Etablering av et ACT-team i Moss, Rygge, Råde og Våler

Transkript

1 Etablering av et ACT-team i Moss, Rygge, Råde og Våler ACT - Assertive Community Treatment Nasjonalt pilotprosjekt ACT-organisering av tjenester for mennesker med alvorlige mentale lidelser og rusmisbruk

2 Forord Denne rapporten omhandler kunnskap som har vært ny for de fleste som har deltatt i prosjektet. Arbeidet har derfor vært preget av kunnskapsinnhenting og drøftinger. Sentrale oppgaver har vært å kartlegge litteratur/forskning og sammenfatte det som ville være aktuelt for oss, drøfte dette i felleskap og prøve ut våre tanker/vurderinger i møtet med praktisk erfaring formidlet av de som arbeider innen psykisk helsearbeid og rusbehandling. I den forbindelse har det vært hensiktsmessig å dele på arbeidet med denne rapporten. Kommuneoverlege Knut Michelsen medlem av styringsgruppen og faglig ansvarlig, har utarbeidet den faglige delen om ACT. Prosjektleder Roald Engman har utarbeidet den beskrivende delen som omhandler hva som konkret har vært gjort i prosjektet og hvilke anbefalinger som foreligger mht. etablering av et ACT-team i Moss, Rygge, Råde og Våler. For øvrig vil vi takke for det engasjement og positiv vilje som deltagerne i prosjektet har vist når det gjelder innspill og tro på etablering av en slik tjeneste i vår region. Sosial- og helsedirektoratet har støttet forprosjektet økonomisk. Roald Engman Prosjektleder Knut Michelsen Faglig ansvarlig Elektronisk versjon av rapporten kan bestilles fra knut.michelsen@moss.kommune.no eller roald.engman@moss.kommune.no 2

3 Forord... 2 Innledning... 5 Sammendrag... 5 Bakgrunn... 6 Organisering av forprosjektet... 8 Styringsgruppen... 8 Arbeidsgruppe 1 Evaluering og forskning... 8 Arbeidsgruppe 2 Om ACT-teamet... 9 Arbeidsgruppe 3 Økonomiske, personalrelaterte og administrative forhold... 9 Utførte aktiviteter i prosjektet, utover møtevirksomhet... 9 Litteraturinnsamling og informasjon... 9 Studietur til Danmark: København og Falster Dagsseminar i Moss Arbeidskonferanse Studietur til England: Sainsbury Centre Initiativ overfor internasjonale kontakter Interregionalt prosjektsamarbeid Egeninnsats Assertive Community Treatment ACT Bakgrunn og forskning Forskning på forskning Utviklingen etter Hva er et ACT-team? Hvem bør arbeide i teamet? Produktivitet i teamet Varighet av behandling i teamet Hvem har nytte av ACT? Mennesker med psykisk sykdom og rusproblemer Egne dobbeldiagnose-team? Aldersgrenser Hvorfor ACT? Effektiv behandling i teamet Rehabilitering med fokus på symptomlindring Medikamentell behandling Familiestøtte Yrkesmessig rehabilitering/arbeid med bistand Integrert behandling av rusavhengighet Behandlingsfilosofi i teamet Stress og sårbarhet Pasientmedvirkning, selvbestemmelse og likeverd Hvorfor ACT i Norge? Forvaltningsgrenser i Norge Oppbygging av sterke kommunale tjenester Bygging av sterkere tjenester gjennom interkommunalt samarbeid og pasientnært samarbeid med spesialisthelsetjenesten ACT i Mosseregionen Grovkartlegging av en populasjon Evaluering og forskning...27 Anbefalt forskning på implementering av et ACT-team i Mosseregionen Organisering og finansiering Organisasjonsmodeller som er vurdert

4 ACT-team underlagt Moss Distriktspsykiatrisk Senter (DPS) Interkommunalt selskap ressursene samles innen en vertskommune En kommune som vertskommune avgivelse av stillinger Juridisk vurdering Konklusjon: teamets organisatoriske tilknytning og finansiering Begrunnelse for anbefalingen Fordeler i anbefalt modell Lønn- og andre arbeidsforhold Teamets daglige drift Tillitsvalgtapparatet Pasientrettighetsproblematikken Taushetsplikt Trygderefusjon Opplæring og utvikling Pasientarkiv/arkivsystem Rekruttering/inntak av pasienter Tentativt budsjettforslag...34 Videre arbeid Styringsgruppens anbefaling Litteratur Lenke-referanser vedlegg

5 Innledning Sentrale studier innen psykisk helsearbeid og rusomsorgen understreker viktigheten av samtidighet i hjelpetiltakene, å gi tjenesten nærmest mulig bruker og brukers situasjon, samhandling mellom tjenester, kravet om og nødvendigheten av samarbeid mellom spesialistnivå og kommunenivå. Dette er prinsipper som er velkjente blant samarbeidspartnerne i dette prosjektet. Vi finner derfor at bruk av assertive (pågående/oppsøkende) metoder, tilknyttet et ambulant team, vil kunne bringe oss fremover i utviklingen mot et bedre tilbud for målgruppene. I Norge mangler vi erfaring med slike tjenestetilbud, utviklet i samarbeid mellom kommuner og spesialisttjenesten. Dette, og at forprosjektet er et nasjonalt pilotprosjekt, har medvirket til at rapporten i stor grad har blitt en kunnskapsbasert utredning av ACT. Det er vårt håp at denne rapporten/utredningen kan gi kunnskap om denne formen for tilbud i Norge, bidra til å lettere etablere slike team og være en kompetansebase ved etablering av et ACT-team som et treårig forsøksprosjekt i Moss, Rygge, Råde og Våler. En av de viktigste erfaringene i et slikt forsøksprosjekt vil være hvordan rusavhengige fra sosialtjenesten, som i stor grad er udiagnostiserte og mangler en grundig funksjonsvurdering, vil kunne dra nytte av tjenester fra et slikt tilbud. Sammendrag Kommunene Våler, Råde, Rygge og Moss (Mosseregionen) opplever, som mange andre kommuner i Norge, at mange alvorlig syke innbyggere har vansker med å dra nytte av våre helse- og sosialtjenester. Dette gjelder særlig innbyggere med alvorlige psykiske sykdommer og innbyggere med alvorlig rusavhengighet. Hovedproblemene synes å være at statlige tjenester for psykisk helsearbeid og rusbehandling stort sett driver kontorbasert praksis, vanskelige rammevilkår for samhandling mellom spesialiserte tjenester og kommunene, og vansker i samhandlingen innad i statlige og kommunale tjenester. Altså organisatoriske forhold. Mosseregionen synes å være en ideell arena for forsøk med nye organisasjonsmodeller innen psykisk helsearbeid og rusbehandling; 4 nabokommuner, en sosialmedisinsk poliklinikk og ett distriktspsykiatrisk senter har sin virksomhet rettet mot den samme befolkningen. Organisasjonsmodellen Assertive Community Treatment team (ACT) syntes å være den best evaluerte organisasjonsmodellen internasjonalt, og med de beste resultatene for målgruppen. Rådmennene i våre kommuner ønsket å utrede denne modellen nærmere. Sosialog helsedirektorat ble søkt om midler til et forprosjekt der ACT-modellen blir videre utredet med henblikk på implementering i Mosseregionen. Forprosjektet har vært gjennomført i samarbeid mellom de fire kommunene og Sykehuset Østfold HF, divisjon psykiatri. ACT-team behandler mennesker som har alvorlige mentale sykdommer med tilleggsproblemer som rusavhengighet, isolasjon, hyppige innleggelser, dårlige levekår etc. Også mennesker med primær rusavhengighet som utvikler kronisk alvorlig mental sykdom har nytte av slik behandling. 5

6 ACT-team arbeider oppsøkende mot de syke der de befinner seg; hjemme, på jobb eller skole etc. Altså ikke kontorbasert praksis. Teamet leverer all behandling tverrfaglig og tverrsektorielt, og leverer både statlige og kommunale tjenester. Ansatte i teamet er psykiater, psykolog, sykepleiere, sosionom, ergoterapeut eller andre relevante yrkesgrupper med høyskoleutdanning. Behandlingen som gis av teamet er vitenskapelig begrunnet (kunnskapsbasert). Teamet arbeider strengt pasientfokusert, med pasientens egne mål som grunnlag for individuelle planer. Bemanningen er 1:10 ett team (10 ansatte) behandler opp til 100 syke. En grov kartlegging av mulig populasjon i Mosseregionen peker i retning av at en kan opprette et slikt team for 60 pasienter, da med 6 fagansatte og 1 merkantil stilling. Forprosjektet anbefaler at et ACT-team legges inn under Moss distriktspsykiatriske senter, med egen selvstendig ledelse og økonomisk støtte fra kommunene. En anbefaler videre at teamet etableres høsten 2006 med inntak av pasienter fra Da modellen er ny i Norge, anbefales det at implementeringen organiseres som et 3-årig forskningsprosjekt. Forskningsprosjektet ledes av SINTEF Helse og søkes finansiert ved statlige midler gjennom Sosial- og helsedirektoratet. Bakgrunn I mange år har det vært et formelt samarbeid mellom sosialtjenestene/kontorene i våre fire kommuner. Samarbeidet har bl.a. resultert i flere felles prosjekter. Særlig aktuelt i denne sammenhengen er prosjektet Samordning av sosialtjenestene i Moss, Rygge, Råde og Våler, som var delvis finansiert gjennom bevilgning fra Fylkesmannen i Østfold. Dette prosjektet har ført til et eget Politikk og Strategi-dokument som er gitt tilslutning fra alle våre kommuner. En av hovedmålsettingene med en felles politikk og strategi var: Å styrke det regionale samarbeidet på velferdsfeltet både interkommunalt og mellom forvaltningsnivåer i regionen. Dette styringsdokumentet forplikter bl.a. kommunene til at: Det utvikles og etableres et regionalt samarbeid som spesielt vektlegger innsats i forhold til rusomsorg. Et slikt samarbeid vil innebære ikke bare interkommunalt samarbeid, men også samarbeid med spesialisthelsetjenesten både når det gjelder psykisk helsearbeid og behandling av rusmisbrukere. Våre kommuner er en egen region som egner seg godt til et slikt samarbeid, da vi utgjør et tjenesteområde som dekkes fullt og helt av DPS (Distriktspsykiatrisk senter) i Moss og SMP (Sosialmedisinsk poliklinikk), som er rusbehandlingens polikliniske tjeneste i regionen. På denne bakgrunn søkte derfor kommunene Moss, Rygge, Råde og Våler Sosial- og helsedirektoratet (SHDir) om tilskuddsmidler til styrking av kommunale tjenester til rusmisbrukere. 6

7 Det omsøkte tiltak i 2005/2006, som denne rapporten representerer, vil være en nødvendig forberedelsesfase i forkant av en etablering av et oppsøkende team etter en ACT-modell (Assertive Community Treatment), med bruk av felles ressurser, og med regionen som virkeområde. Viser her til nærmere beskrivelse av ACT lengre ut i rapporten. I søknaden til SHDir ble målgruppen for ACT-teamet beskrevet som: Mennesker med rusavhengighet og/eller alvorlige mentale lidelser I løpet av prosjektperioden har innsamling av forskningsresultater, mulighet til å tilegne seg erfaring fra utøvende ACT-team og felles drøftinger, gitt kunnskap om hvilke målgrupper som vil ha mest nytte av ACT-team. Dette medførte at styringsgruppen gjorde en ytterligere konkretisering av målgruppen: 1. Målgruppen omfatter mennesker med alvorlige mentale lidelser og/eller omfattende rusproblematikk. 2. Målgruppen skal omfatte de som har behov for/nytte av tjenester fra et oppsøkende ACT-team. 3. Målgruppen skal også omfatte personer med behov for samhandling/samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Målsettingen med forprosjektet har vært å etablere en forpliktende samarbeidsavtale om felles utnyttelse av ressurser i kommunene og de psykiatriske avdelinger i sykehuset Østfold HF (inkl. Sosialmedisinsk poliklinikk, Distriktspsykiatrisk senter i Moss og Østfoldklinikken). I møte med SHDir, og etter interne drøftinger, ble det avklart at forprosjektet, slik det foreligger i dag, skulle innebære det grunnlagsdokument som denne rapporten utgjør. Det forutsettes at grunnlagsdokumentet følges opp med etablering av en forpliktende avtale mellom samarbeidspartnerne. Det forpliktende samarbeidet som vårt ACT-team vil innebære, finner sin naturlige plass i en overordnet samarbeidsavtale mellom sykehuset Østfold HF og våre kommuner. Dette er et arbeid som springer ut fra Administrativt Samarbeidsutvalg, som er en fellesarena for Sykehuset Østfold og kommunene i Østfold. En ønsker i prosjektet å styrke den faglige kompetansen til utøverne i felten, slik at de blir bedre i sitt arbeid med rusavhengige og alvorlig mentalt syke. Vi vil styrke de sosialfaglige virkemidlene gjennom gjensidig påvirkning mellom de som er involvert i det praktiske arbeidet. For å få til dette, er vi nødt til å satse på en ny kulturoppbygging og smidige overganger mellom de forskjellige sektorene, vertikalt og horisontalt, fra ansvarsfraskrivelse til ansvarsdeling. På denne måten opparbeides det et felles kunnskapsfelt som samsvarer geografisk med våre kommuners tjenesteområde og 2. linjetjenesten, og som kan brukes som en læringsarena for etablering av slike team andre steder. 7

8 I juni 2005 ble vi gjort kjent med at SH Dir bevilget beløp stort kr , til prosjektet, og at det ble gitt status som nasjonalt pilotprosjekt, sammen med 4 andre prosjekter. Organisering av forprosjektet Styringsgruppen Styringsgruppen har vært satt sammen av representanter fra kommunene og sykehuset Østfold: Leder: Medlem/faglig ansvarlig: Medlem: Medlem: Medlem: Medlem: Oddvar Arnesen, leder av psykiatri- og sosialtjenesten i Rygge kommune Knut Michelsen, kommuneoverlege i Moss kommune Hans Moan, virksomhetslederleder, virksomhet familie, Råde kommune Karin Johannessen, virksomhetsleder, Våler kommune Ingmar Clausen, avd. sjef DPS, divisjon psykiatri, Sykehuset Østfold. Bernt W. Pettersen, avd. sjef, avd. for rusbehandling, divisjon psykiatri, Sykehuset Østfold Observatører i styringsgruppen har vært: Anette Mjelde, rådgiver, Fylkesmannen i Østfold og Arild Schillinger, psykiater, Østnorsk kompetansesenter/sykehuset Østfold. Prosjektleder Roald Engman har vært sekretær for styringsgruppen. Leder Oddvar Arnesen og faglig ansvarlig Knut Michelsen har løpende fungert sammen med prosjektleder som et arbeidsutvalg for prosjektet. Det har vært avholdt 10 møter i styringsgruppen. Prosjektet har også hatt tre arbeidsgrupper: Arbeidsgruppe 1 Evaluering og forskning Arbeidsgruppen har utredet et 3-årig forskningsprosjekt der effekten av å innføre ACTorganisering, i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, i kommunene Rygg, Råde, Våler og Moss evalueres. Følgende forhold er redegjort for gjennom dette arbeidet, som har vært ledet av kommuneoverlege Knut Michelsen: Litteraturvurdering Kartlegging av sannsynlig populasjon Valg av modell for vitenskapelig evaluering Valg av utførende forskningsmiljø Valg av måleinstrumenter Produksjon av forskningsprotokoll Arild Bjørndal ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har støttet Knut Michelsen i dette arbeidet. Prosjektet valgte SINTEF Helse v/ seniorforsker Rolf Gråwe til å utarbeide den konkrete beskrivelsen av evalueringen. Denne følger vedlagt, og vil utgjøre en del av en egen søknad om statlige forskningsmidler. 8

9 Arbeidsgruppe 2 Om ACT-teamet Ut fra kriteriene for ACT-team skulle arbeidsgruppen avklare: tilgjengelighet sammensetning antall og kompetanse inklusjonskriterier forankring forhold til individuelle planer lokaliteter ledelse veiledning/opplæring rutiner Her ble det oppnevnt en bredt sammensatt prosjektgruppe med fagpersonale fra alle kommuner og spesialisthelsetjenesten for å medvirke til utredningen. Til sammen 18 personer har deltatt i denne gruppen. Prosjektet valgte å løse denne arbeidsoppgaven/utnytte mandatet gjennom å involvere hele gruppen i egne informasjonsmøter, dagsseminar og en arbeidskonferanse over tre dager. Utover dette er både norsk og internasjonal litteratur gjort tilgjengelig. Gruppen har på denne måten levert verdifulle bidrag til problemstillinger som søkes løst gjennom den forsøksmessige driften av et ACT-team i regionen. Involveringen av gruppen har også vært en bevisst kompetanseutvikling, da dette fagpersonale vil stå sentralt i det arbeidet ACT-teamet skal utføre i regionen. Arbeidsgruppe 3 Økonomiske, personalrelaterte og administrative forhold Dette oppdraget ble utformet som utarbeidelse av en delrapport/utredning med følgende problemstillinger: ansettelsesforhold herunder lønn og andre personellmessige forhold refusjons- og inntektsforhold til trygdeverket forhold knyttet til juridisk faglig ansvar, brukerrettigheter og taushetspliktbestemmelser fordeling av utgifter Delrapporten er utarbeidet av personalrådgiver Anstein Næverdal (Sykehuset Østfold), personalrådgiver Ragnar Friberg, saksbehandler Elisabeth Bergh Hansen (Moss kommune) og rådgiver/jurist Morten Slettemyr (Fylkesmannen i Østfold). Delrapporten er behandlet i styringsgruppen; anbefalinger og konklusjon er ført inn i denne rapportens avsluttende del. Utførte aktiviteter i prosjektet, utover møtevirksomhet Litteraturinnsamling og informasjon Prosjektleder ble ansatt med tiltredelse 1. september 2005, og konstituerende møte i styringsgruppen ble avholdt 19. oktober I forkant av konstituering av styringsgruppen ble det gjort en betydelig innsats i forhold til kartlegging av forskning på området, 9

10 litteraturinnsamling, generelle prosjektforberedelser og begynnende informasjonsvirksomhet overfor samarbeidspartnerne. Når det gjelder informasjonsvirksomhet, ble det i perioden fram til slutten av januar 2006 gjennomført halvdagsmøter med presentasjon av prosjektet i alle kommunene, Sosialmedisinsk poliklinikk i Moss og Distriktspsykiatrisk senter i Moss. Deltagere har vært ansatte innenfor tjenesteområdet. I tillegg er det også holdt informasjonsmøte i Fredrikstad kommune. Prosjektet har også deltatt med foredrag på en nasjonal konferanse i regi av Norsk Sykehus- og Helsetjenesteforening i oktober Prosjektet var også ansvarlig for en workshop på Nordisk konferanse om oppsøkende virksomhet, Terapi på hjul, på Lillehammer i april Studietur til Danmark: København og Falster I oppstarten av prosjektet var det viktig å snarest mulig få kunnskap om hvordan ACTmodellen fungerte i praksis. Etter omfattende søk og kartlegging av steder som hadde ACTteam i drift, fant vi at Danmark hadde erfaring på dette feltet som kunne være av interesse for oss. Faktorer som her var avgjørende var at: ACT-teamene fungerte i en nordisk organisering av helsetjenesten som var sammenlignbar med vår egen. Utviklingen av dette tilbudet i Danmark var i en utviklingsfase, noe som muliggjorde erfaringsutveksling når det gjaldt selve etableringen. ACT-teamene var blitt vitenskapelig evaluert av DSI (Institut for Sunnhedsvesen), og var stadig under evaluering. DSI v/ seniorforsker Jan Albæk var behjelpelig med å lage et program for besøket, som ble gjennomført av styringsgruppen oktober 2005: Første del av studieturen var besøk hos ACT-teamet på Falster, i Storstrøms amt. Vårt vertskap var leder av ACT-teamet Torben Granfeldt. Andre del var et besøk i København, hos ACT-teamet i Bispebjerg bydel. Her var vårt vertskap lederne av teamet, psykiater Lennart Bjarking og psykolog Tonny Søefeldt. Begge disse teamene er evaluert i DSI rapport Oppsøgende psykoseteam (1), og hadde altså deltatt i et statlig delfinansiert forsøksprosjekt. Områdene de to teamene betjente var forskjellige. I Falster hadde teamet et virkeområde som besto av flere kommuner, og som var en blanding av by og land. Området hadde ca innbyggere. Bispebjerg bydel ligger i København og har ca innbyggere. I Falster (2) var teamet ledet av en pedagog med lang erfaring fra psykiatrien. Teamet hadde 24 timers tilgjengelighet, med telefonvaktordning på kveld, natt og annen ubekvem arbeidstid. Temaet var tilnyttet en interkommunal stiftelse, noe som nylig hadde skapt problemer mht. til fordeling av kostnader. Teamet hadde 6 ansatte og betjente i underkant av 60 pasienter. I Bispebjerg var ledelsen todelt mellom psykiater og psykolog. Teamet var forankret i sykehusdriften (spesialisthelsetjenesten), men hadde en klar, autonom funksjon. Dette ble påpekt av ledelsen som svært viktig. Det foreligger egne rapporter om begge disse teamene (1,2). Dagsseminar i Moss I etterkant av studieturen til Danmark ble det innledet et samarbeid med ACT-teamet i Bispebjerg om deltagelse på et dagsseminar ved DPS i Moss, med inviterte fra alle kommunene og spesialisthelsetjenesten i vår region. Seminaret ble arrangert 13. desember 10

11 2005, med lederne fra ACT-teamet i Bispebjerg, Lennart Bjarking og Tonny Søefeldt som sentrale foredragsholdere. I overkant av 50 personer deltok på seminaret. Programmet for seminaret er vedlagt denne rapporten (vedlegg 2). Arbeidskonferanse Prosjektet har lagt stor vekt på å involvere fagpersonale som allerede arbeider innenfor tjenesteområdet i vår region. En slik involvering av mange mennesker er vanskelig når det er såpass kort tid til rådighet. Prosjektet arrangerte derfor en arbeidskonferanse hvor alle prosjektgruppene og styringsgruppen deltok, til sammen 25 personer. Konferansen ble arrangert februar. Programmet var delt mellom arbeidskonferanse med foredrag, gruppearbeid, felles drøftinger og oppsummering om bord i båt til/fra København, og et eget program hvor våre kolleger fra ACT-teamet i Bispebjerg sørget for at alle våre deltagere kunne tilbringe en halv dag i et ACT-team i København. København hadde 5 fungerende team som hver tok i mot 4 ansatte fra oss. De ble med på hjemmebesøk og hadde store muligheter til erfaringsutveksling direkte med sine danske kolleger. I etterkant er det fra besøkene i Danmark innhentet en betydelig mengde skriftlig materiale som vil ha betydning for etablering av et ACT-team hos oss. Dette gjelder ting som vaktplaner, rutinebeskrivelser etc. Arbeidsgruppe 3, som skulle utrede personellrelaterte og administrative spørsmål, hadde et eget møte med ledelsen i teamet fra Bispebjerg. Denne erfaringsutvekslingen har også hatt betydning for de anbefalinger som ligger i deres rapport (programmet foreligger i vedlegg 2 ). Studietur til England: Sainsbury Centre Allerede tidlig i arbeidet med prosjektet ble det klart at de mest omfattende erfaringer en har med ACT i Europa, er i England. Prosjektleder ble også gjort kjent med at SH Dir nylig hadde gjennomført en studietur til London hvor Sainsbury Centre hadde stått sentralt i å utarbeide et program for dem. Prosjektet ble også gjort kjent med at en delegasjon fra Nordland hadde vært på besøk noen måneder tidligere. Sainsbury Centre er en privat stiftelse som har et utstrakt samarbeid med de offentlige helsemyndighetene, da særlig i forhold til opprettelse av nye team og kompetanseutvikling og kursing av teammedlemmer. Således var det naturlig for oss å avslutte prosjektet med et studiebesøk til dette senteret i London (program for turen finnes i vedlegg 2). Hele styringsgruppen med prosjektledelsen deltok til sammen 9 personer. Under besøket ble vi gitt en grundig innføring i oppbyggingen av Psykisk helsevern i London og i England generelt. Oppbygging av ACT-team og betydningen av opplæring av de som skal arbeide i teamene, var sentrale temaer. Vi ble, gjennom foredrag, erfaringsutveksling under besøket og gjennomgang av oversendt materiale i etterkant, overbevist om betydningen av en strukturert opplæring av de ansatte i teamet, også i tiden før oppstart av nye team. Ikke minst gjelder dette bruk av rutiner/verktøy som skal sørge for at alle medlemmene i et team som betjener opp til 100 pasienter, til enhver tid er orientert om den enkelte pasients situasjon. 11

12 Initiativ overfor internasjonale kontakter Interregionalt prosjektsamarbeid Prosjektet har altså hatt et godt samarbeid med København, både når det gjelder erfaringsutveksling og læring. Særlig vil vi i den sammenheng understreke den personlige kontakten, men også tilgjengeligheten til skriftlig, relevant materiale som har vært til stede, har vært relevant. Prosjektet er av den oppfatning at dette er et samarbeid som bør fortsettes og utvikles videre. Moss kommune er deltager i Østfold Fylkeskommunes internasjonale nettverk, og i den forbindelse er spørsmålet om et mulig internasjonalt prosjektsamarbeid mellom Mosseregionen og København når det gjelder kompetanseutvikling tatt opp. Dette har resultert i en direkte henvendelse til Osloregionens Brusselkontor om muligheten for å delta gjennom de nye interregionale ordningene som skal tre i kraft fra Henvendelsen har resultert i at Østfold Fylkeskommune v/ internasjonal avdeling, ved møte i FIN (Fylkeskommunenes Internasjonale Nettverk) fattet følgende vedtak: Det ble klargjort at det prosjekt som det arbeides med, vil kunne bli fulgt opp, enten gjennom Skandinaviaprogrammet eller Interreg. B-programmet. Det var enighet om at Moss Kommune tar initiativ overfor Østfold Fylkeskommune, med det siktemål å få arrangert et oppstartmøte der bl.a. følgende aktører bør være representert: Mosseregionen (kommunene) Sykehuset Østfold Østfold Fylkeskommune Departementet SH Dir Hovedstadens Sykehusfelleskab i K.havn Folkehelseprogrammet Det vil være naturlig at dette følges opp i det videre arbeidet med etableringen av et ACTteam i vår region. Egeninnsats Arbeidet i prosjektet har vært en prosess som har involvert mange ansatte i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Til sammen har opp til 100 personer vært involvert i større eller mindre grad. Når det gjelder den største innsatsen, er denne knyttet til en gruppe på ca. 40 personer som direkte har deltatt i arbeidet gjennom utredninger, forberedelser og deltagelse i arbeidskonferanser m.m. Denne samlede innsatsen beregnes til mellom 280 og 300 dagsverk, til en verdi av kr , 12

13 Assertive Community Treatment ACT ACT har ingen god oversettelse til norsk, men kan best forklares med begrepet pågående og oppsøkende team-tjeneste utenfor sykehus. I Danmark brukes begrepet oppsøgende psykoseteam, i Sverige brukes mange forskjellige betegnelser. Bakgrunn og forskning Å arbeide oppsøkende mot mennesker med kronisk mental sykdom utenfor sykehus er ikke noe nytt. I Amsterdam ble mobile klinikker utviklet i 1930-årene, fransk psykisk helsearbeid drev med begrenset oppsøkende virksomhet fra 1960-tallet, og England opprettet tjenester utenfor sykehus, med psykiatriske sykepleiere, på 1950-tallet. I Norge var det etter krigen nokså vanlig at mennesker med kronisk mental sykdom ble bosatt på gårder der de fikk arbeid, mat og husly under oppsyn av helsemyndighetene. I dag er det hos oss helt vanlig at psykiske helsetjenester og sosiale tjenester gis utenfor sykehus. I England ble 1959 Mental Health Act viktig for utviklingen. Alle sykehus som tok imot pasienter under tvang, ble forpliktet til å sørge for oppfølging etter utskrivelse. England bygget opp Community Mental Health Teams (CMHT) som hos oss best kan sammenlignes med distriktspsykiatriske sentra. Ut fra disse utviklet case management seg (i Norge koordinering av psykososiale tjenester). Senere, under påvirkning fra USA, ble case management videreutviklet til intensive case management og deretter ACT. I dag er ca. 90 % av Englands befolkning dekket av CMHT, og det er opprettet over 230 ACT-team. I USA ble case management utviklet gjennom og 80-årene for å hjelpe de kronisk mentalt syke etter omfattende utskrivelser. Nedleggelse av sykehus fikk store negative medisinske og sosiale følger for pasientene. Oppbyggingen av CMHT og andre tiltak utenfor sykehus gikk derfor raskere i USA enn i England, som hadde bedre eksisterende tjenester utenfor sykehus. Case management var veletablert i USA på slutten av 1970-tallet. En formidabel forskningsinnsats førte utviklingen videre mot ACT og andre spesialiserte team utenfor sykehus. Oppstarten av ACT-team fant sted i Mendota Mental Health Institute i Madison Wisconsin og ble ledet av Stein, Test og Marx. Disse var senere ledende innen psykiatriforskningen i USA. Fra to vidt forskjellige helsetjenestekulturer (USA og England) utviklet det seg altså to sammenfallende organisasjonsmodeller som nå er bredt implementert i den vestlige verden: CMHT og ACT. Forskningen har vært enorm og industrilignende, og det finnes sannsynligvis ingen organisasjonsformer som er bedre evaluert internasjonalt. For mer litteratur angående utvikling og innhold i CMHT og ACT anbefales ACT of Persons with Severe Mental Illnes (Stein/Santos 1998), Community mental health teams (Tom Burns 2004) og Assertive Outreach in Mental Health (Burns/Firn 2002). (Lenker under litteratur s. 36) Forskning på forskning Det finnes innen medisin, psykologi og sosial forskning mange millioner publiserte forskningsprosjekter. Det er i den moderne verden selvsagt umulig å lese alt, og det er også umulig for enkeltmennesker å holde en objektiv oversikt. Forskning på forskning oppsummerer hvilke tiltak som er best egnet til å hjelpe mennesker i å forebygge og til å behandle sykdom, og på hvilken måte behandlingen best kan leveres (organisering). Noen av de viktigste publikasjonene som oppsummerer forskning rundt organisering av psykisk 13

14 behandling utenfor sykehus, finnes i Cochrane. Cochrane publiserer artikler innenfor alle medisinske områder, også psykisk helsearbeid, og er den internasjonalt mest anerkjente organisasjonen. Oppsummering av internasjonal kunnskap innen medisin heter på engelsk evidence based medicin, i Norge gjerne kunnskapsbasert medisin. I Norge er det Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som er Cochraneavdeling, se Lenke 1 I 1998 publiserte Cochrane en oppsummering, ved Marshall og Lockwood, som omhandlet psykiatriorganisering og ACT (4). Lenke 2 Deres konklusjon var helt klar (oversettelse KM): ACT er en klinisk effektiv tilnærming til å organisere tjenester for mennesker med alvorlig mental sykdom. ACT-tjenester til mennesker med hyppige sykehusinnleggelser reduserer sykehuskostnader, samtidig som de bedrer helsen og tilfredsheten hos de syke. Politikere, klinikere og pasienter bør støtte dannelsen av ACT-team. I vedlegg (1) finnes det en oppsummering ved KM av de fleste inkluderte artikler. Utviklingen etter 1998 Marshall og Lockwood høstet av erfaringer helt tilbake til 1980-tallet. Forskningen har selvsagt tatt videre steg siden den gang, og må fortsette å gjøre dette i takt med samfunnsutviklingen. Også mennesker med alvorlig psykisk sykdom får del i den generelle velstandsutviklingen i den vestlige verden, og de er derigjennom også utsatt for sin del av det moderne samfunnets problemer. Et eksempel er rusmisbruk og rusavhengighet. I dag har % (5) av de alvorlig mentalt syke slike problemer. Den vanligste framgangsmåten for oppdateringer på utviklingen mellom oppsummeringene, er anvendelse av PubMed. Lenke 3 Ved et enkelt søk der finner en (per mai 2006) 357 artikler om ACT fra 1976 og utover. Et av de ferskeste originalforsøkene er et dansk forsøk fra januar 2006 (6): Lenke 4 I perioden ble 547 pasienter i alderen år med debuterende psykose i H:S-området og Århus Amt inkludert i en randomisert klinisk undersøkelse av integrert behandling i et oppsøkende psykoseteam (ACT) sammenlignet med standardbehandling. Behandlingen i OPUS-team var av to års varighet og inneholdt tilknytning til en fast kontaktperson, involvering av familien og tilbud om trening av sosiale ferdigheter. Standardbehandlingen bestod som oftest i tilbud om kontakt med et distriktspsykiatrisk senter. Resultater: Ved ett- og toårsoppfølging var psykotiske og negative symptomer mindre blant pasientene behandlet i OPUS-teamet enn blant pasientene i standardbehandlingen. Pasientene i OPUS-behandling hadde mindre misbruk av alkohol og stoffer, høyere grad av fastholdelse i behandlingen og var mer tilfredse med behandlingen. Konklusjon: Behandling i OPUS-team forbedret det kliniske forløpet og fastholdelsen av behandlingskontakt. Resultatene var konsistente ved ett- og toårsoppfølging. Det denne artikkelen først og fremst viser, er at ACT-behandling også har positive effekter i Skandinavia i dag, og at også yngre pasienter og de med nylige førstegangsforekomster av alvorlige mentale sykdommer har nytte av ACT-organiseringen. Slike effekter er vanskelig å påvise i land der ACT allerede er allment utbredt. 14

15 I PubMed vil en også finne 58 oversiktsartikler, hvorav den siste er en norsk artikkel fra desember 2005, Alternative akuttilbud i psykisk helsevern for voksne. Rolf W. Gråwe, Torleif Ruud, Johan Håkon Bjørngaard (7). Lenke 5 Studien gir en kort oversikt over alternative behandlingstilbud til personer med akutt psykisk lidelse. Hva er et ACT-team? Et ACT-team er et tverrfaglig team med god bemanning (1:10) som arbeider aktivt oppsøkende. Det meste av kontakten med de syke (> 80 %) skjer der pasienten oppholder seg: hjemme, på jobb eller skole, i parken etc. Til forskjell fra et oppsøkende, ambulant team, som er et tilbud til pasienter som selv innser sitt behov for hjelp, men ikke makter å ta imot et ordinært poliklinisk tilbud, kjennetegnes ACT-pasientene ved at de ikke selv ser sitt eget behov for hjelp, og at de derfor avviser tilbud fra det øvrige hjelpeapparatet. For å kunne gi god og nødvendig hjelp er det nødvendig å være pågående og oppsøkende i behandlingsformen. Teamet leverer og tilrettelegger i hovedsak alle basistjenester (helsetjenester og sosiale tjenester), og har hovedansvaret for tjenestene og behandlingen. Hvert team bør ikke ha mer enn 100 pasienter, og altså 10 ansatte. For å oppnå reell tverrfaglighet bør teamet ha minst 5 behandlere, altså kunne behandle minimum 50 pasienter. I tillegg til denne grunnbemanningen bør hvert team ha en merkantilt ansatt. En halv fagstilling må avsettes til ledelse av teamet. I tynt befolkede områder bør teamet begrense antall pasienter til maksimalt 60 (1, 7, 8). Hovedkomponentene i et ACT-team vil være: Oppsøkende, pågående arbeidsform (80 % av pasientkontakten utenfor kontoret) God bemanning (1:10) Økt kontakt med pasienten (daglig til ukentlig) In vivo-praksis ( der pasienten er ) Vekt på medikasjon Vekt på deltakelse Familiestøtte All støtte og behandling fra teamet der det er hensiktsmessig Samarbeid med andre Stabilisering av kriser Langvarig støtte og tilgjengelighet hver dag Hvem bør arbeide i teamet? En psykiater og en psykolog må arbeide i teamet. Psykiater vil være ansvarlig for den medikamentelle behandlingen og somatisk vurdering. Teamet vil behandle en meget syk pasientgruppe der de fleste trenger medikamentell behandling. Psykiater, sammen med psykolog, vil i tillegg ha ansvaret for inntak i teamet, forskjellige undersøkelser og tester, risikovurderinger, psykoterapi og henvisninger til andre instanser. Psykolog vil i tillegg til å delta i behandlingstiltakene nevnt over, være ansvarlig for ikke-medikamentell behandling, interaksjon i teamet, teamets ve og vel m.m. I mindre team kan både psykiater og psykolog arbeide i noe redusert stilling, gjerne i kombinasjon med arbeid ved tilstøtende DPS. Begge bør imidlertid arbeide i teamet i minst 80 % stilling, og i 100 % hvis en av dem også er leder. 15

16 Bortsett fra når det gjelder selve medikamentbehandlingen, bør psykiater og psykolog sammen oppnå lik kompetanse og kunne erstatte hverandre. Det er vanlig at en fra en av disse yrkesgruppene er teamleder, eller at man praktiserer delt ledelse (for eksempel Bispebjerget oppsøgende psykoseteam i København). Ledere av team har vanligvis primæransvar for halvparten så mange pasienter som resten av teamet, men jobber oppsøkende på samme måte. I England er det vanlig å ha ass. lege (psykiater under utdanning) i tillegg til grunnbemanningen. I tillegg kan teamet bestå av: Helse- og sosialpersonell med videreutdanning innen rusbehandling, psykisk helsearbeid og dobbeldiagnoseproblematikk vil være særlig godt egnet. Sykepleiere og vernepleiere vil utover sine vanlige fagområder ha spesialoppgaver i forhold til medikamentell behandling. Det er viktig å ha gode medikamentrutiner. De har også kompetanse til å ta seg av enkle somatiske oppgaver. Sosionomer vil ha spesialoppgaver innen det sosiale feltet. Særlig er kompetanse i forhold til aetat, arbeidsliv og trygd viktig. Andre relevante: Lærere, ergoterapeut, fysioterapeut etc. med relevant kompetanse kan også komme i betraktning. I andre land arbeider også tidligere mentalt syke i mange av teamene. Dette styrker arbeidet i forhold til medvirkning, familiearbeide, avstigmatisering og teamets evne til empati. En psykiatrisk skolert handyman kan også være nyttig. En av hovedhensiktene med teamdannelser er gjensidig kompetanseoverføring. I godt innarbeidede team skal alle etter hvert kunne alt. Det vil si at hele teamet skal mestre de aller fleste oppgavene nevnt ovenfor; kompetanseoverføringen mellom teammedlemmene blir enorm ved tett samarbeid. Dette er også viktig for selve driften av teamet der pasientene skal betjenes likeverdig av alle ansatte. I USA bruker en stort sett ikke primærkontakter, mens en i England gjerne har både primær- og sekundærkontakter. Men alle i teamet må bli godt kjent med alle pasientene. Dette skjer gjennom kontakt med alle og ved regelmessige arbeidsfordelingsmøter. Alle ansatte i teamet må ha god erfaring fra psykisk helsevern. De må være høyt motiverte for å arbeide oppsøkende og villige til å dele sin kompetanse med andre. Ansatte må forstå modellen og ønske å arbeide i team med høy arbeidsmoral. Evne til fleksibilitet er svært viktig. De ansatte må også klare å arbeide i mange år med mennesker med alvorlige mentale sykdommer. Produktivitet i teamet Hver ansatt vil ha gjennomsnittlig 20 besøk hos pasientene per uke hver pasient får i snitt to ukentlige besøk. Noen vil i perioder få daglige besøk, kanskje også av to ansatte, mens andre, i en bedre fase, annenhver uke eller sjeldnere. Tilgjengeligheten til teamet kan være 6 7 dager per uke, vanligvis 12 timer per dag. Varighet av behandling i teamet Behandlingen i teamet er i prinsippet livslang. I England er gjennomsnittlig behandlingstid 5 6 år. Pasientene utskrives til et lavere omsorgsnivå (DPS/fastlege) når hyppig kontakt, 1:10-16

17 bemanning og oppsøkende virksomhet ikke lenger er nødvendig. Utskrivelser planlegges nøye og gjerne over ett år. Oppstart av behandling med et langvarig perspektiv er svært viktig for de inkluderte pasientgruppene. Det naturlige forløpet for alvorlige mentale sykdommer er at symptombyrden avtar etter mange år, og derved også nødvendigheten av intensiv behandling. Hvem har nytte av ACT? Det naturlige forløpet av alvorlig mental sykdom er vanligvis først stormfulle år med alvorlige symptomer. Sykdommer kan debutere i alle aldre, vanligst i alderen år. Mot middelalder og høy alder minker som oftest symptomene (ikke ved alderspsykiatriske tilstander), og mange får bedre livskvalitet. ACT-organisering er først og fremst nyttig i de første, stormfulle årene (2). De som vil ha best nytte av oppsøkende virksomhet fra et slikt spesialisert team, vil først og fremst være mennesker med psykotisk sykdom, og spesielt de som får hyppige psykotiske tilbakefall og trenger hyppige sykehusinnleggelser. Mye tyder på at unge psykotiske mennesker med noe kaotiske liv har mest å vinne (2, 6). Også de som er vanskelig å nå, eller har mislyktes med tidligere behandling, har stor nytte av et slikt tilbud. Det viktigste kriteriet for å få behandlingstilbud fra et oppsøkende team er selvsagt at man ikke klarer å holde kontakt med hjelpeapparatet, skole, arbeid eller andre kontaktflater som skal til for å leve et selvstendig liv. Teamet kan, etter prosjektperiode og implementering, eksperimentere med inntak av andre pasientgrupper utover de 60 først inkluderte. Men teamets pasientgrunnlag bør heller ikke da overstige 100 med 1:10 bemanning. En slik utvidelse bør dessuten følges forskningsmessig. Inntakskriteriene til ACT-team bør derfor være mennesker som har: Schizofren sykdom Manisk depressiv sykdom Paranoid sykdom Rusavhengighet og kronisk alvorlig mental sykdom Annen alvorlig mental sykdom Lett utviklingshemning (alvorlig kogn. svikt etc.) Varierende mental tilstand og sosial funksjon Hyppige innleggelser Dårlig samarbeid om foreskrevet behandling Liten evne til involvering og til å skape relasjoner Store negative konsekvenser av tilbakefall/ gjennombrudd Vansker med å dekke sine basale behov Etnisk minoritetsbakgrunn Mennesker med psykisk sykdom og rusproblemer Mennesker med dobbeldiagnose (DD) kan i prinsippet ha fire mulige kombinasjoner av psykisk sykdom og rusmiddelbruk: 1. Pasienten kan ha en klart definert psykisk sykdom og bruke alkohol eller illegale stoffer som forverrer sykdommen. 2. En kan ha en underliggende psykisk sykdom som først kommer til syne ved bruk eller misbruk. 17

18 3. Hos noen er det bruken av stoffer som utløser psykisk sykdom, og sykdommen forsvinner når man slutter. 4. Noen vil, etter flere års misbruk, utvikle kronisk psykisk sykdom. Mennesker med store kroniske problemer i gruppene 1, 2 og 4 kan trenge behandling i oppsøkende team, mens mennesker i gruppe 3 bør henvises til rene rustiltak. Egne dobbeldiagnose-team? I Norge har det vært sterkt fokus på slike team. På internasjonal basis vil opptil 50 % av de alvorlig mentalt syke ha rusproblemer som et tilleggsproblem, i vår undersøkelse (se under) tett under 30 %. Hvis vi i Mosseregionen bare skulle satse på DD-team ville vi sannsynligvis bygge opp et team rundt pasienter, og dette ville være for få for et team etter ACTmodellen. 70 % av vår populasjon har andre betydelige tilleggsproblemer, og vi ønsker å hjelpe mennesker med alvorlig psykisk sykdom som også lider av disse problemene. En finner det derfor ikke hensiktsmessig å bygge opp team som bare tar seg av mennesker med alvorlig psykisk sykdom og rusproblemer (DD-team) i vår region. Oppsøkende ACT-team vil derfor inkludere de mest trengende også i øvrige pasientgrupper. Mennesker med alvorlige rusproblemer som gir forbigående psykisk sykdom bør fortsatt behandles i rustiltak, men selvsagt i samarbeid med psykiske helsetjenester, og mange ganger også oppsøkende i samarbeid med kommunene. Det synes, både hos oss, i Norge og også internasjonalt, å være mye underdiagnostisert psykisk sykdom blant rusmisbrukere. Opprettelse av ACT-team vil sette fokus på dette problemet og bidra til at rusmisbrukere kan få rett hjelp på rett sted til rett tid. Rusavhengige med kroniske mentale sykdommer kan selvsagt inkluderes i teamet. Aldersgrenser Internasjonalt er vanlige aldergrenser for inntak 18 og 65 år. Ved utvidelse av teamet etter prosjektperioden bør en først og fremst forsøke å inkludere yngre pasienter i målgruppen. Hvorfor ACT? ACT er en organiseringsmodell basert på forskning og erfaring, og tilpasset oppgaven med å levere effektiv og kunnskapsbasert behandling. Hvis vi ikke har, eller bruker, effektiv behandling er ACT bortkastet og veldig dyrt. ACT er, for riktig målgruppe, den riktige innpakningen. Effektiv behandling i teamet På samme måte som organiseringsmodeller er utviklet gjennom erfaring og forskning, er også behandlingen av alvorlige psykiske sykdommer forbedret. Vi vet i dag mye om hvilken behandling som virker best. For vår målgruppe er det internasjonal enighet om 6 strategier som i særlig grad er sentrale for at alvorlig psykisk syke mennesker skal få det bedre (1, 2, 3): Rehabilitering med fokus på symptomlindring Medikamentell behandling ACT Familiestøtte Yrkesmessig rehabilitering Integrert behandling av rusavhengighet og andre tilleggsproblemer 18

19 Mer om effektiv behandling finnes også på amerikanske helsemyndigheters hjemmesider: Lenke 6 Lenke 7 Rehabilitering med fokus på symptomlindring Det er svært viktig at teamet underviser pasientene om mental sykdom og behandlingsstrategier. Dette må skje på pasientenes premisser og være strukturert (psykoedukasjon). En må i tillegg kontinuerlig arbeide for å minske pasientens symptomer, samt redusere tilbakefall og sykehusinnleggelser i rehabiliteringen. En må gi de syke håp om å bevege seg mot mål og bedring. Medikamentell behandling Pasient og pårørende må kontinuerlig undervises om medikamenters virkninger og bivirkninger. Kun tillit fører til bedre og regelmessig inntak av medikamenter (compliance). Teamet må kunne forskrive og bestille medisiner samt levere medisiner til pasienten. Det er også viktig å organisere medikasjonen optimalt og forenkle inntaket (for eksempel 2 istedenfor 4). Teamet må kontinuerlig monitorere compliance og bivirkninger. Familiestøtte Familiestøtte er et av de viktigste tiltakene i rehabilitering av mennesker med alvorlig psykisk sykdom. Igjen står psykoedukasjon i sentrum: Familien undervises om psykisk sykdom og om nye måter å mestre sykdommen på. Det arbeides for å redusere stress og spenning i familien og gi sosial støtte og oppmuntring. Det må legges stor vekt på barn av psykisk syke mennesker. En fokuserer på håp og tro for fremtiden, og finner gode metoder for at familien skal kunne hjelpe og støtte den syke på sin vei mot bedring. Yrkesmessig rehabilitering/arbeid med bistand Supported Employment er en veldefinert metode for å hjelpe mennesker med mental sykdom til å finne og beholde vanlig arbeid i samfunnet: Kvalifisering basert på pasientens ønsker og valg. Supported employment skal være en integrert del av behandlingen i teamet. Teamet skal gi kontinuerlig oppfølging og ved-siden-av-støtte. Å hjelpe mennesker med å komme forbi pasientrollen og med å utvikle nye, yrkesrelaterte roller, er en viktig del av rehabiliteringen. Pasienten skal ikke lenger oppfatte seg selv, eller bli oppfattet av andre, som schizofren eller sinnsyk. I stedet er målet at pasienten skal kunne seg på selv som ansatt, lærling, snekker, lagermedarbeider, student osv. Integrert behandling av rusavhengighet Basiskomponentene i integrert DD-behandling ( dobbeldiagnosebehandling ) er kunnskap om alkohol- og narkotikabruk, i tillegg til kunnskap om mentale sykdommer. I tillegg til dette kommer kunnskap om interaksjonseffektene mellom alkohol/narkotika og mentale 19

20 sykdommer. Klinikerne må gi hjelp i forhold til det mentale problemet og rusproblemet samtidig. Behandlingens formål må ikke være rusfrihet, men en gradvis forståelse av hvordan de ulike tilstandene (rus og psykisk helse) påvirker hverandre. Forskjellige tjenester må støtte pasienten i de forskjellige fasene. Pasientene samarbeider med klinikerne i teamet når det gjelder utarbeidelsen av en individuell behandlingsplan for både ruslidelsen og den mentale sykdommen. Klinikerne bruker empatiske rådgivingsteknikker for å hjelpe pasienten med å utvikle bevissthet, håp og motivasjon for endring. Endringsfokusert rådgiving er et viktig redskap her. Dette er et godt egnet virkemiddel i forhold både til motivasjonsarbeid og til å skape gode relasjoner mellom hjelper og bruker. Slik rådgiving hjelper mennesker med DD i å utvikle ferdigheter og med å finne den støtte som er nødvendig for å bedre brukerens livskvalitet og funksjonsevne. Under er en plansje som viser hva amerikanske team lover sine pasienter. Dette burde også være mulig i Norge: 20

21 Behandlingsfilosofi i teamet Det primære i rehabiliteringen av mennesker med alvorlige mentale lidelser er at de syke kan oppnå noe, eller få tilbake noe de har mistet. Det viktigste vil være håp, motivasjon, selvfølelse, mening og uavhengighet. Klinikeren må ha tro på at den syke kan bedre sitt funksjonsnivå. I forhold til å kunne koordinere de tjenestene som trengs for å oppnå bedring og brukermedvirkning, er individuelle planer et viktig redskap. Stress og sårbarhet Det ultimate målet til ACT er å støtte de syke i deres prosess mot bedre psykisk helse og et bedre liv. Innenfor denne rammen utfordres klinikeren til å være en kilde til håp og støtte. Mental sykdom involverer 2 nøkkelfaktorer: biologisk vulnerabilitet (sårbarhet) som disponerer individer for mental sykdom, og stressorer. Formålet med ACT er i så måte å redusere den negative effekten av stressorer som syke utsettes for, og å endre faktorer som gjør den syke ømfintlig overfor stressorer (7). Skjematisk kan stress-sårbarhetsmodellen se slik ut (SAMHSA: Assertive Community Treatment. Workbook for Clinical & Practical Supervisors (9)): Skjematisk kan eksempler på stress og sårbarhet settes opp slik: Stressorer Store negative hendelser Alvorlig sykdom/skade Sykehusinnleggelse Miste jobben Skilsmisse Familiekrise Store positive hendelser Ny leilighet Utskrivelser Få ny jobb Gifte seg Få barn Nytt bekjentskap Dagligdags stress Tidsfrister Timeavtaler Trafikkstøy Glemme noe viktig Betale regninger Sårbarhet Økt sårbarhet Ikke i form Tretthet Sult Sosial isolasjon Pessimisme Dårlig bolig Rus Nedsatt sårbarhet God helse God søvn God ernæring Nok mosjon Sosial støtte Trygg økonomi Klinikere vil kjenne disse mekanismene godt, og vet at for mennesker med alvorlig mental sykdom er det ofte slike faktorer som fører til tilbakefall. Medikamentell behandling kan bedre stress/sårbarhets-problemer, men også forverre dem. Nøye overvåking av slik behandling er derfor viktig. Rehabiliteringen vil bestå i tiltak for å redusere stress, og tilsvarende sårbarhet for stress. Pasientmedvirkning, selvbestemmelse og likeverd Moderne internasjonal psykiatri, og særlig arbeidet utenfor sykehus, er svært opptatt av pasientmedvirkning, selvbestemmelse og likeverd, og dette har i mange henseende vært selve 21

22 drivkraften i arbeidet med å skape behandlingsarenaer utenfor sykehusene. Store asyl og påfølgende hospitaliseringssyndromer er blitt en skrekkvisjon i de fleste vestlige land. I ACT vektlegges ved inntak pasientens primære ønsker og behov. Dette er alltid utgangspunktet når en starter å arbeide med pasientene. Det utarbeides for eksempel individuelle planer med utgangspunkt i pasientenes ønsker og mål (uavhengig av realismen i disse). Utredningen av de syke starter med straks å sette i gang arbeidet med å hjelpe dem med å oppnå grunnleggende goder. En hjelper til med å rydde boligen, handle og til å ta medisiner, samtidig som arbeidet med diagnostikk og annet kartleggingsarbeid begynner. Hvorfor ACT i Norge? Internasjonale og skandinaviske erfaringer helt frem til 2006 tilsier at en også bør kunne implementere og evaluere ACT-team i Norge. Vi har de senere år fått ACT-lignende team flere steder i landet, som særlig har konsentrert seg om mennesker med rusproblemer og mentale sykdommer. Erfaringer gjennom snart 50 år tilsier at ACT-organisering også i Norge bør bli et standardtilbud til mennesker med alvorlige og kroniske mentale sykdommer. Dette gjelder enten de har tilleggsproblemer som rus og/eller andre alvorlige følger av sykdommen. Forvaltningsgrenser i Norge Mennesker med alvorlige mentale sykdommer i Norge, og særlig de med rusproblemer, får ofte problemer i forhold til våre forvaltningsgrenser. Pasientene må forholde seg til både statlige og kommunale tjenester. De spesialiserte tjenestene for rusbehandling og psykisk helsearbeid har samarbeidet dårlig, og integrert behandling har nesten ikke forekommet. Det samme kan sies om rusbehandlingen og psykiske helsetjenester i større kommuner. Også kommunale, sosiale tjenester kan oppfattes som lite tilgjengelige for de svakeste. Forvaltningsgrensene er sterkt forankret i lover, forskrifter, rundskriv og veiledninger, og har også historisk sett ført til at mange svake grupper lett faller utenfor. De senere årene har det fra sentralt hold vært lagt mer og mer vekt på samarbeid over forvaltningsgrensene, der særlig pasientrettighetsloven og individuelle planer har vært viktige verktøy. Sentrale myndigheter stimulerer til økt samarbeid over forvaltningsgrensene, og vårt lokale samarbeid må også ses i lys av dette. Den kraftige oppbyggingen av distrikstpsykiatriske sentre (DPS), og overføring av oppgaver fra 3. linjetjenesten, øker behovet for spesialiserte team i samarbeid med kommunehelsetjenesten. I tillegg til ACT bør DPS-ene også kunne samarbeide med kommunene om andre, moderne team som akutt-team, tidligintervensjons-team o.l. Oppbygging av sterke kommunale tjenester Det som særlig særpreger norske helsetjenester i internasjonal sammenheng, er oppbyggingen av sterke kommunale tjenester. Bare Moss kommune (litt over halve Mosseregionen) bruker årlig ca. kr 15 mill. til rusbehandling og psykisk helsearbeid, mens vårt DPS bruker ca. kr 28 mill. Kommunene ansetter tradisjonelt ikke psykolog eller spesialister innen psykisk helsearbeid, hvilket medfører at samarbeidet mellom disse og kommunenes ansatte, som oftest på bachelor-nivå, blir for lite og for tilfeldig. Dette vanskeliggjør kompetanseflyten, og gjør at svært syke mennesker får et komplisert system å forholde seg til. 22