Rapport 8/2012 Oppfølgingsrevisjon av revisjon av henvisningsområdet i Vestre Viken HF i 2010 (rapport 4/2010, kap.4)

Transkript

1 UTK Rapport 8/2012 Oppfølgingsrevisjon av revisjon av henvisningsområdet i Vestre Viken HF i 2010 (rapport 4/2010, kap.4) Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 8/2012 Revisjonsperiode Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Vestre Viken HF Administrerende direktør Vestre Viken HF Styreleder Vestre Viken HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen. Liv Todnem, Sturla Rising og Karianne Bøe Hasle (Deloitte) INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE FUNN FRA REVISJONER FORBEDRINGER I INTERN STYRING OG KONTROLL REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET) REVISJONSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ MÅL OG VURDERING AV RISIKO TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL OPPFØLGING OG EVALUERING ORIENTERING TIL STYRET SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INTERVJUOVERSIKT DOKUMENTOVERSIKT SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 21

3 Sammendrag Konsernrevisjonen har i tråd med revisjonsplan 2011 foretatt en oppfølgingsrevisjon av Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF i 2010 (rapport 4/2010), som omhandlet ventelistesaken ved tidligere Sykehuset Asker og Bærum. Revisjonen omfatter oppfølging av de områder og enheter i Vestre Viken HF som var berørt av ventelistesaken i 2010, herunder den delen av revisjonen som omfattet forbedringer i intern styring og kontroll for helseforetaket i forhold til kvalitetssystem, meldekultur og varslingsrutiner. I styremøtet behandlet styret i Vestre Viken HF statusrapportering og oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen (sak 108/2010). Handlingsplanen som ble vedtatt ble fulgt opp av styret månedlig, sist i styremøtet sak 04/2011. Oppfølgingsrevisjonen skal bekrefte om foretakets interne styring og kontroll er forbedret i perioden etter revisjonen i 2010 i forhold til de svakheter som ble avdekket. Spørsmålet er om foretaket på nåværende tidspunkt er bedre i stand til å avdekke tilsvarende svakheter om de oppstår. Helseforetaket planla gjennomføring av flere tiltak og handlingsplanen som ble fremlagt for styret i styresak 108/2010 hadde et todelt siktemål, å skape varig endring i Kirurgisk avdeling spesielt og for foretaket totalt sett. På prosessnivå har Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling gjennomført tiltak som innebærer at avdelingen på systemnivå har implementert kontrollrutiner i den pasientadministrative prosessen som skal bidra til at pasientens behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. (rapport 7/2012). Samtidig har det vært nødvendig å peke på at gjennomføring av prosedyrene som omfatter kontroller av arbeidsflyten må følges opp. For helseforetaket som helhet ble det i 2010 og 2011 planlagt flere tiltak som skulle bedre svakheter i kontrollstruktur som revisjonen i 2010 avdekket for foretakets som helhet. Tilsvarende ble det satt som mål at tiltak for å utbedre svakheter identifisert i den pasientadministrative prosessen skulle gjøres gjeldende for hele helseforetaket. Oppfølgingsrevisjonen viser at tiltakene som ble planlagt iverksatt i forhold til bedring av kontrollstruktur i hovedsak er etablert men det gjenstår fortsatt en del arbeid med implementering. Dette fremkommer også av handlingsplan for Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi På prosessforbedringer, herunder i forhold til bruk av DIPS og kontroll på dokumentflyten, viser oppfølgingsrevisjonen at foretaket ikke er i mål når det gjelder å følge opp om prosedyrer som er etablert for å sikre kontroll med den pasientadministrative prosessen, er implementert og gjennomføres i alle deler av foretaket. Foretaket har så langt ikke i tilstrekkelig grad benyttet styringsdataene i en risikovurdering av om kontrollene som er etablert gjennomføres i foretaket som helhet. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under: IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Foretakets kontrollstruktur flere tiltak Foretakets forvaltning av pasientadministrativts system Foretakets bruk av pasientadministrativt system Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak - E-håndbok Korrigerende tiltal - melde- og avvikssystem Oppdagende tiltak løpende Oppfølging og evaluering Rapportering og oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 21

4 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i tråd med revisjonsplan 2011 foretatt en oppfølgingsrevisjon av Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF i 2010, rapport 4/2010, som omhandlet ventelistesaken ved tidligere Sykehuset Asker og Bærum. Revisjonen omfatter oppfølging av de områder og enheter i Vestre Viken HF som var berørt av ventelistesaken i 2010, herunder den delen av revisjonen som omfattet forbedringer i intern styring og kontroll for helseforetaket i forhold til kvalitetssystem, meldekultur og varslingsrutiner. I styremøte behandlet styret i Vestre Viken HF statusrapportering og oppfølging av rapport fra konsernrevisjonen (sak 108/2010). Handlingsplanen som ble vedtatt ble fulgt opp av styret månedlig, sist i styremøte sak 04/ Omfang og avgrensing Revisjonen er oppfølging av om tiltak som er iverksatt har bidratt til å lukke svakheter og mangler som er beskrevet i revisjonsrapport 4/2010. Oppfølgingsrevisjonen av ventelistesaken omfatter følgende deler av revisjonsrapporten: Kapitel 3: Årsaker til avvikene ved kirurgisk avdeling ved Sykehuset Asker og Bærum (nå Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling) og foretakets tiltak for å lukke avvik. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 7/2012 Kapitel 4: Forbedringer i intern styring og kontroll. Resultatet av oppfølgingsrevisjonen for denne delen presenteres i rapport 8/ Prosess og metode Revisjonen har pågått i perioden mars-juni Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere og medarbeidere ved Klinikk Bærum sykehus og Kirurgisk avdeling, samt ledere og medarbeidere i sentral stab og i ledelsen i Vestre Viken HF. 1.4 Funn fra revisjoner 2010 Under det enkelte delkapitel vises det til funn fra revisjoner 2010 med referanse til rapport 4/2010 som også bygget også foretakets egen interne revisjon i 2010 og hvor funnene er referert til i rapporten. I tillegg er det også undersøkt hvordan handlingsplanen etter foretakets egen gjennomførte interne revisjon Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum sykehus i 2011 er gjennomført og fulgt opp. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 21

5 2. Forbedringer i intern styring og kontroll 2.1 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Et helhetlig opplegg for intern styring og kontroll innholder 4 sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Til grunn for definisjoner og kriterier for å vurdere innholdet i hvert av elementene, ligger anerkjente rammeverk for internkontroll 1 og helhetlig risikostyring 2. Elementene innehar en rekke faktorer (figur 1) som henger innbyrdes sammen og må ses i relasjon til hverandre i arbeidet med å utvikle og forbedre intern styring og kontroll som ledd i virksomhetsstyringen. Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 3, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. Følge opp - Styringsinformasjon - Rutiner for varsling av feil og avvik - Feil og avvik vurderes med sikte på korreksjon og læring Tiltak for å ha styring og kontroll - Planer, retningslinjer - Prosessbeskrivelser, rutiner/prosedyrer - Informasjon/ kommunikasjon, samhandling - Systemstøtte - Melde-/ avvikssystem Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Holdninger til styring og kontroll, meldekultur - Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling - Kompetanse og ressurser - Kompetanse og opplæring Figur 1: Elementer og faktorer i intern styring og kontroll 2.2 Revisjonskriterier Helseforetaket planla gjennomføring av følgende tiltak i forhold til følgende områder for å styrke intern styring og kontroll på foretaksnivå: Oversikt over planlagte tiltak som fremkommer av styresak 5/2011 og henvisning til hvor disse er omtalt i rapporten; 1 Intern kontroll et integrert rammeverk, Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO), Helhetlig risikostyring - et integrert rammeverk (COSO ERM), Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO)/Norges Interne Revisorers Forening (NIRF), Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR nr1731) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 21

6 Pasientsikkerhetsutvalg ( Kontrollstruktur) Avviksmeldinger og meldekultur ( Korrigerende tiltak og kontrollstruktur) Driftsavtaler ( Kontrollstruktur) Rapportering av fristbrudd (2.6.3 Oppfølging og evaluering) Bruk av intern revisjon ( Kontrollstruktur) Varsling (2.7.3 styrets tilsyn og kontrollrolle) Controlling-enhet ( Kontrollstruktur) Orientering til styret (2.7.3 Orientering til styret) I tillegg planla foretaket tiltak for å bedre den pasientadministrative prosessen i forhold til hele helseforetaket, basert på funnene i revisjonene i 2010 og anbefalingene fra konsernrevisjonen i rapport 4/2010. Revisjonskriterier for oppfølgingsrevisjonen er tiltakene som må gjennomføres for å utbedre svakheter som fremkom i revisjon 4/2010 og struktureres i forhold til hovedelementene i intern styring og kontroll. Kriteriene som er brukt for å vurdere den interne styring og kontroll på foretaksnivå i relasjon til ventelistesaken, er ytterligere konkretisert under beskrivelsene for hvert av elementene som er undersøkt i denne oppfølgingsrevisjonen. Grønn det kan gis positiv bekreftelse av at tilstanden for intern styring og kontroll vurderes å være tilfredsstillende på tidspunktet for gjennomføringen av revisjonen. Det vurderes ikke å være behov for tiltak. Gul det er funnet mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Det bør settes i verk tiltak for å utvikle og forbedre området. Rød det er funnet vesentlige mangler og/eller svakheter ved intern styring og kontroll. Tiltak må settes i verk. 2.3 Styrings- og kontrollmiljø Et godt styrings- og kontrollmiljø er en forutsetning for arbeidet med intern styring og kontroll i foretaket. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet på dette området blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i denne oppfølgingsrevisjonen har vært fokus på; Foretakets kontrollstruktur Foretakets forvaltning av det pasientadministrative systemet Foretakets bruk av det pasientadministrative systemet Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 21

7 2.3.1 Foretakets kontrollstruktur Funn fra revisjonen i 2010 Foretakets kontrollstruktur var ikke tilstrekkelig for å fange opp de feil, svakheter og mangler som ventelistesaken viste. Det var heller ingen vesentlige endringer i kontrollstrukturen i foretakets daværende organisering. Foretaket ble anbefalt å styrke sin kontrollstruktur og arbeide for ytterligere forbedringer i meldekulturen Revisjonskriterier Sitat fra konklusjon og anbefaling i kap rapport 4/2010 som ses i relasjon til funn. Konsernrevisjonen anbefaler; at det iverksettes nødvendige tiltak for å styrke kontrollstrukturen gjennom å styrke 1. linjens forståelse av betydningen av å melde avvik for å kunne skape læring og forbedringer at 2. linjen styrkes ved at kvalitetsavdelingen i Vestre Viken HF gis ansvar for controlling innenfor foretaket kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). I dette ligger oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i 1. linjen, både meldes og korrigeres. at det sørges for en rapporteringslinje som gir adm. direktør løpende informasjon om vesentlige feil, mangler, svakheter innenfor kjerneoppgavene til foretaket. (1. linje forsvar er den delen av organisasjonen som utfører pasientbehandling (linjepersonellet i avdelingene). 2. linje forsvar er først og fremst stabsavdelinger som for eksempel Kvalitetsavdelingen) Funn fra oppfølgingsrevisjonen Overordnet strategi Foretakets planlagte tiltak for forbedring av kontrollstrukturen er nedfelt i Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi som ble behandlet av styret i sak 05/2011. Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien inneholder foretakets tiltak som skal svare opp anbefalinger i rapport 4/2010, kapitel 4. En oppdatert handlingsplan, for perioden , ble behandlet av styret i januar Handlingsplanen inneholder tiltak som skal gjennomføres på foretaksnivå og på klinikknivå. Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategien er kjent på klinikk Bærum sykehus og det arbeides i forhold til de klinikkvise tiltakene som er angitt i handlingsplanen. Klinikkdirektør har ansvaret for gjennomføring. Det fremkommer ikke av virksomhetsplanene på foretaksnivå hvem som har ansvar for oppfølging av gjennomføring av handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi. Bruk av melde- og avvikssystem Ett sentral tiltak i handlingsplanen er felles melde- og avvikssystem og arbeidet med bedring av meldekulturen. Det redegjøres nærmere for arbeidet med melde- og avvikssystem i kapitel 2.5. Styrking av kontrollstruktur Det ble i styresak 05/2011 foreslått etablert en enhet for internkontroll. Denne enheten skulle i nært samarbeid med administrerende direktør og direktør for medisin og helsefag samordne, vurdere og rapportere resultater fra kvalitetssystemet på foretakets kjerneoppgaver. Enheten skulle også initiere og gjennomføre undersøkelser og interne revisjoner i samarbeid med klinikkdirektørene. Konsernrevisjonen er informert om at rekruttering til enheten nå pågår. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 21

8 Rapporteringslinje Rapporteringslinjen som skal gi administrerende direktør løpende informasjon om vesentlige feil, mangler og svakheter innenfor kjerneoppgavene, er nedfelt i driftsavtaler med ledernivåene i klinikkene, til nivå 2 og nivå 3. Det pågår arbeid for å etablere avtaler med nivå 4. Ny struktur for organiseringen av kvalitetsarbeidet er gjennomført. Ansvaret for kvalitetsutvalgene i linjen og med administrerende direktør som ansvarlig for sentralt kvalitetsutvalg i foretaket. Det er også etablert pasientsikkerhetsutvalg i klinikk og sentralt i foretaket. Oppsummering Foretakets kontrollstruktur er bedret i perioden siden 2010, og foretaket har satt seg i bedre stand til å oppdage svakheter som kan forårsake feil på et tidlig stadium for å hindre uønskede hendelser. Det er likevel fortsatt behov for en større grad av monitorering av om de etablerte kontroller virker etter sin hensikt. Konklusjon Anbefalinger Fortsette planlagt arbeid med styrking av kontrollstrukturen som sikrer god oppfølging med kjernevirksomheten. Vurdere arbeidsdeling mellom forvaltningsoppgaver og kontrolloppgaver (monitorering) som skal utføres av de ulike stabs-/støttefunksjonene. Her må ansvarsforhold konkretiseres Forvaltning av det pasientadministrative systemet Funn fra revisjonene i 2010 Ikke behandlet i revisjon 4/2010 underliggende funn fra revisjoner i 2010 og Det har vært manglende oversikt og kontroll på dokumentflyten i DIPS Manglende prosedyrer for etablering av arbeidsgrupper (postkasser i DIPS), endring og avslutning Manglende kompetanse i forhold til bruk av DIPS prosedyrer for oppfølging av oppgaver og dokumenter i DIPS Revisjonskriterier Retningslinjer for roller for IKT i helseforetaket utgitt av Helse Sør-Øst RHF i 2009 sett i relasjon til funn fra revisjonen i Funn fra oppfølgingsrevisjonen Overordnet nivå Retningslinjene for systemeier og systemforvalter er implementert. Systemeier er også fagdirektør og har oppgaver i forhold til å monitorere spesifikke indikatorer og bistår i oppfølging av linjeledelse. Etablering av arbeidsgrupper, endring og avslutning Dataanalysen som er gjennomført i oppfølgingsrevisjonen viser at det er aktive personlige arbeidsgrupper som ikke er i bruk i foretaket, og som det kan sendes dokumenter til. Det er ikke i revisjonen hentet ut oversikt over om disse arbeidsgruppene inneholder innsendte dokumenter. Foretaket har intensivert sin opprydning i arbeidsgruppene i løpet av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 21

9 Prosedyrene for etablering, endring og avslutning når en medarbeider starter, endrer eller slutter i sitt arbeid er på plass i foretaket. Dataanalysen viser at denne prosedyren ikke er fulgt. Foretakets må da benytte seg av andre prosedyrer for å sikre at eventuelle dokumenter som sendes inn i disse postkassene blir håndtert. Oversikt og kontroll på dokumentflyten i DIPS Det er etablert foretaksprosedyrer for bruk av DIPS, herunder prosedyrer for hvilke kontrollrapporter fra DIPS som skal benyttes og brukerveiledning for disse. Det legges til grunn at det er systemeier/systemforvalter som har ansvar for at kontrollrapportene som den enkelte enhet skal benytte, er tilstrekkelige, fullstendige og korrekte gitt at brukerveileder følges. På avdelingsnivå er konklusjonen fra oppfølgingsrevisjonen at prosedyrene for bruk av kontrollrapporter er implementert og innarbeidet i avdelingens driftsrutiner. Kompetanse i forhold til bruk av DIPS På foretaksnivå er det lagt opp til introduksjonsdag for nyansatte hvor lovverket gjennomgås og e- læringsportalen for DIPS vises. Det er i perioden siden revisjonen i 2010 også gjennomført ulike kurs i forhold til bruk av DIPS. På avdelingsnivå er vurderingen fra oppfølgingsrevisjonen at kompetansen i forhold til bruk av DIPS er god. Vurderingen baseres seg på gjennomførte intervjuer. Konklusjon Anbefalinger Prosedyrene for opprettelse, endring og avslutning av aktive arbeidsgrupper, må gjennomgås, og oppgaver i forhold til prosedyrene må kommuniseres Bruken av det pasientadministrative systemet DIPS Funn fra revisjonene i 2010 Ikke behandlet i revisjon 4/2010 men i underliggende funn i 2010 og Manglende avslutning av oppgaver og dokumenter i arbeidsgruppene (postkassene) Manglende kompetanse i forhold til bruk av DIPS prosedyrer for oppfølging av oppgaver og dokumenter i DIPS Revisjonskriterier Organiseringen av kontrollstruktur i det pasientadministrative arbeidet må sikre at pasients rettigheter og behandlingsbehov ivaretas Funn fra oppfølgingsrevisjonen Oppfølging av oppgaver og dokumenter i DIPS Det er etablert indikatorer for oppfølging av dokument- og dataflyten i DIPS i pasientforløpet. Det rapporteres månedlig på følgende: Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering Antall åpne dokumenter (mer enn 14 dager gamle) Pasienter uten ny kontakt (dvs. ikke satt opp for ny time) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 21

10 For Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling (avdelingsnivå) er det i oppfølgingsrevisjonen foretatt analyse av disse indikatorene i tillegg til en del andre data som viser data- og dokumentflyt. De ovennevnte indikatorene er et hjelpemiddel for den enkelte leder til å vurdere om viktige ledd i den pasientadministrative prosessen fungerer og følge opp denne. På foretaksnivå er disse indikatorene viktige i overordnet monitorering av at data- og dokumentflyt fungerer på en måte som skal sikre at ingen pasienter blir glemt. Både på avdelingsnivå og på foretaksnivå er det fortsatt behov for tiltak for å sikre kontroll på data- og dokumentflyten i det pasientadministrative arbeidet.(viser til detaljer i rapport 7/2012). Foretaket har ikke så langt benyttet styringsdataene i en risikovurdering av om kontrollene som er etablert gjennomføres i foretaket som helhet. Konklusjon Anbefalinger Det foretas en systematisk rydding av restanser i alle avdelingene i foretaket (jfr. revisjonsrapport 7/2011). Det foretas en innskjerpelse i forhold til ajourhold i arbeidsgrupper og sikre ivaretakelse av oppfølging av at restanser på oppgaver og dokumenter eldre enn 14 dager ikke akkumuleres. 2.4 Mål og vurdering av risiko Funn fra revisjonene i 2010 Ventelistesaken gjenspeiler at det ikke var et velfungerende system for risikostyring Revisjonskriterier Det foreligger avtaler mellom ledernivåene med mål og resultatkrav Det er tydelige og klare mål for det pasientadministrative arbeidet (her i relasjon til funn i ventelistesaken) Målene er operasjonalisert/konkretisert i egne planverk i de ulike enhetene (se over) Risiko vurderes på det enkelte nivå og aktuelle tiltak iverksettes etter behov Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert driftsavtaler med ledere på nivå 2 og 3. Det er under utarbeidelse lederavtaler (måltavler) for ledere på nivå 4. I avtalene fremgår det at den enkelte leder skal gjennomføre Ledelsens gjennomgåelse og foreta risikovurdering i tråd med foretakets prosedyrer. Det er etablert prosedyrer for bruk av Ledelsens gjennomgåelse (LGG) som verktøy i risikovurderingene som har vært benyttet på klinikknivå. Det er lagt planer for gjennomføring av risikovurdering ned til avdelingsledernivå for Foretaket har etablert tertialvis prosedyre for rapportering av risiko til styret. Konsernrevisjonen har mottatt dokumentasjon på gjennomførte risikovurderinger som ledd i LGG tertialvis (2.ganger pr år) på klinikknivå og foretaksnivå for 2010 og LGG er gjennomført i henhold til mal, men innholdsmessig er det ikke gitt noen risikovurdering av om forhold som ble planlagt utbedret (sett i relasjon til ventelistesaken) er brakt i orden, eller vurdering av om iverksatte tiltak har hatt forventet effekt. Endring av risiko basert på tiltak i forrige ledelsens gjennomgåelse Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 21

11 fremkommer ikke, herunder f. eks om tiltak etter tilsyn eller interne revisjoner har bidratt til redusert risiko. Klinikkens kvalitetsutvalg har også fått som ansvar og oppgave å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyse. Det fremkommer ikke av referatene i 2012 om det er gjennomført slike analyser. Konklusjon Anbefalinger Risikovurderingen som gjøres løpende må inkludere en vurdering av om iverksatte tiltak har hatt den ønskede effekt på å redusere risiko. Den kunnskapen vil kunne danne grunnlag for læring på tvers i foretaket. 2.5 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter at foretaket fastsetter og iverksetter tiltak som sikrer at definerte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, og de bør være tilstrekkelige og virke som forutsatt. I tillegg er det krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i pasientforløpet, både i form av systemkontroller og manuelle kontroller. Kriterier knyttet til vurderinger av tiltak for å ha styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet er her delt inn i forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak Forebyggende tiltak Funn fra revisjonene i 2010 Gjennomgående svakheter knyttet til kjennskap til og bruk av prosedyrer Revisjonskriterier Forebyggende tiltak menes her tiltak som iverksettes for å hindre at feil/mangler oppstår Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det planlagte tiltaket for Vestre Viken HF i 2011 var å etablere felles e-håndbok i foretaket. Dette tiltaket er gjennomført. På avdelingsnivå er det undersøkt om e-håndboken er implementert og om den inneholder de prosedyrer som vurderes nødvendige for å sikre intern styring og kontroll av data- og dokumentflyt. Resultatet av revisjonen på avdelingsnivå viser at e-håndboken er implementert. Det pågår et arbeid i forhold til å legge inn lokale prosedyrer (herunder manual for oppdatering av aktivitetsdata) samt andre dokumenter relatert til klinikk eller avdeling. Når det gjelder den enkelte ansatt i avdelingen fremkom det under intervju at det varierte i hvilken grad e-håndboken benyttes. Prosedyrene inneholder beskrivelse av ansvar og oppgaver utover det som fremkommer i stillingsbeskrivelser. Dette har for enkelte funksjoner ikke vært kjent og kontrolloppgaver har ikke blitt utført. Dette gjelder konkret oppfølging av arbeidslister og restanser i forhold til oppgaver og dokumenter. (ref. rapport 7/2012) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 21

12 Konklusjon Anbefalinger Det bør stilles overordnede krav til oppbygging av e-håndbok som sikrer at ansatte gjøres kjent med/har mulighet for å bli kjent med hvilke oppgaver og ansvar som ligger til deres funksjon, og hvor de kan finne denne informasjonen Korrigerende tiltak Funn fra revisjonene i 2010 Gjennomgående svakhet var mangel på bruk av melde- og avvikssystemet Revisjonskriterier Med korrigerende tiltak menes ulike former for løpende og oppdagende korrigeringer gjennom hele pasientforløpet for å kunne fange opp og korrigere feil. Sitat fra rapport 4/2010, kap og 3 avsnitt. Utdrag fra konklusjoner og anbefalinger: styrke 1. linje forsvaret gjennom å utvikle meldekulturen og lære opp helsepersonellet til å bruke melde- og avvikssystemet som forutsatt kunnskap om årsaker til uønskede hendelser i større grad nyttes til kvalitetsforbedring, både lokalt på avdelingen det hendelsen oppsto, og generelt i virksomheten. setter i verk tiltak for å styrke den ledelsesmessige holdningen til og oppfølgingen av meldinger internt i foretaket, gjennom opplæring, informasjon, kommunikasjon og bruk av systemet slik at effekt av forbedringer synliggjøres Funn fra oppfølgingsrevisjonen På foretaksnivå har de planlagte tiltakene blitt iverksatt og foretaket hadde pr et gjennomgående melde- og avvikssystemet. Det er etablert opplæringsplan og gjennomført opplæring av superbrukere, som igjen lærer opp den enkelte medarbeider. Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling har fått bistand fra foretakets kvalitetsavdeling for å få økt bruken av melde- og avvikssystemet. Det er gjennomført opplæring av avdelingssykepleiere og seksjonsoverleger. Dette var også ett av tiltakene som ble planlagt etter den interne revisjonen/ undersøkelsen som ble utført av foretaket i 2011, hvor det ble foretatt gjennomgang av Synergi/meldekultur på sengepostene og poliklinikken. Utover det er det den enkelte medarbeider og leder som har et ansvar inn i forhold til bruken og som kan sikre god meldekultur. Foretakets kvalitetsavdeling har også bistått i arbeidet med å etablere klinikkens pasientsikkerhetsutvalg og kvalitetsutvalg i tråd med ny organisering. Konklusjon Anbefalinger Ingen utover det som foretakets selv har i sin handlingsplan Oppdagende tiltak Funn fra revisjonene i 2010 Det har ikke vært en tilstrekkelig organisering av kontroll- og oppfølgingsoppgaver i stab (svakheter i 2. linje forsvar i kontrollstrukturen). Pasientskadeutvalgets oppgaver i henhold til Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 21

13 fastsatt mandat, har ikke omfattet ansvar for systematisk overvåkning av meldinger. Det har med andre ord ikke hatt et definert ansvar for å utøve kontroll med praksis. Heller ikke kvalitetsseksjonen ved sykehuset, har hatt dette som del av sine ansvarsoppgaver. (Rapport 4/2010 pkt siste avsnitt) Revisjonskriterier Kontrollstruktur som skal fange opp feil på et tidlig stadium slik at uønskede svakheter/mangler ved data- og dokumentflyt i pasientforløpet avdekkes raskest mulig Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert struktur og opplegg for kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg på foretaksnivå, på klinikknivå og på avdelingsnivå. Ansvaret for utvalgene er lagt tillinjeledelsen. Det er laget mandat for utvalgene og det er etablert en struktur for agenda og referatføring. Det fremkommer ikke av referatene fra møtene i utvalget hvordan oppgavene i mandatet planlegges og gjennomføres i løpet av året. Avslutning av enkelte saker som fremlegges i møtene og hvor det skal utføres aktiviteter, ikke alltid dokumenteres avsluttet. På foretaksnivå er det etablert styringsindikatorer som danner grunnlag for oppfølging av virksomhetsdata på alle ledernivå til og med avdeling. Det er etablert prosedyrer for bruk av rapporter og styringsdata som skal fange opp feil og mangler i data- og dokumentflyt i pasientforløpet, og disse dataene inngår i månedlig virksomhetsrapportering. Oppfølgingsrevisjonen viser imidlertid at det ikke er iverksatt tilstrekkelig tiltak på foretaksnivå slik at restanser blir gjennomgått og ryddet. Konklusjon Anbefalinger Kvalitetsutvalgene dokumenterer gjennomføring av oppgavene som fremkommer av mandatet og avslutning av saker. De etablerte styringsindikatorene må benyttes aktivt i oppfølgingen på de ulike ledernivåene. 2.6 Oppfølging og evaluering Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp det pasientadministrative arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov Funn fra revisjonene i 2010 Den etablerte kontrollstrukturen i foretaket har ikke vært tilstrekkelig Revisjonskriterier Det gjennomføres en løpende og systematisk oppfølging av: o Resultatet av systemkontroller som gir kontinuerlig overvåking o Melde- og avviksrapporteringen Ledelsesoppfølging og rapportering Frittstående evalueringer og/revisjoner av det pasientadministrative arbeidet - og igjen sier noe om styringsdataene er pålitelige, nøyaktige og tidsriktige Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 21

14 2.6.3 Funn fra oppfølgingsrevisjonen Global Trigger Tool benyttes som verktøy i arbeidet med å skape forbedringer og foretaket har planlagt økt bruk av verkstøyet. Foretaket har som nevnt i kapitel 1.4 gjennomført en intern revisjon/ undersøkelse med tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum sykehus. Det ble etablert en handlingsplan på bakgrunn av revisjonen. Vi er ikke kjent med om det har vært gjennomført en egen oppfølging av handlingsplanen fra foretakets side. Styret ble i sak 073/2011 orientert om foretakets svar til Statens helsetilsyn i forbindelse med oppfølging av tilsynssaken mot Vestre Viken HF. Plan for interne revisjoner er vedtatt for 2012 og det er lagt opp til økt satsing på interne revisjoner gjennom etablering av en egen enhet. Konklusjon Anbefalinger Som for Orientering til styret Funn fra revisjonene i 2010 Vesentlighetsnivået for hva som skal rapporteres av avvik til styret er uklart. Det er generelt god beskrivelse av hva avvikene faktiske består av, mens årsaks-/konsekvensvurderinger av avvikene ikke er tilstrekkelig beskrevet i styrerapporteringen. Foretaket er anbefalt å videreutvikle innholdet i måneds- og tertialrapporteringen. Foretakets prosedyrer for behandling av konsernrevisjonens rapporter er i henhold til eiers krav. Prosedyrene for behandling av rapporter fra eksterne tilsyn er ikke underlagt samme behandling som konsernrevisjonens rapporter. Det er ingen klar prosedyre for å vurdere om det er forhold i interne revisjoner i foretakets egenregi som bør opp til styret. Det var på tidspunktet for gjennomføringen av revisjonen ikke etablert system og rutiner for varslingssaker etter Arbeidsmiljøloven. Foretaket er bl.a. anbefalt å endre praksis for behandling av rapporter fra eksterne tilsyn Revisjonskriterier Sitat fra rapport 4/2010 kap Det er fortsatt behov for større systematikk i oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Vestre Viken HF skal delta aktivt i dette arbeidet Funn fra oppfølgingsrevisjonen Det er etablert rutiner for rapportering av eksterne tilsyn til styret. Det er etablert prosedyre for varsling etter Arbeidsmiljøloven og system for mottak og behandling av saker. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 21

15 Konklusjon Anbefalinger Ingen 2.8 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under: IK-element IK-faktor Vurdering Styrings- og kontrollmiljø Foretakets kontrollstruktur flere tiltak Foretakets forvaltning av pasientadministrativts system Foretakets bruk av pasientadministrativt system Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Forebyggende tiltak - E-håndbok Korrigerende tiltal - melde- og avvikssystem Oppdagende tiltak - løpende Oppfølging og evaluering Rapportering og oppfølging Tabell 2: Vurdering av funn fra gjennomgang av intern styring og kontroll Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 21

16 3. Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 3.1 Intervjuoversikt I tillegg til de intervjuene som er gjennomført i henhold til denne oversikten er det også underveis i revisjonen avholdt statusmøter med klinikkdirektør Jardar Hals og avdelingssjef Torkil Clemetsen. Nr Navn Stilling Dato 1 Issa Malek Overlege urologi 2/ RezaZare Seksjonsoverlege urologi 2/ Torill Anneli K Morken Overlege generell/endokrin 2/ Veronica T. H. Vrålstad Helsesekretær kir pol 2/ Bjørg M. Thorbjørnsen Helsesekretær kir pol 2/ Kari Lise Weiby Holm Helsesekretær kir pol 2/ Åse Austli Fagsjef helsefag 2/ Kjersti Bjørling Bakken Fagsjef kvalitet 2/ Christian Kroepelien Overlege gastro 3/ Arne Vikan Overlege gastro 3/ Frode Næss Overlege gastro 3/ Torkil Clemetsen Avdelingssjef 3/ Ingrid O Bredesen Sykepleier kir pol 3/ Lisbeth Dahl Helsesekretær kir pol 3/ Rune A Abrahamsen Administrasjonssjef Klinikk Bærum sykehus 3/ Randi Vikebø Ass avd sjef 7/ Jan Cyril Wexels Seksjonsoverlege gastro 7/ Marit Berg Nyquist Spesialsykepleier kir pol 7/ Ellen Evensmo Hedqvist Pasientkoordinator kir pol 7/ Anne Beate Borch Bugge Avdelingssykepleier kir pol 7/ Halvor Gude Medisinsk faglig rådgiver 7/ Jan Reidar Bergwitz-Larsen Juridisk direktør 21/ Karin Ask Henriksen HR sjef 21/ Hilde Skredtvedt Moen Kvalitetsjef 21/ Bente Monsen Prosjektleder felles avvikssystem VV HF og systemansv. 21/ Tor-Arne Engebretsen Spesialrådgiver 21/ Elisabeth Stensrud OU sjef 21/ Marit Lund Hamkoll Viseadministrerende direktør 21/ Halvdan Aas Fagdirektør 23/ Robert Nystuen Systemforvalter 23/ Per Meinich Viseadministrerende direktør 23/ Nils Fr Wisløff Administrerende direktør 23/5-12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 21

17 3.2 Dokumentoversikt I tillegg til oversikten er det som ledd i verifiseringsprosessen mottatt dokumentasjon på gjennomførte tiltak. Dok nr Beskrivelse 1 Manual for å oppdatere aktivitetsdata v Organisasjonskart, Bærum Sykehus og Kirurgisk avdeling 3 Prosedyre VV forebyggende tiltak, dokument ID BS Funksjonsbeskrivelse administrasjonskonsulent, dokument ID BS Funksjonsbeskrivelse avdelingssjef, dokument ID BS Funksjonsbeskrivelse fagsjef helsefag, dokument ID BS Funksjonsbeskrivelse fagsjef kvalitet, dokument id VV Prioritetsveiledere fra Helsedirektoratet, dokument ID BS-KIR Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål, dokument ID BS Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, dok ID Håndtering av formell klage fra pasient/tjenestemottaker og pårørende. Dokument ID VV varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller betydelig skade på pasient. Dokument ID VV Internrevisjon forberedelse, gjennomføring og oppfølging, dokument ID BS Kir-Pol Henvisning til oppfølging, dokument ID BS KIR-POL, Tildeling av time, dokument ID BS KIR-POL, oppfølging av venteliste, dokument ID BS KIR Ansvars og myndighetsforhold ventelistehåndtering, dokument ID BS KIR Formidling av beskjeder angående pasienter, dokument ID BS KIR-POL Arbeidsoppgaver sekretær inntakskontoret, dokument ID BS KIR POL Endring av polikliniske timer, dokument ID BS KIR POL Arbeidsoppgaver for sekretær i skranken, dokument ID BS KIR POL Møtestruktur Kirurgisk poliklinikk, dokument ID BS KIR Driftsmøte, dokument ID BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse helsesekretær /Sekretærer inntakskontor, dokument ID BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse helsesekretær/sekretærer skranken, dokument ID BS KIR POL Opplæring pasientkoordinator/sekretær inntakskontor, dokument ID BS KIR POL Helfo Fristbrudd, dokument ID BS KIR POL Opplæring helsepersonell kirurgisk/ortopedisk poliklinikk sjekkliste, dokument ID BS KIR POL Opplæringsplan nye sykepleiere ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, dokument ID BS KIR POL Funksjonsbeskrivelse pasientkoordinator inntakskontor, dokument id BS KIR Utrulling av timebøker, dokument ID Registrere papirbaserte henvisninger, dokument ID Registrering av elektroniske henvisninger, dokument ID Behandling av feilsendte elektroniske henvisninger, dokument ID BS KIR Kontroll med arbeidslister og vurdering av henvisninger i DIPS, dokument ID BS KIR POL Avvikshåndtering, dokument ID Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 21

18 Dok nr Beskrivelse 37 VV Prosedyre for risikovurdering, dokument ID BS Mandat for klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (KPSU) dokument ID BS KIR Kontroll med registreringer, dokument ID BS Mandat DIPS Gruppe, dokument ID VV Ledelsens gjennomgang rapportering, dokument ID VV Kontroll med registreringer, dokument ID MED Funksjonsbeskrivelse avd.spl/seksjonsleder, dokument ID MED Funksjonsbeskrivelse seksjonsoverlege med fag og personalansvar, dokument ID BS Kontroll med dokumenter, dokument ID VV Håndtering av uønskede hendelser og avvik, dokument ID BS Om internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring, dokument ID VV Meldeplikt oversikt, dokument ID LGG Skjema for klinikkene (ledelsens gjennomgang) 50 Intern revisjon rapport 51 VV Registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser, dokument ID Registrere vurdering av henvisning, dokument ID BS KIR POL Arbeidsflyt inntakskontor, dokument ID Primær henvisning, dokument ID Sekundær henvisning, dokument ID Intern henvisning til radiologiske og nukleærmedisinske aundersøkelser, dokument ID Patologiske us. Rekvirere, lese og signere svar, dokument ID Oppfølging av prøvesvar på utskrevne pasienter, dokument ID Laboratoriesvar, lese og signere, dokument ID KIR BS Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier, dokument ID BS KIR Beskrivelse av avdelingen, dokument ID BS KIR Kontroll med dokumenter, dokument ID BS KIR Intern kommunikasjon og møtestruktur, dokument ID BS KIR Internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring, dokument ID VV Styringsdokument lagret utenfor ehåndbok Vestre viken, dokument ID KIR BS Opplæring nyansatte leger, dokument ID BS Kontroll med arbeidslister i DIPS, dokument ID 5822 mottatt to versjoner, en fra 14/3 og en fra 68 19/ BS Håndtering av henvisninger og oppfølging av ventelister ansvarsforhold, dokument ID mottatt VV Intern to revisjon versjoner, varsel en fra 14/3 og en fra 19/ VV Intern revisjon overordnede føringer, dokument ID VV Sentrale lover og tilsynsmyndigheter for helseforetak, dokument ID Driftsavtale mellom Vestre Viken HF og Klinikk Bærum Sykehus 73 Sluttrapport Lean i Kirurgisk avdeling ved Bærum Sykehus versjon Driftsavtale for 2012 mellom Klinikk Bærum Sykehus og Kirurgisk avdeling, datert 30 mars Referat KPSU 12/ Referat KPSU 16/3-12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 21

19 Dok nr Beskrivelse 77 Referat KPSU 28/ Referat KPSU 29/ Referat KPSU 18/ Måltavler 2012 Kirurgisk avdeling 81 Referat KKU 29/ Referat KKU 23/ Referat KKU 26/ Flytskjema: Håndtering av venteliste ved Klinikk Bærum Sykehus, ID nr Flytskjema: Håndtering og vurdering av ekstern henvisning ved klinikk Bærum Sykehus, ID nr Flytskjema: Håndtering og vurdering av intern henvisning ved klinikk Bærum Sykehus, ID nr BS KIR Oversikt over arbeidsgrupper i DIPS, dokument ID Fristbruddoversikt med årsaker juni 11 til mars Organisering kir ort pol Bærum 90 Referat DIPS møte KIR 10/ Referat DIPS møte KIR 1/ Referat DIPS møte KIR 14/ Referat DIPS møte KIR 21/ Referat DIPS møte KIR 25/ Referat DIPS møte KIR 29/ Endringslogg rett til helsehjelp årsaker knyttet til inntakskontoret 97 Styringsdata grunnlagstall datauttrekk VVHF Styringsindikatorer, mars Venteliste Kirurgisk avdeling DIPS 17/ Dokumentasjon oppfølging leger Kirurgisk avd SAB, vurdert/signert 9/ Utskrift oppfølgingsark Gastro avd-leder 101 BS KIR POL Arbeidsoppgaver for pasientkoordinator, dokument ID Forvaltningsrutiner for DIPS 103 Notat Endring av tilgangsstyring i DIPS 104 Prinsipper for tilgangsstyring til DIPS pasientjournal i Vestre Viken HF 105 Rapport Tilgangsstyring til elektronisk pasientjournal 106 Internt notat rapport arbeidsgruppe tilgangsstyring (15/9-11) 107 Opplæring DIPS VV april Varsling HSM Prosedyrer bilde fra ehåndbok 109 Varslingsrutine av kritikkverdige forhold i Vestre Viken HF 110 Skjema for varsling i Vestre Viken HF 111 Brukermanual for meldere Synergi 112 Opplæring av saksbehandlere i Synergi 113 Opplæring av superbrukere og saksbehandlere i Synergi 114 Innføring av Synergi opplæringsplan 115 Opplæringsplan med dato og sted 116 Oppgaver Systemledelse og driftsteam for Synergi i VVHF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 21

20 Dok nr Beskrivelse 117 Tilgangsstyring for Synergi 118 Opplæring Evaluering av varslingsrutiner i Helse Sør-Øst, Helseforetak Vestre Viken 120 Kvalitetssikring av varslingsrutiner i Helse Sør-Øst 121 Brev knyttet til kvalitetssikring av varslingsrutiner i Helse Sør-Øst 122 Skjermbilder strykninger Gastro 123 Rapport strykninger KIR avd. 124 Medarbeiderundersøkelsen 2011, Kirurgi leger BS DS 125 Oversikt turnover og sykefravær 2011 og Oppsummering arbeid legenes arbeidsmiljø 127 BS Funksjonsbeskrivelse administrasjonssjef (papir). Dok id BS Funksjonsbeskrivelse medisinskfaglig rådgiver (papir) Dok id Oversikt strykninger alle avdelinger Oversikt strykninger alle avdelinger Diverse organisasjonskart VVHF 132 Arbeidslister DIPS per 10 mai Vedlegg 1 til konsernrevisjonen Scannede brev til revisjonen, 135 Oversikt venteliste generell 136 Oversikt venteliste uro 137 Evaluering av varslingsrutiner Helse Sør Øst, Helseforetak Vestre Viken 138 Rutiner for varsling Vestre Viken 139 Oversikt DIPS prosedyrer ehåndbok (skjermbilde) 140 Saksfremlegg Felles prosedyre eksterne tilsyn 141 Eksterne tilsyn, forberedelser og oppfølging 142 Kort informasjon om internkontroll HMS 143 Kort informasjon om internkontroll sosial-og helsetjenesten 144 Mandat arbeidsutvalg for sentralt kvalitetsutvalg 145 Mandat organisering av kvalitetsutvalg på klinikk og avdelingsnivå 146 Mandat organisering av pasientsikkerhetsutvalg på klinikk og avdelingsnivå 147 Mandat sentralt kvalitetsutvalg 148 Mandat sentralt pasientsikkerhetsutvalg 149 Handlingsplan kir pol Styringsmodell IT i Vestre Viken HF, april Forvaltningsmodell PAS/EPJ i Vestre Viken, januar Rapport tilgangsstyring til elektronisk pasientjournal 153 Rollebeskrivelser forvaltningsmodell IT i VVHF 154 Notat ansvarsdeling mellom helseforetakene og Sykehuspartner 155 SKU sak Handlingsplan kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi 156 Vedlegg SKU sak Handlingsplan kvalitet og pasientsikkerhetsstrategi Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 21

21 3.3 Saksgang og rapportbehandling Saksgang Deltaker/Mottaker Dato Brev med varsel om Administrerende direktør Vestre Viken HF revisjon Kopi til: Styreleder Vestre Viken HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Bente Mikkelsen Oppstartsmøte Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling Presentasjon av observasjoner fra revisjonen Utsendelse av 2. rapportutkast 7/2012 og 8/2012 til verifikasjon Klinikk Bærum sykehus, Kirurgisk avdeling Vestre Viken HF v/ administrerende direktør Viseadministrerende direktør Per Meinich Avdelingssjef Kirurgisk avdeling Torkil Clemetsen Svar på utkast Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Utsendelse av endelig revisjonsrapport til besvarelse og styrebehandling Behandling i styret for Vestre Viken HF Orientering til revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF Orientering til styret for Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Vestre Viken HF Kopi til: Styret for Vestre Viken HF Administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF Styret for Vestre Viken HF Revisjonskomiteens medlemmer Ikke fastsatt Styret for Helse Sør-Øst RHF Ikke fastsatt Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 21 av 21