Immunmediert hemolytisk anemi

Transkript

1 Immunmediert hemolytisk anemi Hematologi Signalement Rase: Border collie Kjønn: Intakt tispe Alder: 3 år Vekt : 19 kg. Dato/sted for konsultasjon Fem konsultasjoner januar og februar 2015,. Anamnese Eier fortalte at hunden de siste to døgnene hadde ligget inne og ikke ville ut på tur. Hunden virket deprimert. Dette var svært unormalt for denne hunden. Den hadde heller ikke spist de siste to dagene. Derimot hadde eier reagert på at hunden hadde drukket mer enn vanlig. Hunden hadde ingen oppkast eller diare. Løpetiden sluttet for omtrent tre måneder siden. Hunden var vaksinert årlig, hadde ikke fått noen medisiner det siste året og ble fôret med Hills adult. Den hadde ikke vært utenlands. Innledende klinisk undersøkelse Mental status: Rolig, nedstemt, slapp, følger med, reagerer på klapping Positur og bevegelse: Kan stå selv, snubler nærmest i dørstokken, legger seg raskt. Hold: Normalt (Body condition score: 3/5). Hydreringsstatus: Normal hudturgor Temperatur: 39.5ºC Puls: Frekvens: 144/minutt; Rytme: jevn; Kvalitet: liten fylde Kapillær fylningstid: 3-4 sekunder Respirasjon: 28/minutt Auskultasjon av: Lunger: Hjerte: Rene respirasjonslyder Systolisk bilyd, mest uttalt på venstre side ved apex, hjerteslagene er synkrone med pulsen Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 1 av 11

2 Buk: Inspeksjon av: Hud/hårlag: Munnhule: Andre slimhinner: Anus og vulva: Palpasjon av: Lymfeknuter: Thorax: Buk: Columna: Ekstremiteter: Rektalisering: Colon: Analkjertler: Ingen tarmlyder Blank i pelsen, noe flass Noe tannstein, nærmest hvite slimhinner, tørre slimhinner, tunga er grålig av farge Hvite Ingen flod, hevelse eller konturforstyrrelse Normal størrelse og konsistens Kan kjenne hjertestøt, men ikke noe svirr Myk og lett å palpere. Bevegelig masse kranialt i buken, trolig en forstørret milt Ingen ømhet eller konturforstyrrelser Ingen ømhet eller konturforstyrrelser Normalt innhold, ikke makroskopisk blod eller melena Normal størrelse og innhold Akutt behandling Den kliniske undersøkelsen viste at hunden hadde behov for akutt behandling. Oksygen ble tilført hunden med det samme i form av en maske. Blodprøver ble tatt og venekateter satt inn i Vena cephalica. Hunden fikk fysiologisk saltvann (NaCl) (5ml/kg/time totalt 100 ml/time) intravenøst i påvente av prøveresultatene. Problemliste, differensialdiagnoser og videre undersøkelser Bleke slimhinner/forlenget kapillær fylningstid (CRT) Bleke slimhinner og forlenget CRT er oftest et resultat av dårlig perifer sirkulasjon (sjokk), blødning eller anemi. Hematokritt og totalprotein vil langt på vei hjelpe oss med å utrede dette. Ut fra resultatet må en vurdere om hunden trenger væskebehandling eller blodoverføring. Svakhet/kollaps Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 2 av 11

3 Svakhet eller kollaps er som oftest forårsaket av redusert tilførsel av oksygen (sirkulasjonssvikt (sjokk), anemi) eller essensielle næringsstoffer (for eksempel glukose) til hjernen. Det kan også være forårsaket av høye konsentrasjoner av toksiske stoffer eller metabolitter. Inflammatoriske tilstander (infeksiøse, immunmedierte) kan gi tilsvarende symptomer. Mange av disse årsakene kan diagnostiseres med en blodprøve. Takykardi og bilyd over hjertet Vanlige årsaker til takykardi er stress og smerter. Det spørsmålet vi stilte oss var: Er hjertets bilyd fysiologisk eller patologisk? En blodprøve kan fortelle om bilyden kan skyldes en anemi. Ultralyd kan utrede patologiske forandringer i hjertet, men er først aktuelt i neste omgang. Takypne/dyspne Vanlige årsaker til takypne er at hunden er stresset eller har smertet.vanlige årsaker til dyspne er sykdommer som fører til en for liten leveranse av oksygen til kroppen. Dette kan være sykdommer i luftveiene eller mangel på oksygenbærende erytrocytter grunnet anemi og blødning. I dette tilfellet er årsaken trolig knyttet til mangel på erytrocytter da slimhinnene var nærmest hvite. Respirasjonsfrekvensen må økes for at sirkulasjonssystemet skal klare å frakte like mye oksygen til vevene. En blodprøve kan gi oss svar på dette. Forstørret milt De vanligste årsakene til en primær forstørret milt er infeksiøse tilstander, milttorsjon og neoplasi. Forøket aktivitet grunnet en hematopoetisk krise som for eksempel immunmediert hemolytisk anemi (IMHA) er det naturlig å tenke på i dette tilfellet. Det er indikasjon for å ta en ultralyd av buken med hovedvekt på milten. Polydipsi Vanlige årsaker til polydipsi er diabetes, hyperkalsemi, hyperadrenokortisisme, sykdommer i nyrene (glomerulonephritter) og leversykdommer (mangel på produksjon av urea). Hos denne pasienten er de mest aktuelle differensialdiagnosene primær polydipsi grunnet feber og smerter eller sekundær polydipsi der inntak av medisiner eller toksiner hadde ført til at nyrene ble mindre sensitiv for antidiuretisk hormon (ADH). Hos ei tispe som hadde løpetid for tre måneder siden var det også aktuelt å ta med pyometra på differensialdiagnoselista. En blodprøve må tas for å utrede polydipsi. En urinprøve kan fortelle noe om nyrenes evne til å konsentrere urinen. Ultralyd er et godt verktøy til å undersøke uterus og nyrene. Resultater Biokjemisk og hematologisk undersøkelse (utført med IDEXX Catalyst Dx og IDEXX Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 3 av 11

4 ProCyte Dx) Biokjemi Målt verdi Større enn (>) Mindre enn (<) Referanseområde Benevning ALT U/L ALKP U/L GGT U/L Amylase U/L Lipase U/L Total protein g/l Albumin g/l Globulin g/l Alb:Glob 0, Urea 5, mmol/l Kreatinin μmol/l Urea/krea Tot bilirub 17 > 0-15 μmol/l Kolesterol 5, mmol/l Glukose 5, mmol/l Uorg fosfat 1,49 0, mmol/l Kalsium 2, mmol/l Natrium mmol/l Kalium 3, mmol/l Na/K 38 >27 Klorid 108 < mmol/l Hematologi* RBC 1,05 < x 10e12/L HGB 6,6 < 13,1-20,5 g/dl HCT** 9,6 < 37,3-61,7 % MCV 91,4 > 61,6-73,5 fl MCHC 68,8 > 32-37,9 g/dl RDW 25 > 13,6-21,7 % Retic*** 228,9 > K/μL PLT 99 < x 10e9/L WBC 24,39 > x 10e9/L #Nøytrofile 18,47 > x 10e9/L #Lymfocytter 4,35 1,05-5,1 x 10e9/L #Monocytter 1,53 > 0.3-1,12 x 10e9/L #Eosinofile 0,01 < x 10e9/L Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 4 av 11

5 #Basofile 0, x 10e9/L *Det ble observert autoagglutinering i EDTA glasset. **Hematokritten målt manuelt i en Statspin sentrifuge: PCV (packed cell volume) = 14%. ***Det høye retikulocytt tallet ble verifiser på følgende måte: to dråper fargevæske (briljantkresylblått) og to dråper EDTA blod ble blandet i et sentrifugeglass. Etter 10 minutter ble innholdet igjen blandet før det ble laget et utstryk. Blodutstryk Blodutstryket ble undersøkt i mikroskop. Den uttalte anemien ble verifisert og mange av erytrocyttene lå i aggregater. Ulik farge på erythrocyttene (polykromasi=retikulocytose). De frie erytrocyttene var av forskjellig størrelse (anisocytose) og hadde også forskjellig form (poikilocytose). Det var 10% spherocytter i utstryket. Godt over 30% av de nøytrofile leukocyttene var båndformet. Urinundersøkelse Spesifikk vekt 1.030, ph 5, bilirubin 3+, protein -, blod -, glukose -, ketonlegemer - Ultralyd Milten var butt i kantene og hadde diffust nedsatt ekkogenisitet. Vanlige årsaker til dette kan være maligne tilstander som lymfosarkom, stuvning, milt torsjon, infeksjon og inflammasjon og anemi. Uterus var av normal størrelse og ekkogenisitet. Problemliste og differensialdiagnoser basert på resultater av prøvetaking Redusert HCT Hematokritt på 14 % er svært alvorlig. Dette kan forklare den påkjente allmenntilstanden og kollapsen. En HCT < 25% kan føre til funksjonelle bilyd over hjertet og derav følgende takykardi. Siden konsentrasjonen av totalprotein var normal sammen med en lav HCT så var hemolyse mer sannsynlig enn en blødning. Det var ingen hemolyse i serumet. Dette indikerer at hvis hemolyse var til stede må dette ha skjedd ekstravaskulært, for eksempel i den forstørra milten. Påvisning av spherocytter i blodutstryket er diagnostisk for immunmediert hemolytisk anemi. Retikulocytose Antall retikulocytter var forhøyet. Den visuelle presentasjonen av det hematologiske resultatet (IDEXX dot plot) bekreftet dette. Ved manuell telling av retikulocyttene i blodutstryket ble Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 5 av 11

6 det funnet en retikulocytt prosent på 2,1. Det økte antallet retikulocyter indikerte at anemien var regenerativ. De forhøyede nivåene av MCV og RDW bekreftet dette. Erythrocyttmorfologi som anisocytose og polykromasi støttet også opp om dette. Det faktum at det allerede var en retikulocyttrespons tydet på at problemet hadde startet minst 2-4 dager før kollapsen. Betennelse og stressleukogram Båndformede nøytrofile, monocytose og eosinophili indikerer et stressleukogram eller en inflammatorisk respons grunnet massiv destruksjon av røde blodceller (IMHA). En infeksjonssykdom er også mulig men mindre sannsynlig. Stressleukogram er konsistent med en svært uvel hund. Høyt nivå av bilirubin Årsaker til høyt nivå av bilirubin deles ofte inn i pre hepatiske, hepatiske og post hepatiske. Hos denne pasienten var årsaken pre hepatisk hemolyse. Diagnose Dette var en regenerativ anemi med funn av spherocytter. Sammen med de andre funnene støtter dette opp om diagnosen IMHA. Prognose Eier ble forespeilet en avventende prognose da anemien var alvorlig. Det er ikke mange flere enn 50% prosent som overlever en IMHA. Mangel på respons i løpet av de to til tre første dagene og eventuell forverring av tilstanden er dårlige prognostiske tegn. Terapeutiske plan Ved en hematokritt på 14% var det en god indikasjon på å gi blod. En av klinikkens ansatte sin hund er autorisert som bloddonor. Den er 30 kg, har ikke vært i utlandet, går ikke på faste medisiner, og er dog erythrocyte antigen (DEA) 1.1. negativ. Det ble tappet 300 milliliter (ml) i en steril pose med citrat som antikoagulant. Resipientens blodtype ble undersøkt ved hjelp av en QuickVet Analyzer. Det viste seg at også den var DEA 1.1. negativ. Det ble lagt inn et 18G venekateter i Vena cephalica på den andre labben til resipienten. Det ble brukt et infusjonssett med blodfilter. Infusjonshastigheten Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 6 av 11

7 var 10 ml i løpet av den første halve timen. Siden fikk hunden 50 ml i timen til blodposen var tom. Hunden ble observert av en dyrepleier for eventuelle reaksjoner på blodtransfusjonen. Før hunden fikk blod ble det gitt immunsuppressive doser av prednisolon (2 mg/kg - totalt 38 mg) sub cutant (s.c.) to ganger daglig. I tillegg ble hunden behandlet med azathioprin (immunsuppressiv) (2 mg/kg totalt 40 mg) per os (p.o.) daglig, aspirin (antikoagulant) (0,5 mg/kg totalt 10 mg) p.o. en gang daglig og sukralfat tabletter (forebyggende mot magesår) (1 gram) p.o. to ganger daglig. Hunden ble behandlet med væske intravenøst (40ml/kg/døgn totalt 800 ml/døgn) og oppstallet på klinikken i til sammen tre dager. Da var allmenntilstanden bedret, hematokritten hadde steget til 19% og den hadde startet å spise igjen. Det var ingen autoagglutinering i EDTA blodprøveglasset. Hunden ble derfor sendt hjem med resept på prednisolon, azathioprin, aspirin og sukralfat med følgende anbefaling for bruk: Prednisolon: Det ble satt opp en plan for nedtrapping over seks måneder: 3 dager: 2 mg/kg x 2 25 dager: 1 mg/kg x 2 30 dager: 1 mg/kg/dag 30 dager 0,5 mg/kg/dag 60 dager: 0,5 mg/kg hver 2. dag 30 dager: 0,25 mg/kg/dag hver 2. dag Azathioprin: Det ble anbefalt en nedtrappende dosering over et år: 28 dager: 2 mg/kg/dag 30 dager: 1 mg/kg/dag 30 dager: 1 mg/kg hver 2. dag 270 dager: 0,5 mg/kg hver 2. dag Forut for hver nedtrapping ble det anbefalt å ta en blodprøve for å kontrollere de hematologiske parametrene. Aspirin: fortsatte med 0,5 mg/kg daglig i til sammen fire uker. Sukralfat: fortsatt med totalt 1 gram daglig til behandlingen med prednisolon ble avsluttet. Oppfølging og videre behandling Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 7 av 11

8 En god uke senere (dag 11) var hunden tilbake for kontroll og var da tilsynelatende allment i orden. Det var ingen autoagglutinering i EDTA blodprøveglasset. Hematokritten hadde steget til 29,7% og den systoliske bilyden lot seg ikke høre. Tabell 1 viser utviklingen i de viktigste hematologiske parametrene over tid. Dag RBC ( ) HGB (13,1-20,5) HCT (37,3-61,7) MCV (61,6-73,5) MCHC (32-37,9) RDW (13,6-21,7) PLT ( ) Nøytrofile (2,95-11,64) 1 1,05L 6,6L 9,6L ** 91,4 H 68,8 H 25,1 H 99L * 18,47 H 3 2,1L 5,9L 19L 90,5 H 58 H 33,5 H ,55 H 11 3,24L 9,4L 29,7L 91,7 H 31,6L 21, , ,82L 12,8L 39,1 81,1 H 32,7 17, , ,81 15,1 42,7 73,5 35,4 17, ,0 Tabell 1 Hematologisk resultat relatert til dager etter første konsultasjon (dag 0). *blodutstryk bekreftet nok plater **hematokritt målt i Statspin sentrifuge: 14% Diskusjon Det ble målt en hematokritt på 9,6% med IDEXX ProCyte Dx. Dette er en svært lav blodprosent og hunden burda ha vært atskillig mer allment påkjent selv om sykdommen hadde utviklet seg over noen tid. Det ble imidlertid observert makroskopisk autokoagulering i EDTA blodprøveglasset. Dette forholdet påvirker den automatiserte målingen av hematokritten. Derfor ble PCV bestem ved å bruke en hematokritt-sentrifuge og funnet å være 14%. Alle pasienter med hematokritt under 20% er potensielle kandidater til blodoverføring. Vår pasient hadde en hematokritt på 14% og var dessuten allment påkjent. Det ble derfor besluttet å foreta en blodoverføring. En blodoverføring kan gi uforlikelighetsreaksjoner. Derfor ble det foretatt blodtypetesting av både donor or resipient før blodoverføringen ble utført. Vi hadde en DEA 1.1. negativ bloddonor på klinikken. Resipienten viste seg også å være DEA 1.1. negativ. DEA 1.1 er den blodtypen som oftest er årsak til vevsuforlikelighetsreaksjoner, men det er viktig å være klar over at også andre blodtyper kan være årsak til tilsvarende reaksjoner. Det er mulig å gjøre en såkalt Cross-matching for å finne ut om det er antistoff i plasma til resipient/donor som vil reagere på blodtypen til donor/resipienten. Dette ble ikke gjort i dette tilfellet da det tar omtrent fire dager før hunder Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 8 av 11

9 danner antistoff mot andre blodtyper. Hadde det vært aktuelt å gi blod utover fire dager måtte Cross-matching vært gjennomført. De viktigste blodtypene hos katt er A, B eller AB. Katter danner antistoff allerede fra noen måneder etter fødsel. Derfor må det alltid gjøres en blodtyping før blodoverføring hos katt. Ved tap av fullblod i forbindelse med blødninger til mage- tarm kanalen, indre organer, kroppshuler og ytre traumer så finner vi ofte normalt til lavt total protein og lav hematokritt. Pasienten vår hadde normalt nivå av total proteiner men en svært lav hematokritt (14%). Ved en anemi er total protein ofte normalt og hematokritten lav. En hematokritt som er lavere enn 25% kan føre til funksjonell bilyd over hjertet og derav følgende takykardi. Bilyden oppstår som en følge av at blodets viskositet er redusert. I dette tilfellet ble det registrert en bilyd ved første konsultasjon. Da var hematokritten på 14%. Denne bilyden var borte på tredje konsultasjon (dag 11) når hematokritten hadde steget til 27,9%. Hunden hadde en nøytrofili der mer enn 30% var båndformede. Det kan vært fort å tenke at det var en respons på en infeksiøs årsak eller en svært syk hund (stressleukogram). Mange er av den oppfatning at i forbindelse med den kraftige retikulocytt responsen så skjer det også en stimulering av cellelinjen som produserer nøytrofile leukocytter. Derfor ses ofte høye nivåer av nøytrofile celler ved IMHA. Immunmediert hemolytisk anemi er en relativt vanlig årsak til alvorlig, vanligvis regenerativ anemi hos hund. Den vanligste formen for IMHA er primær (idiopatisk) sykdom (60-75%) eller den kan også være sekundær til sykdommer som underliggende infeksjoner, parasitter, neoplasier, enkelte legemidler og forgiftninger. Hunder som i løpet av de siste fire ukene er vaksinert med en modifisert levende vaksine er mer utsatt enn andre. I forbindelse med utredningen av pasienten er det viktig å se etter underliggende årsaker slik at behandling kan rettes direkte mot disse. I dette tilfellet lot det seg ikke gjøre å finne noen primær utløsende årsak. Ødeleggelsen av de røde blodlegemene er et resultat av en type II (cytotoksisk) immunreaksjon med immunglobuliner, komplement eller begge deler. Det immunologiske angrepet er rettet mot overflateantigener på de røde blodcellenes overflate og kan resultere i enten en intra-vaskulær eller en ekstra-vaskulær (vanligst) hemolyse. Røde blodceller som er merket fjernes fra sirkulasjonen av det retikulære endoteliale system (makrofager) i milt og lever. Diagnosen er lett å stille når anemien er regenerativ, det er autoagglutinering og det påvises flere spherocytter i blodutstryket. Dette var tilfellet hos denne hunden. Det faktum at det allerede var en retikulocytt respons hos hunden tydet på at problemet hadde startet minst 2-4 dager før eier registrerte symptomer, da det tar noen dager før benmargen klarer å skru opp produksjonen. Behandling med immunsuppressive doser av prednisolon er basis for behandlingen av IMHA. Det er antatt at prednisolon virker ved å dempe makrofagaktiviteten, dempe produksjonen av immunoglobuliner og endre T lymfocyttenes funksjon. Azathioprin er de Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 9 av 11

10 siste årene blitt brukt sammen med kortison ved alvorlige IMHA. Enkelte retrospektive undersøkelser har vist en synergistisk effekt når en bruker disse to medikamentene sammen. I tillegg kan en da også gå raskere ned i dose på hver enkelt medikament og dermed redusere bivirkningene. Det er også antatt at faren for residiv i løpet av det første året reduseres ved bruk av disse to medikamentene samtidig. Det tar imidlertid ofte 2-3 uker å oppnå maksimal effekt av azathioprin. Azathioprin demper celle mediert immunitet og endrer antistoff produksjonen. Det kan også være aktuelt å bruke humane immunoglobuliner (enkeltdose på 0,5 1 g/kg). Det er imidlertid svært dyrt. Cyklosporin (5-10 mg/kg x 2) kan også brukes der prednisolon og azathioprin har dårlig effekt Grunnet at mange hunder opplever bivirkninger av prednisolon som polyuri, polydipsi, pesing og uro og at det i dette tilfellet var en alvorlig IMHA, ble denne hunden i tillegg til prednisolon også behandlet med azathioprin. Hos hunder med IMHA kan en kompliserende faktor være utviklingen av tromboemboliske sykdommer og disseminated intravascular coagulation (DIC). IMHA fører til hypoxi og vevsnekrose. Sekundært resulterer dette i inflammasjon og intravaskulær koagulasjon og tromboemboli. Dette fører til påkjenning spesielt på nyrer, lever og det vaskulære system og kan føre til død. Derfor er det viktig å komme i gang med immunsuppressiv behandling så raskt som mulig for å unngå disse senskadene. I tillegg blir det nå også brukt mer og mer antitrombotisk terapi som aspirin, heparin eller clopidogrel. I dette tilfellet ble hunden behandlet med en lav dose aspirin i en måned. Hunden hadde ikke blitt vaksinert eller fått medisiner den siste måneden. Det er angitt at enkelte medisiner og vaksiner kan initiere IMHA. Det er derfor anbefalt å unngå vaksiner og enkelte medisiner til hunder som har hatt IMHA. Den rasen som ofte er representert ved immunbetingede blodsykdommer er cocker spaniel. Andre raser som er genetisk disponert er engelsk springer spaniel, puddel, collie, schæfer og irsk setter. Pasienten vår var av rasen border collie. Årsaken hos denne hunden kan være genetisk. Kilder: 1. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine, Internal medicine course, ESAVS, November IMHA, august Plumb`s veterinary drug handbook, 8 th ed. 5. Mitchell K, Kruth S: Immune Mediated Hemolytic Anemia and Other regenerative anemia. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 7 th ed. St. Lous, Saunders Elsevier 2010 pp Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al: Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2005 Vol 226 (11) pp Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 10 av 11

11 7. Jutkowitz LA: Immune-Mediated Anemia: Current Perspectives on Diagnosis and Treatment. Western Veterinary Conference Originaljournal nr. 1 levert: Revidert versjon levert Side 11 av 11