Kvalitetsindikatorer ved St. Olavs Hospital HF Utvikling og status 54 kvalitetsindikatorer fra Helsedirektoratet på helsenorge.no

Transkript

1 ST. OLAVS HOSPITAL HF Kvalitetsindikatorer ved St. Olavs Hospital HF Utvikling og status 54 kvalitetsindikatorer fra Helsedirektoratet på helsenorge.no Stian Saur Her presenteres 54 kvalitetsindikatorer fra helsenorge.no oppdatert 8. mai St. Olavs Hospital er sammenlignet med nasjonale tall og de andre universitetssykehusene. Det refereres til styringsdokument, forbedringsprogram og eventuelle egne data der det er aktuelt. Tall er hovedsakelig fra 3. tertial Der det rapporteres per år er tall fra

2 Innhold 1 Sammendrag Kvalitetsindikatorer for behandling av sykdom og overlevelse Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag - ikke oppdatert Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Overlevelse 30 dager etter innleggelse for hoftebrudd ikke oppdatert Amputasjoner blant pasienter med diabetes Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt - ikke oppdatert dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus - ikke oppdatert Kvalitetsindikatorer for sykehusopphold Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager Antall korridorpasienter på sykehus Pasienterfaringer med somatiske sykehus - ikke oppdatert Gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetjeneste Brudd på vurderingsgarantien i somatisk helsetjeneste Fristbrudd for voksne på venteliste i somatisk helsetjeneste Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp i somatisk helsetjeneste Reinnleggelse blant eldre 30 dager etter utskrivning ikke oppdatert Individuell plan i barnehabilitering Sykehusinfeksjoner Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse Utsettelse av planlagte operasjoner Kvalitetsindikatorer for kreftbehandling og overlevelse Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Fem års overlevelse etter kreft ikke oppdatert Fem års overlevelse etter tykktarmskreft Fem års overlevelse etter endetarmskreft Fem års overlevelse etter lungekreft Fem års overlevelse etter brystkreft Fem års overlevelse etter prostatakreft Kvalitetsindikatorer - Psykisk helsevern for voksne

3 5.1 Brudd på vurderingsgarantien i psykisk helsevern voksne, PHV Epikrise sendt innen sju dager i psykisk helsevern voksne Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre Fristbrudd for voksne som har startet helsehjelp i psykisk helsevern Fristbrudd for voksne på venteliste i psykisk helsevern Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne Tvangsinnleggelse Kvalitetsindikatorer - Psykisk helsevern for barn og unge Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge Henvisning vurdert innen ti dager for barn og unge i psykisk helsevern Helsehjelp innen 65 dager for barn og unge i psykisk helsevern Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge Fristbrudd for barn og unge på venteliste i psykisk helsevern Fristbrudd for barn og unge i psykisk helsevern Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge, BUP 52 7 Kvalitetsindikatorer for rusbehandling Brudd på vurderingsgarantien i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Epikrise sendt innen sju dager i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Fristbrudd for pasienter på venteliste for rusbehandling Fristbrudd for pasienter som har startet tverrfaglig spesialisert rusbehandling Gjennomsnittlig ventetid i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Registrering av hoveddiagnose i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling Kvalitetsindikatorer for graviditet og fødsel Keisersnitt Fødselsrifter grad 3 og 4 ikke oppdatert Erfaringer med fødsels- og barselomsorgen

4 1 Sammendrag Helsedirektoratet publiserer på Helsenorge.no resultatet for nå i alt 54 kvalitetsindikatorer. I tillegg til å samle mange indikatorer på et sted åpner løsningen også for å rangere behandlingssteder og helseforetak. St. Olavs ambisjon er å være nasjonalt ledende. Her følger en oppdatert oversikt for St. Olavs Hospital publisert 8. mai De fleste indikatorene oppdateres hvert tertial, og nå oppdatert med tall for 3. tertial Helsedirektoratet har også denne gangen lagt til flere indikatorer: 4 innen ventetid og fristbrudd for somatikk og en for brukererfaringer fra fødsels- og barselomsorg. Det må tas forbehold om rangering på bakgrunn av disse resultatene, siden både målemetoder og datagrunnlag varierer betydelig mellom indikatorene. Rangeringen på helsenorge.no sier ikke noe om variasjon og signifikans i forskjellene, og rangeringen tilfredsstiller ikke vitenskapelige krav til statistisk metode. Mange indikatorer bygger dessuten på små utvalg og er sårbare for tilfeldige svingninger. Med disse forbeholdene i bakhodet er resultatene oppsummert i en tabell sist i kapittel 1. Ser vi bort fra de 6 indikatorene der data oppgis kun på RHF-nivå og to som er uaktuelle for St. Olav står vi igjen med 46 indikatorer. I tabellen er disse fordelt på 3 kategorier etter skår ut fra de mest oppdaterte data: Blant de fem beste, middels skår og blant de fem dårligste (bunnsjiktet). Til høyre vises skår ved siste og tidligere målinger. Blant 7 av indikatorene er St. Olav målt mot andre helseforetak blant de 5 dårligste. Det er en mer enn ved forrige måling. Foruten fødselsrifter (som ikke er oppdatert siden 2012) gjelder det ventetid innen voksenpsykiatri, brudd på vurderingstiden innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling og somatikk (ny). I tillegg har andel som får trombolysebehandling og ventetid til startet behandling lungekreft havnet her. Den sjuende er andel keisersnitt, hvor det eksplisitt står: «Optimalt nivå for andel keisersnitt er ikke kjent». For 21 indikatorer skårer vi i midtsjiktet og for 18 indikatorer er vi blant de 5 beste helseforetakene. Der det er aktuelt følges indikatorene opp i matrisen for rapportering på styringsdokument og foretaksmøteprotokoll. Kravet til oppfølging, vurdering av egen status og forbedringstiltak følger ansvarsstrukturen der. De andre indikatorene følges opp av sine respektive klinikker. Ambisjonen er at vi er i toppen nasjonalt på alle lister. Styret orienteres hvert tertial når nye tall foreligger. I kapittel 2 til 8 presenteres hver indikator nærmere. St. Olav sammenlignes med de andre universitetssykehusene og utviklingen vises for eget sykehus sammenlignet med landsgjennomsnittet. I hvert delkapitteloverskrift er det lagt inn hyperkobling til den aktuelle indikatoren på helsenorge.no for de som ønsker å lese mer. Helsedirektoratet legger i tillegg ut fire kvalitetsindikatorer for pleie og omsorg. Siden de beskriver forhold i kommunehelsetjenesten er disse fire ikke tatt med her. Det er krevende å holde oversikt over alle tiltakene på alle områdene. Ris, ros og forslag til forbedringer sendes stian.saur@stolav.no. 4

5 Tabell 1 Rangering St. Olavs Hospital HF vurdert mot andre HF per 3. tertial 2013 (eller nyeste data tilgjengelig). Indikatorene er sortert i om St. Olav var blant topp 5, midt i laget eller blant de 5 dårligste. Skår 3-delt 3. tert 2013 Nr Kvalitetsindikator Skår blant HF 3. tert 2013 Skår blant HF 2. tert 2013 Skår blant HF 1. tert 2013 topp Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag ikke oppdatert 4 av 20 ikke oppdatert 2.4 Kvalitetsindikator for behandling av lårhalsbrudd ikke oppdatert 4 av 20 ikke oppdatert 2.6 Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt ikke oppdatert 1 av 20 ikke oppdatert 3.2 Antall korridorpasienter på sykehus 1 av 21 1 av 20 1 av Pasienterfaringer med somatiske sykehus ikke oppdatert Blant de beste pikke oppdatert 5.1 Brudd på vurderingsgarantien i psykisk helsevern voksne, PHV 4 av av 24 (tom) 5.10 Tvangsinnleggelse ikke oppdatert ikke oppdatert ikke oppdatert 5.2 Epikrise sendt innen sju dager i psykisk helsevern voksne 1 av 24 1 av 24 (tom) 5.3 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre ikke oppdatert ikke oppdatert ikke oppdatert 5.5 Fristbrudd for voksne på venteliste i psykisk helsevern 5 av av 25 (tom) 5.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne 1 av 21 8 av 21 8 av Henvisning vurdert innen ti dager for barn og unge i psykisk helsevern 3 av 23 8 av 22 (tom) 6.5 Fristbrudd for barn og unge på venteliste i psykisk helsevern 4 av av 23 (tom) 7.3 Fristbrudd for pasienter på venteliste for rusbehandling 1 av 24 1 av 24 (tom) 7.4 Fristbrudd for pasienter som har startet tverrfaglig spesialisert rusbehandling 1 av 24 1 av 23 (tom) 7.5 Gjennomsnittlig ventetid i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2 av av 24 (tom) 7.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling 1 av 24 1 av 22 1 av Erfaringer med fødsels- og barselomsorgen 5 av 19 (tom) (tom) middels 2.3 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer 13 av 21 4 av av dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus ikke oppdatert 9 av 20 ikke oppdatert 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager 19 av av av Sykehusinfeksjoner 11 av av 19 ikke oppdatert 3.11 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse 8 av av av Utsettelse av planlagte operasjoner 17 av av av Gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetjeneste 15 av 24 (tom) (tom) 3.6 Fristbrudd for voksne på venteliste i somatisk helsetjeneste 16 av 23 (tom) (tom) 3.7 Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp i somatisk helsetjeneste 16 av 24 (tom) (tom) 3.8 Reinnleggelse blant eldre 30 dager etter utskrivning ikke oppdatert 8 av 19 ikke oppdatert 3.9 Individuell plan i barnehabilitering 7 av 19 9 av 17 7 av Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager 10 av av 19 3 av Startet behandling av brystkreft innen 20 dager 10 av av 17 9 av Fristbrudd for voksne som har startet helsehjelp i psykisk helsevern 11 av av 24 (tom) 5.8 Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne ikke oppdatert ikke oppdatert ikke oppdatert 5.9 Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne ikke oppdatert ikke oppdatert ikke oppdatert 6.1 Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge ikke oppdatert ikke oppdatert ikke oppdatert 6.3 Helsehjelp innen 65 dager for barn og unge i psykisk helsevern 16 av av 21 (tom) 6.4 Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge 13 av av 22 (tom) 6.6 Fristbrudd for barn og unge i psykisk helsevern 10 av 23 6 av 21 (tom) 6.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge, B 13 av 21 1 av 20 1 av 20 bunnsjiktet 2.1 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen 18 av av av Brudd på vurderingsgarantien i somatisk helsetjeneste 23 av 25 (tom) (tom) 4.2 Startet behandling av lungekreft innen 20 dager 16 av av av Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne 23 av av 24 (tom) 7.1 Brudd på vurderingsgarantien i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 24 av av 24 (tom) 8.1 Keisersnitt 15 av av 19 7 av Fødselsrifter grad 3 og 4 ikke oppdatert 16 av 19 ikke oppdatert RHF 2.5 Amputasjoner blant pasienter med diabetes 2 av 4 4 av 4 ikke oppdatert 4.4 Fem års overlevelse etter tykktarmskreft ikke oppdatert 2 av 4 ikke oppdatert 4.5 Fem års overlevelse etter endetarmskreft ikke oppdatert 3 av 4 ikke oppdatert 4.6 Fem års overlevelse etter lungekreft ikke oppdatert 1 av 4 ikke oppdatert 4.7 Fem års overlevelse etter brystkreft ikke oppdatert 3 av 4 ikke oppdatert 4.8 Fem års overlevelse etter prostatakreft ikke oppdatert 1 av 4 ikke oppdatert 5

6 2 Kvalitetsindikatorer for behandling av sykdom og overlevelse 2.1 Trombolysebehandling ved blodpropp i hjernen Denne kvalitetsindikatoren viser andel pasienter år med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse, en intravenøs medisin som løser opp blodpropp. Alternative data: Ja, norsk hjerneslagregister Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: og 4.7.2: 20 % av pasienter med hjerneinfarkt under 80 år har fått trombolyse Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 1. tert tert tert tert tert tert tert tert , tert 2013 St. Olavs 7,1 13,4 6,3 6,6 6,8 11,0 7,5 6,3 8,5 Hospital HF Landsgjennomsnitt 7,2 7,8 8,5 8,6 9,3 10,4 11,7 13,3 17,3 Rangering 11 av av av av 22 6

7 St. Olav sammenlignet med andre universitetssykehus: Vurdering og tiltak: HOD sitt måltall på 20 % trombolyse er omdiskutert og ble i sin tid vedtatt mot faglige råd fra Helsedirektoratet som mente en ikke hadde grunnlag for å avgjøre hva som var optimal trombolysefrekvens. Helsedirektoratet har nå i 2014 opprettet en faggruppe som skal vurdere hvilke nasjonale kvalitetsindikatorer som skal benyttes innen hjerte og kar sykdommer, og det er under utarbeidelse et forslag i denne gruppen om en annen presisering av denne indikatoren. Fagledernettverket for hjerneslag i Midt -Norge arbeider for at andelen som behandles med trombolyse skal økes i Midt -Norge inkludert St Olavs Hospital. Men vi er like opptatt av at trombolyse som kan være en farlig behandling som kan påføre ca. 5 % av pasientene alvorlige invalidiserende eller livstruende blødninger, må gis til pasienter med dokumentert effekt. Hvis en skal nå måltallet om 20 % trombolyse, så har data fra flere land vist at en må behandle med trombolyse også pasienter med meget milde slag der det foreløpig ikke er vist noen sikker nytte effekt av trombolyse. Ved de milde slag (National Institute of Health Stroke Scale (0-5 poeng)) blir 75.3 % av pasientene velfungerende og selvhjulpne uten trombolyse, mens kun 72,7 % blir selvhjulpne av de som får trombolyse. Forskjellen er ikke signifikant, men en trend i retning av at det går like bra eller litt bedre for disse pasientene uten trombolyse. Fra Norsk hjerneslagregister begynner vi nå å få data som tyder på at ved en del av de sykehus som når 20 % målet til HOD, har mellom 40 og 50 % av trombolysepasientene helt milde slag (NIHSS =0-5). Ved St Olav er denne andelen 22 % da vi gir trombolyse bare til de pasienter med milde slag som har utfall som vil kunne medføre funksjonsproblemer på sikt. Hos slagpasienter med moderate og alvorlige slag der trombolyse er godt dokumentert er trombolysefrekvensen ved St Olavs Hospital på om lag samme nivå som ved de sykehus som har høyest trombolysefrekvens. Vi har ved St Olav Hospital basert på tall fra Norsk hjerneslagregister en % andel trombolyse for 2013 på 11.1 % av alle hjerneinfarkter og 10,4 % for pasienter <80 år. Dette er litt lavere enn de foregående år (12.8% i 2012), men vi tror dette bare er en tilfeldig variasjon. Vi har som en klar målsetting å øke trombolyseandelen hos de pasienter som har dokumentert nytte av trombolyse. Vårt første mål er å nå 15 %. Norsk Pasientregister har noe lavere tall enn Norsk hjernelagregister når det gjelder trombolyse, og vi er i ferd med å innlede et samarbeid mellom Norsk hjerneslagregister og NPR for å finne ut om disse forskjeller skyldes kodesvikt, dårlig diagnosevalidering eller andre forhold. Konklusjon: St Olavs hospital når i 2013 ikke måltallet for trombolyse definert som 20 % av hjerneinfarktpasienter < 80 år, men vi mener vi har en adekvat trombolysefrekvens og vår trombolysebehandling bygger på forskningsbasert kunnskap. Tiltak: Vi har tatt initiativ til informasjonskampanjer til befolkningen for å bedre kjennskap til slagsymptomer og betydningen av rask behandling, og vi har innført trombolyse-alarm og trombolyse team. Vi håper disse tiltak gradvis vil føre til en økning av antall pasienter som kommer tidsnok til å få trombolyse og dermed øke trombolyseandelen. Men vi vil fortsette vår praksis med å gi trombolyse kun til de pasienter der slik behandling er dokumentert å være nyttig. Vi mener det er viktigere enn å nå 20 % tallet som er et tall uten forskningsmessig forankring. Vi arbeider også i den faggruppen i regi av Helsedirektoratet som arbeider med nasjonale kvalitetsindikatorer, og som trolig kommer til å foreslå endringer i denne indikatoren slik at det virkelig kan bli en god kvalitetsindikator. 7

8 2.2 Kvalitetsindikator for behandling av hjerneslag - ikke oppdatert Denne indikatoren viser sannsynligheten for å overleve 30 dager etter sykehusinnleggelse for hjerneslag. Hjerneslag skyldes svikt i blodtilførselen til deler av hjernen, og er den tredje hyppigste årsak til død i verden samt en dominerende årsak til invaliditet. Egne data: Nei Styringsdokument og foretaksmøteprotokoll: 4.2.8: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olavs Hospital HF 87,1 87,2 87,1 Landsgjennomsnitt 86,3 86,5 86,6 Rangering 5 av 20 3 av 20 5 av 20 Vurdering og tiltak: 30 dagers overlevelse etter hjerneslag er en indikator som er vanskelig å tolke. Pasientsammensetningen ved de enkelte sykehus (case-mix) vil i stor grad og av og til i større grad enn kvaliteten på behandlingen, avgjøre 30 dagers overlevelse. Ved analyser av 30 dagers overlevelse for hjerneslag i 2012 var St Olavs hospital bedre enn gjennomsnittet for landet, men resultatet var ikke signifikant bedre enn gjennomsnittet for resten av landet. Vi forventer å oppnå de samme resultater for overlevelse også i

9 2.3 Lårhalsbrudd operert innen 48 timer Denne indikatoren viser andelen pasienter over 65 år med lårhalsbrudd som blir operert i løpet av 48 timer etter innleggelse. Siden gjennomsnittsalderen for lårhalsbrudd er 83 år, sier indikatoren noe om hvordan helsetilbud for eldre ivaretas. Egne data: Ja, kan ta ut fra operasjonsregisteret, op.reg. Referanse styringsdokument og foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: På landsbasis er St. Olav nummer 13 av 21 HF med 92,3% av 143 pasienter operert innen 48 timer (Forrige periode nr. 5 av 22 HF med 97,7%). 9

10 Sammenlignet med de andre universitetssykehusene kommer St. Olav i 3. tertial 2013 nest best ut med en andel pasienter med lårhalsbrudd operert innen 48 timer på 92,3%. Vurdering og tiltak Fast-track hoftebrudd, igangsatt høsten 2011, har hatt betydelig positiv effekt på denne kvalitetsindikatoren, selv om vi ser en nedgang til landsgjennomsnittet i 3. tertial

11 2.4 Overlevelse 30 dager etter innleggelse for hoftebrudd ikke oppdatert Denne indikatoren viser sannsynligheten for å overleve 30 dager etter sykehusinnleggelse for hoftebrudd. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: dagers overlevelse etter innleggelse for lårbensbrudd Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olavs Hospital HF 91,1 91,6 92,0 Landsgjennomsnitt 91,5 91,6 91,4 Rangering 14 av 20 8 av 20 5 av 21 Vurdering og tiltak: St. Olav har resultater i øvre del i 2012, en forbedring fra 2010 og 2011, og noe over landsgjennomsnittet. 11

12 2.5 Amputasjoner blant pasienter med diabetes Denne kvalitetsindikatoren måler pasienter med diabetesdiagnose som bruker blodsukkersenkende medikamenter og som har måttet amputere en tå, fot eller et ben på grunn av diabetes. På grunn av det lave antallet pasienter er data bare presentert på RHF-nivå. Amputasjoner foranlediget av traume, kreft eller malformasjoner omfattes ikke. Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi: - Diabetes er en sykdom med høy forekomst av vaskulære komplikasjoner, økt dødelighet og redusert livskvalitet. - Pasienter med diabetes har betydelig risiko for utvikling av vaskulære senkomplikasjoner. - Vi har i dag ikke tilstrekkelige data som kan gi systematisk kunnskap om kvalitet av norsk diabetesomsorg. Dette gjelder både måloppnåelse mht. blodsukkerkontroll, forebygging av komplikasjoner, kardio-vaskulære risikofaktorer og komplikasjonsrate. - Indikatoren foreligger både i OECDs og Nordisk ministerråds indikatorsett. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Varierende grad av årlig fotundersøkelse og screening for nevropati i primærhelsetjenesten. Kvalitet på og tilgang til diabetesfotsårteam i helseforetakene. Regional tilgang på intervensjonsradiologi og karkirurgi. Graden av alvorlige diabeteskomplikasjoner avhenger av mange faktorer utenfor helsevesenets direkte kontroll, herunder individuell oppfølging av egen sykdom, opplæring og livsstil. Komplikasjonene er også et resultat av individuelle faktorer og behandlingskvalitet over et langt tidsrom. Pasientens alder, kjønn, diabetesvarighet og røyking er viktig. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status Helse Midt-Norge og nasjonalt: Amputasjoner per 1000 diabetespasienter Behandlingssted Hele landet 2,5 2,8 2,3 Helse Vest RHF 1,9 3,8 1,9 Helse Midt-Norge RHF 2,8 3,0 2,0 Helse Nord RHF 2,4 2,1 2,1 Helse Sør-Øst RHF 2,6 2,8 2,5 Vurdering og tiltak: På grunn av det lave antallet data er resultatene kun oppgitt per RHF, og er vanskelig å bruke direkte i eget forbedringsarbeid ved St. Olav. 12

13 2.6 Kvalitetsindikator for behandling av hjerteinfarkt - ikke oppdatert Denne indikatoren viser sannsynligheten for å overleve 30 dager etter sykehusinnleggelse for første gangs hjerteinfarkt. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olavs Hospital HF 88,0 88,3 88,8 Landsgjennomsnitt 87,3 87,1 87,6 Rangering 8 av 23 5 av 23 2 av 22 St. Olav sammenlignet med andre helseforetak: Vurdering og tiltak: St. Olavs hospital hadde i følge Kunnskapssenterets rapport i 2012 en signifikant bedre 30-dagers overlevelse etter hjerteinfarkt sammenlignet med resten av landet. Dette er svært gledelig. En skal imidlertid være ydmyk i forhold til disse tallene da det er usikkert hvor godt egnet de er til å rangere 13

14 sykehus. Klinikk for hjertemedisin vil uansett fortsette å arbeide for tydelige og effektive rutiner for behandling av hjerteinfarkt både i forhold til lokalsykehuspasienter og i forhold til pasienter som primært legges inn ved andre sykehus i regionen. Fortsatt anses det viktigste tiltak å være at rask, prehospital trombolysebehandling blir tilbudt enda flere av de pasientene som har lang transporttid til St. Olavs hospital dagers total overlevelse etter innleggelse på sykehus - ikke oppdatert Denne kvalitetsindikatoren måler sannsynligheten for overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse uansett årsak til innleggelsen. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olavs Hospital HF 94,8 94,9 94,8 Landsgjennomsnitt 94,6 94,6 94,7 7 av 19 6 av av 23 14

15 Resultater for universitetssykehusene: Ser vi på behandlingssted skårer Orkdal sjukehus helt i topp med 95,4% overlevelse i 2012, mens resten av St.Olavs Hospital ligger på 94,7%. Vurdering og tiltak: St. Olav har ikke signifikant bedre sannsynlighet for overlevelse 30 dager etter sykehusinnleggelse, men skårer like over landsgjennomsnittet og har skår på nivå med 2010 og

16 3 Kvalitetsindikatorer for sykehusopphold 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager Denne indikatoren viser andel epikriser sendt fra sykehusene etter utskrivning av pasienter. Det er viktig at sykehuset raskt sender relevant informasjon til andre deler av helsetjenesten for at pasienten skal få best mulig oppfølging. Alternative data: Ja, egen rapportgenerator og nettverksside på kilden med månedlig statistikk og flaskehalsrapporter. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: Denne indikatoren rapporterer ingen i Helse-Midt elektronisk til NPR og vi er derfor ikke representert i nasjonal statistikk. Om vi legger egne data til grunn ville vi i andre tertial i 2013 havnet på 19. plass av 25 helseforetak. 3. tert tert tert tert 2013 St. Olavs Hospital HF (ut fra egne data) 75 % 76,2 % 83 % 82,1% Landsgjennomsnitt 79,5 84,3 85,6 85,2 Rangering 14 av av av av 25 Universitetssykehusene fordeler seg fra Akershus med 85,1 og Helse Bergen med 85,9 % til UNN med 78,2% og OUS (Aker) med 65,6%. Tabellen på neste side bekrefter forbedring på St. Olav siden juni i fjor, hvor vi hovedsakelig ligger over 80%. Hittil i 2014 under ett skårer vi allikevel under styringskravet på 100%. Vurdering og tiltak: Epikrisetid følges opp månedlig i rapportering til styret og det vises til rapportering der. 16

17 Oppdaterte epikrisetall St. Olavs hospital per avdeling januar til og med april 2014: Epikrisetidsindikatoren jan feb mar april ST OLAVS HOSPITAL 85 % 84 % 87 % 82 % Antall Utskrivelser Fosen helse IKS 95 % 100 % 94 % 98 % Kirurgisk klinikk 82 % 80 % 81 % 78 % Kjeve- og ansiktskirurgisk avdeling 83 % 92 % 100 % 83 % Ortopedisk avdeling 72 % 84 % 88 % 84 % Klinikk for thoraxkirurgi 94 % 88 % 93 % 87 % Avdeling for øre-nese-hals 82 % 91 % 94 % 81 % Avdeling for øyesykdommer 89 % 83 % 74 % 92 % Nevrokirurgisk avdeling 81 % 77 % 93 % 78 % Gynekologisk avdeling 95 % 94 % 93 % 84 % Fødeavdelingen 92 % 96 % 84 % 74 % Røros sykehus 100 % 96 % 96 % 100 % Akuttavdelingen 100 % Medisinsk klinikk 84 % 83 % 87 % 85 % Lungeavdelingen 83 % 90 % 90 % 87 % Klinikk for hjertemedisin 91 % 88 % 87 % 86 % Medisinsk avdeling Orkdal 72 % 68 % 85 % 74 % Kreftklinikken 92 % 84 % 93 % 87 % Hudavdelingen 88 % 96 % 93 % 87 % Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi 80 % 75 % 81 % 67 % Barne- og ungdomsklinikken 87 % 82 % 82 % 68 % Revmatologisk avdeling 81 % 75 % 58 % 65 % Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering 75 % 92 % 100 % 94 % Klinikk for anestesi og akuttmedisin 17

18 PSYKISK HELSEVERN - Voksne 98 % 97 % 98 % 96 % Antall Utskrivelser Østmarka 98 % 97 % 97 % 95 % Avdeling Brøset 83 % 100 % 100 % Tiller DPS 100 % 98 % 100 % 100 % Orkdal DPS 100 % 100 % 100 % 96 % Nidaros DPS 98 % 96 % 100 % 96 % Sentral Fagenhet, Brøset 0 % BUP 95 % 100 % 92 % 93 % Orkdal sjukehus - eget uttrekk 72 % 68 % 76 % 75 % Medisinsk avdeling 72 % 68 % 85 % 74 % Kirurgisk avdeling 72 % 61 % 61 % 79 % Ortopedisk avdeling 75 % 78 % 72 % 68 % Gynekologisk avdeling 64 % 71 % 100 % 100 % 3.2 Antall korridorpasienter på sykehus Denne kvalitetsindikatoren viser antall pasienter som ligger på korridor. Når pasienter blir liggende på gangen får de ikke best mulig behandling og pleie. Alternative data: Ja, egne PAS-rapporter (som danner grunnlaget for NPRs statistikk) Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 18

19 Etter innflytting i nytt sykehus i Trondheim våren 2010 har St. Olav hatt svært lav andel korridorpasienter. Vurdering og tiltak: Dett er en av de indikatorene St. Olav skårer best på nasjonalt enten vi måler per behandlingssted eller per HF. St. Olavs Hospital HF ligger på 1. plass blant alle offentlige helseforetak, med 0,2 %. Orkdal sjukehus ligger på 35. plass av 51 behandlingssteder totalt (ytterligere 17 har ikke rapportert tall), med en andel på 1,2% korridorpasienter i 3. tertial Landsgjennomsnittet var 1,4%. Den gjenstående utfordringen er altså Orkdal sjukehus. Med 2- og 4-sengsrom er det fremdeles utfordringer i forhold til smittepasienter (som må isoleres og i verste fall gjør at bare ei av fire senger kan brukes), og hensynet til at pasienter av ulikt kjønn ikke deler rom. Dette er strukturelle forhold som i seg selv bidrar til at pasienter legges på korridor, selv om antallet pasienter ikke nødvendigvis er høyere enn antall disponible senger. 19

20 3.3 Pasienterfaringer med somatiske sykehus - ikke oppdatert Erfaringer fra pasienter som har vært innlagt på sykehus, er en viktig indikator for kvaliteten ved sykehusene. Se egen side for pasienterfaringsundersøkelser og rapport fra Kunnskapssenteret: Pasienterfaringer med norske sykehus: Nasjonale resultater i På samme side finnes rapporter for Orkdal sjukehus og St. Olavs Hospital, samt for HF et samlet. I tillegg finnes et notat som sammenfatter resultatene, se e-sak 13/ Resultater nasjonalt og for St. Olav i 2012 Pasientenes vurdering av Nasjonal gjennomsnittsskår St. Olavs Hospital HF Rangering blant HF Pleiepersonalet 75,3 79,0 2 av 21 Informasjon 69,8 76,0 1 av 21 Legene 73,9 77,0 1 av 21 Pårørende 75,4 79,0 3 av 21 Organisering 65,2 70,0 3 av 21 Standard 70,8 82,0 1 av 21 Utskriving 56,2 61,0 1 av 21 Samhandling 62,8 67,0 4 av 21 Pasientsikkerhet 89,7 95,0 1 av 21 Ventetid for elektive pasienter 63,5 61,0 17 av 21 St. Olavs Hospital skårer helt i topp på 9 av dimensjonene i pasienterfaringsundersøkelsen, men er i nedre del av skalaen når sykehuset vurderes på ventetid for elektive pasienter. St. Olav gjennomfører i tillegg egne pasienterfaringsundersøkelser. Oppgave i styringsdokumentet: Nei Vurdering og tiltak: Gjennomgående høy skår både på nasjonale undersøkelsen bekreftes av egne pasienterfaringsundersøkelser. Unntaket er ventetid som følges opp særskilt, bl.a. som eget styringskrav. 20

21 3.4 Gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetjeneste Gjennomsnittlig ventetid i somatisk helsetjeneste er på ingen måte en ny kvalitetsindikator, men den har ikke vært en del av kvalitetsindikatorene på helsenorge.no før nå. St. Olavs Hospital hadde i 3. tertial 2013 en gjennomsnittlig ventetid på 78 dager blant de fortsatt ventende. Det plasserer oss som nummer 15 av 24 HF. Men som grafen under viser er St. Olav et av Universitetssykehusene med kortest ventetid og definitivt det med best utvikling i ventetid siste 3 år. 21

22 3.5 Brudd på vurderingsgarantien i somatisk helsetjeneste Denne er også ny på helsenorge.no, men St. Olav har fulgt denne gjennom målinger fra Norsk pasientregister siden Vi hadde vi en andel på 1,3% som ikke ble vurdert innen fristen, noe som plasserer oss som nummer 23 av 25 HF i 3. tertial I perioden som her vises var det en betydelig forbedring fra 2011 til 2012, mens det i 2013 var et noe dårligere resultat. 22

23 3.6 Fristbrudd for voksne på venteliste i somatisk helsetjeneste St. Olav var nummer 16 av 23 HF med en andel fristbrudd for de på venteliste med 2,7%. Siden OUS ligger såpass dårlig og er et så stort HF, drar de landsgjennomsnittet opp. Målt mot det ligger St. Olav bedre an. Men målet er fremdeles 0 fristbrudd, se egen rapportering til styret i månedsrapportene og styresak Prosjekt redusert ventetid. 23

24 3.7 Fristbrudd for pasienter som har startet helsehjelp i somatisk helsetjeneste Fristbrudd måles også blant de pasientene som har påbegynt sin helsehjelp, enten i form av utreding eller behandling. St. Olav hadde en andel på 6,6%, og var nummer 16 av 24 HF mot slutten av I et litt lengre perspektiv ser vi at også her har det vært betydelig forbedring siste 3 år, dog med en oppgang i Reinnleggelse blant eldre 30 dager etter utskrivning ikke oppdatert Denne indikatoren måler sannsynligheten for at eldre blir akutt reinnlagt innen 30 dager etter en tidligere utskrivning fra sykehus. Alternative data: Ja, egen modell koblet til aktivitetskuben Nimes. (Oppdatert med tall for hele 2013) Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Datagrunnlaget inkluderer pasienter fra 67 år og eldre, lagt inn for tilstander innen 11 ulike diagnosegrupper: Astma/kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), urinveisinfeksjon, brudd, dehydrering, forstoppelse, gastroenteritt, gikt, hjertesvikt, mangelanemier, lungebetennelse og hjerneslag. Selv om et sykehus har høy reinnleggelsesrate, er det ikke sikkert at dette skyldes svikt i behandling eller omsorg. Reinnleggelser er ikke bare et resultat av faktorer forbundet med behandling gitt på sykehuset. Noen reinnleggelser skyldes at pasientens sykdomsbilde krever tett oppfølging og dermed hyppige sykehusinnleggelser, slik som pasienter med langtkommet kreftsykdom. Slike reinnleggelser vil kunne være en del av god pasientbehandling. Andre ikke-planlagte reinnleggelser betraktes ofte som uttrykk for dårlig kvalitet i behandlingsforløpet. Slike reinnleggelser kan være påvirket av for eksempel for tidlig utskrivning, mangelfull oppfølging etter utskrivning og postoperative sårinfeksjoner. Fordi reinnleggelser kan være et tegn på både god og dårlig kvalitet, må denne indikatoren tolkes med innsikt og varsomhet. Samhandling mellom spesialist- og primærhelsetjenesten i kommunene er avgjørende for at pasienter blir hensiktsmessig ivaretatt etter utskrivning, og tall for reinnleggelser kan dermed også være en 24

25 samhandlingsindikator. Etter samhandlingsreformen har primærhelsetjenesten og kommunene fått et større ansvar. Helsedirektoratet bygger på en undersøkelse der 20 helseforetak deltok, og er beregnet for pasienter som 67 år og eldre og har følgende diagnoser: astma/kols, urinveisinfeksjon, brudd, dehydrering, forstoppelse, gastroenteritt, gikt, hjertesvikt, mangel-anemier, lungebetennelse og hjerneslag. Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt i 2012: På nasjonalt nivå ligger den samlede sannsynligheten for akutt reinnleggelse i sykehus på 15,3 prosent. St. Olav har en sannsynlighet for reinnleggelse på 14,8 prosent, men skårer ikke signifikant høyere eller lavere verken på HF-nivå eller om vi ser per behandlingssted. Om vi rangerer havner St. Olav som nummer 8 av 19 HF. 25

26 Egne tall for reinnleggelser: Som figuren over viser ligger andel reinnleggelser ved St. Olav ikke spesielt høyt om vi måler det blant alle pasienter og fra alle kommuner. Differanse i egne tall mot Helsedirektoratets tall skyldes bl.a. at helsedirektoratet kun ser på tilstander innen 11 ulike diagnosegrupper Ser vi bare på pasienter over 67 år på uttrekket fra Nimes ser vi at snaue 12 % av alle pasienter ble reinnlagt hittil i 2013, mens for aldersgruppen 80+ ble 14% reinnlagt. Alder 67 år og eldre 80 år og eldre År Måned Andel REINNLEGGELSE Andel REINNLEGGELSE Januar 12,87 % 15,32 % Februar 13,00 % 14,33 % Mars 9,66 % 12,83 % April 11,45 % 13,90 % Mai 11,63 % 11,04 % Juni 11,46 % 13,04 % Juli 14,25 % 16,59 % August 12,39 % 14,96 % September 11,50 % 12,80 % Oktober 12,49 % 15,31 % November 11,29 % 13,91 % Desember 12,78 % 13,64 % Totalsum 12,06 % 13,99 % Vurdering og tiltak: I tallene fra NPR med reinnleggelser for spesifikke diagnoser skårer St. Olav middels bra, men over landsgjennomsnittet. Når vi ser på egne tall beregnet ut fra Nimes ser vi en lavere reinnleggelsesandel, men det handler først og fremst om at den i søylediagrammet over måles blant alle pasienter. Avgrenser vi reinnleggelser til de over 67 år øker andel reinnleggelser til rundt 12%. Ut fra egne tall framstår denne indikatoren som veldig stabil, og vi ligger lavere enn de andre HF ene i Helse- Midt. Egne data gjøres tilgjengelig for klinikkene og kan brukes i det enkelte fagområdes forbedringsarbeid. 26

27 3.9 Individuell plan i barnehabilitering Denne indikatoren viser andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan sammenlignet med totalt antall pasienter behandlet ved enheten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har krav på individuell plan. Alternative data: Nei, helsedirektoratet bygger på egenrapporterte tall fra Trondsletten Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei St. Olav er 7 av 19 HF (9 i forrige periode), og midt i laget blant universitetssykehusene med individuell plan blant 123 av 350 barn under behandling. 27

28 Vurdering og tiltak: Trondsletten rehabiliteringssenter følger nasjonale retningslinjer. De mener individuell plan er et godt redskap som brukes der det er aktuelt, og tar initiativ til bruk av individuell plan der de mener det er til nytte for pasienten Sykehusinfeksjoner Denne kvalitetsindikatoren måler andel sykehusinfeksjoner blant alle innlagte pasienter på et gitt tidspunkt, og sier indirekte noe om hvor sannsynlig det er at du som pasient skal få en sykehusinfeksjon hvis du blir innlagt på sykehus. Alternative data: Ja, egne målinger Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav har den siste tiden ligget høyere enn landsgjennomsnittet, og er som i forrige periode 11 av 19 HF. St. Olav skårer noenlunde bra blant universitetssykehusene med 5,3% infeksjoner mot et nasjonalt gjennomsnitt på 5,1. 28

29 Vurdering og tiltak: Seksjon for smittevern jobber kontinuerlig for å redusere risikoen for helsetjenesteassosierte infeksjoner og dette er vårt hovedmål. Det er en kontinuerlig prosess. Data fra prevalens- og insidensmålinger av sykehusinfeksjoner brukes i større grad enn før som følge av INNFRI prosjektet. Også pasientsikkerhetskampanjen bidrar til å øke det fokuset. 29

30 3.11 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for fysisk helse Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for fysisk helse. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 8 av 22 (forrige periode 11 av 21 HF). St. Olav hadde oppdatert 97% av ventetidene, mens nasjonalt var 85,8% oppdatert. Ser vi per behandlingssted ligger Orkdal sjukehus med 99,4% oppdaterte ventetider, mens resten av somatikken har oppdatert 96,2%. 1. tertial 2014 er 98,3% av ventetidene oppdatert, dvs av 1206 ventetider. 30

31 3.12 Utsettelse av planlagte operasjoner Denne indikatoren måler andel utsettelser i forhold til planlagte operasjoner i løpet av ett år. Planlagte operasjoner som utsettes er negativt for pasienten og et uttrykk for behandlingsstedets evne til planlegging og gjennomføring. Alternative data: Ja, egen strykstatistikk Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 17 av 26 HF (forrige periode: 13 av 21 HF) 31

32 Blant universitetssykehusene skårer vi omtrent det samme som Helse Bergen, men her er en del data nokså mangelfulle. Vurdering og tiltak: Egne mer oppdaterte tall viser hittil i 2014 et noe høyere nivå i andel strykninger. Hittil i år 7,3% strykninger mot i fjor 6,579%. 32

33 4 Kvalitetsindikatorer for kreftbehandling og overlevelse Følgende må understrekes i forhold til å lese og forstå resultater i kapittel 4.1, 4.2 og 4.3: Dette gjelder heldigvis få antall pasienter, men det betyr igjen at tilfeldige variasjoner kan få store utslag. Dette er også områder der datakvaliteten er variabel. Siden dette gjelder alvorlige sykdommer legges det allikevel stor vekt på å forbedre pasientforløpene for disse pasientene. Det er en prosess som etter hvert vil gi bedre resultater på kodekvalitet og også vil gi bedre resultater på disse indikatorene for ventetid til oppstart kreftbehandling. 4.1 Startet behandling av tykktarmkreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for tykktarmskreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandlingen innen 20 dager. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: % av kreftpasienter har startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt St. Olav var nummer 10 av 22 HF som er målt på denne indikatoren (forrige periode: 10 av 19 HF) med en andel på 57,1%. Landsgjennomsnittet gikk fra 57,3% til 56,1. 33

34 Status universitetssykehusene 3. tertial 2013: St. Olav skårer best av de 5 universitetssykehusene, men her er data til dels mangelfulle. Se samlet vurdering og tiltak for disse 3 kreftindikatorene etter

35 4.2 Startet behandling av lungekreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for lungekreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Alternative data: Ja, Alle pasienter henvist med mistanke om lungekreft blir fra 2013 registrert i et internt kvalitetsregister ved avdeling for i lungemedisin, totalt 163 pasienter i Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: % av kreftpasienter har startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: For andel pasienter med lungekreft som starter behandling innen 20 dager er St. Olav nummer 16 av 20 HF (forrige periode 12 av 15 HF) med en andel på 34,4%. Vi ligger gjennomgående under landsgjennomsnittet, men ser en bedring de tre siste tertialene. St. Olav er nr. 3 av universitetssykehusene. 35

36 Se samlet vurdering og tiltak for disse 3 kreftindikatorene etter

37 4.3 Startet behandling av brystkreft innen 20 dager Denne indikatoren viser andel pasienter hvor behandling er startet innen 20 arbeidsdager etter at sykehuset mottok henvisning for brystkreft. Det er et mål at 80 prosent av pasientene skal ha startet behandling innen 20 dager. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: % av kreftpasienter har startet behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav er nokså ujevn i skåren på denne indikatoren, og er i 3. tertial 2013 igjen opp mot 67,5%. St. Olav ligger som 10 av 19 HF (forrige periode: også nr. 10 av 19 helseforetak). 37

38 Av universitetssykehusene er vi nummer 2 av av 80 pasienter totalt hadde oppstart innen 20 dager ved St. Olav i 3. tertial Gjennomsnittlig tid til oppstart var 16 dager. Tiltak og vurdering: Tykktarmskreft: En arbeidsgruppe har gjennomgått flaskehalser som hindrer at det standardiserte pasientforløpet går som planlagt. Hovedutfordringen er colonoscopikapasitet og vi har i dag en underdekning på ca. 25 colonoscopier i uka. Dette tilsvarer ca. ett colonoscopiteam. Vi arbeider nå konkret med å løse denne ressursutfordringen. Ventetid fra behandlings beslutning til operasjon er iht plan. Måloppnåelse iht behandlingsstart innen 20 virkedager er 57 % 3. kvartal 2013 (56 % 2. kvartal) Lungekreft: Alle pasienter henvist med mistanke om lungekreft blir registrert i et internt kvalitetsregister ved avdeling for i lungemedisin, totalt 163 pasienter i Forløpene blir jevnlig fulgt og endring for gjennomsnitt tid oppstart behandling er redusert fra 29,5 dager i første kvartal til 23 dager 4. kvartal Både innføring av standardisert pasientforløp og oppstart av PET behandling på St Olav har bidratt til dette. Andel oppstart innen 20 virkedager var på 39 % i fjerde kvartal mot 29 % i 1. kvartal I 1. kvartal 2014 hadde 35 % av pasientene oppstart av behandling innen 20 virkedager, altså en negativ utvikling fra 4. kvartal Flere av pasientene ble operert i denne perioden, noe som fører til en mer omfattende utredning og dette kan kanskje forklare den noe negative utviklingen. Det er gjort avtale med Øre-nese-hals avdelingen som vil føre til kortere ventetid for biopsier. Dette vil påvirke resultatene positivt. Brystkreft: En arbeidsgruppe har gjennomgått flaskehalser som er til hinder for at målet om behandlingsstart innen 20 virkedager iht godkjent standardisert pasientforløp nås. Den største utfordringen er manglende mammografikapasitet pga for få mammaradiologer. Dette er en generell utfordring i hele landet. En ombygging av mammografiarealene for å tilrettelegge for en mer optimal bruk av personellressursene er i oppstartfasen. Ved en hurtigere utredning, vil også kirurgkapasitet bli en utfordring, slik at både radiolog og kirurgkapasitet må bedres. Måloppnåelse iht behandlingsstart innen 20 virkedager er 67,5 % 3. kvartal 2013 (42,9 % 2. kvartal) 38

39 Fem års overlevelse etter kreft ikke oppdatert Stadig flere overlever kreft. Over nordmenn levde med én eller flere kreftdiagnoser ved utgangen av 2011, en økning på mer enn den siste 10 års-perioden. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei, men det er et overordnet mål om bedre behandlingsresultat og økt overlevelse i kapittel 4.2 Kvalitetsforbedring. 4.4 Fem års overlevelse etter tykktarmskreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter tykktarmskreft. 4.5 Fem års overlevelse etter endetarmskreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter endetarmskreft. 39

40 4.6 Fem års overlevelse etter lungekreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter lungekreft. 4.7 Fem års overlevelse etter brystkreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter brystkreft. 4.8 Fem års overlevelse etter prostatakreft Denne kvalitetsindikatoren viser overlevelse etter prostatakreft. Samlet vurdering av status og tiltak 5 års overlevelse kreft: Siden tallene er på RHF-nivå, er relativt gamle og det er stort sett liten variasjon er det vanskelig å kommentere dette nærmere. Det er både innen Helse Midt- Norge og nasjonalt økt overlevelse fra 2010 til 2011 innen alle indikatorene for 5 års overlevelse etter kreft. Den observante leser finner selvsagt det ene unntaket: Lungekreft for menn hadde samme sannsynlighet for overlevelse i Helse Midt i 2010 og 2011: 14,4%. 40

41 5 Kvalitetsindikatorer - Psykisk helsevern for voksne 5.1 Brudd på vurderingsgarantien i psykisk helsevern voksne, PHV Indikatoren viser andel henvisninger for voksne pasienter i psykisk helsevern som ikke er vurdert innen 30 arbeidsdager etter at sykehuset mottok dem. St. Olavs Hospital HF var nummer 4 av 22 med 0,8% brudd på vurderingsgarantien (forrige tertial: 11 av 24) innen PHV. Landsgjennomsnittet var 2,3%. 5.2 Epikrise sendt innen sju dager i psykisk helsevern voksne Denne indikatoren viser andel epikriser sendt fra sykehusene innen sju dager etter at pasienten er skrevet ut fra døgnbehandling i psykisk helsevern for voksne. St. Olavs Hospital HF ville vært nummer 1 av 24 HF med 95 % av epikrisene sendt innen 7 dager også i 3. tertial 2013 innen PHV. Landsgjennomsnittet var 58,6%. Se også 3.1 ovenfor. 5.3 Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre Ikke oppdatert tall gjelder 2011 Denne kvalitetsindikatoren viser at god og fortløpende samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten er viktig for at pasienter med psykiske lidelser får den best mulige behandlingen på 41

42 riktige nivå til riktig tid. God og fortløpende samhandling mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten er viktig for at pasienter med psykiske lidelser får den best mulige behandlingen på riktige nivå til riktig tid. De distriktspsykiatriske sentrene (DPS-ene) utvikler seg i positiv retning, men det er fortsatt klare forbedringsområder i følge fastlegenes vurderinger i en ny undersøkelse fra Kunnskapssenteret. Spørreskjemaet omhandler temaene bemanning, kompetanse, veiledning, henvisninger, epikriser, ventetid og akutte situasjoner. Alt i alt viser undersøkelsen at det har skjedd en positiv utvikling ved landets distriktspsykiatriske sentre siden tilsvarende undersøkelser ble gjort i 2008 og For samtlige DPS var fastlegene mest positive til sentrenes faglige kompetanse. Sentrene skåret dårligst på spørsmål om veiledning av og samarbeid med fastlegene Svarene fra fastleger i Helse Midt-Norge RHF skiller seg positivt fra gjennomsnittet på alle tematiske områder. Svarene fra fastleger i Helse Sør-Øst RHF skiller seg negativt fra gjennomsnittet på fem av sju områder. Halvparten av de 4109 fastlegene som ble kontaktet svarte på spørreskjemaet som ble sendt ut i første halvår i Undersøkelsen bestod i 2011 av 35 spørsmål. Svaralternativene var oppdelt i en fempunktsskala fra "Ikke i det hele tatt" til "I svært stor grad". 21 spørsmål kan sammenfattes i sju indekser med benevningen: Bemanning, Kompetanse, Veiledning, Henvisninger, Ventetid og Akutte situasjoner. Referanse styringsdokumentet: Vedlegg 2.17 Fastlegers erfaring med DPS (Oppgave i fra 2012) Se rapporten: Fastlegers vurdering av distriktspsykiatriske sentre. Nasjonale resultater i 2011 og utvikling over tid. - rapport (PDF) Alternative data: Nei Vurdering og tiltak: Vurderingen gitt av fastlegene i HMN, er bedre enn gjennomsnittet på alle de sju indeksene. St. Olavs Hospital har positiv endring på tre indekser. Tiller DPS kommer samlet sett best ut, med statistisk signifikant høyere (til dels betydelig høyere) skår på fire av sju indekser. Rapporten er behandlet i Divisjon Psykisk Helseverns lederteam og fulgt opp avdelingsvis. 5.4 Fristbrudd for voksne som har startet helsehjelp i psykisk helsevern Denne indikatoren viser andel voksne med rett til prioritert helsehjelp som har startet helsehjelpen i psykisk helsevern etter fastsatt frist. St. Olavs Hospital HF var nummer 11 av 24 med 1,6% fristbrudd blant PHV i 3. tertial Det betyr 13 fristbrudd blant de som har startet helsehjelp. Landsgjennomsnittet var 2,5 (totalt 267 fristbrudd). Forrige periode 10 av 24 HF. 5.5 Fristbrudd for voksne på venteliste i psykisk helsevern Indikatoren viser andel voksne med rett til prioritert helsehjelp i psykisk helsevern som fortsatt står på venteliste etter fristen for oppstart. St. Olavs Hospital HF var nummer 5 av 16 HF med 1,4% fristbrudd blant PHV i 3. tertial Det betyr 7 fristbrudd blant de som har startet helsehjelp. Landsgjennomsnittet var 2,9 (totalt 158 fristbrudd). Forrige periode 17 av 25 HF. 5.6 Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern voksne Gjennomsnittlig ventetid fra henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten til helsehjelpen har startet for voksne i psykisk helsevern. St. Olavs Hospital HF var nummer 23 av 24 HF med i snitt 61 dager ventetid innen PHV i 3. tertial Landsgjennomsnittet var 51 dager. Blant avdelingene innen voksenpsykiatri ved St. Olav er det særlig Østmarka som har lang ventetid, med 88 dager. En del av forklaringen ligger i behandling av tvangslidelser (OCD, Obsessive-compulsive disorder), hvor Østmarka har pasienter fra hele landet. Denne gruppa drar opp gjennomsnittlig ventetid. 42

43 5.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for voksne. Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. PHV ved St. Olav er igjen blant de som har 100% oppdaterte ventetider. Det gjelder 5 av 21 HF. 43

44 5.8 Registrering av lovgrunnlag i psykisk helsevern for voksne Ikke oppdatert siden forrige rapport tall gjelder 2012 Denne kvalitetsindikatoren viser om sykehus og distriktspsykiatriske sentre har registrert lovgrunnlaget for behandling i pasientens journal og rapportert dette til Norsk Pasientregister. Alternative data: Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 16 av 24 HF (som i forrige periode) Vurdering og tiltak: se 5.10 nedenfor 44

45 5.9 Registrering av hoveddiagnoser i psykisk helsevern for voksne Ikke oppdatert siden forrige rapport tall gjelder 2012 Denne kvalitetsindikatoren viser i hvilken grad hoveddiagnose registreres i pasientens journal og rapporteres til Norsk Pasientregister. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 11 av 23 HF Vurdering og tiltak: St. Olav ligger på landsgjennomsnittet og nest best av universitetssykehusene. 45

46 5.10 Tvangsinnleggelse Ikke oppdatert siden forrige rapport tall for 2012 Denne kvalitetsindikatoren forteller hvor mange mennesker som blir tvangsinnlagt i de fire helseregionene per 1000 innbygger. Alternative data: Se kommentar under Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Andel tvangsinnleggelser er redusert med 5% i samarbeid med de kommunale tjenestene og Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 2 av 17 HF Data er ikke komplette, så her vises alle behandlingssteder med data. Vurdering og tiltak: PH har utarbeidet en egen handlingsplan for 2013 for redusert bruk av tvang, men det er pga. uvisshet knyttet til datakvaliteten ikke mulig å si hvordan vi ligger an i forhold til andel tvangsinnleggelser. 46

47 PH har tidligere brukt tall fra PAS for å angi lovgrunnlag. Siden registrering av lovgrunnlag fra 2013 skal foretas via Klinisk arbeidsflate/mw2pas må tallene hentes fra NPR, da lovgrunnlag registrert i MW2PAS ikke speiles tilbake til PAS. Vi har så langt ikke mottatt uttrekk fra NPR for 2013, så det er vanskelig å si noe om datakvaliteten pr dags dato. Prosjekt Bredding av Klinisk arbeidsflate/mw2pas ble startet 2. januar 2012, og er planlagt ferdigstilt i juli Tiller DPS var pilot for dette prosjektet, og har registrert lovgrunnlag siden Uttrekk fra NPR for 2012 viste derimot feil i rapportering til NPR, og det er uvisst om denne feilen er rettet. Vi venter på uttrekk for 2013 fra NPR. Planen var at alle avdelingene i Divisjon psykisk helsevern skulle registrere lovgrunnlag innen utgangen av juni 2013, men som en følge av treghet fra Hemit og systemleverandør ift. retting av kritiske feil og treghet ved bruk av programvaren, er det lite sannsynlig at vi kommer i mål med det. Prosjektperioden er forlenget ut 2013 for å sikre at vi får registrert lovgrunnlag i MW2PAS. 47

48 6 Kvalitetsindikatorer - Psykisk helsevern for barn og unge 6.1 Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge Ikke oppdatert siden forrige rapport tall fram til 2012 Denne kvalitetsindikatoren viser andelen pasienter som i sin journal har fått registrert diagnoser på de seks aksene i diagnosesystemet. Alternative data: Nei Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav er nummer 9 av 21 HF når vi måles på om registrerer hoveddiagnosen for pasienter i BUP. Vi ligger dog over landsgjennomsnittet. Dette er en indikator som måler registreringskvaliteten på 6 akser i diagnosesystemet. Registrering av diagnoser i psykisk helsevern for barn og unge Eventuelle utviklingsforstyrrelser Psykisk utviklingshemming En helhetlig vurdering av psykososialt funksjonsnivå Behandlingssted Hoveddiagnosen Somatisk diagnose Psykososiale forhold Hele landet 82,8 59, ,6 58,8 57,1 - St. Olavs Hospital HF 85,2 75,9 76,4 73,2 72,4 68,8 - Universitetssykehuset Nord- 84,0 40,0 41,1 35,9 40,8 38,7 Norge HF - Akershus universitetssykehus HF 79,2 65,6 64,0 58,4 65,5 66,1 - Oslo universitetssykehus HF 82,5 76,0 76,9 73,8 73,3 75,6 - Helse Bergen HF 99,1 40,5 39,1 33,7 39,7 35,3 Vurdering og tiltak: St. Olav skårer gjennomgående godt på denne indikatoren. 48

49 6.2 Henvisning vurdert innen ti dager for barn og unge i psykisk helsevern Denne indikatoren viser andel henvisninger som er vurdert innen ti arbeidsdager etter at sykehuset har mottatt henvisning for pasienter i psykisk helsevern for barn og unge. St. Olav var nummer 3 av 23 med 99,8% av henvisningene vurdert innen ti dager. Landsgjennomsnittet er 97,4%. (forrige periode nr. 8 av 22 HF) 49

50 6.3 Helsehjelp innen 65 dager for barn og unge i psykisk helsevern Denne indikatoren viser andel barn og unge med rett til prioritert helsehjelp i psykisk helsevern, som har startet helsehjelpen innen 65 arbeidsdager. St. Olav var nummer 16 av 23 HF med 97,9% av pasientene ble tatt til behandling innen 65 dager. Landsgjennomsnittet var 98,3%. Forrige periode 15 av 21 HF. 50

51 6.4 Gjennomsnittlig ventetid psykisk helsevern barn og unge Denne indikatoren viser gjennomsnittlig ventetid fra henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten til helsehjelpen har startet for barn og unge i psykisk helsevern. St. Olav var nummer 13 av 23 HF med 51 dager gjennomsnittlig ventetid. Landsgjennomsnittet var 48 dager. Forrige periode 12 av 22 HF. 51

52 6.5 Fristbrudd for barn og unge på venteliste i psykisk helsevern Denne indikatoren viser andel barn og unge med rett til prioritert helsehjelp i psykisk helsevern som fortsatt står på venteliste etter at fristen for start av nødvendig helsehjelp er passert. St. Olav var nummer 4 av 13 HF med 1 fristbrudd (0,7%) i forrige periode. Landsgjennomsnittet var 1,8%. St. Olav var 12 av 23 perioden før. 6.6 Fristbrudd for barn og unge i psykisk helsevern Denne indikatoren viser andel barn og unge med rett til prioritert helsehjelp som har startet helsehjelpen i psykisk helsevern etter fastsatt frist. St. Olav var nummer 10 av 23 HF med 2 fristbrudd (0,8%) blant de tatt til behandling i perioden september til desember Landsgjennomsnittet for andel fristbrudd var 2,8 %. (Forrige periode: 6 av 21 HF) 6.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge, BUP Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for psykisk helsevern for barn og unge. Pasienter som henvises til undersøkelse og behandling i spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilket sykehus de ønsker behandling, og forventet ventetid vil for mange være viktig i valget av sykehus. Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: St. Olav faller på denne rankingen og er 13 av 21 med 67,6% Forrige periode nr. 1 av

53 53

54 7 Kvalitetsindikatorer for rusbehandling Her finner du indikatorer knyttet til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, blant annet for registrering av hoveddiagnose, ventetider og fristbrudd. Datagrunnlaget innen disse indikatorene er til dels svært lite og resultatene må tolkes med varsomhet. 7.1 Brudd på vurderingsgarantien i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Indikatoren viser andel henvisninger som ikke er vurdert innen 30 virkedager etter at sykehuset har mottatt disse for pasienter i TSB. St. Olav brøt vurderingsgarantien for 13 pasienter. Det plasseres oss som nr. 24 av 24 (forrige periode: 17 av 24 HF). 7.2 Epikrise sendt innen sju dager i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Denne indikatoren viser andel epikriser sendt fra sykehusene innen sju dager etter at pasienten er skrevet ut fra døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Ingen i Helse Midt Norge rapporterer grunnlag til denne indikatoren på riktig format elektronisk til Norsk pasientregister og har derfor ingen resultater her. Se også 3.1 Tilbakemelding (epikrise) sendt innen syv dager. 7.3 Fristbrudd for pasienter på venteliste for rusbehandling Indikatoren viser andel pasienter med rett til prioritert helsehjelp i TSB som fortsatt står på venteliste etter at fristen for oppstart er passert. 54

55 St. Olavs Hospital hadde ingen fristbrudd for ventende til rusbehandling verken i siste eller nest siste tertial. Totalt 24 HF. 7.4 Fristbrudd for pasienter som har startet tverrfaglig spesialisert rusbehandling Indikatoren viser andel pasienter med rett til prioritert helsehjelp i tverrfaglig spesialisert rusbehandling som har startet denne etter fristen. St. Olavs Hospital hadde ingen fristbrudd innen påbegynt rusbehandling verken siste eller nest siste tertial. Totalt 24 HF. 7.5 Gjennomsnittlig ventetid i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Gjennomsnittlig ventetid fra henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten til helsehjelpen har startet i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. St. Olav hadde i forrige tertial 32 henvisninger til rusbehandling. De ventet i snitt 32 dager. Det er nr. 2 av 24 HF. Landsgjennomsnittet var 55 dager. (Forrige tertial: 20 av 24.) 7.6 Registrering av hoveddiagnose i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Denne indikatoren viser andel pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling som har fått registrert hoveddiagnose ved avsluttet behandling. Ikke aktuell for St. Olavs Hospital. 7.7 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling Denne indikatoren viser hvor oppdatert informasjonen om ventetider er på nettsiden frittsykehusvalg.no for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. St. Olav er et av flere HF som har oppdatert 100% av sine ventetider (av 24 HF totalt). 55

56 8 Kvalitetsindikatorer for graviditet og fødsel 8.1 Keisersnitt Denne indikatoren viser andel fødsler som skjer ved keisersnitt ved en behandlingsenhet. Andelene oppgis både totalt, og fordelt på planlagte keisersnitt, og planlagte og akutte keisersnitt utført som øyeblikkelig hjelp. Årlig utføres over 9000 keisersnitt i Norge. Nærmere ett av seks barn kommer i dag til verden på denne måten. Andelen har økt de siste 20 årene, og Norge har nå på om lag samme nivå som nabolandene. Denne indikatoren regner med både keisersnitt som er utført planlagt og akutte keisersnitt, de som utføres som øyeblikkelig hjelp. Andel keisersnitt kan være uttrykk for pasientsammensetningen, som for eksempel utvalg av fødende, andel risikosvangerskap og kompliserende sykdommer hos kvinnen eller fosteret. Andel keisersnitt kan også uttrykke variasjoner i medisinsk praksis ved avdelingen og andel selvbestemte keisersnitt. Indikatoren kan i tillegg være et uttrykk for praksis i svangerskapsomsorgen, fødselsovervåkningen og fødselshjelpen som tilbys. Flere undersøkelser har vist variasjoner i hyppighet av keisersnitt ved ellers sammenlignbare fødeavdelinger i Norge. Variasjonene kan ikke bare forklares ut fra pasientsammensetningen av fødende og andelen kvinner som selv velger keisersnitt. Optimalt nivå for andel keisersnitt er ikke kjent. Alternative data: Ja, Medisinsk fødselsregister, MFR, og egne data Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 15 av 19 med 18%. Hele landet: 16,6. Forrige periode 11 av

57 Vurdering og tiltak: Det er ikke angitt noe mål for denne indikatoren. De siste 2 årene har St. Olav med få unntak ligget rundt landsgjennomsnittet. 57

58 8.2 Fødselsrifter grad 3 og 4 ikke oppdatert Denne indikatoren måler andelen fødselsrifter i grad 3 og 4 det vil si rifter som også omfatter lukkemuskulaturen for endetarmen. Dette kan si noe om kvaliteten på fødselsomsorgen, men mange faktorer kan påvirke tallene og gjøre resultatene usikre. Alternative data: Ja, MFR Referanse Styringsdokument eller foretaksmøteprotokoll: Nei Utvikling og status St. Olavs Hospital HF og nasjonalt: 16 av 19 HF (Forrige periode 17 av 19). (gjelder året 2012) Vurdering og tiltak: St. Olav ligger i feil ende av skalaen for denne indikatoren. Kvinneklinikken har tatt tak i utfordringen med fødselsrupturer og har gjennomført følgende tiltak: 58