Fysioterapeutens rolle ved en smerteklinikk

Transkript

1 Fysioterapeutens rolle ved en smerteklinikk Mette Bøymo Kaarbø Spesialfysioterapeut, MSc Avd for smertebehandling Ullevål

2 Disposisjon Bakgrunn: biopsykososial modell, konsekvenser Kartlegging og klinisk undersøkelse Evidensbasert fysioterapibehandling Nevrovitenskapelig smerteforklaring Trening og øvelser Mestring aktivitetsregulering, eksponering

3 Biopsykososial modell De fleste pas håndteres i primærhelsetjenesten Terapeuter bør ta hensyn til at smerte har biologiske, kognitive, affektive og sosiale komponenter Langvarige smertetilstander som er sammensatte og kompliserte kan ha utbytte av tverrfaglig tilnærming - en biopsykososial forståelses- og behandlingsmodell pga multifaktorielle mekanismer og komplekse årsakssammenhenger

4 Langvarig smerte - en egen sykdomstilstand Most critical is the understanding that chronic pain is a disease of the person, and that a traditional biomedical approach cannot adequately address all of the pain-related problems of this patient population (Ballantyne, 2012)

5 The Persistent Pain Cycle Time off work, money worries, relationship concerns Persistent Pain Being less active Depression & mood swings Loss of fitness, weak muscles, joint stiffness Negative thinking, fear of the future, Create no go lists of things you cannot do Weight gain or loss Medication side effects Stress, fear, anxiety, anger & frustration Sleep problems, tiredness & fatigue

6 Fysioterapitjenesten Kartlegger smerte, funksjon og kroppslig undersøkelse som et ledd i en tverrfaglig vurdering (m/lege, sykepleier, psykolog) Individuell behandling Tverrfaglig gruppebehandling fra januar 2017

7 Kartlegging av smerte Begynn med smertegning - bruk kroppskart Spør etter biomedisinske signal på smerte: Smerteintensitet - NRS (0-10) Kvalitet - smertebeskrivelse; verkende, brennende, trykkende eller stikkende? Debut når og hvordan? Varighet Variasjon - Hvordan varierer smertene i løpet av døgnet? Smerteøkning - Hva forsterker smertene? Smertelindring - Hva kan du gjøre for å dempe smertene? Observer: smerteuttrykk - gråt, stønning, grimasering eller annen smerteatferd

8 Kartlegging av psykososiale faktorer Faktorer som kan forsterke/opprettholde smertetilstand: Aktivitetsnivå og funksjon Frykt og unngåelsesatferd Søvn, energinivå Familiesituasjon/-dynamikk Jobb og økonomiske forhold Medikamentbruk Nicholas et al 2011

9 Kartlegging av tidligere behandling og fysisk aktivitetsnivå 1. Tidligere behandling; har noe hjulpet og i så fall hva? Langvarig passiv behandling - opprettholdende 2. Identifiser pasientens tidligere og nåværende fysisk aktivitetsnivå Hvor aktiv er de på en god vs. dårlig dag Hva liker de å gjøre, hva unngår de, og hva føler at de må gjøre Hvor mange timer hviler de per dag 3. Fritidsinteresser?

10 Kognitive faktorer Må bli smertefri før jeg kan begynne på jobb/skole Årsak til smerte: Det må være noe alvorlig galt Forventninger: finne årsak og få hjelp med smertene Kinesiophobia - bevegelsesfobi Overdreven og irrasjonell redsel for fysisk bevegelse, som et resultat av frykt for å bli skadet eller å bli skadet på nytt Kori et al 1990

11 Katastrofetanker, frykt for smerte og bevegelse kan forlenge og forsterke smerteopplevelsen Turk et al kan føre til varig uførhet, lidelse, fysisk inaktivitet, uhensiktsmessig kroppsholdning og bevegelser Bray and Moseley, 2011, Crombez et al kan føre til at pas (med høy TSK skår) forventer en høyere smerte intensitet under klinisk undersøkelse Trost et al. 2008

12 Fear-Avoidance modellen Vlaeyen 2003

13 TAMPA Spørsmål om smerte og fysisk aktivitet Vennligst svar på de følgende spørsmål. Svar i forhold til dine egne følelser, ikke i forhold til hva andre synes du skal mene. Sett ring rundt det tallet ved siden av hvert spørsmål som best tilsvarer dine følelser. SVÆRT UENIG LITT UENIG LITT ENIG SVÆRT ENIG 1. Folk tar ikke min medisinske tilstand alvorlig nok Kroppen forteller meg at noe er alvorlig galt Skaden har gjort at kroppen min vil være utsatt resten av livet Jeg er redd for at jeg kan skade meg ved et uhell Smertene ville blitt verre hvis jeg hadde prøvd å overvinne dem Det sikreste jeg kan gjøre for å hindre at smertene blir verre, er å unngå unødvendige bevegelser Jeg ville ikke hatt så mye smerte hvis det ikke foregikk noe potensielt farlig i kroppen min Smerter betyr alltid at jeg har skadet kroppen Smertene sier fra når jeg skal stoppe treningen, slik at jeg ikke skader meg Det er faktisk ikke trygt for en person med min tilstand å være fysisk aktiv Jeg er redd jeg kan komme til å skade meg hvis jeg trener Jeg kan ikke gjøre alle de tingene folk flest gjør, fordi jeg har så lett for å bli skadet Ingen burde være nødt til å trene når han eller hun har smerter (The Tampa scale. Kori, Miller & Todd oversatt av Haugen, AJ og Grøvle L 2004)

14 SFT Optimal scor e 7, poor est scor e 0 Posture Global/line of gravity Ancle Knee Pelvis Back Shoulder Neck Average Gait Global Foot roll Propolsion Rotation Average Movement Global Frontal armlift Vertical armlift Sagital armswing Diagonal armswing Balance/hip flexion Average Sitting posture Global Support Pelvis Back Average Respiration Global Armlift Pelvic lift Average Score Score Score Score Score Klinisk undersøkelse: Standardisert Funksjonstest (Standardisert Mensendieck Test) Bevegelseskvalitet (Haugstad et al 2006a) Palpasjon ledd og muskler - tenderpoints Styrke/stabilitet Nevrologisk

15 Videre forløp Etter tverrfaglig vurderingsrunde 1.Småmøte uten pasient m 3 faggrupper 2.Oppsummeringsmøte med pasient/behandlere: blir enig om videre tiltak. 3.Pas kan få et tilbud om 3-10 kontroller hos fysioterapeutene på avd. Innebærer samarbeid med behandlere ved klinikken, i primærhelsetjenesten, skoleverket

16 Når får pas et tilbud om fysioterapibehandling? Når pas er motivert for mestring og funksjonsendring - i samarbeid med tverrfaglig team Hvis det er tiltak som ikke er prøvd før f.eks. TENS, en mestringsorientert tilnærming, avspenning

17 Fysioterapibehandling 1. Smerteforklaring - biopsykososialt perspektiv 2. Smertelindring: TENS, berøring, manuelle teknikker 3. Øke funksjon: Individuelt tilpasset øvelser, funksjonelltrening, råd om trening, eksponering 4. Bevisstgjøring - holdning, spenninger, pust og uhensiktsmessige bevegelsesmønstere 5. Aktivitetsregulering 6. Mestringsstrategier 7. Avspenning

18 1. Effekt av økt smertekunnskap Siste 15 år økt fokus på smerteundervisning. Belyser smerte fra et nevrobiologisk/fysiologisk perspektiv 1:1 eller gruppebasert Kan dempe smerter, bedre funksjon og redusere katastrofetanker samt smerte- og aktivitetsrelatert frykt (Louw et al 2011 og Moseley og Butler studier).

19 Individuelt tilpasset Samme forklaringsmodell passer ikke for alle Tverrfaglig samarbeid Understanding pain in less than 5 minutes

20 Brief intervention The CINS Trial RCT (Reme et al. 2016) n = 413 m/lbp sykemeldt, randomisert til Brief Intervention (BI), BI + CBT, BI + sel olje, BI + soya olje. BI = Kort kognitiv intervensjon: Klinisk undersøkelse basert på en «ikke-skade modell» rettet mot smerter og bevegelsesfrykt. Mål å komme raskt tilbake i aktivitet og arbeid. Lege, oppfølging fysio + to korte booster sesjoner BI alene, fungerte betydelig bedre i tilrettelegging av rask tilbakevending til jobb målt ved 1 år

21 2. Smertelindring med transkutan elektrisk nervestimulering Utprøving og opplæring i bruk av TENS Nevromodulerende teknikk for å stimulere kroppens egne smertehemmende mekanismer Elektrisk stimulering av berøringsnervefibrer via overflateelektroder Smerte- og kvalmestillende effekt Svak evidens

22 TENS behandling Modulert høyfrekvent stimulering (muskel og skjelett, nevropatiske, post-op smerte, angina, fødselssmerter, menstruasjonssmerter) Brukes når pas har vondt Elektroder plassert i eller rundt smerteområdet unntak: nevropatiske smerter Ved nevropatiske smerter plassering i dermatom proksimalt for smerten Behandlingstid min. 1 time opp til flere ganger per dag Høy intensitet men under smertegrensen Utprøvingsperiode hjemme i 2-4 uker Sender inn søknad til behandlingshjelpemiddelsentralen Det viktigste er at pasienten får styre apparatet selv i hverdagen, oppleve smertelindring og kontroll.

23 Trening og fysisk aktivitet - evidens Trening og fysisk aktivitet godt dokumentert gunstig effekt på smerte, søvn, kognisjon, fysisk funksjon og livskvalitet på pas med kroniske smerter (Ambrose og Golightly, 2015) Fibromyalgi: bassengtrening og på land, av lav til moderat intensitet 2-3x per uke i minst 4 uker (Hauser et 2010) Hvilken type treningsintervensjon som er mest effektiv for langvarig LBP er usikkert (ink dosering, intensitet, og varighet).

24 3. Trening og fysisk aktivitet Anbefalinger fra guidelines Øvelser, trening og funksjon bør være individuelt tilpasset til pasientens behov og ønsker Tilpasset til smertekognisjon, muskelskjelett - og SNS dysfunksjon (Nijs et al 2015). Flere behandlingsformer kognisjon og trening 1. Cognition-targeted exercise therapy (Nijs) 2. Cognitive Functional Therapy (Vibe Fersum og O Sullivan)

25 4. Somatokognitiv behandling (Haugstad et al 2006) Mål: å oppnå ny kroppslig erkjennelse gjennom en utforskende tilnærming med funksjonelle mål knyttet til dagliglivets funksjoner. Pasienten: Gjennomgår erfaringer fra forrige konsultasjon Lærer nye aktive graderte bevegelser integreres i ADL Gjennomgang av nytt hjemmearbeid/mål som skal utføres i daglige bevegelser frem til neste time

26 5. Aktivitetsregulering En mestringsstrategi benyttet for å øke funksjon blant pas med LBP, FM, chronic widespread pain Antcliff et al 2015 Mål: å redusere unngåelsesadferd begrense overanstrengelse eller kombinasjonen av over- og underaktivitet (boom bust) (Nielson et al 2013)

27 Over- og underaktivitet Kapasitet før Kapasitet nå god dag, presser seg til det ytterste svekket kapasitet over tid ved repetisjon Tid dårlig dag, behov for total hvile

28 Gradvis eksponering til aktivitet/trening Aktivitet Regulere aktivitetsnivå, med gradvis aktivitetsøkning... økt kapasitet Tid

29 6. Mestringsstrategier Hjelpe pas til å etablere et grunn-nivå Start aktiviteter med realistiske lave grunn-nivåer Oppfordre pas til å bygge opp på en systematisk måte i samsvar med tid/repetisjoner Målsetting (SMART Goals): Spesifikke, målbare, oppnåelige, relevante, tidsbegrenset Mestring av smertetopper Brook 2002

30

31 7. Avspenningsteknikker Flere typer: Oppmerksomhet og bevissthet, med fokus på pust Forestillingsteknikker Progressivt muskelavspennende Kan hjelpe pas. til å se sammenheng mellom stress og smerte Mål: redusere stressnivå og kontrollere smerte Øve hjemme avspennings - cd essensielt for å få effekt - føre dagbok Bruehl (2006), Stanos (2006)

32 Oppsummering Utforsk pas underliggende tanker og smerteforståelse Viktig å berolige og trygge pasienten Anvend en brukervennlig og individualisert BSP forståelse av smerte Flere studier viser at en gradert konfrontering av fryktede bevegelser kan redusere bevegelsesfrykt Hjelpe pas til å skape en optimistisk holdning i forhold til å sette seg funksjonelle mål, regulere aktivitet og den emosjonelle responsen

33 Kasuistikk Våren 2015, 15 år gammel jente henvist til avd. for smertebehandling pga. smerter i mage og bekken Smertene startet i forbindelse med menarke for 3 år siden? IBS Utredet med: blodprøver ultralyd abdomen cøliaki screening MR foreløpig ingen sikker endometriose

34 Hvorfor er behandling av CPP en klinisk utfordring? Lite vitenskapelig evidens Vanskelig å sette en diagnose Kompleks patofysiologi CPP Uenighet om definisjon av CPP Mangel på integrering av BPS modell Multiple årsaker

35 Biopsykososial kartlegging Lege, sykepleier og fysioterapeut Smerte Psykososiale faktorer (stress, frykt for bevegelse) Aktivitet og funksjon (skole, fritidsaktiviteter) Pas forventninger og smerteforståelse Ped score

36 Førstebesøk Kommer med mor Ikke vært på skolen siste 6 måneder Sluttet m/fritidsaktiviteter Holder kontakt med venner på sosiale medier Dårlig søvn - legger seg 23.00, bruker 2 timer på innsoving, våkner ofte, sover til 14.00

37 Symptomer Smerter venstre side av bekken, sitter som et bredt belte under navlen utstråling til rygg og venstre lår Stikkende, verkende smerter NRS nå 7/10, 2.5-8/10 Utmattelse, kvalme, hjertebank, hodepine, tåler ikke støy, urolig Magesmerter fra 8 års alder

38 Hovedfunn fra SFT Står med bena samlet, vekten foran midtlinje, låste knær Gange korte skritt, forsiktig, redusert rotasjon i rygg/bekken. Lite armsving Redusert evne til å slippe armene, redusert balanse på ett ben Sitter på kanten av stolen, kryssede ben, tærne i gulvet, eleverte skuldrer Høycostalt pustemønster

39 Andre kliniske funn Uttalte triggerpunkter sete, iliopsoas, rygg. Stramme adductors Lett berøring over abdomen ubehag Gynekologisk: smerter utløses ved forsiktig palpasjon av all muskulatur i bekkenet

40 Tverrfaglig behandling Explain Pain Tett samarbeid med foreldre og skole Medikamentell behandling Sarotex Fysioterapi/Somatokognitiv behandling, utprøving av TENS Regulering av aktivitet Får tilbud om Helt Sjef ungdomskurs for ungdom og foreldre

41 Samarbeid og tilrettelegging Tilrettelegging: av skoleplan plassering i klasserommet regelmessig møter med kontaktlærer Legge en skoleplan som kan gjennomføres uansett.

42 Status 12 måneder senere Foreldre og pas deltatt på ungdomskurs Helt Sjef Følges opp 1 x per måneden Følger skoleplan: 2-3 timer per dag, minimalt med fravær Fortsatt leksefri og fritak fra prøver

43 Går til/fra skolen og 2 turer på 20 minutter per uke Treffer venninner etter skoletid Trener med fysioterapeut når de andre har gym Vært med på skoleball Snakker sjelden om smertene

44 Nyttige Internettadresser

45 Referanser: Ambrose, KR & Golightly, Y.M. (2015) Physical exercise as non-pharmacological treament of chronic pain;why and when. Best Practice and Research Clinical Rheumatology Antcliff, D., Keely, P., Cambell, M., Woby, S & McGowan, L. (2015) Exploring patients opinions of activity pacing and a new activity pacing questionnaire for chronic pain and/or fatigue: a qualtitative study. Physiotherapy. Article in press. Bonathan, C., L. Hearn and A. C. Williams (2013). Socioeconomic status and the course and consequences of chronic pain. Pain Manag 3(3): Breivik, H., B. Collett, V. Ventafridda, R. Cohen and D. Gallacher (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10(4): Bruehl, S., Chung, O.K. (2006) Psychological and Behavioral Aspects of Complex Regional Pain Syndrome Management, Clin J Pain, Vol 22, Nr Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger S., Hammel, B., Klemmetsen, I., Malt, U.F., (2006a). Reliability and validity of a standardized Mensendieck physiotherapy Test (SMT). Phys Theory Pract, 22: Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger, S., Klemmetsen, I., Malt, U.F. (2006b). Mensendieck somatocognitive therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: Results of a randomized controlled intervention study. American Journal Obst Gynecol, 194:

46 Kori, SH., Miller, MD., Todd, DD., (1990) Kinisiophobia: A new view of chronic pain behaviour, Louw, A., Diener, I., Butler, D.S, & Puentedura, E.J. (2011) Systematic Review The effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Arch Phys Rehabil Vol.92, Moseley, G.L. & Butler, D.S. (2015) Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, Vol 16, No 9. pp Nijs, J., Girbés, E.L., Lundberg, M., Malfliet, A.L., Sterling, M. (2015) Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual Therapy Vol Nijs, J., Meeus, M.,Cagnie, B., Roussel, N.A., Dolphens, M., Van Oosterwijck, J., Danneels, L. (2014) A Modern Neuroscience Approach to Chronic Spinal Pain, Combining Pain Neuroscience Education With Cognition-Targeted Motor Control Training. Physical Therapy Volume 94 Number 5. 94,

47 Nicholas, M.K., Linton, S.J., Paul J. Watson, P.W., & Main, C.J. the Decade of the Flags Working Group (2011) Early Identification and Management of Psychological Risk Factors ( Yellow Flags ) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal, Physical Therapy Picavet,HS.,Vlaeyen, JW.,Schouten, JS. (2002) Pain catastrophising and kinesiophobia: Predictors of chronic low back pain, Am J Epidemiol, Vol 156 (11) Searle, A., Spink, M., Ho, A., & Chuter, V. (2015) Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Rehabilitation???? Slade, C.S., Patel, S., Underwood., & Keating. J. L. (2014) What are patient beliefs and perceptions about exercise for nonspecific chronic low back pain? A systematic review of Qualitative Studies. Clin J Pain., Vol 30., No11,

48 Turk DC, Swanson KS, Tunks ER (2008). Psychological Approaches in the treatment of chronic pain patients- When pills, scalpels and needles are not enough. Can J Psychiatry 2008; 53(4): Turk, D. (2003) Cognitive Behavioral Approach to the Treatment of Chronic Pain Patients, Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, Vibe Fersum, K., O Sullivan, P., Skouen, J.S., Smith, A., Kvåle, A. (2013) Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. European Journal of Pain 17 (2013) Vlaeyen, J og Morley, S (2005) Cognitive Behavioral Treatments fo Chronic Pain, What works for whom? Clin J Pain, Vol 21, nr 1, 1-8.