optimal slagrehabilitering i Listerregionen POP-14, 2009

Transkript

1 På vei! -mot optimal slagrehabilitering i Listerregionen POP-14, 2009

2 Et samhandlingsprosjekt mellom SSHF Flekkefjord, Flekkefjord kommune og Farsund kommune

3 Prosjektgruppen Representert med brukerutvalget og personale med tverrfaglig yrkesbakgrunn og påp tvers av nivå og begge forvaltninger. Totalt 19 stk (22) Tidlig nedsatt en arbeidsgruppe med mandat til å drive prosjektarbeidet

4 Prosjektgruppen Laila Jonassen, ergoterapeut, SSF Rita van Lessen, behandlingsansvarlig lege, SSF Reidun M. F. Ludvigsen, spl,, SSF Siri Vegge, spl,, SSF Karen Bus-Popva Popva,, fysioterapeut, SSF Siri Lund, lege, SSF Kari Håheim,, leder for geriatrisk team, SSF Ellen Åsheim, praksiskoordinator, SSF Liv Karen Snerthammer, leder for hj.baserte tjenester, Fl.fjord kommune Astrid Barlindhaug, institusjonsleder Tjørsv rsvågheimen, Fl.fjord kommune Marie Solvik, rehabiliteringsspl, Flekkefjord kommune Mona Tollefsen, hjelpepleier, Fl.fjord kommune Inger Helene Kalvik, ergoterapeut, Flekkefjord kommune Ingvild Bru, fysioterapeut, Flekkefjord kommune Reidar Medby, institusjonsleder Farsund Omsorgssenter, Farsund kommune Else Svendsen, ergoterapeut, Farsund kommune Gunvor Hausvik, spl,, Farsund kommune Anja van der Sel, fysioterapeut, Farsund kommune Odd Salen, brukerrepresentant May Linda Tesaker, spl Beate M. Johnsen, fysioterapeut Vigdis Hansen, fysioterapeut

5 Arbeidsgruppen Laila Jonassen, ergoterapeut, SSF Rita van Lessen,, behandlingsansvarlig lege, SSF Reidun M. F. Ludvigsen, sykepleier, SSF Marie Solvik, rehabiliteringssykepleier, Flekkefjord kommune Mona Tollefsen, hjelpepleier, Fl.fjord kommune Else Svendsen, ergoterapeut, Farsund kommune Gunvor Hausvik,, sykepleier, Farsund kommune Odd Salen, brukerrepresentant May Linda Tesaker,, sykepleier

6 Bakgrunn I 2009 kommer nasjonale retningslinjer for slagbehandling. De som utarbeider retningslinjene har signalisert at Trondheimsmodellen for slagbehandling vil være v retningsangivende, da denne modellen gir økt helse- og økonomisk gevinst. Innføring av modellen vil gi utfordringer til både b 1. og 2. linjetjenesten i form av organisering og kompetanse. Pasientene skal ha et raskt behandlingsforløp p påp sykehus og en tidlig støttet ttet utskrivelse fra sykehus til hjem eller annet behandlingssted. I en overgangsperiode fra sykehus til kommune skal både 1. og 2. linjetjenesten sikre pasienten riktig behandling og oppfølging (ca uker). Dette skal gjøres med et ambulant team fra sykehuset og forsterket innsats fra kommunene.

7 Bakgrunn Nasjonale retningslinjer ved behandling og rehabilitering av hjerneslag Trondheimsmodellen - Tidlig støttet ttet utskrivelse - Hjemmet blir arena for videre rehabilitering Samhandlingsreformen - Utfordring 1: Koordinasjon av helsetjenestene er ikke bra nok - Utfordring 2: For liten innsats i forhold til å begrense og forebygge sykdom - Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbilde gir økonomiske utfordringer

8 Hypotese Vi kan gjøre endringer for å optimalisere slagrehabilitering i Listerregionen!

9 Arbeidsmetode Jevnlige arbeidsgruppemøter Prosjektgruppemøter ter Oppgave- og ansvarsfordeling med tidsfrister Forankring - referater til hele prosjektgruppen + til ledelse i sykehus og kommuner - informasjon - Helsenett Listerregionen

10 Hva er optimal slagrehabilitering? Behandling i slagenhet Funksjonell trening Systematisk og koordinert organisering i samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten rhelsetjenesten Videre rehabilitering i hjemmet Fokus påp rehabilitering Tverrfaglig tilnærming

11 Hva er optimal slagrehabilitering? Intensitet og mengde Utgangspunkt i pasients/brukers MÅL, M roller, vaner og aktivitetsnivå motivasjon Pårørende rende som ressurs Humor

12 Beskrivelse av utgangspunkt Kartlagt hvor mange pasienter som var innlagt ved rehab.enheten i 2008 og frem til vi var klare til å praktisere modellen i august Disse pasientene er videre kartlagt i.f.t liggedøgn, gn, diagnose, hjemkommune og hvor de skrives ut til Spørreunders rreundersøkelse Narrativ fremstilling av hvordan rehabilitering foregår r påp sykehuset og i hver av de respektive kommunene Lokal tilpasning av Trondheimsmodellen -> Listermodellen

13 Tabell 1 Antall pasienter innlagt ved rehab.enheten Totalt pasienter Totalt t.o.m august pasienter Hjerneinfarkt 77 = 64.2% Hjerneinfarkt 53 = 55.2% Hjerneblødning 16 = 13.3% Hjerneblødning 13 = 13.5% TIA 2 = 1.7% TIA 0 = 0.0% Følgetilstand 25 = 20.8% Følgetilstand 30 = 31.3%

14 Gjennomsnitt Tabell 2 Liggedøgn gn (kun pasienter med hjerneinfarkt) t.o.m august 2009 Gjennomsnitt Median 8 Median 6 Varians 1 73 Varians 1-51

15 Tabell 3 Pasientene ble utskrevet til (kun pasienter med hjerneinfarkt) 2008 t.o.m august 2009 Primært rt hjem 45 = 58.4% Primært rt hjem 26 = 49.1% Sekundært hjem 2 = 1.7% Sekundært hjem 0 = 0.0% Institusjon 23 = 29.9% Institusjon 20 = 37.7% Overflyttet til annen avd. 0 = 0.0% Overflyttet til annen avd. 2 = 3.8% Benytter daghospital 7 = 9.1% Benytter daghospital 12 = 22.6% Mors 7 = 9.1% Mors 5 = 9.4%

16 Tolkning Tallene er ment som sammenligningsgrunnlag før-etter implementering av Listermodellen Interessant å se at - andelen som går g r til institusjon er høyh - andelen som sekundært går g r hjem er lav - andelen som primært rt går g r hjem er relativt høyh - effekt påp daghospital?

17 Spørreunders rreundersøkelsen SSF Hvor tilgjengelig er fastlegen når du prøver å kontakte vedkommende? Tar du kontakt med fastlegen for informasjon om pasienter? Oppnår du kontakt med rette person i kommunen i situasjoner hvor du trenger samarbeid? Vet du hvem du skal kontakte i kommunen i ulike situasjoner? Har du/dere samarbeidsmøter/ kontaktkonferanser med kommunen? Ikke aktuelt I svært stor grad I stor grad I noen grad I liten grad Ikke i det hele tatt Har du gitt veiledning/undervisning til ansatte i kommuen? Har du praktisert hospitering i kommunen? Har du mulighet til å involvere deg i oppfølging av pasient etter utskriving fra sykehuset? Blir du møtt med høflighet og respekt av ansatte i kommunen? Opplever du det som vanskelig å få tak i aktuell informasjon ved innleggelsen av pasient?

18 Spørreunders rreundersøkelsen Opplever du at sykehuset nyttiggjør seg din funksjon som ansatt i kommunen? Flekkefjord og Farsund Kommune Oppnår du kontakt med rett person på sykehuset, i situasjoner hvor du trenger råd? Vet du hvem du skal kontakte på sykehuset i ulike situasjoner? Har du/kommunen samarbeidsmøter/ kontaktkonferanser med sykehuset? Har du mottatt veiledning/undervisning fra sykehusansatte? Har du praktisert hospitering på sykehus? Får dere tilbud om hospitering v/behov? Blir du tatt med på råd? Ikke aktuelt I svært stor grad I stor grad I noen grad I liten grad Ikke i det hele tatt Blir du møtt med høflighet og respekt av sykehuspersonalet? Er informasjonen/informasjonsskriv du får, tilstrekkelig for å: ivareta pasientens behov i den videre oppfølging/tilby de rette tjenester? Får dere informasjonsskriv tilstrekkelig raskt? Får dere beskjed om utskriving tidsnok? Får dere beskjed om pasienten som utskrives fra sykehus?

19 Oppsummering SSF Kommunene I et eget kommentarfelt i undersøkelsen kommer det fram: Det er forbedrings- områder! -Overføring ring av behandlingsopplegg og praktisk veiledning -Sykehus og kommune deltar sammen i observasjon/trening -Relevant trening -Pårørende rende sterkere inn i bildet / pårørendeopplæringring -Sikre linjer / faste referansepersoner -Tidlig hjemmebesøk -Bedre oppfølging av ergo- /fysioterapeut og logoped -Relevant trening -Økte pleieressurser -Gjensidig hospitering -Bedre utnyttelse av ger. Daghospital -Bedre Bedre tilgjengelighet pr. telefon -Tidlig melding -Rett papirer til rett sted og rett person -Langsom saksbehandling -Tidsbegrensede tjenester -> > dårlig d grunnlag for langtidsplanlegging -Påpeke pasientrettigheter -Manglende ressurser påp terapeutsiden -Tidlig hjemmebesøk -Tidligere kontakt med kommune / Tettere kontakt mens pasienten er innlagt -Samarbeidsmøter -Sjekke ut kommunens tilbud før f r en lover noe -Hospitering -Oppfølgingsplan -Oppdaterte informasjonspapirer, medisiner og resepter

20 Tiltak i prosjektet Studietur til Trondheim Søknad og tildeling av pop-midler Etablering av prosjektgruppe og arbeidsgruppe Mandat for arbeidsgruppa Søknad Helsedialog-midler / Tildeling av midler fra Helsedialog Beskrivelse av utgangspunkt hvordan er organisering og rutiner i.f.t rehabilitering av slagpasienten i dag, påp sykehus og i kommunene? Laget oversikt over pasienter ved rehab.enheten i 2008 og sås langt i 2009 i.f.t diagnose, liggedøgn, gn, hjemkommune og hvor de skrives ut til Trondheimsmodellen vs Listermodellen

21 Samtykkeerklæring ring Pasientkriterier Deltakelse påp informasjon om samhandlings- reformen v/helseministeren Tidligmelding med tilbakemeldingsskjema Utarbeiding av diverse prosedyrer og flytskjema Valg av variabler og måleinstrumenterm Spørreunders rreundersøkelse Undervisningsdag Utarbeidet registreringsskjema for helsetjenester Utnevnelse av ambulant team og ressurspersonene

22 Registreringstidspunkt for de ulike måleverktøyene Pasientpermer Informasjonsfolder Utprøving av hospiteringsordning Opplæring i bruk av måleinstrumenterm Internundervisning om behandlingslinjer og ambulant team Innlegg Helsenett (presisert behov for ressurser på ergo-/fysioterapi /fysioterapi,, logopedi og pleiepersonale) Internundervisning IPLOS og COPM Oversikt aktuelle foreninger, lag og tilbud i kommunene Startet arbeidet med behandlingslinje hjem til hjem

23 Startet arbeidet med å videreføre modellen til den geriatriske pasient Informasjonsskriv til ledelse i sykehus og kommuner Informasjon påp allmøter, ledermøter o.l Pressemelding

24 Kontinuerlig Arbeidsgruppemøter og prosjektgruppemøter ter = samarbeid mellom sykehus, kommune og brukerrepresentant Kopi av referater til aktuelle samhandlingspartnere Informasjon ut om prosjektarbeidet Samtaler med ledere i sykehus og kommuner

25 Status idag Ingen innlagte pasienter ved rehab.enheten har vært aktuelle for prosjektet Naturlige svingninger? Bedre forebyggende behandling???

26 Effekter Økt forståelse for hverandres hverdag, og hverandres rammer, rutiner og yrkes- /fagutøvelse påp tvers av to forvaltninger Verdifulle innslag fra brukerperspektivet Konkrete endringer i drift - ressurspersoner - hospiteringsordning - undervisningsdag Konkrete endringer på papiret - prosedyrer, flytskjema og sjekklister for å sikre hurtig saksgang og informasjon til rett person til rett tid

27 Effekter Skapt samhandlingsarenaer Definert ansvarsfordeling og definerte roller Klargjort situasjonen i dag og identifisert det som er bra/mindre bra i dag + viktige forbedringsområder der mot optimal slagrehabilitering i Listerregionen

28 Veien videre Prøve ut Listermodellen i praksis Gjøre ferdig arbeidet med å lage behandlingslinje hjem-til-hjem Fortsette arbeidet med å videreutvikle modellen til å omfavne den geriatriske pasient Spre modellen til alle sykehusets 8 nedslagskommuner

29 Referanser Helsedirektoratet; Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Utkast påp høring med frist Fjærtoft, Hild; Extended stroke unit service and early supported discharge short and long-term effects.. NTNU Doctural thesis, 2005:205 Fjærtoft og Indredavik; Kostnadsvurderinger ved hjerneslag. Tidskrift Norsk Lægeforening nr.6, 2007; 127: Fjærtoft og Indredavik; Rehabilitering av pasienter med hjerneslag.. Tidsskrift Norsk Lægeforening nr.4, 2007; 127: Indredavik,, Fjærtoft et.al ; Slagbehandlingskjeden Trondheim. Seksjon for hjerneslag, regionssykehuset i Trondheim, 2001 Olesen Jens; Teamsamarbejdets betydninger for rehabiliteringsprocessen.. Artikkel i Fysioterapeuten nr.1, januar 2009 St.meld.nr.. 47 ( ); 2009); Samhandlingsreformen rett behandling på rett sted til rett tid.. Det kongelige helse- og omsorgsdepartement