FORORD. Tromsø, juni Fred Emil Bjerke og Jan Norum

Transkript

1 Tvungent psykisk helsevern i Helse Nord 2009 og kartlegging av døgnopphold og registreringspraksis Tromsø, juni 20111

2 FORORD Denne rapporten presenterer hovedresultatene fra et kartleggings- og kvalitetskontrollprosjekt for å sikre enhetlig registrering og avdekke forbedringsområder for redusert og riktigere bruk av tvang i Helse Nord. Prosjektet har vært i regi av Helse Nord og knyttet opp til arbeidet med en regional plan for redusert og riktig bruk av tvang. Presentasjonen er kort og konsis, (i abstract form) for å sikre at resultatene også kan publiseres som artikler i internasjonale tidsskrift på et senere tidspunkt. Prosjektets overordnede mål har vært å avklare mulig ulik praksis og prosedyrer innad i regionen vedrørende registrering av tvangsbruk i psykisk helsevern (PHV) for voksne. Videre har målet vært å avdekke mulige forskjeller mellom institusjonene som kan benyttes som grunnlag for enhetlig praksis, og redusert bruk av tvang i regionen. Målet har også vært at resultatene skal gi grunnlagsinformasjon som kan implementeres i det pågående regionale planarbeidet. Med bakgrunn i faglige innspill fra blant annet Georg Høyer og Tordis Sørensen Høifødt har prosjektgruppen også skrevet utkast til to publikasjoner til internasjonale engelskspråklige tidsskrift. Prosjektgruppen vil også rette takk til Inger Nybrodahl ved NPR og kontorleder Lisbeth Mørch for velvillighet og viktige bidrag som har gjort dette prosjektet mulig innenfor et kort tidsrom. Vi håper rapporten kan gi et dekkende inntrykk av dagens tvangsbruk og praksis i regionen og at den kan stimulere til engasjement og initiativ i det videre forbedringsarbeidet. Manglende individdata har vært begrensende, men våre funn har avdekket nye spørsmål som bør bli gjenstand for ytterligere dypdykk innenfor et komplekst og krevende fagfelt. Tromsø, juni 2011 Fred Emil Bjerke og Jan Norum 2

3 INNHOLD 1. Sammendrag Konklusjon... 5 Alfabetisk liste over forkortelser Innledning Kartlegging av døgnopphold i psykisk helsevern i Helse Nord fordelt på frivillig innleggelse, tvungen observasjon og tvungen psykiatrisk behandling Materiale og metode Resultater Spørreundersøkelse for å kartlegge registrering av tvang ved Nordlandssykehuset (NLSH) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) Bakgrunn, formål og problemstillinger Materiale og metode Resultater Helsesekretærer Lege og psykologspesialistene Avdelingssykepleiere/ enhetsledere Innleggelser og døgnopphold i psykiatriske sykehus i samiske språk-kommuner og en kontrollgruppe Materiale og metode Resultater Avsluttende kommentarer Referanser Vedlegg 1. Intervjuguide til lege og psykologspesialister Intervjuguide til avdelingssykepleiere Informasjonsskriv og spørreskjema til helsesekretærer Intervjuguide til helsesekretær

4 1. SAMMENDRAG Studie A I denne studien, undersøkte vi frivillige og tvungne innleggelser og bruk av tvangsmidler ved Nordlandssykehuset HF (NLSH) og Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Videre så vi på strategier for å redusere og minimere bruken av tvang og tvangstiltak i psykisk helsevern. All frivillig og tvungen innleggelse blant pasienter i alderen over 18 år registrert ved Norsk pasientregister (NPR) ble analysert retrospektivt i perioden I alt ble det indentifisert innleggelser og dager i sykehus. Forholdstallet mellom menn/kvinner for innleggelsesfrekvens og antall dager i sykehus var henholdsvis 0,85 og 0,87. Innleggelsesrate (IR) (Nord-Norge = 1,0) varierte betydelig fra sør til nord (0,60 til 1,52). Mens pasienter som bor i nærheten av sykehusene (kommunene Bodø og Tromsø) hadde samme innleggelsesrate som andre, var den gjennomsnittlige liggetiden for pasienter fra de to byene signifikant lengre (rate 1,32). I tillegg hadde UNNs lokalsykehusområde en betydelig høyere re-innleggelsesrate. Kommuner med distriktspsykiatriske sentre (DPS) skilte seg ikke ut fra andre kommuner. Vi fant også en stor ulikhet i bruk av mekaniske tvangsmidler ( 4-8a) og skjerming ( 4-3) mellom de to sykehusene og forskjellen var henholdsvis over 1:7 og 1:5. Bruk av skjerming var det hyppigste tvangstiltaket i begge sykehus. Vedtak om tvungent medikamentell behandling uten eget samtykke varierte også (1:7) mellom sykehusene. For å redusere og oppnå mer nøyaktig bruk av tvang i Nord-Norge, bør sør-nord gradienten i innleggelsesfrekvens, og forskjellen mellom NLSH og UNN med henhold til tvangsbruk utredes videre. Videre bør det undersøkes hvorfor pasienter som bor i umiddelbar nærhet til sykehusene blir inneliggende lenger enn andre. Studie B En inngående kartlegging av registreringspraksis ved begge sykehusene (svarprosent 74), avdekket mangler og forskjeller når det gjelder prosedyrer innenfor registrering av tvang og tvangsbehandling. Det ble også avdekket manglende kunnskap om nyttige funksjoner i det pasientadministrative systemet (PAS) og det var begrenset kjennskap til innholdet i registreringsveilederen (10). Vi fant klar forskjell mellom sykehusene med hensyn til 4

5 registrering i tvangsmiddel- og skjermingsprotokoller. Det handlet om forskjeller i registreringspraksis, retningslinjer og manglende opplæring. Undersøkelsen viste også en tydelig forskjell mellom sykehusene i registreringspraksis av innleggelser av pasienter som er på tvunget psykiske helsevern uten døgnopphold (TUD). Alle ved UNN mente at pasienter på TUD alltid ble registrert som en tvangsinnleggelse jfr. registreringsveilederen (10), mens det ved NLSH var kun 33 % som var av samme oppfatning. Det kom også frem at paragrafvurderingen utføres raskere ved UNN sammenlignet med NLSH. Studie C Befolkningen i forvaltningsområdet til samisk språklov opplevde ikke vesentlig mer eller mindre frivillig eller tvungen innleggelse i psykiatrisk sykehus. Videre var det ingen forskjeller i antall liggedøgn i sykehus, med unntak for samiske menn som gjennomgår noen form for tvang. De samiske menn hadde en betydelig kortere gjennomsnittlig liggetid. 1.1 KONKLUSJON Det er store forskjeller i innleggelsesmønster, døgnopphold, bruk av tvang og registreringspraksis mellom sykehusene i Bodø og Tromsø. Dette datagrunnlaget kan danne grunnlag for en god videre prosess i arbeidet med en regional plan for en redusert og riktigere bruk av tvang. De samiske menn hadde en betydelig kortere gjennomsnittlig liggetid. 5

6 ALFABETISK LISTE OVER FORKORTELSER DiS DPS EPJ HOD IR LIS NLSH NPR PAS PHV PHVL Prop RHF RR TPH TUD UNN Ø-hjelp Døgn i sykehus Distriktspsykiatriske senter Elektronisk pasientjournal Helse- og omsorgsdepartementet Innleggelsesrate Lege i spesialisering Nordlandssykehuset HF Norsk pasientregister Pasientadministrative system Psykisk helsevern Psykisk helsevernloven Proposisjon Regional helseforetak Relativ ratio Tvunget psykisk helsevern med døgnbehandling Tvunget psykisk helsevern uten døgnbehandling Universitetssykehuset Nord-Norge HF Øyeblikkelig hjelp 6

7 2. INNLEDNING Frivillighet i behandlingen og respekt for pasientens autonomi og menneskerettigheter er viktige og grunnleggende prinsipper i helseretten, både innenfor somatisk og psykiatrisk behandling. I psykisk helsevernloven (1) stilles det som vilkår for etablering av tvungent psykisk helsevern at frivillig vern har vært forsøkt først. Mest mulig frivillighet i behandlingen er også et uttalt mål i Opptrappingsplanen for psykisk helse (2). En høy andel tvangsinnleggelser i det psykiske helsevernet for voksne er ikke forenlig med disse prinsippene og målsettingene. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har i sine styringssignaler til de regionale helseforetakene (RHF) de senere årene stilt gjentatte krav om at bruken av tvang i psykisk helsevern skal reduseres og bringes i samsvar med regelverk og styringssignaler (3). HOD har i brev av 19. mars 2010 til Helse Nord RHF bedt om at det utarbeides en regional plan for redusert og riktig bruk av tvang. Begrunnelsen for kravet har vært tilbakevendende kritikk fra brukere, pårørende og deres organisasjoner, anklager om rettighetsbrudd fra sentrale menneskerettighetsorganer i FN samt statistikk fra SINTEF/ NPR (4) som viser at den samlede tvangsbruken ikke har gått ned. Statistikken har vist store geografiske variasjoner i bruk av tvang, både i antall tvangsinnleggelser og bruk av tvangsmidler. Variasjonene er for store til å kunne forklares ut fra ulike pasientpopulasjoner, men skyldes trolig ulike tjenestetilbud, organisering, kultur og/eller holdninger. Med andre ord forhold som har å gjøre med lokalt etablerte rutiner. Det gjelder både omfanget av tvangsinnleggelser og omfanget av bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern. Bruken av tvang er som nevnt ikke redusert til tross for regjeringens mål om å utvikle en tjeneste basert på frivillighet, tilgjengelighet, mestring og brukermedvirkning. Det er i tillegg bekymringsfullt at helsemyndighetene ikke har fått inn data av tilstrekkelig høy kvalitet til Norsk Pasientregister (NPR) fra helseforetakene (17). En forutsetning for å sikre en riktigere bruk av tvang er å kjenne til omfang og variasjon i ulike typer tvangsbruk mellom og innad i regionene. 7

8 Av hensyn til brukere og pårørende innen psykiske helsetjenester er det behov for forbedringer. I Prop. 1 S ( ) (5) ble det derfor varslet at det skal iverksettes en ny nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang. I tråd med anbefalingen fra Berntrapporten (6) som blant annet har vurdert behandlingskriteriet, er det blitt opprettet et lovutvalg som ser nærmere på spørsmålet om justering/fjerning av behandlingskriteriet og vilkårene for behandling under tvang (herunder tvangsmedisinering). Tiltakene må sees i sammenheng med hverandre, og for øvrig i nær tilknytning til det pågående arbeidet med omstilling i psykisk helsevern mot et mer tilgjengelig, ambulant, sammenhengende og brukerstøttet tjenestetilbud. Kommunene som tjenesteytere til personer med psykiske lidelser har en svært viktig rolle i utviklingen av lokalt baserte psykiske helsetjenester (7). Et godt lokalt tjenestetilbud vil understøtte arbeidet for å redusere bruken av tvang. Dette forutsetter imidlertid et nært samarbeid der spesialisthelsetjenesten yter tjenester i nødvendig utstrekning, jf. veiledningsplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 6-3 (8). Med bakgrunn i de nasjonale føringer iverksatte Helse Nord en kartlegging av status i regionen. Hensikten er å sikre det regionale foretaket en oversikt over bruk og registrering av tvang i psykisk helsevern for voksne. Dette som et grunnlagsarbeid for en regional plan for redusert og riktigere bruk av tvang i psykisk helsevern i Nord Norge. Mandatet og overordnet målsetting for prosjektet var å avklare følgende spørsmål: Beskrive eventuelle forskjeller i bruk av tvang i forhold til pasientens bosted, kjønn og aldersgruppe. (Under bosted vil samiske språkkommuner bli sammenlignet med kontrollgruppe). Kartlegge og beskrive forskjeller i praksis for registrering av tvang i psykisk helsevern for voksne innad i Helse Nord. Påpeke aktuelle funn som bør inkluderes i regional plan for riktig og redusert bruk av tvang. 8

9 Prosjektarbeidet ble delt i tre deler og presenteres i rapporten i henholdsvis kapittel 3, 4 og 5: A. En kartlegging av døgnopphold i psykisk helsevern i Helse Nord fordelt på frivillig innleggelse, tvungen observasjon og tvungen psykiatrisk behandling. B. En spørreundersøkelse blant ansatte for å avklare forhold knyttet til registrering av tvangsbruk. C. Et spesielt fokus på psykisk helsevern til befolkningen i området for samisk språklov. Dette med utgangspunkt i Oppdragsdokumentet for Styringsgruppen for prosjektet har vært regional arbeidsgruppe som står bak det regionale planarbeidet for redusert og riktig bruk av tvang. Det er rådgiver Aina Irene Olsen, (Helse Nord RHF), overlege Siren Hoven (UNN HF), psykologspesialist Stein-Kjetil Moe (NLSH HF), psykiater Helge Haugerud (på vegne av DPS ene i Helse Nord), Ragnar Moan (RiO- Nord), Iren-Marie Owe Soleng (Mental Helse Nordland) og jurist Cathrine Hoff Mikalsen (Helse Nord RHF). Prosjektet har vært organisert og ledet av rådgiver Fred Emil Bjerke (UNN HF) og fagdirektør Jan Norum (Helse Nord RHF). Referansepersoner som har bidratt med viktige innspill i arbeidet har vært kontorleder Lisbeth Mørch (UNN HF), konstituert klinikksjef Stian Molvik (NLSH HF), klinikksjef Tordis Sørensen Høifødt (UNN HF), avdelingssykepleier Hans-Yngve Bjerkås (UNN HF) og professor Georg Høier (UiT). 9

10 3 KARTLEGGING AV DØGNOPPHOLD I PSYKISK HELSEVERN I HELSE NORD FORDELT PÅ FRIVILLIG INNLEGGELSE, TVUNGEN OBSERVASJON OG TVUNGEN PSYKIATRISK BEHANDLING 3.1 MATERIALE OG METODE I mars 2011 initierte vi en retrospektiv analyse av data fra Norsk pasientregister (NPR). Studiepopulasjonen var alle pasienter over 18 år som hadde vært frivillig eller tvungen innlagt ved Nordlandssykehuset i Bodø eller Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø i toårs perioden 1. januar 2009 til 31. desember Innenfor psykiatri er det disse to sykehusene som ivaretar inneliggende pasienter. Pasienter fra den sørlige regionen (Helgeland - 16,3 % av befolkningen) og de sentrale og nordlige deler av Nordland (33,7 % av befolkningen) innlegges ved sykehuset i Bodø (totalt 50 % av befolkningen). Sykehuset i Tromsø (totalt 50 % av befolkningen) betjener befolkningen i Troms (34,3 % av befolkningen) og Finnmark fylke (15,7 % av befolkningen). Videre er det 14 distriktspsykiatriske sentre (DPS) som tilbyr poliklinisk behandling. Det ble lagt til grunn at ivaretakelsen av sykehusfunksjoner innenfor psykisk helsevern for Ofoten (kommunene Narvik, Ballangen, Evenes, Lødingen, Tjeldsund, Tysfjord østside) ble ivaretatt av Nordlandssykehuset (til ). Nord-Norge hadde i 2009 totalt innbyggere og av dem bodde i byene Bodø og Tromsø. Bindal kommune (1616 innbyggere) ble ekskludert fra undersøkelsen siden befolkningen her ivaretas av Helse Midt-Norge RHF. Vi har også ekskludert pasienter fra andre regioner i Norge behandlet i sykehus i Helse Nord (133 innleggelser og 2238 døgn). Landsdelen er delt inn i tre fylker og har 88 kommuner. Befolkningens andel av hver kommune er Nordland 50,6 %, Troms 33,7 % og Finnmark 15,7 %. Kommunedata i forhold til befolkning, aldersgrupper og kjønn ble hentet fra Statistisk sentralbyrå ( og 2009-tall er lagt til grunn for analysene. Anonyme og aggregerte data ble eksportert fra NPR og enkelte pasientdata ble analysert på oppdrag ved NPR. Beskrivende statistikk og t-test ble benyttet for sammenlikning mellom gruppene. T-tester ble utført tosidig og signifikans ble satt til 5 %. 10

11 Vi hadde ingen tilgang til individuelle pasientdata. Godkjennelse fra de regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) var dermed ikke nødvendig. Likeledes var det ikke nødvendig med godkjennelse fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Vi gjorde sammenligninger mellom helseforetakene, kjønn, ulike aldersgrupper, kommuner og fylker med hensyn til opptak, antall dager i sykehus og bruk av tvangsmidler. Sammenligninger ble basert på indekser i form av innleggelsesrate (IR) og døgn i sykehus (DiS). Alle pasienter innenfor Helse Nord RHF ble satt til indeks = 1, RESULTATER Undersøkelsen avdekket totalt innleggelser som i alt utgjorde dager i sykehus. Forholdet mellom kvinner og menn var 1,17 (innleggelser) og 1,15 (døgn i sykehus). Detaljer er vist i tabell 1 nedenfor. Tabell 1. Tabellen viser en oversikt over alle innleggelser og dager på sykehus i Helse Nord med hensyn til psykiatrisk sykehus og kjønn. Alle innleggelser Døgn i sykehus Totalt Totalt Helse Nord (alle) Sykehus: Nordlandssykehuset Universitetssykehuset Ukjent Kjønn: Kvinner Menn Ukjent Omtrent halvparten av pasientene som var innlagt, var i aldersgruppen under 40 år. 11

12 Nordlandssykehuset hadde en noe eldre befolkning som vist i Figur 1. Figur 1. Figuren viser aldersfordelingen av pasientene i henhold til sykehusenes opptaksområde. 30,00% 25,00% Universitetssykehuset Nord Norge Nordlandssykehuset Prosent 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Aldersgrupper (år) Formalitet ved innleggelse i henhold til frivillig innleggelse, tvungen observasjon med døgn, tvangsmiddel psykisk helsevern og andre registrerte (dømt til tvungen behandling på sykehus, gamle lover eller koder ansatt, detaljer som ikke er registrert) er vist i Tabell 2. Formalitet ble ikke gitt i 1466 saker, og disse ble ekskludert fra analysen. Tabell 2. Tabellen viser henvisningsformalitet ved innleggelse fordelt på år, kjønn og sykehus. Den første episoden i en henvisningsperiode ble registrert. Innleggelse til tvunget observasjon (jf 3 2 jf 3 5) Innleggelse til tvunget psykisk helsevern (jf 3 3 jf 3 5) Totalt M/K RR Totalt M/K RR Helse Nord ,06 1, ,60 1,0 Nordlandssykehuset ,13 0, ,97 0,25 Universitetssykehuset ,04 4, ,55 1,75 Frivillig innleggelse (jf 2 1) Andre registrerte tvangsinnleggelser Totalt M/K RR Totalt M/K RR Helse Nord ,82 1, ,76 1,0 Nordlandssykehuset ,85 0, ,79 1,08 Universitetssykehuset ,80 1, ,72 0,92 1 RR= relativ ratio 2 Dømt til tvungen behandling i sykehus, utgått lovverk og koder eller detaljer ikke registrert. 12

13 Nesten to tredjedeler av alle innleggelsene var frivillige. Andelen ved NLSH Bodø var 66 % og ved UNN Tromsø 62 %. Vi avdekket en vesentlig forskjell i innleggelsesrate innenfor Helse Nord med en sør - nord gradient. NLSH Bodø hadde en signifikant lavere innleggelsesrate (33 % under forventet) enn UNN Tromsø (33 % over forventet) (P <0,01). Forskjellen var særlig observert i aldersgruppen under 60 år som vist i figur 2 nedenfor. Figur 2. Figuren viser aldersgruppene etter frivillig eller tvungen innleggelse NLSH og UNN. 700 Antall Frivillig NLSH Frivillig UNN Tvungen obs. NLSH Tvungen obs. UNN Tvungen psykisk helsevern NLSH Tvungen psykisk helsevern UNN >80 Aldersgrupper (år) Variasjoner mellom sykehus og regioner er vist i Tabell 2 over og Tabell 3 nedenfor. Ved å sammenligne byene Tromsø og Bodø med de andre 85 kommunene, fant vi ikke noen forskjell (Tromsø + Bodø/ andre kommuner = 0,98). Dette gav indikasjon på at nær avstand til de psykiatriske sykehusene ikke hadde innvirkning på innleggelsesrate, men at forskjellen var en sør-nord gradient. En sør-nord gradient ble også observert med hensyn til det totale antall døgn i sykehus. Sammenlignet med forventet tall i henhold til befolkningen ( dager), var NLSH Bodø 16 % under og UNN Tromsø 16 % over dette tallet (se Tabell 1). Forskjellen mellom NLSH Bodø og UNN Tromsø var signifikant (P <0,05). Mens den gjennomsnittlige liggetid i sykehus i Nord-Norge var 20 dager, var tilsvarende tall i henhold til pasientens opptaksområde: Finnmark - 16 dager, Troms - 18 dager, Nordland - 25 dager og Helgeland - 26 dager. 13

14 Videre sammenlignet vi byene Bodø og Tromsø med de andre kommunene, og fant at pasienter fra de to byene ble værende lenger i sykehus. Forholdstallet var 1,32 (P = 0,05) og tilsvarende dager i sykehuset/ innbyggere var henholdsvis og Sammenligning av 14 kommuner med DPS med de andre, viste ingen signifikant forskjell med hensyn til innleggelsesrate (P = 0,78) eller dager i sykehus (P = 0,82). Eksklusjon av DPSene i Tromsø og Bodø i analysen ga ingen endring (P = 0,74 og P = 0,78). Tabell 3. Tabellen viser antall innleggelser inkludert enhver form for vedtak om tvunget psykisk helsevern per innbyggere fordelt mellom sykehusene NLSH, UNN og pasientens bosted (fylke) pr pr Totalt pr Antall Innb. Antall Innb. Antall Innb. Nordlandssykehuset Universitetssykehuset Nord Norge Helgeland fylke Nordland fylke Troms fylke Finnmark fylke Totalt Det var en signifikant forskjell mellom pasienter som bor i Helgeland og Finnmark (P < 0,02). Mens pasienter som bor i det sørlige området (Helgeland) opplevde en innleggelsesindeks på 0,60, var tallet i Finnmark) 1,52. (P <0,01). Av nye innleggelser i studieperioden, avdekket vi at to-tredjedeler (range %) ble frivillig innlagt i sykehus. Helgelandssykehuset HFs opptaksområde hadde det høyeste tallet og det var ingen forskjell mellom kjønnene. Mens forholdet mellom menn og kvinner i befolkningen i Nord Norge er 1,01, var forholdet med hensyn til innleggelser i psykiatrisk sykehus 0,85. Dette dokumenterer at kvinner er oftere innlagt på sykehus. Den kvinnelige dominans var sterkest i aldersgruppen over 60 år hvor raten var 0,63. Antall døgn i sykehus viste lignende forhold der ratio mellom menn og kvinner var på 0,87. Det dokumenterer altså at det ikke er forskjell i kjønn med hensyn til varighet av sykehusopphold. Videre var menn oftere behandlet med tvungen observasjon og tvangsmidler (forholdet mellom menn og kvinner var henholdsvis 1,06 og 1,60). 14

15 Antall innleggelser inkludert enhver form for tvunget psykisk helsevern (inkl. tvungen observasjon) per innbyggere var tre ganger høyere ved UNN Tromsø. Detaljer er vist i Tabell 2 og Tabell 3. Bruk av tvungen observasjon var tre ganger høyere, tvunget psykisk helsevern 7 ganger høyere og sum antall 4 vedtak var nesten 7 ganger høyere ved UNN Tromsø. Detaljer er vist i Tabell 4. Skjerming, bruk av mekaniske tvangsmidler og tvungen medikamentell behandling var de vanligste tiltakene. Undersøkelsen viste betydelige forskjeller mellom de to sykehusene i bruk av disse tvangsvedtakene. Detaljer er vist i Tabell 4. Tabell 4. Tabellen viser antall 4-vedtak fordelt på type tvang ved NLSH og UNN. Sum vedtak med dato i 2009 og 2010 inngår i tallene. 4 vedtak UNN NLHS Antall % Antall % Skjerming , ,9 Mekaniske tvangsmidler (reimer) 4 8a , ,7 Tvungen medikamentell behandling 4 4a , ,0 Korttidsvirkende legemidler (nødl.) 4 8c 69 6,7 7 4,5 Kortvarig fastholding 4 8d 32 3,1 7 4,5 Innskr. forbindelse omverdenen ledd 90 8,8 8 5,2 Andre ,9 5 3,2 Totalt , ,0 Ved å kombinere pasienter fra Bodø og Tromsø kommune og sammenligne dem med de andre, avslørte vi mer bruk av tvang (både tvang med og uten døgn i sykehus) i de to byene. Mens byene utgjorde 25 % av befolkningen, utgjorde de 35 % og 47 % av tvangsbruken henholdsvis med og uten døgn i sykehus. Etter avsluttet behandling ved sykehuset sendes det en rapport (epikrise) til behandlende fastlege og det er et mål at denne rapporten skal sendes innen sju dager. Rapporten ble sendt innen en uke for 49 % av alle oppholdene. Det var også her en sør - nord gradient (Helgeland 9,9 % - Finnmark 80,3 %) som gir indikasjon på forskjeller i rapporteringspraksis og effektivitet. 3 Her inngår undersøkelse av rom, eiendeler, kroppsvisitasjon ( 4-6), beslag ( 4-7) og tvangsernæring ( 4-4b). 15

16 Det var også forskjeller i re-innleggelser på tvang innenfor 30 dager. Re-innleggelsesfrekvens var nesten tre ganger høyere ved UNN Tromsø enn NLSH Bodø. Pasienter som bor i Troms har en spesielt høy re-innleggelse rate (nesten 4 ganger høyere enn NLSH Bodø). Detaljer er vist i tabell 5. Tabell 5. Tabellen viser antall og prosent re-innleggelser på tvunget vern fordelt på sykehus og opptaksområde Re innleggelser Re innleggelser Totalt Re innleggelser Antall %. Antall % Antall % Nordlandssykehuset 34 1,6 35 1,8 69 1,7 Universitetssykehuset Nord Norge 171 4, , ,8 Helgeland fylke 10 1,6 8 1,4 18 1,5 Nordland fylke 24 1,6 27 1,9 51 1,8 Troms fylke 140 5, , ,4 Finnmark fylke 31 2,2 25 1,7 56 1,9 Totalt 205 3, , ,8 4 Re-innleggelser innen 30 dager 16

17 4 SPØRREUNDERSØKELSE FOR Å KARTLEGGE REGISTRERING AV TVANG VED NORDLANDSSYKEHUSET (NLSH) OG UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE (UNN) 4.1 BAKGRUNN, FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER Dokumentasjon av aktiviteten med riktig og kvalitetssikret registrering innenfor psykisk helsevern er nødvendig for prioritering og styring av virksomheten. Kvaliteten på data om tvangsbruk (hjemlet i psykisk helsevernloven) har vist seg å være svært utfordrende og det er gjentatte ganger pekt på mangelfull og/ eller manglende registrering og rapportering til Norsk Pasientregister (NPR) (IS-1370). Mangelen av pålitelige data har derfor gjort det utfordrende for Helse Nord RHF å følge opp sentrale styringssignaler om reduksjon av tvangsbruken. Det er således av betydning å fokusere på registrerings- og rapporteringsarbeidet innenfor fagfeltet. Norsk pasientregister (NPR) har en kjernerolle i dokumentasjon av aktiviteten i psykisk helsevern (PHV). Oppgaven er forankret i Helseregisterloven og i Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister (Norsk Pasientregisterforskriften) (15). Alle behandlingssteder i PHV er rapporteringspliktige til NPR. Dårlig datakvalitet har gjort at omfanget på tvangsinnleggelser ikke har kunnet registreres på en forsvarlig måte for Som eksempel inneholder SAMDATA- rapport (2/09) for 2008 (9) ikke resultater på variabler som bruk av tvangsmidler, tvangsmedisinering og skjerming, slik den har gjort tidligere år. I 2009 ble det flere ganger påpekt at problemet med manglende eller mangelfulle data var vedvarende. Mangelfulle og manglende data har flere og betydelige konsekvenser. Publikums tillit til helsetjenesten avhenger av at helsetjenesten ivaretar sitt oppfølgingsansvar. Pålitelig statistikk er som nevnt nødvendig for god styring og kontroll av virksomheten. Når dette mangler er det vanskelig å sammenligne omfang og geografisk variasjon på et bestemt tidspunkt og å følge utvikling over tid. Innsamlet datamateriale kan da bare benyttes i begrenset grad, og en mister et viktig grunnlag for god styring lokalt, regionalt og nasjonalt. 17

18 Mangelfulle data om bruk av tvang i behandlingen står her i en særstilling fordi tvangsbruk kan utgjøre et alvorlig inngrep i forhold til den enkelte pasient og i sin ytterste konsekvens kunne svekke pasientenes rettsikkerhet. Det at vi ikke kjenner tilstrekkelig omfanget av tvangsbruk i Helse Nord så vel som i Norge skyldes to mulige forhold: Enten at det ikke rapporteres på tvangsbruk eller at rapporteringen er begrenset. Dette igjen kan ha flere årsaker: Det kan skyldes mangel på kompetanse og kontinuitet i rapporteringsarbeidet og begrensninger i de tekniske/ pasientadministrative systemer. Det kan også være svakheter i teknisk utveksling mellom det lokale pasientadministrative systemet og NPR. Formålet med spørreundersøkelsen og oppfølgende dybdeintervju, var å kartlegge og beskrive eventuelle forskjeller i praksis for registrering av tvang i psykisk helsevern for voksne innad i Helse Nord. Målet med denne delen av undersøkelsen var å se på: 1. Hvordan tvangsbruken registreres (prosedyrer)? 2. Hva registreres? 3. Hvem i sykehusene registrerer data? 4. Avklare eksakt nivå for bruk av tvang. 5. Hvordan registreres henvisingsformalitet og type formalitet ved tvungent psykisk helsevern, Jfr. veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern IS-1541 og krav i NPR melding (10)? 6. Vi ønsket også å se om verktøyene i PAS ble benyttet og om det eksisterte prosedyrer på registrering innen fagområdet og tvang spesielt. Vi gikk ikke inn på de faglige vurderingene som lå til grunn for bruken av tvang. 18

19 4.2 MATERIALE OG METODE Tre hovedgrupper ansatte er involvert i registrering av tvang og tvangsbehandling. Disse er helsesekretærer, lege/ psykologspesialist og avdelingssykepleier/enhetsleder. Disse ble dermed målgruppen for undersøkelsen. I samarbeid med klinikkledelse ved Nordlandssykehuset HF (NLSH) og Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) (begge institusjonene er godkjent for bruk av tvang) ble målgruppen invitert til deltakelse i undersøkelsen. Totalt ble 17 helsesekretærer, 58 leger/psykologspesialister og 10 enhetsledere/avdelingssykepleiere invitert til å delta i undersøkelsen. Fordeling og svarprosent er vist i Tabell 6 nedenfor. Tabell 6. Inkluderte i undersøkelsen og antall svar fordelt mellom NLSH og UNN. MÅLGRUPPE Inv. fra NLSH Svart fra NLSH Inv. fra UNN Svart fra UNN Sum inv. Sum svar Svar i % Antall sp.mål Helsesekretærer Lege/ psykologspesialist Herav overleger Herav psykologspesialist Herav LIS Enhetsledere/ avd.sykepl Totalt Spørreskjemaet ble utarbeidet i samarbeid med kontorleder og ressurspersoner fra legegruppen. Tema og spørsmål var delvis overlappende mellom gruppene. Spørreskjemaet til helsesekretærene tok utgangspunkt i prosedyrer og kunnskap om funksjoner i DIPS, mens spørreskjemaet til de øvrige i større grad fokuserte på forhold omkring tvangsprotokoller og paragrafvurderingen. For detaljer vises det til vedlegg. Datainnsamlingen ble gjennomført i tidsrommet 21.mars 2. april Vi fikk tilsendt navn og e-post lister fra klinikkledelse ved NLSH og UNN over ansatte. Spørreskjema til målgruppe leger, psykologspesialister og enhetsledere/avdelingssykepleiere ble sendt nettbasert med bruk av verktøyet Questback (vedlegg 1 og 2). Data fra helsesekretærene ble innhentet gjennom strukturert intervju i to deler. Første del bestod i at informanten fikk generell informasjon om prosjektet hvorpå de deretter alene svarte på spørreskjemaet (vedlegg 3). Deretter ble det gjennomført et dybdeintervju med utgangspunkt i intervjuguide (vedlegg 4). 19

20 4.3 RESULTATER Resultatene fra de tre målgruppene helsesekretærer, lege- og psykologspesialister og avdelingssykepleiere presenteres i de påfølgende i underkapitlene HELSESEKRETÆRER Prosedyrer og bruk av disse Undersøkelsen viste at det er mangler og forskjeller mellom sykehusene når det gjelder prosedyrer innenfor registrering av tvang og tvangsbehandling. Over 40 % angir at det ikke finnes prosedyrer. Detaljene i materialet viser at det er betydelig forskjell mellom NLSH og UNN i hvem som har prosedyrer. Mens 9 av 12 (75 %) i UNN HF hevder at det finnes prosedyrer er det tilsvarende tall ved NLSH kun 1 av 5 (20 %). Undersøkelsen viste også at det i svært liten grad (18 %) finnes egne prosedyrer på ø-hjelp og at det er få som har rutiner for kvalitetssikring av registrerte data (24 %). Detaljer er vist i tabell 7. Tabell 7. Viser antall ja-svar for helsesekretærer fordelt på sykehus. PROSEDYRER NLSH (n=5) % UNN (n=12) % Totalt % Har din institusjon prosedyrer? Prosedyrer på papir? Prosedyre på fellesområde? Prosedyre i DocMap? Prosedyre i DIPS? Følges prosedyrer? Ønskes prosedyrer? Er det egne prosedyrer for ø hjelp? Er det rutiner for kvalitetssikring? Det kan synes å være større usikkerhet med hensyn til prosedyrer på området ved NLSH, men det sier nødvendigvis ikke noe om kvaliteten på registreringsarbeidet. En helsesekretær ved NLSH kommenterte følgende: Alle er bevisst på at vi skal gjøre det så korrekt som mulig og at vi registrerer det som vi vet skal registreres. Opplysningene i tabellen viser også at prosedyrene i hovedsak finnes i DIPS eller at de eksisterer i papirform. Samtidig er det få som oppgir hvor de finnes. En helsesekretær sier noe om dette: Prosedyrene i DIPS skulle vært mer tilgjengelig siden det er lett i en travel hverdag å gi opp å finne den informasjonen en er på jakt etter. 20