=tverrsnittslammelse Tverrsnittslammelse Spredning i ryggmarg som gir pareser (lammelser): Brystkreft-lungeprostata OBS! 10 % cervicalt: problem med å kneppe knapper? 70% thoracalt 20 % lumbalt: ischias Hva gjøre? Slapphet Lege skal vurdere Innlegges ø.h hvis mistanke. Ambulanse! Liggende! MR us strålebehandling og høyde doser kortison (Fortecortin/Dexamethason 4 mg x 4) Operasjon v stråleres.svulst/instabilitet i columna Anemi cellegift /strålebehandling avmagring sykdommen: fatigue: 80 % av pall pas? EEG forandringer Medikamentelle behandlingsmuligheter?

8 Kvalme brekning oppkast KVALME-BREKNING-OPPKAST Hyper- Calcemi? 44 Gruppe Medikam Medikam Bruk Kommentar Gruppe Medikam Medikam Bruk Kommentar Dopaminantagonister Metoklopramid Haloperidol Afipran Haldol Blodbårne stim. (med/tox/metab) Metoklopramid i store doser er serotoninantag. Anxiolytika (GABA-resep-torer) Diazepam Vival/valium/stesolid Ved betinget kvalme og angst Serotonin antagonister Antihistaminer Ondansetron Tropisetron Cyklizin Meclozin Zofran Navoban Marzine/Valoid Postafen Cyt.beh, strålebeh., postoperativ Bev.utløst kvalme, peritoneal irritasjon, tarmobstruksjon Obstipasjon obs Valoid på reg.fritak.kan blandes i pumpe med Haldol m.fl Steroider (trykkresep-torer bl.a) Metylpredni-solon Dexameta-son Medrol 32mg /Prednisolon 40 mg Dekadron/Fortecortin Reduserer tumorødem, opphever tarmobstruksjon Godt tillegg til andre kvalmestillende Appetittstim. +smertelind-rende Scopolamin Butylscopola min Skopolamin Buscopan Bev.utløst kvalme Anticholinergica Tarmobstruksjon (minke sekresjon) Risiko for delir/hallusina sjoner hos eldre Motorikk stimulerende Metoklopramid Afipran Primperan Gastroparese Ikke ved tarmobstruksjon Sekresjonshemming Protonpumpehemmer Octreotid Lansoprazol Sandostatin Sekresjonshemmende Ved inoperabel obstruksjon Kvalifisert vurdering av kvalmeårsak KVALME-BREKNING-OPPKAST Aktuelle medikamenter når årsak/neurotransmittor er uavklart Gi inntil maks dose av et medikament. 2/3 av pasientene har effekt Ingen effekt? Seponer, velg ny type Delvis effekt? Behold første valg, legg til preparat fra annen gruppe Metoklopramid(Afipran/Primperan) mg /d eller haloperidol(haldol)1-2 mg/d(max 5mg/d) KVALMEPUMPE = overnevnte enkeltvis eller blandet. KVALME-SMERTEPUMPE = Overnevnte +opioider i samme pumpe Alternativer: serotonin antagonist (Zofran 4-16mg po-supp-iv) metylprednisolon (Medrol)16-40 mg/d (po eller iv)

9 Forstoppelse Else klager over Forstoppelse: Hun bruker Dolcontin og Morfin Vanlig problem hos gamle: eldre hjemme: ca 20% eldre på sykehus > 60% kreftpasienter med morfin: 80-90% Hvorfor ikke på ESAS? Beklager, det kan være legens skyld! % av kreftpasienter med morfinog lignende preparater 50 OBSTIPASJON Opioiders effekt OBSTIPASJON Avførende medisin Bløtgjørende: lactulose (Duphalac, levolac, lactulose) virker etter 1-2 døgn Movikol: Plumbo Peristaltikkøkende: sennapreparater (pursenid, senokot) bisakodyl (toilax, dulcolac) picosulfat (Laxoberal) virker etter 8-12 timer olje-glycerol klyster virker i løpet av 1 time Jeg glemte å forskrive avføringsmidler da Else fikk resept på Morfin og Dolcontin Forskriv rp avførende midler når du forskriver smertestillende. 2-90: gratis Subcutant medikament: Relistor Alt i ett: Oksykodon-Naloxon: Targiniq Kombinasjon anbefales, start gjerne både per.os og rectalt hvis manifest obstipasjon 53 Rune Svensen Gastro: Narcanti: 2 ampuller x 4 per os 54 9

10 Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, Selmser P, Macmillan K. The Edmonton symptom assessment system (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J. Palliat Care 1991; 7(2):6-9. Else blir mer tungpustet: ESAS og tung pust Terminal kreftsykdom 70% av pasientene Lungekreft 90% terminalfase Hjertesvikt 61% Lungefibrose 100% (?) Motonevron sykdom (ALS pasienter ) 60% Slag 37% KOLS 95% Infeksjon Anemi Angst Måling av tungpust: ESAS Svulster i lungen Pleuravæske: væske i lungeposen Ødelegger lunge Vev, Mindre areal å Puste med Stent? hvis avklemming av bronkie 57 Tappe, evt lime. Mepakrin 58 Årsak Behandling Tungpust : Behandling Infeksjon Anemi Obstruktivitet Tappe pleuravæske Tappe ascites? Behandle angst som gir subjektivt økt pustebesvær Økt O2 behov: Dør jeg av kvelning? Jeg tåler vel ikke morfin? Stråle Stent Tappe Fysio Oksygen?: Pulsoxymetri avgjør. Vifte? Morfin? Senker O2 behov, lindrer besvær Midazolam (Dormicum) : Mot angst

11 Munntørrhet: MUNNHULEN 1,5 l/24 t. ph 6-7 syrebuffer Dreper bakterier-virus-sopp MUNNHULEPROBLEMER Inndeling Tørr munn: INNSATS HER-> stor gevinst! Tørr og sår munn: Toxisk/Neutropeni/sykdommen Sår og smertefull munn: infeksjon Sår og smertefull munn: SOPPINFEKSJON Matlyst: Else spiser mindre enn før Primær Kakeksi Endret metabolisme (stoffskifte) pga svulstens egenskaper: Pancreas-Lunge-øvre GI Vekttap tross nok mat Muskelsvinn Ikke behandling Matlyst: Sekundær Kakeksi Medikamenter For lite mat pga Smerte Kvalme Oppkast Munntørrhet Svelgvansker Forstoppelse Psykososiale forhold Økt tap/behov pga Diare Ascites Infeksjoner Hjerte/lungesykdom Immobilisering Gjenværende levetid antatt < 2-3 mnd: Prednisolon mg dgl i 2-4 uker Behandle årsakene!

12 Angst/uro Tristhet/Depresjon Angst for tiden fram til døden:smerte/pust Uro for hvordan det skal gå med etterlatte Eksistensiell angst? Fysioterapeut prest sosionom psykolog? Tap av jobb og sosial sammenheng Tap av utseende Sorg over for kort liv Selvbebreidelser? Selvmordstanker? Planer? Bare spør Motspørsmål: Hva holder deg igjen? Antidepressiva? Lyst å lære mer? Grunnleggende palliasjon kan anvendes i alle avdelinger og til alle aldersgrupper