Kvalitet i sykehjem Tiller sykehjem

Transkript

1 TRONDHEIM KOMMUNE Trondheim kommunerevisjon Rapport 9/2012 F Kvalitet i sykehjem Tiller sykehjem Trondheim kommunerevisjon

2 1

3 Publikasjoner fra Trondheim kommunerevisjon: F = Forvaltningsrevisjon, R = Regnskapsrevisjon, G = Granskning, N = Notat, S = Selskapskontroll 01/2010 F Finansforvaltningen i Trondheim kommune delprosjekt 1: Forvaltningsrevisjon av Kraftfondet 02/2010 F Finansforvaltningen i Trondheim kommune Tilleggsnotat til delprosjekt 1: Forvaltningen av Kraftfondet 03/2010 R Internkontroll på enheter Delrapport 1: Inntektsområdet 04/2010 R Internkontroll på enheter Delrapport 2: Lønnsområdet 05/2010 R Intern kontroll på enheter Delrapport 3: Innkjøpsområdet 06/2010 R Trondheim kommunes årsregnskap /2010 F Kvalitet i sykehjem Ranheim sykehjem 08/2010 R Regnskapsfunksjonen i Trondheim kommune 09/2010 F Stiftelsen Skistua 10/2010 F Miljøledelse i Trondheim kommune kontroll av miljøstyringen for 2009 med fokus på miljøvennlige innkjøp 11/2010 N Kommunens helsehus i Spania 12/2010 N Oppsummerende notat etter Kontrollkomiteens høring i Kraftfondssaken /2010 F Forebygging og samarbeid i barnevernet i Midtbyen 01/2011 F Skoleledelse i Trondheim kommune 02/2011 R Trondheim kommunes årsregnskap /2011 F Forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Midtbyen 04/2011 F Selskapskontroll av Trondheim Renholdsverk 05/2011 F Trondheim kommunes håndtering av farlig avfall 06/2011 F Miljøledelse i Trondheim kommune kontroll av rådmannens miljøstyring /2011 F Partnerskapet mellom kommune og stat i NAV Trondheim 08/2011 F Rehabilitering av Granåsen skianlegg 01/2012 R Revisjonsrapport Fosterhjemsgodtgjørelse og besøkshjemsgodtgjørelse 02/2012 F Brudd på arbeidstidsbestemmelsene innen helse- og velferdsområdet 03/2012 R Trondheim kommunes årsregnskap /2012 F Bruk av individuell plan på helse- og velferdsområdet 05/2012 F Anskaffelse og innføring av IT-system for ressurs- og virksomhetsstyring i Trondheim kommune 06/2012 F 07/2012 F 08/2012 S Miljøledelse i Trondheim kommune kontroll av rådmannens miljøstyring 2011 Kvalitet i hjemmetjenesten Selskapskontroll av Trøndelag Brann- og redningstjeneste For mer informasjon om Trondheim kommunerevisjon og våre rapporter, se: 2

4

5 Innholdsfortegnelse Sammendrag Innledning Tiller sykehjem Problemstillinger Revisjonskriterier Metodisk tilnærming og gjennomføring Trygge og sikre tjenester Bemanning Grunnturnus Organisering av arbeidet Sykefravær og vikarbruk Kompetanseutvikling Opplæring av nyansatte Sykehjemslegen Internkontroll og avviksrapportering Kvaliteket Avviksrapportering Dokumentasjon og rapport Journalføring Rapport Rutiner for medisiner Vurderinger Helhetlig, samordnet og fleksible tjenester Pasientenes rom Alarmssystem Respekt Grunnleggende behov Sosiale behov Ute i frisk luft Demente pasienter En verdig livsavslutning Vurderinger Brukermedvirkning og individuell tilpasning Kontakt med pårørende Brukermedvirkning og individuell tilpasning Tvang Vurderinger Konklusjon Rådmannens høringssvar Vedlegg

6 Sammendrag Prosjektet kvalitet i sykehjem ble bestilt ved behandling av halvårsplan i kontrollkomiteen 9. januar Ifølge eldreplanen er et overordnet mål for helse og velferd i Trondheim kommune at alle som har behov for bistand for å mestre egen hverdag, skal få nødvendige helsefremmende og forebyggende tjenester, oppfølging, habilitering, rehabilitering, behandling og omsorg av høy kvalitet. Høy kvalitet kan defineres på mange måter. I denne sammenhengen har vi valgt å fokusere på at virksomheten skal oppfylle lovverkets krav og det som ut fra et faglig perspektiv anses som en kvalitativt god tjeneste til brukerne. Å bli møtt med respekt og omtanke, i kombinasjon med faglig god behandling, vil for de fleste være et uttrykk for god kvalitet. Ifølge Helsedirektoratet innebærer god kvalitet for sosial- og helsetjenesten at tjenestene blant annet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, og at de er samordnet og preget av kontinuitet. Tiller sykehjem Tiller sykehjem er en del av enheten Tiller helse- og velferdssenter, som i tillegg til sykehjemmet består av omsorgsboliger, et bofellesskap for demente, og et botiltak for yngre fysisk funksjonshemmede. Sykehjemmet har 25 pasienter, hvorav 23 har enerom og to deler et enerom. Ett av rommene benyttes som en avlastningsplass, som for tiden deles av tre brukere. I tillegg stiller sykehjemmet en akuttplass til rådighet for hjemmetjenesten. I tilfeller hvor denne akuttplassen blir brukt, plasseres akuttbrukeren på samme rom som brukeren av avlastningsplassen. Sykehjemmet er delt i to etasjer med rom til tolv pasienter i hver etasje. Problemstillinger og metode Prosjektets problemstillinger er: 1. Får pasientene ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? 2. Får pasientene ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? 3. Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? For å undersøke kvaliteten ved Tiller sykehjem har vi gjennomført intervju, observasjon og dokumentanalyse. I forbindelse med observasjonen leide vi inn en sykepleier som er knyttet til Utviklingssenter for sykehjem i Nord-Trøndelag. Trygge og sikre tjenester Sykehjemmet har til sammen 17,5 årsverk, fordelt på sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, omsorgsarbeidere og assistenter. Leder opplyser at enheten har økt sykepleierkompetansen, og at det i grunnturnus er sykepleier på alle vakter. I enkelte tilfeller er det likevel ikke sykepleier på vakt ved sykehjemmet. I disse tilfellene henter man inn sykepleierfaglig kompetanse fra andre deler av enheten, eller trygghetspatruljen. Etter revisjonens mening er bemanningen ved sykehjemmet marginal. I tillegg går mye av tiden til de ansatte med til praktiske gjøremål som matlaging og klesvask. Vi mener det bør vurderes 5

7 om det finnes muligheter for å organisere disse arbeidsoppgavene på en annen måte, slik at de ansatte kan bruke mer tid sammen med pasientene. Tiller sykehjem har siden sommeren 2011 brukt arbeidslister med detaljerte beskrivelser av pleiebehovet til hver enkelt pasient. Revisjonen vurderer arbeidslistene som et godt verktøy, men vil presisere viktigheten av at de er oppdatert til enhver tid. Sykehjemmet har en egen sykehjemslege, som er spesialist i allmennmedisin. Han er på sykehjemmet en gang per uke, og har da tilsyn med de pasientene som de ansatte mener har behov for legetilsyn. Ved innleggelse på langtidsopphold skal det alltid gjøres en vurdering av beboerens samtykkekompetanse 1. Denne skal vurderes av sykehjemslegen, fortrinnsvis ved innkomst. Det foreligger dokumentasjon for at kun én av 25 pasienter er vurdert for samtykkekompetanse. Revisjonen vil understreke at alle pasienter skal være vurdert for samtykkekompetanse og at dette skal dokumenteres i Gerica. Sykehjemmet har to former for avviksrapportering. Avvik er definert som mangelen på oppfyllelse av krav. De fleste informantene mener at det foregår en underrapportering av avvik ved sykehjemmet. Avviksrapportering er et virkemiddel til forbedring. Revisjonen mener arbeidet med avviksrapportering bør intensiveres slik at avvikssystemene i enda større grad kan bidra til kontinuerlig forbedring ved sykehjemmet. Videre observerte revisjonen at de ansatte hadde en noe ulik forståelse av hva som skulle dokumenteres i Gerica. Vi mener at enheten må jobbe for å sikre en felles forståelse av dette. Både opplegging og kontroll av ukedosett foregår på nattskiftet. Forskning viser at det er større risiko for å gjøre feil på natt. Revisjonen mener på bakgrunn av dette at enheten bør vurdere å legge kontrollfunksjonen av medisindosering til dagtid. Revisjonen observerte at noen medisiner var gått ut på dato eller ikke ble forsvarlig lagret. Det var også ulik praksis på utkvittering av gitte medisiner, og mangel på kontroll av dosett opp mot pasientenes medisinark. Revisjonen mener at enheten må sørge for at rutiner for medisiner etterleves i større grad. Helhetlig, samordnet og fleksible tjenester Rommene på sykehjemmet er stort sett er hensiktsmessig utformet, med 24 enerom. Et av enerommene deles imidlertid av to pasienter. Sykehjemmet opplyser at de tilbyr å ta imot en ekstra pasient som deler et enerom med en annen pasient for å avhjelpe kommunen med sykehjemsplasser. Revisjonen mener dette er uheldig, da man ikke får ivaretatt pasientenes privatliv på en tilfredsstillende måte. Denne situasjonen blir forsterket når pasientene blir liggende på dobbeltrom over lengre tid. Selv om sykehjemmet har 25 pasienter så har de en bemanning som tilsvarer 24 pasienter. 1 Samtykkekompetanse dreier seg om pasientens kompetanse (kognitiv, verbal, emosjonell) til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Pasientrettighetsloven 4-3 sier at Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. I Trondheim kommune sitt kvalitetssystem ligger det rutiner for vurdering av samtykkekompetanse ved helse- og velferdssentrene. 6

8 Etter revisjonens mening har de ansatte ved sykehjemmet et bevisst forhold til å behandle pasientene med respekt. Pasientene har rimelig valgfrihet når det gjelder mat, og måltider serveres hyppig. Revisjonen observerte en del uro ved måltidene, og at pasienter ble sittende uten å få hjelp eller oppmuntring til å spise. Dette hadde så vidt vi kunne se å gjøre med at de ansatte var opptatt med andre oppgaver. Etter revisjonens mening har dette sammenheng med den marginale bemanningen ved sykehjemmet og organiseringen av arbeidet. Revisjonen registrerer at flere ansatte uttrykker bekymring for kvaliteten på tannstellet, og at dette støttes av en pårørende. Ifølge Tiller Tannklinikk varierer kvaliteten på tannstellet ved sykehjemmet, og leder ved tannklinikken hadde ønsket at tannstell hadde høyere prioritet i det daglige stellet. Vi mener at enheten bør gå gjennom rutiner for tannstell. På bakgrunn av intervju og observasjon mener revisjonen at Tiller sykehjem gir et relativt godt sosialt tilbud til pasientene. Vi vil imidlertid presisere at det må jobbes mer med å la pasientene få være ute i frisk luft. Personer som bor på sykehjem skal ha mulighet til ro og skjermet privatliv, og til å ha det samkvem med andre som de selv ønsker. 2 Ved observasjon var det ingen stor grad av skjerming av demente pasienter, noe som til tider medførte en del uro i fellesarealene. Dette ble spesielt tydelig når de ansatte ikke var sammen med pasientene. Etter revisjonens mening understreker dette viktigheten av at de ansatte har tid til å være sammen med pasientene. Brukermedvirkning og individuell tilpasning Revisjonen konstaterer at det er ulik oppfatning blant de pårørende angående hvor god dialogen med de ansatte ved sykehjemmet er. Vi anser primærkontaktordningen som et viktig ledd i denne dialogen. Under observasjon fikk revisjonen inntrykk av at det ble tatt individuelle hensyn når det gjaldt stell, måltider og hvile. Pasientene fikk også i stor grad bestemme egen døgnrytme. Imidlertid må nattevaktene stelle et visst antall pasienter før de går av vakt, noe som innebærer at de må vekke enkelte pasienter. Revisjonen registrerer at enheten er oppmerksom på problemstillingen, og at man har satt i gang en prosess for å vurdere denne ordningen. Flere informanter gir uttrykk for en ulik oppfatning av hva som er tvang. Vi mener enheten bør jobbe for en mer enhetlig forståelse av hvor grensen for tvang går og eventuelt sørge for at det fattes vedtak om tvang i situasjoner hvor dette er nødvendig. 2 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3, Helse- og omsorgstjenesteloven

9 Konklusjon Tilbudet til pasientene ved Tiller sykehjem oppfyller i hovedsak de kvalitetskrav som stilles til tjenesten. Grunnleggende behov er i stor grad dekket ved sykehjemmet. Undersøkelsen har imidlertid avdekket flere forbedringspunkter. Disse er knyttet til vurdering av samtykkekompetanse, avviksrapportering, tannstell, enkelte forhold ved medisinhåndtering og felles forståelse av tvangsbegrepet. Videre er det ulik oppfatning blant de pårørende angående hvor god dialogen med de ansatte ved sykehjemmet er. Vi anser primærkontaktordningen som et viktig virkemiddel for å styrke dialogen. Bemanningen ved sykehjemmet er marginal. Dette, kombinert med at de ansatte har arbeidsoppgaver knyttet til matlaging og klesvask, medfører at pasientene blir sittende mye alene. En følge av dette er uro i fellesarealene og manglende skjerming av urolige pasienter. Denne situasjonen forsterkes ved at sykehjemmet har tatt i bruk et av enerommene som dobbeltrom uten at bemanningen er styrket tilsvarende. Ordningen går også ut over privatlivet til pasientene som ligger på dobbeltrommet. 8

10 1. Innledning I 2010 gjennomførte Trondheim kommunerevisjon en forvaltningsrevisjon av Ranheim sykehjem. Intensjonen var at tilsvarende undersøkelser skulle gjennomføres ved andre sykehjem i kommunen ved senere anledninger. Rådmannen anbefalte i sin høringsuttalelse til rapporten at det ble gjennomført forvaltningsrevisjoner av kvaliteten på tjenestene i de øvrige sykehjemmene i kommunen. Prosjektet kvalitet i sykehjem ble bestilt ved behandling av halvårsplan i kontrollkomiteen 9. januar Ifølge eldreplanen er et overordnet mål for helse og velferd i Trondheim kommune at alle som har behov for bistand for å mestre egen hverdag, skal få nødvendige helsefremmende og forebyggende tjenester, oppfølging, habilitering, rehabilitering, behandling og omsorg av høy kvalitet. Høy kvalitet kan defineres på mange måter. I denne sammenhengen har vi valgt å fokusere på at virksomheten skal oppfylle lovverkets krav og det som ut fra et faglig perspektiv anses som en kvalitativt god tjeneste til brukerne. Å bli møtt med respekt og omtanke, i kombinasjon med faglig god behandling, vil for de fleste være et uttrykk for god kvalitet. Ifølge Helsedirektoratet innebærer god kvalitet for sosial- og helsetjenesten at tjenestene blant annet er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, og at de er samordnet og preget av kontinuitet. Vi ønsket å undersøke et sykehjem av middels størrelse som ikke var spesialisert på noe område. Under utvelgelsen av sykehjem har vi hatt samtale med kommunaldirektøren for helse og velferd, samt gått gjennom statstikk på området. På bakgrunn av dette har vi valgt Tiller sykehjem Tiller sykehjem Tiller sykehjem er en del av enheten Tiller helse- og velferdssenter, som i tillegg til sykehjemmet består av omsorgsboliger, et bofellesskap for demente, og et botiltak for yngre fysisk funksjonshemmede som ligger et stykke unna selve senteret. Det er også et dagsenter i tilknytning til helse- og velferdsssenteret. Første etasje på sykehjemmet har utgang til en hage, mens andre etasje har flere balkonger. Helse- og velferdssenteret ligger rett ved Tiller videregående skole. Sykehjemmet har 25 pasienter, hvorav 23 har enerom og to deler et enerom. Ett av rommene benyttes som en avlastningsplass, som for tiden deles av tre brukere, med oppholdstid på henholdsvis en, to og tre uker. Tiller sykehjem har i tillegg en avtale med Heimdal hjemmetjeneste om at de ved behov skal stille en akuttplass til rådighet for hjemmetjenesten. I tilfeller hvor denne akuttplassen blir brukt, plasseres akuttbrukeren på samme rom som brukeren av avlastningsplassen. Ved behov, for eksempel hvis akuttbrukeren er veldig urolig, kan man i stedet plassere vedkommende på en av de mindre stuene. Sykehjemmet er delt i to etasjer med rom til tolv pasienter i hver etasje. Hver etasje er delt i to deler, med seks pasienter i hver del. I hver del er det en større dagligstue som brukes til matservering, samt en mindre stue i hver ende. De mindre stuene er innredet med bord og 9

11 stoler, slik at de kan brukes av besøkende til sykehjemmet. I en av disse mindre stuene er det plassert et elektrisk piano, mens det i en annen stue er innredet en ekstra seng. Dagligstuene er innredet med spisebord og tilhørende stoler, en sofagruppe, tv og radio. Pasientene spiser i utgangspunktet middag i den dagligstuen som tilhører deres del av etasjen. Gangene i sykehjemmet er trivelige og dekorert med blomster og bilder. Mellom de to dagligstuene ligger et felles kjøkken. Det felles kjøkkenet inneholder kjøleskap, samt muligheter for matlaging. Etasjens medisintralle står på kjøkkenet. I nærheten av kjøkkenet finnes det rom for vasking og tørking av klær, samt skyllerom og diverse lagerrom Problemstillinger Prosjektets problemstillinger er: 1. Får pasientene ved sykehjemmet trygge og sikre tjenester? Her undersøker vi forhold knyttet til personell og kompetanse ved sykehjemmet. Videre ser vi på hvordan internkontrollen ved sykehjemmet fungerer, og bruk av dokumentasjon, rutiner og kvalitetssystemer. 2. Får pasientene ved sykehjemmet en helhetlig, samordnet og fleksibel tjeneste? Her vurderes de fysiske omgivelser ved sykehjemmet. I tillegg ser vi på om pasientene blir møtt med respekt, forutsigbarhet og trygghet. Videre undersøker vi om pasientenes grunnleggende og sosiale behov blir møtt, og om personer med demens blir ivaretatt tilfredsstillende. 3. Hvordan ivaretar sykehjemmet brukermedvirkning og individuell tilpasning? Her undersøker vi brukermedvirkning, medbestemmelse og individuelle tilpasninger ved sykehjemmet Revisjonskriterier Revisjonskriteriene er målestokken som vi benytter for å vurdere kvaliteten på tjenestene ved Tiller sykehjem. Disse er hentet fra gjeldende lover og forskrifter, og kommunale politiske vedtak. Kriteriene som legges til grunn i dette prosjektet er hentet fra: Helse- og omsorgstjenesteloven, nr. 30 Pasientrettighetsloven, nr. 63 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, nr. 792 Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, nr. 932 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, nr Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) Trondheim kommunes strategidokument for helse- og velferdssentrene av Standard for sykepleiefaglig og vernepleiefaglig kompetanse i Trondheim kommune Revisjonskriteriene er nærmere beskrevet i vedlegg. 10

12 1.4. Metodisk tilnærming og gjennomføring For å undersøke kvaliteten ved Tiller sykehjem har vi gjennomført intervju, observasjon og dokumentanalyse. Vi har gjennomført intervju med leder, fagkoordinator, sykehjemslegen, tre sykepleiere, to tillitsvalgte for Fagforbundet og Norsk sykepleierforbund, en hjelpepleier, en assistent, en aktivitør, og tre pårørende hvorav to var medlem av brukerrådet ved sykehjemmet. De ansatte hadde ulike stillingsandeler, fra 13 til 100 prosent, og én av dem jobbet som nattevakt. I tillegg har vi intervjuet prosjektleder for livsgledesykehjem i Trondheim, leder for Tiller tannklinikk, og kommunaldirektøren for helse og velferd. Til sammen har vi gjennomført 17 intervjuer. Alle referatene er verifisert. Videre har vi gjennomført observasjon ved sykehjemmet. Vi observerte dagliglivet ved sykehjemmet under tre ordinære dagvakter, en kveldsvakt og en dagvakt på helg. I forbindelse med observasjonen leide vi inn en sykepleier som er knyttet til Utviklingssenter for sykehjem i Nord-Trøndelag. Hun var med og observert på fire vakter, og har vurdert de sykepleierfaglige sidene ved driften. Observasjonen skjedde i begge etasjene på sykehjemmet. Under observasjonen snakket vi med ansatte, pårørende og pasienter. Disse samtalene var mer uformelle enn intervjuene, men har vært med på å danne et bilde av dagliglivet på sykehjemmet. Revisjonen var til stede på sykehjemmet for intervju og observasjon i ukene 17 og 18 i Vi har i tillegg analysert sykehjemmets skriftlige rutiner og dokumenter. Tiller sykehjem er en del av Tiller helse- og velferdssenter, som består av seks avdelinger som har et samlet budsjett. Det er mulig å synliggjøre lønnskostnadene for sykehjemmet, men ikke driftsmidler da det ikke skilles mellom avdelingene. I denne rapporten velger vi derfor å ikke gå inn på økonomien ved sykehjemmet. 11

13 2. Trygge og sikre tjenester Her undersøker vi om sykehjemmet har personell og kompetanse i henhold til kravene i lover og forskrifter. Videre vurderer vi om sykehjemmet har fungerende internkontroll, dokumentasjon, rutiner og kvalitetssystemer Bemanning Grunnturnus Sykehjemmet har til sammen 17,5 årsverk, fordelt på sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, omsorgsarbeidere og assistenter. Leder opplyser at enheten har økt sykepleierkompetansen, og at det i grunnturnus er sykepleier på alle vakter. Sykepleierdekningen ved sykehjemmet er 41,25 prosent. Ved sykefravær og ferieavvikling kan det likevel forekomme at det ikke er sykepleier på vakt, men det vil alltid være en med treårig kompetanse på arbeid ved Tiller helse- og velferdssenter. Det er mest sårbart på natt, og det hender at sykepleiere fra andre deler av enheten må bistå sykehjemmet. Det hender, i kriser eller perioder med mye akutt sykdom, at sykehjemmet benytter seg av sykepleiertjenester fra trygghetspatruljen ved behov for assistanse hvis det ikke er sykepleier på natt ved sykehjemmet. Dersom situasjonen er spesielt prekær, stiller enhetsleder eller fagkoordinator selv som bakvakt. En sykepleier i hver etasje har rollen som gruppekontakt, en person som fungerer som et bindeledd mellom avdelingen og ledelsen. På dagvakt er bemanningen ved sykehjemmet tre i hver etasje, hvorav det skal være en sykepleier. På kveldsvakt er det to i hver etasje, og i helgene på dagtid er det to i hver etasje og en som går i mellom. Om natta er det en ansatt i hver etasje. Ved behov hjelper disse også til på omsorgsboligene, hvor det er en nattevakt. Ved observasjonen fikk vi inntrykk av at grunnbemanningen ved sykehjemmet var marginal. Ved måltider ble de som satt på stuene og spiste sittende mye alene, da de ansatte var opptatt med andre arbeidsoppgaver. Dette førte i flere tilfeller til at pasientene ble urolige. De gangene personalet var til stede under måltidene var atmosfæren mye bedre. Noen av de pårørende mener at bemanningen ved sykehjemmet er marginal, og at pasientene blir sittende mye alene Organisering av arbeidet Tiller sykehjem har siden sommeren 2011 brukt arbeidslister med detaljerte beskrivelser av pleiebehovet til hver enkelt pasient. Disse listene ligger i Gerica, og utarbeides av primærkontakt i samarbeid med sykepleier og gruppekontakt. Pårørende tas i flere tilfeller med i utarbeidelsen. I hver etasje lages det tre lister for dagvakten, to lister for kveldsvakten og en liste for nattevakten. Hver ansatt på vakt har i utgangspunktet en egen liste som viser hva den enkelte ansatte skal gjøre på vakten. I praksis så vi at de ansatte ofte byttet innbyrdes mellom listene etter hva som passet best, i henhold til kompetansebehovet knyttet til oppgavene. I arbeidslistene er det notert hvordan man skal forholde seg til de ulike pasientene. Hos nesten alle er det angitt om pasientene liker å stå opp tidlig eller ligge litt utpå. Ifølge fagkoordinator oppdateres arbeidslistene hele tiden, men under revisjonens observasjon ble det funnet lister som ikke var oppdaterte i forhold til dagens situasjon. Fagkoordinator opplyser at enheten har som mål at alle arbeidslister skal være oppdaterte 12

14 innen sommerferien De fleste informantene opplyser at arbeidslistene er et godt verktøy hvis det er noe man lurer på når det gjelder en bruker. De trekker fram at det er veldig nyttig for vikarer og nyansatte, som nok bruker listene mer enn de faste ansatte. Under observasjonen fikk vi for øvrig inntrykk av at de praktiske oppgavene knyttet til medisinering, kjøkken, klesvask og skyllerom tok mye tid fra det å være sammen med pasientene. Dette ble også bekreftet av de ansatte som var på vakt. Tiller sykehjem har et samarbeid med Tiller videregående skole. Dette innebærer at elever fra den videregående skolen er i praksis på sykehjemmet. Sykehjemmet har nå i en periode hatt en person i arbeidstrening fra NAV som har hjulpet til med matlagingen på kjøkkenet. Vedkommende har hatt en arbeidsliste med oppgaver og tidspunkt for disse, og har arbeidet i begge etasjene. Fagkoordinator opplyser at dette oppleves som avlastning for det faste personalet, som har fått frigjort tid til å bruke på andre praktiske ting og på pasientene. Under revisjonens besøk ved sykehjemmet var det ved kveldsvakt to ansatte i en etasje, mens det i den andre etasjen var fem på vakt (inkludert elever og lærling). I den ene etasjen hadde fire pasienter diaré. Dette medførte at det var veldig travelt for de to ansatte, og det var ikke tid til å ta matpause. Ifølge de ansatte var ikke dette en uvanlig situasjon. Etasjen med fem ansatte hadde en mye roligere vakt. Fagkoordinator sa i ettertid at i slike tilfeller bør de som har det travelt spørre om hjelp, men at terskelen er høy for å spørre. Generelt fikk vi inntrykk av at hverdagen var mindre hektisk når det var elever og lærlinger til stede som kunne bistå med mating og hjelpe til med stell Sykefravær og vikarbruk Enhetsleder opplyser at ved sykefravær følges prosedyrene som er pålagt fra kommunen sentralt. Informanter som har hatt erfaring med lengre sykefravær mener at kommunikasjon med enheten fungerer bra. Tiller sykehjem hadde i 2011 et totalt sykefravær på 22,65 prosent. Så langt i 2012 er sykefraværet på 12,15 prosent. Enhetsleder forklarer det høye sykefraværet i 2011 blant annet med at sykehjemmet hadde flere sykemeldte gravide i fjor. Ifølge leder prøver man å ordne det slik at pasientene har færrest mulig ansatte å forholde seg til. Dette er enklere å få til jo flere ansatte man har i større stillinger. Under arbeidet med dette må man ta hensyn til turnus, ferie og sykdom. Enheten bruker nesten bare egne vikarer, så det er stort sett kjente personer som kommer. Noen informanter opplyser at det ikke alltid blir innleid fagperson ved fravær, når det er en lærling på jobb vil denne kunne ivareta oppgavene. Under observasjonen varierer antallet personer på jobb på de forskjellige vaktene ganske mye, fra to til fem ansatte på vakt i hver etasje. Grunnbemanningen virket å være stabil, men det var mange nye ansikter i form av elever og lærlinger på de vaktene vi var til stede. En av de pårørende som revisjonen snakket med fremhever at det ofte er nye ansikter i gangene, men at grunnstammen av de ansatte er stabil. Som regel kjenner den pårørende de ansatte som jobber på sykehjemmet og den pårørende føler at det ikke er noe problem å snakke med alle de ansatte som er på jobb. 13

15 2.3. Kompetanseutvikling Enhetsleder og fagkoordinator opplyser at de forsøker å legge til rette for kompetanseutvikling ved enheten. Alle ansatte skal følge med på kurskatalogen fra kommunen og melde inn kurs de ønsker å delta på. Enheten samarbeider med Utviklingssenter for sykehjem i Sør-Trøndelag ved Søbstad, og får informasjon om kurstilbud derfra. Mange ansatte har deltatt på Demensomsorgens ABC, som er et kurs i regi av Søbstad. Noen ansatte har nå startet Fysisk aktivitet og kultur, et toårig deltidsstudium ved Lukas fagskole som gir 60 studiepoeng. Leder opplyser at det er mange som er på kurs med jevne mellomrom, men at det også er viktig å ha riktige fagpersoner på jobb til enhver tid. Ifølge fagkoordinatoren er det stort sett de samme ansatte som melder seg på kurs hver gang, og hun lurer på hvordan man skal få med de som aldri deltar. De fleste informantene er fornøyde med mulighetene for kompetanseutvikling ved enheten, og at det er økende fokus på kompetanse. Da revisjonen gjennomførte intervjuene var enheten i gang med å registrere kompetansen til de ansatte i Kvaliteket 3 for å få en oversikt over hvilke kompetanseområder det er behov for å øke. Det gjennomføres årlig tre halve opplæringsdager inne på enheten og en hel dag utenfor huset. Tema for opplæringen avgjøres av gruppekontakter, fagkoordinator og leder. Alle som ønsker får være med på denne internopplæringen, med forbehold om at det er forsvarlig bemanning igjen på sykehjemmet Opplæring av nyansatte Nyansatte går sammen med en person fra sykehjemmet under opplæringsperioden. Det benyttes en sjekkliste for det som skal gjennomgås ved opplæringen. Enhetsleder opplyser at gjennomsnittlig antall opplæringsvakter er tre, mens andre informanter sier at nyansatte stort sett har to opplæringsvakter, avhengig av tidligere erfaring og fagkompetanse. Mange av informantene mener opplæringsperioden er for kort, spesielt siden den nyansatte blir gående alene i stell umiddelbart etter at opplæringsvaktene er gjennomført Sykehjemslegen Sykehjemmet har en egen sykehjemslege, som er spesialist i allmennmedisin og har hospitert på geriatrisk avdeling ved St. Olavs hospital i ett år. Selv om pasientene fremdeles har sine egne fastleger, er det i praksis sykehjemslegen som tar over oppfølgingen når de har kommet på sykehjem. Legens arbeid ved sykehjemmet er normert til seks timer per uke, og dette inkluderer tilsyn ved bofellesskapet som er knyttet til Tiller helse- og velferdssenter. Tre til fire timer brukes på legebesøk, og resten av tiden er telefontid på kveld og helg, møter, kurs og generell faglig oppdatering. Legen har en avtale med sykehjemmet om at de kan ringe på kveld eller helg hvis det er noe spesielt, fremfor å involvere en legevaktlege. Hvis en pasient på sykehjemmet krever sykebesøk eller tilsyn utover det som kan løses per telefon, må de ansatte ta kontakt med legevakta. Sykehjemslegen er på sykehjemmet en gang per uke. Han har da tilsyn med de pasientene som de ansatte mener har behov for legetilsyn. Behovet for legetilsyn blir fortløpende notert 3 Trondheim kommune sitt kvalitetssystem 14

16 i Gerica, og liste blir tatt ut på visittdager. Ved observasjon ser det ut til at sykehjemslegen kjenner pasientene godt. I tillegg til disse besøkene gjennomfører legen en årskontroll av alle pasientene med utgangspunkt i en fastsatt mal. Ved innleggelse på langtidsopphold skal det alltid gjøres en vurdering av beboerens samtykkekompetanse 4. Samtykkekompetansen skal vurderes av sykehjemslegen, fortrinnsvis ved innkomst. Dette skjer i samarbeid med ansatte på sykehjemmet, som observerer pasienten i det daglige. Hvis man er i tvil kan pårørende kontaktes. Hvis en pasient ikke blir funnet samtykkekompetent, må man vurdere om tilstanden er varig eller forbigående, og på grunnlag av disse vurderingene bestemme varigheten på manglende samtykkekompetanse. Vurdering av samtykkekompetanse er viktig for å unngå bruk av ulovlig tvang. Ifølge sykehjemmet er det kun én av 25 pasienter som har blitt vurdert for samtykkekompetanse. Sykehjemslegen mener at det nok er flere enn én som er vurdert, men at ikke alle er det. Han uttaler at årsaken til at ikke alle er vurdert er at han har utarbeidet egne skjema som skal fylles ut av primærkontakt eller andre ansatte, og at dette ikke er gjennomført ennå fra sykehjemmets side på tross av flere purringer. Sykehjemmet oppgir på sin side at de har purret sykehjemslegen gjentatte ganger for å få vurdert pasientenes samtykkekompetanse. Sykehjemslegen skal også dokumentere endringer i pasientenes behandling i Gerica. Dette blir ifølge flere informanter ikke alltid gjort, og ved revisjonens besøk ble det observert at legen ikke noterte alt det ble tatt avgjørelser på Internkontroll og avviksrapportering Kvaliteket Kvaliteket er Trondheim kommune sitt kvalitetssystem. Dette består av et system for avviksrapportering (TQM), som er omtalt i neste kapittel, og et dokumentarkiv. Dokumentarkivet skal være et hjelpemiddel som beskriver arbeidsoppgavene til medarbeiderne i kommunen og hvordan disse skal utføres. Eksempler på dokumenter i Kvaliteket kan være sårprosedyrer, rutiner knyttet til medisiner, liste over primærkontaktoppgaver, eller funksjonsbeskrivelser for de ulike stillingstypene. Ifølge enhetsleder benyttes Kvaliteket i økende grad ved sykehjemmet. Endring av prosedyrer eller rutiner tilkjennegjøres gruppekontakter gjennom e-post. De forsøker i tillegg å finne tid til å gå gjennom viktige prosedyrer på enkelte morgenmøter. Rutiner og prosedyrer skrives ikke ut på papir, da de er i stadig endring. Alle informantene opplyser at de kjenner til Kvaliteket, og de fleste sier at de bruker det av og til. Mange sier at det er så mange rutiner å forholde seg til at man kan ikke ha alle i hodet, 4 Samtykkekompetanse dreier seg om pasientens kompetanse (kognitiv, verbal, emosjonell) til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Pasientrettighetsloven 4-3 sier at Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. I Trondheim kommune sitt kvalitetssystem ligger det rutiner for vurdering av samtykkekompetanse ved helse- og velferdssentrene. 15

17 og at de bruker Kvaliteket hvis det er noe de lurer på. Enhetsleder opplyser at han føler seg trygg på at ansatte som kvier seg for å bruke data spør andre om hjelp til å finne fram i Kvaliteket Avviksrapportering Sykehjemmet har to former for avviksrapportering. Systemavvik skal rapporteres i Kvaliteket sitt avvikssystem, mens brukeravvik skal rapporteres i fagprogrammet Gerica 5. Avvik er definert som mangelen på oppfyllelse av krav. Systemavvik skal normalt gå til enhetsleder via avvikssystemet TQM i Kvaliteket. Leder skal så iverksette tiltak slik at avviket kan lukkes. Eksempel på systemavvik kan være at døra til medisinrommet ikke kan låses, at gjeldende rutiner eller prosedyrer ikke blir fulgt opp eller at datasystemer svikter. Brukeravvik går til fagkoordinator ved enheten, som har ansvar for å behandle og lukke disse i samarbeid med gruppekontakt og primærkontakten til pasienten det gjelder. Fagkoordinator opplyser at de ligger litt på etterskudd med dette, men at de har utarbeidet et system for å jobbe med lukking av avvik. Flere informanter sier at de ikke vet hva som skjer med avvikene de rapporterer, og at de ikke har fått noen tilbakemelding på at meldte avvik er lukket. Eksempel på brukeravvik kan være at man har glemt å gi medisin eller gitt feil medisin, episoder med vold mot ansatte eller fall. I 2011 hadde Tiller helse- og velferdssenter rapportert 170 brukeravvik i Gerica. Dette gjelder for hele enheten inkludert bofellesskapet, omsorgsboligene og botiltaket. De fleste av disse avvikene gjaldt medisinering og fall. Antall avviksrapporteringer ved de ulike helseog velferdssentrene i kommunen varierte i 2011 fra seks til 412. Når det gjelder systemavvik, så hadde Tiller sykehjem rapportert 15 avviksmeldinger i TQM (Kvaliteket) i ESIKT skal på vegne av kommunaldirektøren følge opp enhetene når det gjelder avvik, og følge spesielt med på enheter som rapporterer lite avvik. Avviksmeldinger er også et tema i kommunaldirektørens møter med enhetslederne. Kommunaldirektøren opplyser at antallet avviksmeldinger har økt, men at det fortsatt er forskjeller mellom enhetene. Han tror ikke det er så stor forskjell mellom enhetene på avvikshendelser som antallet avviksmeldinger skulle tilsi. Enhetsleder mener at sykehjemmet har et forbedringspotensiale når det gjelder avviksrapportering, og han tror enheten har mange flere avvik enn de som rapporteres. Han mener imidlertid at det har blitt bedre de siste årene. I slutten av mai arrangerte enheten felles intern opplæring i avviksrapportering. Enheten har tidligere hatt opplæring i avviksrapportering for en del ansatte, men flere ansatte opplyser at de er usikre på hva som er et avvik og hvordan det skal rapporteres. Det kan i tillegg være usikkerhet om hvorvidt et avvik er et brukeravvik eller et systemavvik. Ifølge enhetsleder opplever mange ansatte det som angiveri å rapportere avvik som gjelder en kollega. Dette blir bekreftet av andre informanter, som mener det er lettere å skrive avvik på noe man selv har gjort enn noe som omhandler en kollega. Leder presiserer at det ikke handler om å angi andre, men om forbedring av virksomheten. Flere informanter opplyser at 5 Gerica er Trondheim kommune sitt elektroniske pasientjournalsystem for helse- og velferdsområdet. 16

18 det tar mye tid å skrive avvik, og at det derfor ikke blir prioritert i en travel hverdag. Manglende datakunnskaper kan ifølge flere informanter også være en årsak til at avvik ikke blir rapportert Dokumentasjon og rapport Journalføring Journal skal føres i Gerica etter hver vakt. Fagkoordinator sier at det jobbes med at man ikke bare kan kvittere ut at arbeidslisten er gjennomført, men at man må notere hvordan ting er fulgt opp, for eksempel sårstell eller ernæring. Vi observerte imidlertid en noe ulik praksis for hva som ble dokumentert i Gerica. Noen ansatte synes det var feil å skrive hvis det ikke var noe spesielt å bemerke. Våre informanter opplyser at de skriver journal etter hver vakt, og at det som skrives inn brukes som grunnlag for rapporten. Aktivitøren skriver også i Gerica når hun har utført en til en-aktiviteter med pasientene Rapport Journal i Gerica brukes som grunnlag for rapport. Ved Tiller sykehjem har man i utgangspunktet ikke overlapping mellom natt- og dagvakt og kvelds- og nattevakt. I disse situasjonene skal derfor skriftlig journal fungere som tilstrekkelig grunnlag for rapport. Leder og fagkoordinator mener det er tilstrekkelig med skriftlig rapport for å få formidlet den informasjonen som er nødvendig mellom vaktene, og at det som er viktig uansett skal stå i arbeidslistene til enhver tid. De fleste andre informantene ser det som uheldig at enheten ikke har overlapping mellom vaktene. Mange ansatte opplyser at de bruker å komme tidligere på jobb, eller sitte lenger, for å få eller gi en muntlig rapport mellom vaktene. De mener den muntlige rapporten er viktig og fungerer som en kvalitetssikring av informasjonsoverføringen mellom skiftene. Opplevelsen er at man kan miste relevant informasjon ved kun skriftlig rapport Rutiner for medisiner Opplegging av medisiner i ukedosett og kontroll av disse gjennomføres av to forskjellige sykepleier på nattskiftet. Kun ansatte med medisinskfaglig kompetanse skal gi medisin til pasientene, noe som ved observasjon så ut til å fungere som det skulle. I turnus skal det være minst én med medisinskfaglig kompetanse på vakt i hver etasje. Flere informanter opplyste imidlertid at det av ulike årsaker mange ganger kun er én medisinansvarlig på jobb på hele sykehjemmet, spesielt på kveldsvakter. Vedkommende må da gi medisiner til alle 25 pasientene. Dette oppleves å ta mye tid, siden det må passes på at pasientene faktisk tar medisinen. Fagkoordinator fremhever at tilstrekkelig medisinskfaglig kompetanse er et spesielt problem i ferieavviklingsperioder. I praksis er det den som har ansvaret for den aktuelle pasienten som deler ut medisin, dersom denne har kvalifikasjoner til dette. Under observasjonen så revisjonen at det var ulik praksis når det gjaldt å kvittere for at medisiner var utdelt. Noen ansatte kvitterte for utdelt medisin før medisinen ble gitt, mens andre ventet til senere på dagen. Medisinpermene lå 17

19 åpen på kjøkkenet hele tiden. Det er kun sykepleiere og vernepleiere som har tilgang til medisinrommet, og medisinrom og medisintralle så ut til å være forsvarlig låst til enhver tid. Revisjonen observerte at flere glass med øyedråper var gått ut på dato. Videre var flere typer medisiner ikke oppbevart i henhold til regelverket, siden de skal være beskyttet mot lys. Det var en god rutine med at den som delte ut medisinen ga rikelig med drikke og observerte at den virkelig ble tatt. Under observasjonen var det få av de som delte ut medisiner som kontrollerte at det som lå i dosetten stemte overens med pasientens medisinark. Revisjonens fagperson har gjennomgått de medisiner som gis til pasientene og kan ikke se at det er noe uvanlig stort forbruk av medisiner som sovemedisin, beroligende, psykofarmaka og lignende Vurderinger Etter revisjonens mening er bemanningen ved sykehjemmet marginal. Under observasjonen så vi at pasientene satt mye alene, da de ansatte var opptatt med andre gjøremål. Vi observerte at pasientene var mye roligere når det var ansatte til stede blant dem. Mye av tiden til de ansatte gikk med til praktiske gjøremål som matlaging og klesvask. Vi mener det bør vurderes om det finnes muligheter for å organisere disse arbeidsoppgavene på en annen måte, slik at de ansatte kan bruke mer tid sammen med pasientene. Revisjonen registrerer at det i enkelte tilfeller ikke er sykepleier på vakt ved sykehjemmet. I disse tilfellene henter man inn sykepleierfaglig kompetanse fra andre deler av enheten, eller trygghetspatruljen. Revisjonen vurderer arbeidslistene som et godt verktøy, men vil presisere viktigheten av at de er oppdatert til enhver tid. Under observasjon la vi merke til at det spesielt ved en vakt var stor skjevfordeling i arbeidsbyrden mellom etasjene. Revisjonen mener at man i slike tilfeller bør sørge for en bedre fordeling av ressursene mellom etasjene. Det foreligger dokumentasjon for at kun én av 25 pasienter er vurdert for samtykkekompetanse. Revisjonen vil understreke at alle pasienter skal være vurdert for samtykkekompetanse og at dette dokumenteres i Gerica. Sykehjemmet og sykehjemslegen må komme til enighet om hva som skal til for at dette blir gjennomført. Videre ser vi det som viktig at alle endringer knyttet til pasienten må dokumenteres i Gerica. De fleste informantene mener at det foregår en underrapportering av avvik ved sykehjemmet. Avviksrapportering er et virkemiddel til forbedring. I dette arbeidet er det viktig med en felles forståelse hva som er et avvik og hvordan det skal rapporteres. Revisjonen mener arbeidet med avviksrapportering bør intensiveres slik at avvikssystemene i enda større grad kan bidra til kontinuerlig forbedring ved sykehjemmet. Revisjonen observerte at de ansatte hadde en noe ulik forståelse av hva som skulle dokumenteres i Gerica. Vi mener at enheten må jobbe for å sikre en felles forståelse av dokumentasjon. På sykehjemmet er det ikke lagt opp til overlapping mellom natt- og dagvakt, og kvelds- og nattevakt. Skriftlig journal er derfor grunnlag for rapport. Revisjonen registrerer at de 18

20 ansatte mener dette er uheldig, og at de derfor i mange tilfeller kommer tidligere eller går senere for å få med seg en muntlig rapport. Både opplegging og kontroll av ukedosett foregår på nattskiftet. Forskning viser at det er større sjanse for å gjøre feil på natt. Revisjonen mener på bakgrunn av dette at enheten bør vurdere å legge kontrollfunksjonen av medisindosering til dagtid. Ved enkelte vakter er det kun én med medisinskfaglig kompetanse på hele sykehjemmet. Dette medfører økt arbeidspress for den som må gi medisin til alle pasientene. Revisjonen observerte at noen medisiner var gått ut på dato eller ikke ble forsvarlig lagret. Det var også ulik praksis på utkvittering av gitte medisiner, og mangel på kontroll av dosett opp mot pasientenes medisinark. Revisjonen mener at enheten må sørge for at rutiner for medisiner etterleves i større grad. 19

21 3. Helhetlig, samordnet og fleksible tjenester Her vurderes om de fysiske omgivelser ved sykehjemmet er hensiktsmessig utformet. I tillegg vurderer vi om pasientene blir møtt med respekt, forutsigbarhet og trygghet. Videre undersøker vi om pasientenes grunnleggende og sosiale behov blir møtt, og om personer med demens blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte Pasientenes rom Pasientenes rom er lyse og trivelig med god plass til stell. Dette fremheves av ansatte som revisjonen har snakket med. Hvert rom har sitt eget bad. To ansatte mener at det ville vært en fordel om takheisen på rommet gikk ut på badet, da dette ville ha forenklet arbeidssituasjonen. Pasientene har mulighet til å ta med egne møbler og personlige eiendeler for å ha på sitt rom. I utgangspunktet har hver pasient sitt eget rom. Et enerom i første etasje brukes imidlertid som dobbeltrom. To ansatte trekker frem negative erfaringer med at to pasienter skal dele et enkeltrom. Eksempelvis kan stell av den ene pasienten vekke den andre, og det er svært trangt på rommene og lite plass til personlige eiendeler. En ansatt mener at det er vanskelig å ivareta privatlivet til pasientene som deler rom. Fagkoordinator ved sykehjemmet opplyser at de tilbyr å ta imot en ekstra pasient som deler et enerom med en annen pasient for å avhjelpe kommunen med sykehjemsplasser. Dette er noe enheten velger selv, og det genererer ekstra midler som sykehjemmet bruker på blant annet kursing av ansatte. Selv om sykehjemmet har 25 pasienter så har de en bemanning som tilsvarer 24 pasienter. Fagkoordinator opplyser at ingen pasienter skal bo mer enn tre måneder på et dobbeltrom før de får flytte på enerom. En oversikt viser imidlertid at flere pasienter har bodd i mer enn tre måneder på dobbeltrom det siste året Alarmssystem Alle rom er utstyrt med et alarmsystem og alle pasienter har tilgang til et alarmsmykke. Dersom en pasient trykker på alarmsmykket, varsles de ansatte via alarmtelefoner. Det finnes to alarmtelefoner i hver etasje, som de ansatte bærer med seg. Disse er også koblet til porttelefonen. Hvis de ansatte er opptatt med andre arbeidsoppgaver kan det ta litt tid før de har mulighet til å se til pasienter som ringer på alarmen, og da har de mulighet til å snakke med pasienten gjennom alarmsystemet. Ansatte vi har snakket med har anslått at cirka halvparten av pasientene ikke er i stand til å bruke alarmsmykket. De opplyser at de kompenserer for dette ved å ha tilsyn med disse pasientene oftere. Flere pårørende som revisjonen har snakket med sier at det hender at pasientene må vente lenge på de ansatte, men at dette kan skyldes at pasienten har vanskelig for å bruke alarmsmykket riktig. 20

22 3.3. Respekt Ifølge enhetsleder skal de ansatte banke på døra til pasientene før de går inn i rommet. Under observasjonen observerte revisjonen at de ansatte stort sett banket på døra før de gikk inn på rommet til pasientene. Revisjonen observerte at de ansatte hadde en god tone med pasientene og omtalte dem med respekt. De ansatte har arbeidslister som forteller hva som skal gjøres til hvilken tid, men det ble tatt hensyn til individuelle ønsker. Revisjonen oppfattet at de ansatte hadde et reflektert syn på respekten for den enkelte pasients ønsker og behov Grunnleggende behov Mat tilberedes av de ansatte i etasjens felles kjøkken. Her ordnes brødmåltider og varm mat til lunsj og middag. Nattevaktene smører frokosten til dagen etter i løpet av natta. Det serveres frokost, lunsj, middag og kveldsmat, men pasientene kan i tillegg få mat utenom måltidene hvis de ønsker det. Middagen leveres av produksjonskjøkkenet 6 basert på bestillinger fra sykehjemmet og varmes i henhold til instruksjoner. Lunsjen bestemmes av personalet fra dag til dag og kan for eksempel være tomatsuppe, pizza eller pølse med brød. Pasientene blir spurt om hva de ønsker å ha på brødskiven, og det finnes lister på kjøkkenet med en oversikt over hva de enkelte pasientene liker å spise og eventuelt spesielle behov som de har. Personalet hadde ulik tilnærming til hvordan frokost skulle foregå. Enkelte serverte frokost til pasientene etter hvert som de sto opp, mens andre ventet til alle som skulle sitte ved bordet i fellesstua var oppe, og serverte så til alle samtidig. Som tidligere nevnt var det sjelden at personalet var til stede under måltidet såfremt ingen på fellesstua skulle mates. Under observasjon så vi flere tilfeller hvor pasientene ble sittende lenge med maten foran seg uten å ta initiativ til å spise, før en ansatt kom og oppmuntret vedkommende til å spise, eller hjalp til. Manglende tilstedeværelse skyldes etter det revisjonen kunne se at de ansatte var opptatt med andre pasienter eller andre arbeidsoppgaver. Det er faste rutiner for dusjing ved sykehjemmet. Generelt får pasientene dusje en gang i uken, men det tas individuelle behov. Dusjing skjer kun på hverdagene. Ifølge to ansatte er det ikke vanlig at pasientene gir uttrykk for at de ønsker å dusje hyppigere, men noen pasienter ønsker at spesielle ansatte skal gjennomføre dusjingen. Dette prøver man å imøtekomme. Toalettbesøk skjer når den enkelte pasient ønsker det. Imidlertid fremhever en ansatt at det hender at man må prioritere mellom oppgavene, slik at pasientene av og til må vente. En del pasienter går selv, mens andre har behov for assistanse. Ifølge leder har man ikke faste rutiner for bleieskift, men de ansatte skifter ved behov. To ansatte opplyser at bleiene skiftes minst tre ganger per dag og ellers ved behov. Under en travel kveldsvakt ble imidlertid en pasient med diaré liggende lengre enn akseptabelt før vedkommende ble skiftet på. Sykehjemmet har et samarbeid med tannklinikken på Tiller, som er på sykehjemmet én til to ganger i året. Leder for sykehjemmet oppgir at de får gode skussmål fra tannklinikken når det gjelder å ta vare på tennene til pasientene. Leder for Tiller Tannklinikk opplyser at 6 Kommunens produksjonskjøkken leverer mat til kommunale enheter og hjemmeboende på bestilling. 21

23 tilstanden på tannhelsen ved sykehjemmet varierer mye. Årsaken til det er hovedsakelig at pasientene har svært ulikt mentalt nivå, og det er en utfordring for de ansatte å få gjennomført tannstell. Dette er også avhengig av samspill mellom pasient og ansatt. Hun presiserer imidlertid at de fleste pasientene har de hjelpemidlene som er anbefalt for å gjennomføre et tilfredsstillende tannstell. Tiller Tannklinikk har et stående tilbud om opplæring omkring tannstell og tannhelse, men det har vært lite respons fra sykehjemmet. Det ble holdt et kurs ved enheten for noen år siden, men oppmøtet var dårlig. Leder for tannklinikken hadde ønsket at fokus på tannstell var høyere prioritert ved sykehjemmet. Dagene er travle, og i tilfeller hvor det er utfordringer knyttet til å få gjennomført tannstell så kan det lett bli nedprioritert. De ansatte opplyser at de ikke kan tvinge pasientene til å pusse tennene hvis de nekter. Flere ansatte mener at tannstellet ikke er bra nok, noe som delvis forklares med at pasientene ikke vil. I tillegg mener to ansatte at en årsak er at nyansatte får for kort opplæring. En pårørende er kritisk til tannstellet ved sykehjemmet. Fall skal registreres i Gerica som avvik. I 2011 er det registrert 44 fall ved sykehjemmet, mens det hittil i 2012 er registrert seks fall ved sykehjemmet. Ifølge flere ansatte er det vanskelig å hindre at de pasientene som selv kan gå faller. I sengen er det mulig å bruke sengehest for å hindre fall, men dette er avhengig av at pasienten selv samtykker. 7 Sykehjemmet har ikke egen fysioterapeut. Hvis noen har behov for fysioterapi må dette søkes om gjennom forvaltningskontoret. Flere informanter mener at dette tar for lang tid. En ansatt opplyser at de prøver å motvirke stivhet i ledd ved å trene pasientene, men at det ikke alltid er tid til dette Sosiale behov Ifølge enhetsleder ivaretas sosiale behov av aktivitøren og av personalet selv. Enhetsleder mener at sykehjemmet har et forbedringspotensial i forhold til det å dreie virksomheten mot det sosiale fremfor bare stell. Han mener at personalet er blitt flinkere til å samle folk på stuene og til å la de som faktisk vil sitte på rommet få lov til det. Sykehjemmet har ansatt to aktivitører, begge i 60 prosent stilling. Aktivitørene deltar ikke i pleien på sykehjemmet, men har ansvaret for aktivitetene som foregår. I intervju med revisjonen opplyser en av aktivitørene at hun prøver å legge opp til felles aktiviteter og for en til en-aktiviteter. En til en-aktiviteter kan være en samtale, synging for en person, manikyr, en tur ut, trappetrening eller annen fysisk trening. Pasienter som ønsker det får låne bøker og lydbøker. Under observasjonen var revisjonen til stede ved to felles sangstunder, en i hver etasje. Sangstundene foregikk i en av stuene i etasjene og ble gjennomført av aktivitør med bistand av en av de ansatte i etasjen. Det ble lagt vekt på å prøve å få med alle pasientene i etasjen. Under den ene sangstunden ble en sengeliggende pasient trillet bort til døråpningen til stuen, slik at også denne personen skulle få anledning til å være med. Pasientene fikk komme med ønsker om hvilke sanger som skal synges. Under en av sangstundene som revisjonen var til stede på, var en pårørende også med. 7 Bruk av sengehest regnes som et tvangstiltak dersom pasienten ikke selv samtykker. 22