Det gjenstår å undersøke noen pasientgrupper som fremgår av arbeidsflyten til legene ved avdelingen.

Transkript

1 Vestre Viken HF Ventelistesaken - oppfølging Utfordring Kilde Hva er faktisk gjennomført Hva gjenstår Sluttført Sluttføres Konsernrevisjonens rapport K 1 Det videre arbeidet bør organiseres som et prosjekt med en prosjektgruppe/arbeidsgruppe som får ansvar med å kartlegge omfanget av berørte pasienter og sikre fullstendighet i kartleggingen med utgangspunkt i det arbeidet som er gjennomført. I dette arbeidet bør følgende bli vurdert: - Det bør utarbeides et tydelig mål og en plan for arbeidet med å kartlegge omfanget hvor det operasjonaliseres hvordan målet skal nås. - Dette innebærer en tydelig definisjon av hvilke konkrete avvik som skal kartlegges. Beslutning om hvilke avvik som skal inkluderes i omfangskartleggingen bør i første rekke utledes fra en vurdering av hvilke avvik som forventes å kunne ha risiko for at pasienter ikke har fått en adekvat behandling. - Målsettingen for arbeidet og operasjonalisering av målet bør dokumenteres i et mandat, prosjektbeskrivelse eller lignende. Videre er det viktig at dette kan kommuniseres på en god måte til de som skal være involvert i arbeidet. k2 Arbeidet med kartlegging av omfanget av berørte pasienter er organisert som en ressursgruppe ikke som et formalisert prosjekt (se redegjørelse i tidl. styresaker og handlingsplan videre). Alle pasientjournalene til pasienter med rett til prioritert helsehjelp der planlagt dato for konsultasjonen var overskredet pr. medio juni Dette utgjorde ca. 1/3 av alle pasienter på venteliste på dette tidspunktet. Resultatene er redegjort for i tidligere styresak. De sakene som ble oversendt til Helsetilsynet er avsluttet uten ytterligere tiltak. Det gjenstår å undersøke noen pasientgrupper som fremgår av arbeidsflyten til legene ved avdelingen. Dette krever grundig grenseoppgang mot personvernhensyn og planlegges sammen med personvern-ombudet og tillitsvalgte K 2 1

2 K 3 Det bør gjennomføres en behovskartlegging for å sikre tilstrekkelig med ressurser og kompetanse i prosjektet. - Det anbefales at det tydelig defineres en ansvarlig for å planlegge, organisere og styre arbeidet (prosjektleder) og at vedkommende får støtte i form av en sekretærfunksjon (prosjektsekretær) som blant annet bør ha ansvar for utarbeidelse av maler og sjekklister, samt sikre en enhetlig og tilstrekkelig dokumentasjon på arbeidet. Både prosjektleder og prosjektsekretær bør ha tilnærmet 100 % av sin tid avsatt til dette i perioden arbeidet pågår. - Prosjektet bør videre bestå av personer med medisinskfaglig kompetanse, teknisk kompetanse, herunder spesialkompetanse på DIPS databasen for å definere korrekte spørringer og dokumentere disse. Her bør det vurderes å innhente ressurser fra leverandøren av DIPS. - Det bør også vurderes å inkludere en person med god Excel kompetanse som kan bistå med analyse av dataene, samt å utarbeide en strukturert og pedagogisk fremstilling av resultatene overfor foretaksledelsen eventuelt også foretakets styre. - Det anbefales at ressursene som skal delta i arbeidet fristilles i perioden kartleggingsarbeidet skal foregå. Det bør defineres en metodisk tilnærming for hvordan arbeidet skal gjennomføres - Det bør utarbeides en definisjon på hvilke spørringer som skal legges til grunn for uttrekk av data fra DIPS, samt hvilke analyser som skal k2 k2 Ressursgruppen ledes av medisinsk fagsjef ved Vestre Viken HF. Sammensetning og kapasitet er endret fortløpende gjennom sommerperioden i takt med oppgavene som er gjennomført. Ressursgruppen omfatter en rekke ulike kompetanser og nøkkelpersoner. Noen deltar på heltid, andre på deltid: Eksterne konsulenter (Deloitte og E&Y) Utviklingsjef Regnskapsjef Trainee Leger fra andre helseforetak Ressursgruppen har også kunnet trekke på en rekke ressurser fra linjeorganisasjonen i Kirurgisk avdeling SAB. Denne innsatsen er tilrettelagt av fungerende klinikksjef MJB Pedersen. Ressursgruppen har arbeidet fortløpende med disse spørsmålene. Et gjennomgående problem Organisasjonsmodellen videreføres høsten Det føres prosjektregnskap for de direkte kostnadene som påløper Det er igangsatt en egen delaktivitet videre som detaljert gjennomgår bruken av DIPS helt fra mottak av henvisninger Første milepæl for Kirurgisk klinikk. 2

3 gjennomføres. - I tillegg bør det utarbeides en tydelig beskrivelse av hvordan gjennomgangen av ventelistene og journalene metodisk skal gjennomføres. Dette vurderes som spesielt relevant i forhold til å identifisere pasienter som ikke har blitt innkalt til kontroll, da det kan være flere måter å identifisere disse pasientene basert på informasjon som fremkommer av ventelistene og i journalene. - Den metodiske beskrivelsen bør inneholde en sjekkliste hvor det tydelig defineres hva man skal se etter (hvilke avvik i DIPS registrering), hvor man skal lete (hvilke skjermbilder i DIPS) og hvordan man skal dokumentere resultatene. Det anbefales at det utarbeides et eget registreringsskjema hvor identifiserte avvik dokumenteres. har vært og er at ulik praksis for bruk av de ulike feltene i DIPS bidrar til å redusere datakvaliteten og gjør at standardrapportene gir sprikende svar. Ressursgruppen har som en midlertidig metode bruke en kopi av ventelisten på Excelformat til dokumentasjonen av sitt arbeid. til dokumentasjon av at helsehjelpen er gitt og ventetiden er slutt. Samtidig styrkes rutinene for ansvars- og oppgavefordeling i det pasientadministrative arbeidet. Mål: enhetlig bruk av DIPS med hensyn på registrering, rapportering og kontrollrutiner Videre implementering av felles retningslinjer for Vestre Viken HF Milepæl (?) K 4 K 5 K 6 Det bør utarbeides et sett med felles dokumentasjons- og rapportmaler for hvordan det videre arbeidet med å kartlegge omfanget skal dokumenteres og rapporteres. - Felles dokumentasjons- og rapportmaler med tydelige definisjoner av hva som har vært grunnlaget for resultatet av arbeidet, vil danne et godt grunnlag for kvalitetssikring av arbeidet. I forbindelse med det videre arbeidet med å kartlegge omfanget ved kirurgisk avdeling ved Sykehuset Asker og Bærum, bør det også utarbeides en spørring for de øvrige avdelingene ved Sykehuset Asker og Bærum som har benyttet DIPS. k2 Se K3 Se K3 k2 Se K3 Se K3 3

4 K 7 Det bør etableres en mer helhetlig tilnærming og en samlet plan for arbeidet med å sikre en god intern styring og kontroll på den pasientadministrative saksbehandlingen. I den sammenheng vil risikostyring være et godt verktøy for å sikre en systematisk og strukturert prosess. - Oppsummert innebærer dette: Identifisere de sentrale målene som er satt for den pasientadministrative saksbehandlingen Identifisere, vurdere, prioritere risikoer med utgangspunkt i målene som er satt for den pasientadministrative saksbehandlingen Iverksette tiltak ut i fra risikoene som er identifisert og som kan hindre måloppnåelse Følge opp gjennomføring av tiltak og om de har hatt ønsket effekt Det bør være utarbeidet detaljert plan for hvordan avvikene skal lukkes. En slik plan bør blant annet inneholde: - Hvilket tiltak skal prioriteres igangsettes? - Hvem er ansvarlig for at tiltaket iverksettes? - Når skal avviket være lukket? - Hvem skal kontrollere at tiltaket faktisk er iverksatt? - Hvordan skal man følge opp at tiltaket fungerer over tid? k3 Se K3 I september 2010 er det avklart at Vestre Viken får E-håndbok som felles gjennomgående dokumentstyringsverktøy for kvaltetsystemet. k3 I hele perioden har meldte avvik blitt håndtert av eksisterende klinikkvise kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Høsten 2010 gjennomgås alle rutinene som regulerer pasientadminsitrativ saksbehandling og rutinene publiseres og implementeres vha. E- håndbok. Dette innebærer også en standardisering mellom ulike deler av Vestre Viken HF Se Handlingsplan i eget vedlegg Milepæl K 8 Arbeidet med intern styring og kontroll bør dokumenteres gjennom en sammenhengende, oversiktlig og lettfattelig fremstilling. k3 Se Handlingsplan i eget vedlegg 4

5 Forbedringer i intern styring og kontroll i Vestre Viken K 9 Konsernrevisjonen anbefaler at det iverksettes nødvendige tiltak for å styrke kontrollstrukturen gjennom å styrke 1. linjens forståelse av betydningen av å melde avvik for å kunne skape læring og forbedringer. Videre anbefales det at 2. linjen styrkes ved at kvalitetsavdelingen i Vestre Viken HF gis ansvar for controlling innenfor foretaket kjerneoppgaver (pasientbehandling m.v.). I dette ligger oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete kontrollaktiviteter basert på risiko og vesentlighet for å fange opp, behandle og sørge for at feil, mangler og styringssvikt i 1. linjen, både meldes og korrigeres. Videre at det sørges for en rapporteringslinje som gir adm direktør løpende informasjon om vesentlige feil, mangler, svakheter innenfor kjerneoppgavene til foretaket. k4 Planlagt prosess Det er satt i gang et systematisk arbeid for å utarbeide en kvalitetsstrategi. Strategien vil bli presentert på styremøte i oktober og vedtas i styremøtet i november. Prosessen innebærer bred involvering av ulike samarbeidspartnere som fastleger, pasientombud, fylkesleger, representanter for kommunene, pasienter/brukere, pårørende, tillitsvalgte med flere. Strategien vil omfatte en forbedret og mer ledelsesforankret modell for internkontroll/ kvalitetssystem, og det vil bli gjort vurderingen av alle funnene som omhandler intern styring og kontroll i konsernrevisjonsrapporten. I tillegg vil vi vurdere om sertifisering fortsatt skal være et av elementene som skal sikre systemkvalitet, eller om andre tiltak kan sikre dette på en måte som gir høyere merverdi til ledelse og klinikker. Kontrollstrukturen må gjennomgås og etableres på en slik måte at den kan gi AD en rimelig sikkerhet for at det ikke foregår noe i virksomheten som er ute av kontroll eller kan indikere systemsvikt. Controlling av virksomheten kan ivaretas av en intern kontroll- /revisjonsfunksjon som arbeider på oppdrag fra AD og har rapporteringslinje direkte. Formen på dette er ikke drøftet i tilstrekkelig grad i foretaksledelsen, men vil være klargjort i den kommende kvalitetsstrategien. Dette vil gjelde også andre nødvendige kontrollaktiviteter i den såkalte 1. linjen. K 10 Konsernrevisjonen anbefaler at det settes i verk tiltak for å styrke oppfølgingen av meldesystemet i foretaket. I praksis betyr det at foretaket bør arbeide målrettet i to parallelle spor. For det første bør det settes inn tiltak for å styrke 1. linje forsvaret gjennom å utvikle meldekulturen og lære opp helsepersonellet til å bruke melde- og avvikssystemet som k4 Det er ansatt en spesialrådgiver i kvalitetsavdelingen med ansvar for avvik og meldekultur fra , med erfaring fra offshore, Logica (leverandør av avvikssystemet Synergi valgt i VV) og OUS. Hovedoppgavene hans vil bli; - følge opp implementering av felles avvikssystem - overvåking/kvalitetsikring av bruken av avvikssystemet 5

6 forutsatt. Det er gjennom disse tiltakene de vesentligste av feil, mangler og svakheter bør fanges opp, vurderes og korrigeres. Videre må kunnskap om årsaker til uønskede hendelser i større grad nyttes til kvalitetsforbedring, både lokalt på avdelingen det hendelsen oppsto, og generelt i virksomheten. For det andre bør det settes inn tiltak for å styrke 2. linje forsvar i kontrollstrukturen (jf. konklusjoner og anbefalinger i kap 4.2). Konsernrevisjonen anbefaler at foretaket setter i verk tiltak for å styrke den ledelsesmessige holdningen til og oppfølgingen av meldinger internt i foretaket, gjennom opplæring, informasjon, kommunikasjon og bruk av systemet slik at effekt av forbedringer synliggjøres. - tilbakemelding, opplæring, informasjon, foredrag etc. som skal medvirke til en forbedret og trygg meldekultur. Det er foretatt en styrkingen av 2. linje forsvaret i kontrollstrukturen ved at det blant annet er etablert et kvalitetsnettverk på tvers av klinikkene og som møtes jevnlig. Kvalitetsavdelingen har ansvar for å sikre standardisering av kontrollaktiviteter i klinikkene og bistå med kompetanse og kunnskap. Internkontroll er et ledelsesmessig ansvar og avviksmeldinger og meldekultur er et element i kvalitetssystemet som ledelsen skal følge opp og sikre at vi har en trygg meldekultur. På sikt må vi tilstebe å være i forkant av hendelser og gjøre tiltak etter risikovurderinger og forbedringsforslag meldt av de ansatte og ikke vente til avviket skjer. Ledelsen vil gjennom månedlige rapporter kunne få oversikt over avvikmeldingene i hele VV. Det felles elektroniske avvikssystemet forventes tatt i bruk Ledelsens systematiske bruk av informasjonen og oppfølging av avvikssystemet vil bli et av elementene i kvalitetsstrategien. K 11 K 12 Konsernrevisjonen anbefaler at foretaket setter i verk tiltak for å utarbeide måneds- og tertialrapporteringer med et klarere skille mellom vesentlige forhold som styret må eller bør få seg forelagt, og forhold som åpenbart ikke er nødvendig å bringe opp til styret for at dette skal kunne ivareta sin tilsyns- og kontrollrolle. Konsernrevisjonen anbefaler videre at foretaket styrker vurderingsdelen i rapporteringen, slik at det sikres tilstrekkelige vurderinger av årsaker til at ulike avvik oppstår, hvilke konsekvenser de har hatt, samt gis et sterkere grunnlag for styret å vurdere om tiltak for å korrigere avvik anses tilstrekkelige og hensiktsmessige. Konsernrevisjonen anbefaler at foretaket endrer praksis for behandling av rapporter for eksterne tilsyn, og da først og k4 k4 Måneds og tertialrapportering Det er nedsatt er intern arbeidsgruppe som utarbeider forslag til hvorledes måneds- og tertial rapportering skal utformes. Arbeidet baseres på de føringer som er gitt av eier om rapportering og iverksettelse av bruk av interne avtaler som vil danne grunnlag for rapportering og oppfølgingsmøter med klinikker og avdelinger. System for slike avtaler er allerede forberedt. Det vil være naturlig å konsultere Konsernrevisjonen i arbeidet i tillegg til avdeling for eierstyring i HSØ RHF. Nytt systen iverksettes fra 1. januar Presentasjon av vesentlige rapporter etter eksterne tilsyn kan fortløpende 6

7 fremst eksterne tilsyn av særlig betydning for foretakets pasientbehandling (dvs. rapporter fra Helsetilsynet). Rapportene bør underlegges samme prosedyre som for behandling av konsernrevisjonens rapporter. Konsernrevisjonen anbefaler også at foretaket utarbeider prosedyrer for løpende å vurdere om det er forhold i rapporter fra interne revisjoner i foretakets egenregi (i praksis vil dette si rapporter fra Kvalitetsavdelingen) som bør inntas i adm direktørs orienteringer til styret, evt. legges frem som egen sak for styrets behandling. behandles i styret. Det bør gjelde alle rapporeter fra Helsetilsynet. Derimot vil kommunalt brannvesens periodiske tilsyn og rapporter fra Mattilsynet i mange tilfeller vil være av begrenset interesse og her bør vesentlighet vurderes. Foretaksoversikter over alle eksterne tilsyn rapporteres tertialvis til styret og HSØ. Tidligere har det i vært et krav fra HSØ at internrevisjonsplaner skal styrebehandles. Interne revisjonsrapporter i regi av kvalitetsavdelingen har det ikke vært tradisjon for å presentere, bortsett fra at revisjonsrapporten fra kirurgisk avdeling vår 2010 ble gjennomgått. I den nye kvalitetsstrategien vil vi foreslå at interne revisjoner gjennomført av kvalitetsavdelingen systematisk gjøres kjent for styret. Styrevedtak S 1 Sak 81/10 - Utnyttelse av totalkapasitet - Vurdere å benytte ekstern kapasitet - Vurdere drift av avdleingen på kort og lang sikt - Kvalitetssikre tiltak i forhold til rapport fra Konsernrevisjonen - Etablering av rutiner for varsling - Utarbeidelse av fullstendig handlingsplan med tiltak - Etablere månedlig rapportering til styret som også sendes HSØ RHF - Utvikle eget rapporteringsformat - Ukentlig rapportering til styret sommeren Vurdere bemanning ved avdelingen SM Totalkapasitet. Analysene av ventetid viser at det er kort ventetid på dagbehandling og innleggelse, men lang ventetid på poliklinikk Ventetid og fristbrudd er redusert (se eget vedlegg) Styrerapportering er ivaretatt Analyser av kapasitet og bemanning er påbegynt En egen del av handlingsplanen er fokusert på å bedre pasientlogistikken ved Kirurgisk avdeling SAB. Dette innebærer å gjennomgå: Balansen mellom avdeling, dagenhet og poliklinikk Andel kontroller ved poliklinikken Praksis for bruk av prioriteringsveiledere og fastsettelse av frister Sammenligne balansen mellom 7

8 S 2 Sak 97/10 - Fremlegge fullstendig oversikt over tiltak som er iverksatt/gjennomført og effekten av disse samt hvilke som planlegges iverksatt for å korrigere påviste avvik og gitte anbefalinger fra Konsernrevisjonen - Det bes sæskilt om redegjørelse for de forhold som er omtalt vedrørende DIPS - Oppfølging av vedtak i sak 81/10 punkt 2 vedrørende oppfølging av rapporten fra Konsernrevisjonen SM Status fremgår av styresaken med vedlegg til møtet oppgaver og bemanning Vurdere hvordan VVHFs samlede kapasitet kan utnyttes innenfor det enkelte fagfelt. Se handlingsplan Helse Sør-Øst RHF HSØ Pålegg om bruk av felles mal som tilfredstiller lovverket i 1 forhold til den informasjon pasientene skal ha Brev Bruk av mal som sikrer at pasientene får forskriftsfestet informasjon om sine rettigheter ble iverksatt våren 2010 i henhold til instruksjon fra eier. Det er startet et arbeid for å standardisere og forenkle brevmalene i Vestre Viken samtidig som lesbarheten forbedres. Se handlingsplan Milepæl for implementering