CT veiledet radiofrekvensablasjon (RFA) av lungetumores

Transkript

1 Kategori: Pasientundersøkelser / diagnostikk Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Radiologisk avdeling Prosedyre Dok. eier: Aslak Bjarne Aslaksen Dok. ansvarlig: Trond Bergesen /Panchakulasingam Kandiah Henvisning til undersøkelse Se Henvisningsflyt. Henvisning sendes både til Lungeavdeling og Radiologisk avdeling. Kliniske opplysninger med klar indikasjon. Info om vesentlige sykdommer må fremkomme, se Kontraindikasjoner. Aktuelle blodprøver tas. For prosedyre må pasient enten være /bli innlagt på Lungeavdeling eller være hjemmehørende på Hjerte 4. Pasient må informeres /motiveres og ha gitt sitt samtykke til inngrepets art, se komplikasjoner og pasientinformasjon. Inngrepet gjøres i narkose. (CT thorax utføres ca 14 dager før tildelt time) Vurdering/Timetildeling /bestille spesialutstyr Se Henvisningsflyt. Pasientleie for inngrep skrives på vurdering. Endelig godkjenning for RFA gjøres «Toraksmøte». Tidspunkt for seponering av blodtynnende /antikoagulasjons medikament seponeres etter tverrfaglig vurdering. Seksjonsleder ved CT, avtaler anestesitid og «CT timebestilling» formidler timetildeling og legger bestilling inn i Orbit sammen med info om pasientleiet (beskrives i operasjonsbestillingen). Lungeavd/Hjerte 4 bestiller anestesitilsyn i DIPS, tar opp fullt journalopptak, og har ansvar for å sende ut pasientinformasjon vedlagt innleggelsespapirer. Seksjonsleder på CT sørger for at spesialutstyr til ablasjonsapparatet er bestilt/tilgjengelig. Klargjøring av pasient på sengepost Sjekke at Blodprøver er tatt og befinner seg i DIPS? Kontakt Radiologisk avd dersom blodprøveverdier avviker fra normal områder. OBS! blodtynnende/antikoagulasjons medikamenter. Pasient klargjøres for undersøkelse i narkose. Info til pasient om hensikt med us., hva som skal gjøres og evt. plager etterpå, samt forsikre at pasient er motivert for intervensjonen, se Pasientinformasjon. Pasienten skal ha innlagt venekanyle, ha på sykehustøy og transporteres til CT i seng. Kontaktinfo: CT seksjonen tlf Klargjøring av pasient på CT-lab, Rad. avd. Sjekke svar på blodprøver. Finne frem aktuelle bilder. Se Forholdsregler ved bruk av RFA-utstyr. Har pt. elektroniske implantater (pacemaker, nevro-stimulator o.l), sjekk at operatør er kjent med dette. Fjern høreapparat og metall knapper mot hud. Koble opp ablasjonsapparat før narkose innledes, for å teste funksjon. Klargjøre for selve prosedyren, oppdekking, at alt utstyr er på plass, avkjølt sterilt vann tilgjengelig. «Returplaten» plasseres, se laminert sjekkliste på ablasjonsapparat. Legge pasient til rette i et avtalt leie i samarbeid med anestesipersonell. Undersøkelse/behandli ng/prøvetaking Bruker standart biopsiprotokoll på CT maskinene. Det tas CT bilder både før, under og etter ablasjon. Observasjon under prosedyre, Komplikasjoner. OBS! Pasient kan ikke de- fibrilleres dersom returplater er koblet på pasient. Tiltak etter endt prosedyre ved Rad.avd Rtg thorax kontroll etter 2 timer legges til i RIS. Informasjonsflyt om inngrep: Radiolog dikterer radiologsvar umiddelbart etter avsluttet prosedyre med utfyllende opplysninger om evt komplikasjoner. Viktig informasjon til post-lege og pleiepersonell skal kommer tydelig frem. Radiografer håndterer RFA utstyret etter endt prosedyre, se Forholdsregler og laminert prosedyre for Elektroder og pumpesystem. Komplikasjoner skal meldes i Synergi Se Oppfølging komplikasjoner og melderutine Oppfølging av pasient på Oppvåk/sengepost Lese radiologisvar. Klinisk observasjon med tanke på komplikasjoner. Ved Oppvåk har anestesilege ansvar for vitale parametere. Thorax radiolog vil gjøre en oppfølgingsvisitt. Komplikasjoner skal meldes i Synergi. Rtg thorax ved overflytting fra Oppvåk til post. Postlege ved behandlede avdeling har ansvar for videre oppfølging av pasient og vurderer tidspunkt for hjemreise, vanligvis samme dag. Ved pneumothorax, må informasjon om flyreiser gis til pasient, se pasientinformasjon. Rtg thorax før utreise. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 11 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Prosedyren er utarbeidet av et tverrfaglig team bestående av: Panchakulasingam Kandiah, overlege Thorax seksjonen, Radiologisk avdeling Trond Bergesen, CT radiograf, Radiologisk avdeling Bente Vee, kvalitetskoordinator, Radiologisk avdeling Bodil Røtne CT radiograf, Radiologisk avdeling Kristin W Sørlie, CT radiograf, Radiologisk avdeling Øystein Fløtten, overlege Lungeavdeling, HUS Per Anders Hunderi, seksjonsoverlege KSK Anestesi utpost Kilder: 1. Percutaneous Radiofrequency Ablation for primary or secondary lung cancers 2. National Institute for Health and Clinical Excellence; Interventional procedure overview of percutaneous radiofrequency ablation for primary or secondary lung cancers, Pasientinformasjon 4. Pua Bradley B, Thornton Raymond H, Solomon Stephen; Radiofrequency Ablation: treatment of primary lung cancers, 2011 Elsevier Inc. 5. Eksisterende lokale prosedyrer CT veil lungebiopsier 6. Veiledere for radiologiske prosedyrer: CT veiledet biopsi i thorax, versj. beta 3.1, 2002, NoRaFo 7. Guidelines for Radiologically Guided Lung Biopsy: A.Manhire et al. Thorax 2003, 58: Laminerte prosedyrer som skal følge RFA-apparatet: Covidien E-serie Vedlegg 1: Oppkobling RFA-system, bildeoversikt Vedlegg 2: Lesjonsstørrelse, nålestørrelse og ablasjonstid Vedlegg 3: Sjekkliste RFA behandling Vedlegg 4: Illustrasjon returstrømplassering 1. Indikasjon Onkolog eller relevant fagdisiplin (eks: gynekolog, gastrokirurg) og radiolog må i første omgang konsulteres for å vurdere nytteverdi for pasient ved å gjennomgå RFA behandling. Generelt: Perifere tumores som ligger tilgjengelig > 1 cm fra hjerte, store blodkar/hovedbronkus Inoperable metastaser /primærtumor Multiple lungemetastaser 2. Kontraindikasjoner Absolutte kontraindikasjoner: Pasient tåler ikke å ligge flatt: bukleie /ryggleie /på siden. (Anestesiavklaring, spesielt i forhold til bukleie) Pasienten tåler ikke pneumothorax, Relative kontraindikasjoner: Pasienten har nedsatt lungefunksjon Pasienten har bare én lunge. Alvorlig hjerte og lungelidelse Økt blødningstendens Lav lungefunksjon kan være en absolutt kontraindikasjon, se Lungefunksjon Side 2 av 11 Ref. nr.:

3 OBS: Har pasienten pacemaker, andre elektroniske implantat, er dette ikke absolutt kontraindisert for å gjennomføre behandlingen, men må tas med i helhetsvurderingen. 3. Lungeavdelings toraksmøte Lungeavdeling kaller pasient inn for vurdering, avklarer lungefunksjon og koordinerer for lungelegenes toraksmøte hvor aktuelle fagdisipliner skal møtes. Det er viktig at relevant onkolog evt, gynekolog eller kolonkirurg møter sammen med toraks radiolog og lungelege for å diskutere nytteeffekt av en RFA behandling. Videre skal anestesilege Utpost tilkalles til toraksmøte ved kjent eller antatt høy anestesirisiko. Ved tvil kan Utpostlege konsulteres på Henvisningsflyt 5. Tilsyn Lungemedisinsk Lungefunksjon må avklares før henvisning til undersøkelse. Bestill spirometri i DIPS som Forespørsel om organundersøkelse; spirometri til "SO Hau LUNG Respiratorisk us Pol Kontor" Ved middels eller lav lungefunksjon, skal lungelege konsulteres, dersom pasient ikke er tilhørende på lungeavdelingen. Grenseverdi, relativ kontraindikasjon i retningslinjer er: FEV1< 30 % (ca 1,0 liter) Calling Lungebakvakt eller Lungetilsyn "SO Hau LUNG Tilsyn" Tilsyn anestesi Bestillingsinformasjon i DIPS: SoHau KSK Utpost 6. Komplikasjoner Se også Observasjon av pasient (kapittel 12) - Pneumothorax Forekomst av pneumothorax kan påregnes hos rundt 30 %. Vanligvis er de små og krever ingen annen behandling enn observasjon. Større pneumothoraxer kan kreve exsufflering eller drensinnleggelse anslagsvis hos 10 %. - Blødning. Det er vanlig med litt blødning rundt stikkanalen. Dette kan medføre hoste og hemoptyse og er vanligvis kortvarig. I sjeldnere tilfeller kan det blø inn i pleura og pasienten kan få blodig pleuravæske. Blødningen kommer da vanligvis fra intercostalkar. - Smerter Smerter ved innstikkssted. Videre kan pasienten oppleve smerter i området hvor ablasjonen er foretatt: nekrotisering, arrdannelse. Sting-smerter kan være tegn på utvikling av pneumothorax. Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 11

4 - Pustebesvær Gir mistanke om pneumothorax - Feber: Pasienten kan oppleve feber i noen dager etter inngrep. Dette kan skyldes celledød etter inngrep (pneumonitt) - Luftemboli: En svært sjelden, men fryktet komplikasjon. Luft kommer fra lungevevet inn i blodkar (lungevener). Dette kan gi nevrologiske utfall, evt brystsmerter og endret eller nedsatt bevissthet. Komplikasjonsraten ligger anslagsvis på 0,07 %. 7. Oppfølging av komplikasjoner og melderutiner Komplikasjon Hvem skal kontaktes Strakstiltak Pneumothorax Smerter Pustebesvær Blødning Luftemboli Postlege, dvs anestesilege ved Oppvåk.avdeling eller postlege når pasient er returnert til behandlende avdeling. Vakthavende intensivlege Calling Postlege ved behandlende avdeling kontaktes etterhvert Ved spørsmål om hjertestans følges vanlig prosedyre: AMK Ved mistanke om luftemboli skal pasienten straks legges flatt med bena høy for i størst mulig grad hindre at emboli går cerebralt. Pasient skal deretter få O2 på maske. Vakthavende intensivlege skal straks kontaktes for å vurdere om trykkammerbehandling skal igangsettes. Melderutine i Synergi - betydelig konsekvens for pasient eks: reoperasjon, forlenget sykehusopphold, forlenget sykemelding, opptrening, attføring osv. - tilstander som oppstår i større grad enn det pasienten i utgangspunktet skulle behandles for - Sjeldne komplikasjoner som medfører betydelig skade. - pasienter som dør under en prosedyre eller som følge av en prosedyre For mer info, se brosjyre: «Meld for å lære - for bedre pasientsikkerhet» 8. Pasientinformasjon Link til pasientinformasjon i EK Side 4 av 11 Ref. nr.:

5 9. Blodprøverutiner for RFA behandling Link til blodprøverutiner før intervensjoner i EK 10. Forholdsregler ved bruk av RFA-utstyr Utstyr: Sjekke at utstyret fungerer FØR pasienten blir lagt i narkose, dvs slå på maskin og la denne gå gjennom oppstarts-sjekk, Det skal benyttes standart biopsiprogram på CT maskinen Oppkobling av vann skal gjøres rett før prosedyrestart for å sikre at vannet er kaldt nok (3-4 C) Pasient: Unngå metall direkte i kontakt med pasientens hud; fjerne derfor høreapparater, smykker av metall, klær med metallknapper. Etterspør om pasient har pacemaker/andre elektroniske implantat (eks: hjertestarter, nevrostimulator) og sjekk at operatør er kjent med dette. Se kontraindikasjon Koble elektroder og ha klart opplegg for kobling av vannpose. Plassering av returstrøm (jording): o Velge et godt muskulært område med god blodgjennomstrømming (f.eks lår). o Returplaten skal kobles på den siden ablasjonen skal utføres. o For optimal kontakt, vurder om barbering er nødvendig. o Unngå arrvev (eks hofteoperasjon), beinete fremspring, fettvev (se illustrasjon s 4-7, 4-8 i Brukermanual) o Tatovering med rødfarge: Ikke plasser returplate over. o Unngå hud til hud kontakt, dvs pute mellom bena hvis lårene berører hverandre. o Ved bukleie benyttes skumgummiputer (thoraxputer) for å sikre at pasienten kan ventileres. Etter prosedyre relatert til RFA utstyret: o Følg eget oppsett for å avslutte prosedyren (laminert) o Sjekk at ablasjonsloggen er notert/evt overført, før apparatet slås av. o Obs elektrodetemperatur, kan være varm en stund etter inngrep (ligge på våte kompresser) o Konnektor til strøm er ikke engangsutstyr o Tøm vannbeholderen etter bruk. o Utstyrsinnpakning med varenummer som er brukt under prosedyre, leveres til den som har ansvar for eksternbestilling for å sikre «lagerbeholdning» 11. Oppdekking Ha alt utstyr klart før prosedyreoppstart. Standard biopsi oppdekking (se nedenfor) RFA generatoren, Pakke med tilhørende nåler. Jording til returstrøm, Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 11

6 3 l Sterilt vann (vann er bestemt skal ligge permanent i kjøleskap på Intervensjon, egen skuff blir merket til formålet). Steril oppdekning: Biopsipakke radiologisk som inneholder følgende: Instrumentbordlaken 140x120 cm Kompresser 10x10 Bolle 250ml Tupfere 3x3 cm Engangs låsbar tang, 14 cm Grønn nål 21G, blå nål 23G Knivblad Absorberende bandasje 9,5x8,5 Sprøyte 10 ml Hullduk 95x110 cm Stor plastpose til biopsipanel (ikke i biopsipakke) Tilgjengelig: Steril frakk, hansker og munnbind til operatør Ledekanyle som passer til valg nålestørrelse for ablasjon Klorhexidin Lokalanestesi Navnelapper med pasientens navn og fødselsnummer Vannfast tusj og linjal Pigtail kateter uten tråd (i tilfelle pneumothorax) Thoraxdren med sug og tilgjengelig koblinger til pigtail kateter skal være tilgjengelig dersom en større pneumothorax oppstår. 12. RFA behandling Det skal benyttes standard biopsi program på CT-maskinen CT-kontrollbilder tas før, under og etter ablasjon. Innstikksted bestemmes og pasient får rikelig lokalbedøvelse subcutant og videre inn mot pleura. Evt. benyttes en ledekanyle som settes nesten til pleura. Pasient skal ikke ventileres når ablasjonsnålen føres inn i lungen til aktuelt område. Det kan utføres ablasjoner til flere tumores ved samme prosedyre. Temperaturen sjekkes underveis i prosedyren. Underveis i prosedyren sees det spesielt etter tegn til komplikasjoner som pneumothorax, blødning, luft i hjertet (luftemboli). Ved større pneumothoraxer kan det være behov for å legge inn et dren. Radiologisvar dikteres umiddelbart etter endt prosedyre. 13. Observasjon og oppfølging av pasient på sengepost Les radiologisvar i DIPS. Almenntilstand vurderes: Side 6 av 11 Ref. nr.:

7 endret bevissthet* tilkommet ubehag som sting-smerter pustebesvær generell uvelhetsfølelse blekhet hemoptyse, ved endringer tas BT og puls Blødning kan føre til blekhet, kaldsvette, blodtrykksfall og hemoptyse. *) Neurologiske utfall er meget sjelden og kan fremtre som endret bevissthet, talevansker, svakhet i arm eller bein. Postlege / vakthavende intensivlege (calling ) skal straks kontaktes. Ved mistanke om luftemboli skal pasienten straks legges flatt med bena høyt for i størst mulig grad hindre at emboli går cerebralt. Pasienten skal deretter få O 2 på maske. Vakthavende intensivlege (calling ) er den som skal vurdere om trykkammerbehandling skal igangsettes. Rtg thorax kontroll Rtg. thorax kontroll skal tas etter ca 2 timer, tidligere dersom tilkommet ubehag (pustebesvær, stingsmerter) som gir mistanke om pneumothorax-utvikling. Rtg thorax kontroll er en oppfølgingsundersøkelse etter CT-veil RFA-behandling og skal derfor ikke bestilles som egen undersøkelse. Undersøkelsen gjøres i forbindelse med overflytting fra oppvåkningsavdeling til den posten pasienten er innlagt ved. Hjemsendelse Ved ukomplisert forløp vurderer postlege om pasienten kan sendes hjem samme dag. Kontroll etter 8-10 uker: henvisende lege bestiller CT thorax eller PET undersøkelse av lungene. Radiolog skriver dette i epikrise for påminnelse. Flyreiser Dersom pasient har hatt pneumothorax, skal pasient vanligvis ikke foreta flyreise de neste 6 ukene. Vedlegg 1: Oppkobling RFA-system, bildeoversikt Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 7 av 11

8 Vedlegg 2: Lesjonsstørrelse, nålestørrelse og ablasjonstid Side 8 av 11 Ref. nr.:

9 Vedlegg 3: Sjekkliste RFA behandling Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 9 av 11

10 Sjekkliste 1 Slå på og test utstyret før pasient legges i narkose 2 Etterspør om pasient har pacemaker eller andre elektroniske implantat? Dersom ja, sjekk at operatør er kjent med dette 3 Har pasient metall nær hud? (fjerne høreapparat, knapper, øredobber, smykker o.l) 4 Oppkobling av vann gjøres rette før prosedyreoppstart (temp 3-4*C) 5 Er pasientens leie avklart? OBS! Ved bukleie benyttes spesialpute for god ventilering 6. Koble opp returstrømselektroder på pasient. Kobling av ledning mot generatorpunkt: skal høre et klikk (se laminert prosedyre) 7. Programvalg: Standard ablasjon m/vannkjøling (thorax) eller Temperaturablasjon u/vannkjøling (bein) Ablasjonstid er forprogrammert: 12 min lunge, 6 min bein. Ablasjonstider kan endres. 8. Oppkoblinger av ledninger: farge mot farge.(se laminert bildeoversikt) 9. Aktiver temperaturknapp (se laminert bildeoversikt) 10. Når nåleposisjon er bekreftet, start ablasjon (knapp oppe til høyre på generator) 11. Vevstemperatur sjekkes underveis og noteres 12. Etter ablasjon, trykk på Avslutt-knappen X X for å avslutte prosedyremodus 13. Trykk på Godta-knappen for å bekrefte avslutning av prosedyre og returnere til «Velg modus-skjerm» 14. Obs! Elektrodetemperatur etter prosedyreavslutning ved Temperaturablasjon. Kan være varm en stund etter. Oppbevares på våte kompresser. 15 Tøm vannbeholderen 16. Konnektor til returelektroder er flergangsutstyr 17. Ta vare på utstyrspakning med varenummer. Dette leveres til eksternbestilling for å sikre lagerbeholdning November 2013: bvee, Bodil R og Kristin S Side 10 av 11 Ref. nr.:

11 Vedlegg 4: Illustrasjon returstrømplassering Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 11 av 11