Alkohol- og tobakksbruk

Transkript

1 BENTE-MARIE I H L E N ARVID AMUNDSEN ROLF LINDEMANN Alkohol- og tobakksbruk under graviditet Er små mengder skadelig? INNLEDNING I løpet av de siste to decennier er det gjort en rekke studier omkring sammenhengen mellom tobakksrøyking og alkoholbruk under graviditet og fosterskader. Det later til å foreligge en utbredt enighet om at bruk av disse to rusmidlene kan føre til omfattende, dels irreversible skader på fosteret (Streissguth 1984, 1989; Nylander Rivrud 1987; Warren 1988; Day 1989). Tidligere forskning har vist at tobakksbruk under graviditeten øker sannsynligheten for spontanabort, forhøyet perinatal mortalitet, veksthemning og en rekke andre komplikasjoner (Nylander Rivrud 1987). Tobakksrøyk i den gravides miljø later også til å spille en rolle for fosterets helse. Gavalov (1991) fant at det hos barn til ikke-røykende gravide som hadde vært utsatt for passiv røyking under graviditeten var en overhyppighet av neonatal morbiditet i første leveår. Hos røykende mødre later det til at vektøkning Vi vil takke Ole-Jørgen Skog og Jon Martin Sundet for god veiledning. Vi vil også takke Bente Træen og Jon Johnsen for råd og støtte underveis. Statens Rusmiddeldirektorat finansierte oss under utskrivingen. i løpet av svangerskapet påvirker barnets fødselsvekt. Barn av mødre som røkte under graviditet, men som hadde en tilfredsstillende vektøkning viste ingen vekstretardasjon ved fødsel (Metcoff 1989; Rush 1990). Det later til å være et dose-responsforhold mellom tobakksrøyking og fosterskade (Abell 1991). Konsekvensene av røyking i graviditet synes å tre klart fram dersom antall sigaretter pr. dag overskrider 10 (Metcoff 1989). I forhold til veksthemning og lav gestasjonell alder synes mors alder å spille en rolle, idet eldre kvinner som røker lettere får barn med lavere gestasjonell alder enn yngre (Cnattingius 1989; Wen 1990). Det synes å være en genereli oppfatning at tobakksrøyking bør frarådes i graviditeten (Nylander Rivrud 1987), samtidig som det diskuteres når i graviditeten barnet er mest sårbart for tobakksrøyk. McArthur (1988) mener at en gravid helst bør slutte å røyke i løpet av de første 16 ukene med hensyn på fødselsvekt, mens Hebel (1988) hevder at dersom røykingen opphører før 30 ukers graviditet spiller det liten rolle hvor mye den gravide har røkt tidligere. Bultreys (1990) fant at røyking er en av risikofaktorene ved Sudden Infant Death Syndrome (SmS), mens Malloy (1988) ikke kunne påvise en slik sammenheng. Imidlertid antydes her en mu- Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:

2 lig sammenheng mellom SIDS og det at den nyfødte utsettes for tobakksrøyk. Schwarz-Bickenbach (1987) finner liknende resultater i sin studie av nyfødte. Det ser dessuten ut til at alkohol og tobakk brukt samtidig under graviditet kan ha en interaksjonseffekt i forhold til fosterskader (Wright 1984; Olsen 1991). Når det gjelder alkohol har en funnet veksthemning ved lave doser (10 gr absolutt alkohol(aa)/ dag, Wright 1984) og deretter stadig tiltagende skade etter et dose/respons-mønster via Føtale Alkohol Effekter (FAE) fram til Føtalt Alkohol Syndrom (FAS),som kan diagnostiseres uten kjennskap til morens alkoholbruk i graviditeten. Den alvorligste siden av FAS er mental retardasjon og FAS er den hyppigst forekommende enkeltårsak til denne type skade (Warren 1988). Det er primært hos barn av kvinner med et konsum over gram AA/dag i graviditeten at vi finner skader som begynner å anta dette omfang (Mørland 1980). Det ser ut til at alkohol er mest skadelig i første del av graviditeten (Day 1989; Rosett 1981; Autti-Ramo 1991). En har også forsøkt å finne ut om alkoholbruk før diagnostisert graviditet kan være fosterskadelig. Graham (1988) fant en sammenheng mellom mengde alkohol drukket før graviditet og effekter på barnet neonatalt. Det har imidlertid vært endel uenighet blant helsepersoneli om hvorvidt en skal tilråde totalavhold for gravide eller om et glass i ny og ne kan være akseptabelt. Også blant forskere har dette vært et tema (Day 1991; Blume 1991; Poikolainen 1991). Det en særlig fokuserer på er mangelen på studier av utvalg med et lavt alkoholkonsum hvor kartlegging av alkoholbruk under svangerskapet er så grundig at en med rimelig sikkerhet kan si noe om hva slags konsekvenser dette kan forårs a ke hos fostret (Knupfer 1991). Dette handler både om at antall gram AA/dag bør kartlegges samt at oppgitt konsummengde evt. bør suppleres med biologiske markører; gamma-glutamyl transferase (-y-gt), aspartat aminotransferase (ASAT), alanin aminotransferase (ALAT), gjennomsnittlig volum pr. erythrocytt (MCV) for alkohol samt thiocyanat i spytt eller blod for tobakk. Vanligvis benytter en seg av selvrapportering, også en omdiskutert strategi, men etterhvert anerkjent som metode (Sobell & Sobell 1974; Poikolainen 1985; Blumhagen 1985). Til det ovennevnte temaet knytter det seg også en debatt om hvorvidt det kan tenkes at det er mulig å sette en "nedre grense" for alkoholbruk i graviditeten, slik at en med rimelig sikkerhet kan si at dersom en holder seg under denne grensen vil barnet ikke ta skade. Barrison (1981) og Weiner (1989) hevder at en slik grense ennå ikke er fastsatt. Det hersker imidlertid visse motsigelser med hensyn til resultatene i studier av lavkonsumenter og deres barn. Sulaiman (1988) fant ikke noen skade på barna til kvinner som hadde drukket under 14 gram AA/dag under graviditeten, og mener at en bør rette oppmerksomheten mot dem som ligger over dette konsumet. Wright (1984) derimot, fant at et konsum på mer enn 10 gram AA/dag tidlig i graviditeten doblet risikoen for et barn med lav fødselsvekt. Barrison (1984) mener at en har en rimelig sj anse til å unngå fosterskade dersom en holder seg under 7 gram AA/dag i første trimester, og at en kan øke til 14 gram AA/dag senere i graviditeten. Vi vil i denne artikkelen rapportere effekter av mors alkohol og tobakksbruk under graviditet på de mest sentrale parametre brukt til å beskrive barnets neonatale tilstand, med særlig hensyn på fødselsvekt. Vi vil også ta for oss effekten av andre faktorer i fosterets og morens miljø på de samme parametre. MATERIALE OG METODE Utvalget Alle gravide i Oslo undersøkes med ultralyd ved ca. 17. graviditetsuke. Vårt utvalg besto av 416 kvinner tilfeldig utvalgt og intervjuet ved ultralydundersøkelsen på Oslos største sykehus, Ullevål, i løpet avet år. For å unngå skjevhet i utvalget ble utvelgelsen gjort ved å fordele intervjuene over ukedagene og over timene på dagen. Deltagelse i undersøkelsen var frivillig. Bare fem kvinner nektet å delta; fire pga. tidsnød i forhold til enten jobb eller familie, den femte pga. en uvillig ektefelle. Responsraten var 99%. Kvinnene ble intervjuet om sitt konsum av alkohol og tobakk før og under graviditeten og fikk individuell rådgivning om bruk av rusmidler i graviditet. Videre ble de fulgt opp på sykehuset etter fødselen via et spørreskje

3 ma som kartla forbruk av alkohol og tobakk i siste del av graviditeten. Mev, serum-thiocyanat og BAC. Kartlegging i 17. uke Ved å benytte personlig intervju ved undersøkelsen i 17. uke kunne vi kartlegge alkohol og tobakksbruk på en grundig måte, og hadde også muligheten til bedre å mestre den vanskelige balansegangen mellom kartlegging av konsum på den ene siden og rådgivning om begrensning av konsumet på den andre. Vanligvis er en ikke vant til å gjøre rede for sitt konsum i retrospekt, men ved hjelp av en trenet intervjuer kan en skaffe seg et bilde av forbruket. Alkoholkonsum ble kartlagt ved at deltagerne ble bedt om å huske følgende typer dager fra graviditetens begynnelse: 1. Spesiell anledning (høyt konsum), 2. normal dag (lavt konsum) og 3. totalavholdsdag. Vi kartla antali enheter alkohol (gr. absolutt alkohol, AA) pr. dag, og antall av hver type dag pr. måned. Måleenheten brukt i de følgende analyser er gram absolutt alkohol (AA) i gjennomsnitt pr. måned i graviditeten. Intervjueren viste den gravide forskjellige strategier for å lette kartleggingen, så som å bruke en kalender eller referere tilbake i tid til hendeiser som var lette å huske som 1andemerker'. Fire intervjuere ble brukt i tillegg til prosjektleder; tre kvinner og en mann. Alle intervjuerne var psykologer. Det var ingen påfallende intervjuerforskjeller i kartlagt rusmiddelforbruk. Intervjuet kartla sosiodemografiske data, blant annet: alder, utdanning og stilling hos den gravide og partneren, sivilstand, bosituasjon, antali barn. I tillegg til dette kom forbruk av alkohol og tobakk hos den gravide selv samt hos partner, familie, venner og kolleger. Alkoholforbruk hos den gravide ble kartlagt for en representativ måned før graviditeten, en måned etter inntruffet graviditet og siste måneden før intervjuet. Tobakksbruk ble kartlagt med sigaretter pr. dag fram til intervjutidspunktet. Måleenheten brukt i de følgende analyser er antall sigaretter pr. dag i gjennomsnitt i graviditeten. I tillegg til dette kartla vi vektendring, endringsstrategier i forhold til bruk av alkohol og tobakk samt ernæring. Til slutt ble forholdet til partner kartlagt. Umiddelbart etter intervjuet ble det tatt blodprøve av alle kvinnene, og blodet ble testet for de biologiske markørene ASAT, ALAT, GGT, Oppfølging eher fødsel Spørreskjemaet ble delt ut på sykehuset av jordmødre etter fødselen, og mødrene ble bedt om å levere det tilbake før utskriving fra sykehuset. Her ble alkohol og tobakksbruk kartlagt på samme måte som beskrevet ovenfor; nå fra intervjutidspunkt til fødsel. Spørreskjemaet ble utformet så likt intervjuet som mulig. Neonatal undersøkelse av barna Barna ble undersøkt neonatalt av 'blinde' pediatre, dvs. at undersøkende lege ikke visste hvilke barn som tilhørte prosjektet. De ble registrert på parametrene fødselsvekt, lengde, hodeomkrets, gestasjonell alder, Apgar 1 min., Apgar 5 min., kjønn og samtlige diagnoser anført i fødselsjournalen samt SGA, dysmaturitet og prematuritet. RESULTATER Utvalget ved intervjuet i 17. uke Utvalget er representativt for kvinner som føder i Oslo. Gjennomsnittsalder var 29 år, utdanningsnivået noe høyere enn i Norge som helhet (Arntzen 1989). De fleste av kvinnene hadde heldagsjobb, var gift og levde sammen med partner. Utvalget ved oppfølging (spørreskjema eher fødsel) Oppfølgingsprosenten var 90.6 (N=377). 9.4% av kvinnene besvarte ikke spørreskjemaet. Vi fant ingen signifikante forskjeller mellom de som falt fra og de som fulgte opp, bortsett fra at alkoholkonsumet i første del av graviditeten i frafallsgruppen var nesten 50% høyere enn i den resterende (p < 0.06). Av de 377 mødrene hadde en abortert og 25 født på andre sykehus. De resterende kvinnene som fødte på Ullevål utgjør således vårt utvalg (N=351)

4 Tabe/l T. Antall sigaretter røkt per dag i svangerskapet (gjennomsnitt). (Prosent, N = 351) Antall sigaretter o Prosent gravide Biologiske markører for tobakk og alkohol Det var en signifikant sammenheng mellom verdiene for serum-thiocyanat og den rapporterte mengden sigaretter pr. dag (r=o.75, p<o.ool). Det var også en signifikant sammenheng mellom rapportert alkoholkonsum og serum-thiocyanat (r=o.19, p<o.ool). For alkoholmarkørenes vedkommende fant vi en dose-responssammenheng mellom -y-gt og alkoholkonsumet i siste måned før inntruffet graviditet (i=61.095, p=o.02) men ikke for konsumet under graviditeten. Vi fant ingen signifikante sammenhenger mellom alkoholinntak og ASAT, ALAT, Mev og ingen utslag på BAC. Tobakk Før graviditeten var 52% av kvinnene ikke-røykere, 17% sluttet ved graviditetens begynnelse, 23% reduserte og 8% hadde et uforandret forbruk. Imidlertid begynte 5% å røyke igjen underveis (tabell 1). Over halvparten av kvinnene var ikke-røykere under graviditeten. Det var en svak økning både i antall røkere og antall sigaretter pr. røker fra første til siste del av graviditeten. Den røykende del av utvalget røkte i gjennomsnitt 8 sigaretter pr. dag under graviditeten. Ved hjelp av en multippellineær regresjonsanalyse undersøkte vi effekt av tobakksrøyking på barnets fødselsvekt kontrollert for kjønn, paritet, mors vekt og alkohol. Tobakksbruk og mors vekt hadde en signifikant effekt på fostervekt, likeledes kjønn og paritet. Den forklarte varians (R2) av samtlige prediktorer var 8.7% (tabeli 2). Grupperer vi de gravide i forhold til antall sigaretter pr. dag under graviditet og ser dette i forhold til gjennomsnittlig fødselsvekt i hver gruppe, Tabe/l 2. Effektene av utvalgte uavhengige variabler på fødselsvekt forklart ved ikke-standardiserte regresjonskoeffisienter (b,rå) og standardiserte regresjonskoeffisienter (Beta). (N = 351) Uavhengig variabel Sigaretter (X) Mors vekt Kjønn (+) Paritet (+) Alkohol (.) Konstant = R2 = 8.7% * P<0.05 IS ** P<O.Ol X *** P<O.OOI + b(rå) Beta *** *** ** * IS ikke statistisk signifikant målt i sigaretter per dag (gj.sn.) dikotom variabel målt i gram AA per måned (gj.sn.) finner vi et fall i fødselsvekt med økende sigarettforbruk. Denne tendensen er merkbar selv på det laveste forbruksnivå (figur 1). Opphør av tobakksbruk ved inntruffet graviditet hadde ikke noen merkbar effekt på barnets fødselsvekt. Det samme gjaldt for mengde av røyk i den gravides miljø så vel som hjemme, på jobb og hos venner. Det var videre en tendens til at røkernes barn hadde lavere fødselsvekt enn barna til både de som hverken røkte eller drakk alko- Figur T. Fødselsvekt (gjennomsnitt) mot antall sigaretter per dag i løpet av graviditeten Gjennomsnittlig vekt i kg (gj.sn). 3,6r ~ 3,5 3,4 3,3 o Antall sigpretter per dag

5 TabelI 3. Distribusjon av subjekter ut fra alkoholinntak (gram per måned) før og under svangerskapet (prosenter, N = 351). Alkoholinntak Brukere før Brukere under (gram) graviditet graviditet O hol og de som var ikke-røkere men som drakk alkohol. Når det gjelder Apgarscore 1 min. var det ingen signifikant forskjell på røykere og ikke-røykeres barn. Derlmot fant vi at ikke-røykernes barn scoret høyere på Apgar 5 min. enn røykernes barn (Mann-Whitney U-test, U= , z=-2.316, p=0.021). Vi fant ingen signifikant sammenheng mellom tobakksbruk og gestasjonell alder. Alkohol Før graviditeten var 17 % av kvinnene totalavholdende. I graviditeten økte andelen totalavholdende til 30 %. Gjennomsnittlig forbruk i graviditeten var på 56 gr. AA/mnd (tabell 3). Vi fant ingen signifikant forskjell i barnets fødselsvekt eller øvrige parametre mellom totalavholdende gravide og de som hadde drukket alkohol under graviditeten. De totalavholdendes barn var i gjennomsnitt 37g tyngre enn alkoholbrukernes. Likeledes var lavkonsumentenes barn tyngre, gjennomsnittlig 87g, enn høykonsumentenes, men forskjellen var ikke signifikant. Det samme gjaldt de andre ovenfornevnte neonatalparametrene. Ser vi på dem av de gravide som var totalavholdende ved graviditetens begynnelse, sammenliknet med dem som sluttet å bruke alkohol da de oppdaget at de var gravide, finner vi heller ingen signifikante forskjeller i fødselsvekt hos barna. Likeledes fant vi ingen sammenheng mellom konsum i siste måned før graviditet og fødselsvekt. Vi så på alkoholkonsum i graviditetens første måned og undersøkte barneparametrene i forhold til dette konsumet, også her uten å finne signifikante sammenhenger. Det samme gjaldt grad av konsumreduksjon fra siste måned før graviditeten til første måned etter inntruffet graviditet. Vi fant en svak tendens til økt neonatal morbiditet (prematuritet, dysmaturitet, SGA samt en rekke andre komplikasjoner) hos barn av alkoholbrukere sammenliknet med ikke-brukere. Vi fant ingen sammenheng mellom sosiodemografiske variabler og neonatal morbiditet. Det var heller ingen sammenheng mellom sosiodemografiske variabler og bruk av alkohol og tobakk. Ser vi på bruk av alkohol og tobakk sammen hadde dette heller ingen signifikant effekt på fødselsvekt, kontrollert for gestasjonell alder, kjønn, paritet, mors vekt og mors alder. Kombinasjonen alkohol og tobakk hadde likeledes ingen signifikant effekt på gestasjonell alder, vekt, lengde, hodeomkrets og Apgarscore. Når det gjelder mors opplevelse av sitt forhold til partner og hennes eventuelle forsøk på endring av alkoholbruk, tobakksbruk og spisevaner relatert til barneparametrene fant vi heller ikke her noen sammenheng. Det viste seg imidlertid at det var en signifikant sammenheng mellom mors opplevelse av problemstillingene omkring rusmidler i 17-ukers-intervjuet som viktige og forhøyet fødselsvekt (F=6.81, p=0.009, df=l). Diskusjon Resultatene viser en sammenheng mellom tobakksrøyking og redusert fødselsvekt. Vi fant også en tendens til økt morbiditet og lavere Apgarscore hos barn hvis mødre brukte alkohol og/eller tobakk under graviditet, men tendensene er svake. Vi fant ingen signifikant sammenheng mellom alkoholkonsum i graviditet og de ulike neonatale parametre. En har funnet at alkohol og tobakksbruk ser ut til å ha en dose-responseffekt snarere enn en terskeleffekt på fødselsvekt (Streissguth 1989). Ut fra våre funn ser dette ut til å stemme for tobakksbruks vedkommende (figur 1). Videre fant vi at den gravides interesse for problemer i forhold til rusmiddelbruk har sammenheng med forhøyet fødselsvekt. Maslow (1970) og Madsen (1974) fant at dersom en opplever at et

6 problemområde har spesiell relevans for en selv øker sannsynligheten for at en søker informasjon om temaet. Dette kan igjen føre til en for fostret sunnere livsstil, noe som sammenhengen vi fant mellom den gravides interesse for rusmiddelbruk og økt fødselsvekt nevnt ovenfor kan tyde på. I motsetning til en rekke andre studier referert i litteraturen har vårt utvalg et høyere utdanningsnivå enn landsgjennomsnittet av gravide. Dette kan også ha økt sannsynligheten for at mødrene i vårt utvalg var velinformerte i forhold til hva som skaper optimale vekstbetingelser for fostret. Imidlertid skal det påpekes at det i utvalget teoretisk sett finnes muligheter for alkoholrelatert skade på barnet som ikke kan kartlegges neonatalt. Det dreier seg her primært om avvik i forhold til innlæring, oppmerksomhet, hukommelse, problemløsingsevne og hyperaktivitet. Vanligvis gjelder dette gravide med et betydelig høyere alkoholinntak enn det som var tilfelle i vårt utvalg (Streissguth 1984, 1989). Disse skadene kan manifesteres på en senere tidspunkt i barnets liv, f.eks. når det når skole alder. Selvom de gravide i vårt utvalg hadde et gjennomsnittlig lavt konsum pr. måned er det likevel mulig at de av disse som hadde et konsum preget av sjeldent men rikelig alkoholinntak vil kunne få barn med senskader. En særlig interessant periode kan for dette utvalgets vedkommende være tidsrommet fra befruktning finner sted til graviditeten fastslås, siden gjennomsnittlig alkoholinntak i utvalget lå på 256 gr.aa i måneden før fastslått graviditet. En kan merke seg at dette konsumet er markert høyere enn konsum for landsgjennomsnittet av kvinner, som i 1985 lå på 220 gr.aa i måneden (Nordlund 1986). Det ovenfornevnte tidsrom er en av periodene i graviditeten hvor fostret er mest sårbart (Hanson 1978). Alkoholinntak med omkring 0.1 % BAC kan føre til redusert oksygentilførsel til fostret. Konsekvensene av dette merkes i no en tilfeller først ved et senere tidspunkt, hvor en har funnet dose-responsrelaterte skader som nevnt ovenfor (Streissguth 1984, 1989; Aronson 1984; Ioffe 1988; Day 1991). Det var også i vårt utvalg en sterkt signifikant sammenheng mellom alkoholkonsumets størrelse og forbruk av tobakk i denne tidsperioden (F=15.98, p<o.ool) og som tidligere nevnt antas tobakk og alkohol sammen å ha en additiv effekt i forhold til fosterskade. Imidlertid kunne vi ikke finne noen slik effekt på de ovenfor nevnte neonatale parametrene. Ovenstående data viser imidlertid at forbruket av tobakk var moderat og likeledes var forbruket av alkohol under graviditeten svært begrenset i vårt utvalg. Jo lavere konsumet avet rusmiddel er, jo vanskeligere vil det være å attribuere skader på den nyfødte til rusmidlet på grunn av en økt mengde mulige feilkilder. Imidlertid er det i lys av diskusjonen om trygge nedre grens er for alkohol og tobakksbruk i graviditeten også svært interessant å undersøke nettopp slike lave konsum. Samtidig øker kravet til presis kartlegging proporsjonalt med at alkohol- og tobakksforbruket synker. Vi fant at det var de som rapporterte det høyeste konsum i 17. uke som ikke svarte på spørreskjemaet etter fødsel. Dette kan tyde på at de rapporterte et korrekt høyt alkoholkonsum ved unders ø kelsestidspunkt 1, men at de på grunn av det høye konsumet valgte å ikke følge opp unders ø kelsen. Videre fant vi en sterk sammenheng mellom selvrapportert tobakkskonsumpsjon og serumthiocyanat. Sammenhengen mellom alkoholkonsumpsjon og serum-thiocyanat som vi fant i vårt utvalg er også veldokumentert i andre studier, siden kvinner som drikker alkohol med større sannsynlighet også røyker. Påliteligheten til "(-GT som biologisk markør for alkoholkonsum hos gravide har vært diskutert (Larsson 1983), men Reyes (1985) og Ylikorkala (1987) fant at den var en rimelig pålitelig markør for alkoholkonsum i denne målgruppen. Vi fant en dose-responssammenheng mellom utslag på denne markøren og alkoholkonsum måneden før graviditetens begynnelse. Lowe (1986) påpeker at selvrapporteringens pålitelighet øker dersom det blir gjort en fysiologisk undersøkelse av de gravide samtidig. Vårt utvalg ble før intervjuet orientert om at det ville bli tatt prøver som kunne si noe om det konsumet som ble rapportert. En kan følgelig anta at dette kunne minske sjansen for overlagt feilrapportering. Vi har brukt intervju ved undersøkelsestidspunkt 1 og spørreskjema ved undersøkelsestidspunkt 2. En kan naturligvis ikke se bort fra at feilkilder kan forekomme ved bruk av to ulike rapporteringsmetoder. I litteraturen på dette feltet fokuseres det i stor grad på fødselsvekt som et sentralt parameter ved Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 70, 1993:

7 vurdering av neonatal status (f.eks. Wright 1984; Sulaiman 1988; Olsen 1991). Hva de andre parametrene angår valgte vi de som later til å være mest brukt; lengde, hodeomkrets, Apgarscore og gestasjonell alder. I tillegg ble alle registreringer på morbiditet i barnejournalen inkludert. KONKLUSJON Vi har undersøkt et velutdannet utvalg av gravide med et relativt lavt konsum av alkohol og tobakk. Vi har ikke kunnet pf!.vise klare effekter av alkohol på de nyfødte i dette utvalget, men ville finne en oppfølging av barna på et senere tidspunkt interessant i og med at utvalget hadde et høyere alkoholkonsum før påvist graviditet enn landsgjennomsnittet. Det ser ut til at sogar svært beskjeden tobakksbruk i graviditet har en effekt på fødselsvekt. REFERENSER Abell, T.D.: The effects of maternal smoking on infant birth weight. Farnily Medicine 23 (1991): Arntzen, A.: Register investigation of infant mortality related to social and demographic factors. Investigation in progress. National Institute of Public Health, Oslo 1989 Aronson, M.: Children of alcoholic mothers. Doctoral dissertation, University of Gothenburg, Department of Pediatrics and Psychology (1984): var. pag. Autti-Ramo, L: The psychomotor development during the first day of life of infants exposed to intrauterine alcohol of various duration. Fetal alcohol exposure and development. Neuropediatrics 22 (1991): Barrison, 1.G.: Hazards of moderate drinking during pregnancy. British Journal on Alcohol and Alcoholism 16 (1981): Barrison, 1.G. & Wright,J.T.: Moderate drinking during pregnancy and foetal outcome. Alcohol & Alcoholism 19 (1984): Blume, S.: The problems of quantifying alcohol consumption. British Journal of Addiction 86 (1991): Blumhagen, J.M. & Little, R.E.: Reliability of retrospective estimates of alcohol consumption during pregnancy by recovering women alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 46 (1985): BuIterys, M.G.: Chronic fetal hypoxia and sudden infant death syndrome: interaction between maternal smoking and low hematocrit during pregnancy. Pediatrics 86 (1990): Cnattingius, S.: Does age potentiate the smoking-related risk of fetal growth retardation? Early Human Development 20 (1989): Day, N.L.: Prenatal exposure to alcohol: effect on infant growth and morphologic characteristics. Pediatrics 84 (1989): Day, N.L.: Methodological problems in measuring harm. British Journal of Addiction 86 (1991): Gavalov, S.M.: Effect of active and passive smoking on the course of pregnancy in women and on the establishment of the erythrocytic system in their children. Terapevticheskii Arkhiv 63 (1991): Graham, J.M.Jr.: Independent dysmorphology evaluations at birth and 4 years of age for children exposed to varying amounts of alcohol in utero. Pediatrics 81 (1988): Hanson, J.W.: The effects of moderate alcohol consumption during pregnancy on fetal growth and morphogenesis. Journal of Pediatrics 92 (1978): Hebel, J.R.: Dose-response of birthweight to various measures of maternal smoking. Journal of Clinical Epidemiology 41 (1988): Ioffe, S.: Development of the EEG between 30 and 40 weeks gestation in normal and alcohol-exposed infants. Developmental Medicine and Child Neurology 30 (1988): Knupfer, G.: Abstaining for foetal health: The fiction that even light drinking is dangerous. British Journal of Addiction 86 (1991): Larsson, G.: Evaluation of serum gamma-glutamyl transferase as a screening method for excessive alcohol consumption during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 147 (1983): Lowe, J.B.: Use of a bogus pipeline method to increase accuracy of self-reported alcohol consumption among pregnant women. Journal of Studies on Alcohol 47 (1986): Madsen, K.B.: Modern theories of motivation. Wiley-Halstead, New York 1974 Malloy, M.H.: The association between maternal smoking with age and cause of infant death. American Journal of Epidemiology 128 (1988): Maslow, A.H.: Motivation and personality, 2nd.edn.. Harper & Row, New York 1970 Mathai, M.: Maternal smoking, urinary coitinine levels and birthweight. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 30 (1990): McArthur, C.: Smoking in pregnancy: effects of stopping at different stages. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 95 (1988): Metcoff, J.: Smoking in pregnancy: relation of birth weight to maternal plasma carotene and'cholesterollevels. Obstetrics & Gynecology 73 (1989): Mørland, J.: Congenital anomalities due to alcohol (Fosterskader framkalt av alkohol). Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 100 (1980): Nordlund, S.: Use of alcohol among Norwegian women (AIkoholbruk blant kvinner i Norge). Kvinnoforskning kring rusmedel2, NAD-Publikation nr. 14 (1986): Nylander Rivrud, G.: Tobacco smoking and pregnancy (Røyking og graviditet). Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 107 (1987): Nordisk Alkoholtidskrift Vol. /O, 1993:

8 Olsen, J.: Does maternal smoking modify the effect of alcohol on fetal growth? American Journal of Public Health 81 (1991): Poikolainen, K: Nature of questionnaire options affects estimate of a1cohol intake. Journal of Studies on Alcohol46 (1985): Poikolainen, K: Abstain from poisoning your unborn child. British Journal of Addiction 86 (1991): Reyes, E.: Gamma Glutamyl Transferase as a sensitive marker of fetal alcohol exposure. Neurobehavioral Toxicology & Teratology 7 (1985): Rosett, H. 1.: Surnmary and recommendations: NIAAA prospective fetal alcohol studies. Neurobehavioral Toxicology & Teratology 3 (1981): Rush, D.: Maternal cigarette smoking during pregnancy, adiposity, social dass and perinatal outeorne in Cardiff, Wales, American Journal of Perinatalogy 7 (1990): Schwarz-Bickenbach, D.: Smoking and passive smoking during pregnancy and early infancy: effects on birth weight, lactation period, and nicotine concentrations in mother's milk and infant's urine. Toxicology Letters 35 (1987): Soben, M. & Soben, 1.: Validity of reports of a1cohol-related arrests by a1coholics. Quarterly Journal of Studies on A1cohol 35 (1974): Streissguth, A.P.: A1cohol exposure in utero and functional deficits in children during the first four years of life. Mechanisms of damage in utero. Pitman, London (Ciba Foundation Symposium 105) (1984): Streissguth, A.P.: Neurobehavioral dose-response effects of prenatal alcohol exposure in humans from infancy to adulthood. Annals of the New York Academy of Science s 562 (1989): Sulaiman, N.D.: Alcohol consumption in Dundee primigravidas and its effects on outcome of pregnancy. British Medical Journal 296 (1988): Warren, KR.: Alcohol-related birth defects: an update. Public Health Reports - Hyattsville 103 (1988): Weiner, 1.: FAS/FAE: focusing prevention on women at risk. International Journal of the Addictions 24 (1989): Wen, S.V.: Smoking, maternal age, fetal growth and gestational age at delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 162 (1990): Wright, J.T.: Effects of moderate alcohol consumption and smoking on fetal outeorne. In: Mechanisms of alcohol damage in utero, Pitman, London (Ciba Foundation Symposium 105) (1984): Ylikorkala, O.: Gamma-glutamyl transferase and mean cen volume reveal maternal alcohol abuse and fetal a1cohol effects. American Journal of Obstetrics and Gynecology 157 (1987): ENGLISH SUMMA RY Bente-Marie Ihlen & Arvid Amundsen & Rolf Lindemann: Alcohol and tobacco in pregnancy: are small quantities harmful? (Alkohol- og tobakksbruk under graviditet: er små mengder skadelig?) Objective: charting tobacco, smoking and alcohol consumption among pregnant women, and its neonatal consequences. Design: prospective study. Setting: outpatient clinic at a major hospital in Oslo at the time of delivery. Subjects: representative sample of pregnant women in the Oslo area, N = 351, and their neonates. Main outcome measures: interview at 17th week of pregnancy, questionnaire at time of birth, biological markers for tobacco and alcohol use, neonatal examination of offspring. Results: the sample had a slightly higher levelof education than the Norwegian mean. Consumption of tobacco and alcohol was very low. Tobacco seems to reduce birth weight even when used in smal! quantities. We were unable to detect any significant effect on the neonates from alcohol consumption on birth weight or any other neonatal parameter. Key words: alcohol, tobacco, pregnancy, fetol harm