Hjernen er brukeravhengig!

Transkript

1 Hjernen er brukeravhengig! Den brukeravhengige hjernen. Den nye nevrobiologen sitt bidrag til å forstå utvikling, belastning og skader Barnevernskonferansen i Møre og Romsdal. Union Hotel 17. oktober, Kontakt med andre Impulskontroll Aktivering (rask/høy) Psykolog Trygve A Børve trygve@psytab.org Angst Affekt regulering Abstrakt tenkning Antisosial atferd Depresjon Dissosiasjon Tåle stress Fleksibilitet Benevnelse forståelse - løsning Et vanskelig barn Et barn med atferdsproblem Et barn som forstyrrer og uroer de andre Innlæring Trygghet/ tilknytning Et barn som har konsentrasjonsproblemer Et barn som ikke fungerer med andre barn og som ikke ha kontakt med voksne 1

2 Grunnlag for forståelse Grunnlag for forståelse Formulering av problem og løsning Regler som bidrar til sammenheng og forståelse Regelbrudd gir brudd i også andre regler Problemformulering Løsning T.Børve T.Børve 2

3 Del 1.Grunnlag Utvikling i et nevrobiologisk perspektiv Hjernens utvikling og formbarhet Kritiske og sensitive perioder for utvikling Del 2. Skadevei Ved omsorgssvikt og traumatisering 3. Skader Regulering av følelser og atferd, manglende affektiv og kongnitiv kontroll 3

4 Hjernen er brukeravhengig 1. Hjernen er brukeravhengig 2 Grunnlag Del 1. Tidlig omsorgssvikt er en alvorlig belastning med fysiske og nevrobiologiske konsekvenser. Disse skaper endringer i mønstrene for hjernens utvikling. Dette påvirker utviklingen og gir skader i mental helse, sosial funksjon og læring. Alle deler av hjernen kan endre funksjon som konsekvens av aktivering. Når en del påvirkes (for eksempel stress/ fryktsystemet) påvirkes også andre deler som for eksempel det kognitive systemet (tanker). 4

5 Hjernen er brukeravhengig 3. Ingen deler av hjernen kan endres uten at den funksjonen som skal trenes/endres er blitt korrekt aktivert Utvikling/behandling: Lærer et traumatisert barn det det skal - aktiveres rett del av hjernen? Ønsket læring krever at det er harmoni mellom barnets modus og det det skal lære Frykt som organiserende prinsipp Traumer påvirker sosial og emosjonell fungering har laget referanser for barnets opplevelse og forståelse I beredskap/reaktiv: Ekstremt gode på nonverbal forståelse. Leser andres signaler, men misforstår dem ofte fordi de er tonet inn mot beredskap. - Intens kontakt/ øyekontakt kan forstås som varsel om trussel/fare. - Berøring som smertefull, truende og tidsvis som overgripende. 5

6 Ca. 100 milliarder nevroner, Ca. 20 milliarder av dem koblet til andre Trent i å fokusere på tidlige signaler som kan fortelle om fare (ofte nonverbale/subtile). Beredskapen er generell og ikke knyttet til spesifikke situasjoner. Hjernen forholder seg udiffrensiert, dette forhindrer relæring. Læringshemmede med enkle stiler for problemløsnig og konflikthåndtering. Høy aktivering er uforenlig med effektiv relæring og integresjon av nye erfaringer. 17 6

7 Organisering av hjernen GENETIKK K o M P L E S I T E T Neocortex Limbiske strukturer Mellomhjernen Hjernestammen P L A S T I S I T E T Ca gener 1/3 ½ utvikling og regulering av nervesystemet (Claverie, 2001) 19 7

8 GENER Faser i utviklingen Hva arves: ERFARING-PÅVIRKNING Trinnvis utvikling Tilbøyelighet til å oppsøke Hvilken reaksjon skaper miljøet i barnet (hvilke gener trigges) CELLE STRUKTUR GENETISK UTRYKK CELLE BIOLOGI sensitive perioder (språk. IQ) kritiske perioder Visuell cortex; deprivasjon tidsavhengig effekt (Hubel &Wiesel) Hjernens utvikling (forsinket vekst og forgrening) Tilknytning? (Rutter et al, 2004, 2007) (Oxytocin Efekt av vasopressin) Reaksjoner og regulering av følelser (stress, polyvagal teori) ENDRINGER I HJERNESTRUKTUR 24 8

9 Kritiske perioder - boom and bust Regulering: Alder og trening Første leveår: hjernen utvikles fra 400 g. til 1000 g. (Shore, 1994) Fire år, glukoseforbruk dobbelt så høyt som i en voksen hjerne (Chugani, 1998) Neocortex Limbiske strukturer Prepubertet (ca 11 år jenter, ca 12 år gutter) Ungdomstid (midt/slutt) (Ornitz, 1996) Mellomhjernen Hjernestammen Cerebellum (Lillehjernen): Stimuleringssensitiv (bevegelse og kontakt) Motorisk regulering, finmotorikk Regulerer kognitive og følelsesmessige funksjoner Evnen til å moderere T. frustrasjon, Børve Geiranger impulsivitet, aggresjon og sinne er aldersavhengig 9

10 Utvikling - det andre tiåret Selvregulering Utvikling fra ytre til indre (egen) kontroll/regulering Tidlig ungdomstid Midt i ungdomstiden Siste del Økt emosjonell aktivering Spenningssøkende belønningsorientert Problemer med regulering av affekter og atferd Økt sårbarhet for risikotaking Del Modning av frontallappene fremmer reguleringsevne (Steinberg, 2005) Skadevei 2. Sentralt: gentisk diposisjon tidlig erfaringer fungering som voksen 1) Tidlig selvregulering: oppmerksomhet (aktivering) 2) Trøst (kombinasjon av 1-2) 3) Søvn /våkenhet 30 10

11 Tilknytning Attachment- Circle of Security (Marvin et al. 2002) Trygg base trøst og selvtrøst Grunnlag for utforsking Modell relasjon Safe base Explore Innebærer: a) Sensitiv for barnets signal: Merker at barnet er stresset b) Beholder ro (meta) c) Etablerer kontakt, påvirker barnet aktivt Klokere enn Sterkere enn Tryggere enn Signals Feelings Snillere enn (Siegel, 1999) 11

12 Tilknytningsstil og selvprogrammering Emosjonell traumatisering: Diagnose Unnvikende Trygg Ambivalent Forventer ikke omsorg A B C D Tar ikke kontakt engstelig/unnvikende. Knytter seg ikke, søker ikke trøst. Har erfart forutsigbarhet, Trygghet, varme omsorg og initiativ Erfart ujevn omsorg og respons. Urolig, sensitiv/overtolker. Forsterker egne Signaler intens, klamrende og avvisende. Fare - utløser limbisk aktivering tenker ikke godt Desorganisert/ disorganisert Erfaring med å bli skremt. Redd og behov for å beskytte seg Vaktsom, blir lett redd, bygger opp spenning Klarer ikke å regulere seg, intens, overaktivert En eller flere hendelser som for individet innebar livsfare eller trussel om død, alvorlig skade eller egen/andres fysiske integritet Skaper sterk emosjonell reaksjon (angst, hjelpeløshet eller redsel) A. Påtrengende minner (gjenopplever) B. Unnvikelse (unngår triggere) C. Aktivering (beredskap) 36 12

13 TYPE I og II - TRAUMER: TYPE I og II - TRAUMER: TYPE I: enkeltstående Ikke klart skille hendelser / avgrensede hendelser Forskjeller i reaksjoner: Mer dissosiering og somatisering og mindre gjenopplevelser ved TYPE II traumer. TYPE II: Kronisk traumeeksponering Terr, 1991 Oppvekst, krig, flyktning

14 Komplekse traumer (CPTSD) Traumatiske minner Hukommelse Multitraumer Fragmenterte og sensoriske Ramme og mening Omsorgssystem ofte skadet/ikke funksjonelt (Den som skal beskytte er ofte skadelig) Ikke sammenhengende opplevelser kaotisk Forblir like Påtrengende/triggerutløses Vanskelige å oversette til språk (ord) Implisitt og eksplisitt Det implisitte systemet modnes først Noen typer angstreaksjoner: implisitt trigger

15 Integrert v.s dissosisert minne HPA akse Hypotalamus (CRF) Pituitary gland (Hypofysen) (ACTH) Adrenal gland (Binyrebark) (Cortisol 45 15

16 Biologisk reaksjon ved belastning/fare To hemisfærer to systemer Høyre Venstre Kortvarig Langvarig O P P L E V D T R U S S E L /B E L A S T N I N G AkKvering mobilisering (lavgradig) Uro Urolig, sensicv AkKvering mobilisering (høy) Fight Flight Kronisk utrygghet HyperakKvering Hypoton shut- down (ekstrem) Hjelpeløshet Kronisk hjelpeløshet Nummenhet Opplevelse: Lav egenverdi jeg Opplevelse: Utrygghet Opplevelse: Hjelpeløshet er slem, det er noe galt med Jeg er utrygg Jeg er i fare Jeg er hjelpeløs meg skammer seg over seg Jeg kan ikke gjøre noe selv. Negative, pessimistiske følelser Motivasjon: Trekke tilbake, unngå Nonverbal, emosjonell, visuell kommunikasjon/ informasjon Begrenset analytisk kapasitet Helhetsperspektiv Positive, optimistiske følelser Motivasjon: Handle, tilnærme seg Verbal kommunikasjon, ord, tall Analytisk, problemløsende Detaljperspektiv 48 16

17 Skader (Armsworth, Holady, 93) Skader Del 3 Barn er ikke resiliente Barn er formbare 50 Fysiske (skader på kroppen, overaktivering og endringer i nervesystemet) Kognitive (tidsforstyrrelse, fremtid, hukommelse, lærevansker, konsentrasjon) Affektive (gjenopplevelser, påtrengende minner, unnvikelse, depresjon, skyld, skam, hjelpeløshet, negativ selvopplevelse, avflatede følelser) Atferd (aggresjon, impulsivitet, tilbaketrekning, regresjon, tilknytning, seksualisert atferd, selvdestruktivitet, rus) 17

18 Skader etter omsorgssvkt og tidlig traumatisering Venstre hemisfære Volum Kognitiv/emosjonell skade (Deprivasjon Spitz, 1945) Stress etter omsorgssvikt/overgrep - negativ effekt på hjernens utvikling (De Bellis et al., 1999) Underutviklet cortex, stressreaktiv, stress-sensitiv (Perry, 1997, Graham et al., 1999) Effekt på somatisk og psykisk helse (Filetti et al. 1998) Mishandling påvirker den normale utviklingen av venstre hemisfære (cortex) Stimuleringseffekt? Meylinisering? Teicher (2000) Bruker venstre side mindre enn normale barn, mindre i stand til å bruke begge hemisfærene Corpus callosum? (De Bellis et al , Teicher, 2000) Mindre hjerne hos mishandlede barn? 44 mishandlede barn vs kontroller - 7% Effekt av varighet, mindre hjerne mer symptomer (DeBellis 1999) Størrelse assosiert med IQ Språk, resonering, metakognisjon og selvobservasjon De to hemisfærene er ikke synkronisert Kompleks tenkning og emosjonell bearbeiding (Hoptmann, Davidson 1994) 53 18

19 Svekket evne til å regulere følelser Fysisk mishandling: - Beredskap og hyperreaktivitet for trusler og opplevelse av trusler Neglekt: - Vansker med emosjonell regulering på grunn av manglende emosjonelt samspill/trening - (Lee, Hoaken, 2007) Kombinert effekt av vedvarende traumatisering og neglect OVERAKTIVITET I: Limbiske strukturer gir intense følelser og signaler om fare OPPLEVER: fare der hvor ingen fare er VANSKER MED : impuls kontroll og emosjonsregulering Neglect forsinker corticale nettverk som hemmer og leder intense følelser og impulser Hippocampus Høyt nivå av glucokortikoider (kortisol) utløst pga stress: skader celler i hippocampus (CA3) Tap av nevroner Redusert forgrening av dendritter (Sapolsky et al 1990., Wooley et al, 1990) Redusert neurogense (Gould et al, 1998) 19

20 Komplekse traumer Tema B, Kunnskap om nevrobiologi: Endring i: Regulering av affekt og impulser Implikasjonar for praksis og omsorg for barn og ungdommar som er skada Oppmerksomhet og bevissthet Relasjoner til andre Somatiske reaksjoner Meningsdannelse (van der Kolk et al., 2005). 58 Trygve A. Børve 20

21 Tema Diagnostiske problemer - Litt oppsummering - Henger praksis sammen med kunnskapen - Grunnlag for å jobbe med komplekse saker - Fasebaserte tilnærminger Konkrete saker gjerne fra dere Barn som har opplevd vedvarende traumatisering og omsorgssvikt skades. De kan ofte ikke oppdras/lære som andre barn Symptomer på flere tilstander PTSD (fanger ikke opp grad av utviklingsmessige konsekvenser av multiple og kronisk traumeeksponering. Depresjon, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Oppositional Defiant Disorder (ODD) Angstlidelser Reaktiv tilknytningsforstyrrelse

22 Noen implikasjoner Barn med funksjonsnedsettelse Argumentasjon i nemd/rett? Tid i forhold til tiltak Varighet av tiltak (bruk av adopsjon?) Hjelp på barnets arena Hjelp som barnet kan tåle hjelp til å tål Støtte til omsorgsgivere: rammer, veiledning Basis for tiltak Fagpersoner og omsorgsgiverene må ha kunnskap! Felles forståelse av (alle involverte!): Hvorfor er barnet/ungdommen slik! Hva tåler ikke barnet/ungdommen (lite) Hva tåles godt (mer) Støtte til skole og barnehage 22

23 Barnet må ha kunnskap! Sence of coherence (Antonovsky, 2000) Barnets egen forståelse av Hva tåler jeg dårlig Hvorfor er jeg som jeg er! Begripelighet, håndterbarhet og meningsfullhet Hvordan prøver de å hjelpe meg (trene) Hva er målene nå! (prioritet) Egen innsikt (mindsigth) er ofte en betingelse for et felles prosjekt. Bekrefte barnets opplevelse Hvorfor kan jeg ikke bo hos biologiske foreldre Skape sammenheng og mening Verktøy til å håndtere Molde, Bufetat mai 2012 T.A. Børve 68 23

24 Omgivelsenes forståelse Mål: prioritet for trening For de som er involvert Skole Klasse Venner Trening.. Hva skal trenes på Hvem skal gjøre hva - Hvordan vi skal møte barnet - (hvordan skal vi være, hva skal vi si og gjøre) Evne til å se forbi barnets signaler Hva betyr dette Forebygge gjennom at det er - Få personer - De som er mest med barnet er egnet - Hjelp i overgangssituasjoner - Beskyttelse av andre barn - Lærings-treningsarenaer for ønsket utvikling 24

25 Fellesskap som for å sikre (1) Tilpasset belastning Kontakt med de de som har daglig omsorg (ikke klandre!) Samarbeid mellom ulike tiltak (skole/ barnehage er sentralt) Samarbeide med de som har barn i skolen Kollegaveiledning Fasebaserte tiltak For at barnet skal kunne fungere best mulig Belastning som barnets hjerne kan makte Ved overbelastning vil vi oppleve: Svekket kognitiv funksjon (tenkning og språk) Klarer ikke å regulere egne følelser Fysisk uro (for eksempel: uro, konflikter, utagerer) Væremåter som skaper vansker, tar bort fokus på det vi ønsker å trene på 25

26 TILTAK: Fasebasert tilnærming Samvær? - 1. Sikre ny trygg, og stabil base for barnet med trygge, kompetente og stabile omsorgsgivere 2. Ferdighetsutvikling innen områdene Affektregulering Interpersonlig fungering - Ikke overeksponering når barnet ikke kan regulere egne følelser og reaksjoner! - Beskytte barnet mot retraumatisering og opplevelse av maktesløshet (obs samvær) 76 Molde, Bufetat mai 2012 T.A. Børve 77 26

27 Belastning på de rette tingene For at barnet skal lære de rette tingene Trygg kontroll Faste personer, ritualer og håndtering Voksenstyrt aktivitet Voksne regulerer barnet (trener) Hjelp til å forstå/fortolke Trøst! Utvikle trygghet alle arenaer På skolen (stabens forståelse) I hjemmet: Bla. felles forståelse, forutsigbarhet, varme, konkrete planer for situasjoner som kan oppstå. Fravær av overgrep på alle plan. (Veiledning!) Evne til å se forbi barnets signaler For barnet mindsigth : Må vite hva er det med meg Hvorfor er jeg slik. Hvorfor er jeg her. Beskytte helt vs øve på affektregulering - cortical inhibisjon Må øve på evnen til å tåle aktivering Finne tema og arenaer der dette er mulig Lek, spill (Bøh leker, spenning med voksne, barna skal være de gode) 27

28 Hjelp: reguler inntrykk/aktivering Hvil i aktivitet Lag pauser/nedregulering Musikk, handlinger som virker Få personer om gangen Avgrenset lekeområde/leketema Målene Livskvalitet! Regulering av aktivering Regulering av følelser Samspill Lære å lære! Voksne: Mot eller medvekt Trygg Uro 84 28

29 Litteratur Fleming, A. S., O Day, D. H., & Kraemer, G. W. (1999). Neurobiology of mother infant interactions: experience and central nervous system plasticity across development and generations. Neuroscience and Biobehavioral Reviews,23, Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and re ective function: Their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, Antonovsky Aa (2000) Helbredets mysterium København: Hans Reitzels forlag Berger, A. (2011) Self Regulation. American Psychological Assosiation. Brewin (2003). Posttraumatic Stress Disorder. Malady or Myth? Yale University Press Bradley (2000). Affect Regulation and the Development of Psychopathology The Guilford Press. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Geffner, Jaffe & Sudermann (2000) Children Exposed to Domestic Violene. The Haworth Maltreatment and Trauma Press. Gopnik, A., Meltziff N., Kuhl PK (1999) Den lille, store forskeren. Pedagogisk Forum, Oslo. Hart, S. (2006) Hjerne, samhørighet, personlighet. Hans Reitzels Forlag Hart, S. (2011) Neuroaffektiv psykoterapi med børn. (2011) Hans Reitzels Forlag Heim, C., Nemeroff CB (2001) The Role of Childhood Trauma in the Neurobiology of Mood and Anxiety Dirorders: Preclinical and Clinica l Studies Biol:49: Bowlby, J. (1973). Attachment and loss. Vol. 2: Separation. New York: Basic Books. Insel, T. R., and Young, L. J. (2001). Neurobiology of social attachment.nature Neurosci. Rev. 2, Bowlby, J. (1981). Attachment and loss. Vol. 3: Loss, sadness, and depression. New Kagan (2004). Rebuilding Attatchments with Traumatized Children. The Haworth York: Basic Books. Maltreatment and Trauma Press. Carter, C. S. (1998). Neuroendocrine perspectives on social attachmentcand love. Psychoneuroendocrinology 23, Claverie JM (2001) Gene number. What if there are only 30,000 human genes? Science, Feb 16 ;291(5507): Cohen, J. A., Perel, J. M., DeBellis, M. D., Friedman, M. J., & Putnam, F. W. (2002). Treating traumatized children. Trauma, Violence and Abuse, 3, Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P., & Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized controlled trial for children with sexual abuse-related symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, Kolko, D. J. (1996). Individual cognitive behavioral treatment and family treatment for physically abused children and their offending parents: A comparison of clinical outcomes. Child Maltreatment, 1, LeDoux, J. (1996) The Emotional Brain. Touchstone Book. Nelson, E. E., and Panksepp, J. (1998). Brain substrates of infant mother attachment: Contributions of opioids, oxytocin, and norepinephrine. Neurosci. Biobehav. Rev. 22, Trygve A. Børve trygve@psytab.org 29

30 Nelson C., et al (2007) Cognitive recovery in Socially Deprived Young Children. The Bucharest Early Intervention Project. Science, vol 318, pp Ogden, Minton and Pain (2006). Trauma and the Body. Norton. Perry, B.D. (2001) The neurodevelopmental impact of violence in childhood. Chapter 18: In Textbook of Child and Adolescent Forensic Psychiatry, (Eds., D. Schetky and E.P. Benedek) American Psychiatric Press, Inc., Washington, D.C. pp Perry, B.D., Polard, R.A, Blakey, TL., Baker WI., Vigilante D (1995) Childhood trauma, The Neurobiology og Adaptation and yse-dependent Development of the Brain: How States Becomes Traits Infant mental health Journal, Vol16,4, Pine, D. S., & Cohen, J. A. (2002). Trauma in children and adolescents: Risk and treatment of psychiatric sequelae. Society of Biological Psychiatry, 51, Rutter, M., O Connor, T (2004) Are there biological biological programming effects for psychological development. Findings from a study og Romaninan adoptees. Europena Journal of Developmental Psychylogy, Reigstad B, Jørgensen K, Wichstrøm L (2006). Diagnosed and self-reported childhood abuse innatinal and regional samples of child and adolescent psychiatric patients: prevalences and correlates. Nordic J Psychiatry:60: Sroufe, L. A. (1996). Emotional development: The organization of emotional life inthe early years. New York: Cambridge University Press. Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonalexperience. New York: Guilford Press. Schore, Allan N.(2000). Attachment and the regulation of the right brain*attachment & Human Development Vol 2 No 1 pp Schore Allan N. (2003) Affect dysregulation & disorders of the self. New York : Norton. Schore, Allan N Schore, Judit Rothman (2008). Reader's Guide to Affect Regulation and Neurobiology. Norton, W. W. & Company, Inc. Smith, L (2002) Tilknytning og barns utvikling. Høyskoleforlaget. Tremblay, Hartrup & Archer (2005). Developmental Origins of Aggression. The Guilford Press. Tau, GZ. Peterson B. (2010) Normal development of Brain Circuts. Neuropsyhologicaly Reviwes, 35, Vasterling & Brewin (2006). Neuropsychology of PTSD. The GuIlford press White Paper from the National Child Traumatic Stress Network Complex Trauma Task Force (2003). Editors: Cook, Blaustein, Spinazzola og van Der Kolk Noen nettsider childtraumaacademy.com

31 Grunnlag for vår forståelse Ulike fokus på oppvekst Når regler som strukturer og lager sammenheng brytes Rettighetsperspektiv: Hva skal være til stede i barns liv Helse/funksjonsperspektiv: Hva gir best utviklingsmuligheter for det enkelte barn Barneperspektiv vs voksenperspektiv Biologisk perspektiv- tilknytningsperspektiv Ressurs - og organiseringsperspektiv 31