EIBI. Tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse. Alvdis Roulund Hallingdal 13. september 2016

Transkript

1 EIBI Tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse Hallingdal 13. september 2016

2 Dagsplan Autisme Atferdsanalyse og ASD Anvendt atferdsanalyse Lunch EIBI

3 Autisme Autismespekterforstyrrelser (ASD) Hører til gjennomgripende utviklingsforstyrrlser i ICD-10 «Gruppe lidelser kjennetegnet ved kvalitative avvik i sosialt samspill og kommunikasjonsmønstre, og ved et begrenset, stereotypt repertoar av interesser og aktiviteter. Disse kvalitative avvikene er gjennomgripende trekk i individets fungering ved alle typer situasjoner»

4 Autisme Diagnostiske kjennetegn Begrensninger i sosial interaksjon Blikk/mimikk/kroppsholdning/gester Felles interesser Situasjonsforståelse Invitere andre til å dele glede, interesser, aktiviteter

5 Autisme Diagnostiske kjennetegn forts. Språk/kommunikasjon Mangelfullt/forsinket, uten å kompensere med gester Stereotypt/repetitivt Gjensidighet i samtale Be om aktiviteter/ting Spontan deltakelse i variert late-som-lek eller imitasjonslek

6 Autisme Diagnostiske kjennetegn forts. Begrenset stereotyp og repetitiv atferd Opptatt av spesielle interesser eller aktiviteter Tvangspregede, formålsløse rutiner eller ritualer Mannerismer Overopptatthet av enkelte detaljer uten funksjonell betydning

7 Autisme Dessuten Uvanlige reaksjoner på sensoriske stimuli Hyperaktivitet Passivitet Søvnforstyrrelser Spisevansker Utfordrende atferd Epilepsi Utviklingshemming

8 EIBI Tidlig og intensiv opplæring basert på anvendt atferdsanalyse

9 Atferdsanalyse Atferdsanalyse peker på lovmessighetene i forholdet mellom hva vi gjør og hendelser i miljøet Befatter seg med systematiske undersøkelser av slike relasjoner Er basert på eksperimentelle analyser

10 Anvendt atferdsanalyse Vitenskap som dreier seg om å forstå og evt. endre menneskelig atferd fokuserer på objektivt definert atferd som er av sosial betydning Bruker vitenskapelige metoder, slik at en kan demonstrere reliable relasjoner mellom tiltak og evt. atferdsendring

11 Anvendt atferdsanalyse Anvendt Det som undersøkes eller behandles må være av betydning for både målpersonen og målpersonens omgivelser Ikke tilstrekkelig at det som undersøkes er teoretisk viktig eller interessant

12 Atferds- Anvendt atferdsanalyse messig Tiltak rettes mot den atferden som trenger endring, ikke mot «erstatninger» Målatferd må kunne måles presist Beskrive både atferd og aktuelle stimuli i målbare enheter Like viktig å måle observatørens eller behandlerens atferd

13 Anvendt Analytisk atferdsanalyse Ha tilstrekkelig kontroll til å kunne demonstrere en pålitelig funksjonell relasjon mellom de variablene en manipulerer og den atferden en undersøker Eksperimentelle design Både komponentanalyser og analyser av totaleffekt

14 Anvendt AB-design atferdsanalyse

15 Anvendt ABAB-design atferdsanalyse

16 Multiple baseline design Anvendt atferdsanalyse

17 Teknologisk Anvendt atferdsanalyse Komplett identifikasjon og beskrivelse av alle teknikker Andre atferdsanalytikere skal kunne replikere prosedyren og gjenskape resultatene ut fra de beskrivelser som er gitt

18 Konseptuelt Anvendt atferdsanalyse systematisk Prosedyrer og resultater beskrives i termer som samsvarer med de grunnleggende prinsippene i atferdsanalyse Kan sette leseren i stand til å utvikle andre prosedyrer ut fra de samme prinsippene

19

20 Anvendt atferdsanalyse Effektivitet Hvor store endringer er nødvendig? Effekten må være stor nok til å ha praktisk og sosial betydning Fører endringen til endringer i livet til den det gjelder?

21 Anvendt Generalitet atferdsanalyse Kriteriet er forbedringer eller endringer i hverdagen Endringene bør vare over tid, altså etter at tiltaket er avsluttet Endringer må ses i settinger der behandling ikke har funnet sted Endring må spre seg til andre, relaterte atferder som ikke har vært direkte mål for intervensjon

22 Anvendt atferdsanalyse Og i tillegg Pålitelig Offentlig Gjennomførbar Empowering Optimistisk

23 Anvendt Anvendt atferdsanalyse er en vitenskap der strategier utledet fra atferdsmessige prinsipper anvendes systematisk for å bedre sosialt betydningsfull atferd, og der eksperimentell kontroll benyttes for å identifisere de variablene som gir atferdsendring. Cooper, Heron & Heward atferdsanalyse

24 Atferdsanalyse og ASD

25 Atferdsanalyse Kanner & og ASD Eisenberg (1955) Psykodynamisk terapi har ingen effekt Støttes av Brown (1960)

26 Atferdsanalyse og ASD Rutter (1966) IQ under 50 - nesten ingen som lærte å snakke, nesten ingen som begynte på skolen, 75% ble institusjonsplassert tidlig Særlig dårlig prognose for barn som ikke snakket eller lekte før de fylte fem Merkbar bedring ville som regel ha funnet sted før barna var seks - sju år gamle Nedgang i IQ hos nesten alle barn som var med i studien Ingen sammenheng mellom bedring og terapi (bedring beskrives som spontan )

27 Gryende Atferdsanalyse og ASD optimisme Tidlige studier av atferdsanalytiske tiltak ga grunn til optimisme Hewett (1965) Etablerte begynnende snakking og språk hos gutt på 4 1/2 med autisme Metz (1965) Etablerte generalisert imitasjon hos to barn med autisme Lovaas et al. (1966a) Etablerte verbal imitasjon hos to barn med schizofreni/autisme

28 Atferdsanalyse og ASD Lovaas et al Atferdsanalytisk behandling hjelper (selv om resultatene varierer) Selvskadende atferd lar seg redusere V. I. ( psykotisk tale ) et godt utgangspunkt for behandling Noe generalisering

29 Atferdsanalyse og ASD Kort oppsummert Uhensiktsmessig atferd redusert, hensiktsmessig økt ila behandlingen Spontan sosial samhandling og spontan bruk av språk forekom for enkelte barn etter ca 8 mnd. behandling IQ og sosiale skårer reflekterte behandlingsresultater Ingen som ikke gjorde det bedre, men neon hadde større nytte av behandlingen enn andre Follow-up gjort 1-4 år etter behandling viste store forskjeller mellom grupper av barn, avhengig av miljø etter behandling En kortvarig gjeninnføring av behandling reetablerte de tidligere behandlingsresultatene hos de institusjonaliserte barna

30 Atferdsanalyse og ASD Fant ingen pivotale responser Behandlingseffekter er reversible hvis en ikke sørger for et opprettholdende miljø (gjaldt særlig barna som bodde i institusjon) Viktig at de personene som faktisk kontrollerer de fleste av barnets forsterkere er sentrale i behandlingen (Tharp & Wetzel, 1969) Atferd må bringes under kontroll av de betingelsene den naturlig skal forekomme under Behandling må finne sted der barna faktisk opptrer (Wahler, 1969)

31 Atferdsanalyse og ASD Felles for de 20 barna Inadekvat motivasjon Uvanlig stimuluskontroll stimulus overselektivitet (Lovaas et al. 1971)

32 Atferdsanalyse og ASD YAP The UCLA Young Autism Project Lovaas, 1987

33 Atferdsanalyse og ASD Beskrivelse av YAP Basert på Lovaas, Koegel, Simmons & Long, timer ABA i uka i mnd. Fokuserte på å redusere forstyrrende atferd og styrke språk, sosiale ferdigheter og lek Utkomme: Substansiell nedgang i selvstimulerende atferd og ekkospråk, økning i verbal atferd, sosial atferd og lekeferdigheter. Oppfølgingsundersøkelse etter 1 4 år viste store forskjeller mellom de barna som bodde hjemme hos foreldrene og de som bodde i institusjon

34 Beskrivelse av YAP forts. Oppstart av behandling før 4 års alder Atferdsanalyse og ASD Behandlingen varte i minst 2 år Alle ungene bodde hjemme hos foreldrene sine Foreldrene fikk omfattende trening i ABA og var en sentral del av behandlingen

35 Beskrivelse av YAP forts. Atferdsanalyse og ASD 38 deltakere, delt i to grupper Eksperimentgruppa fikk gjennomsnittlig 40 t/uka ABA (20 50) Kontrollgruppa 10 t/uka ABA, sammen med andre intervensjoner som logopedi, ergoterapi, tradisjonell spes.ped. Trenere: UCLA studenter (psykologi), med minst B på bachelornivå på kurs i atferdsanalyse Alle team ble veiledet av student på masternivå Mye dobling dvs. to trenere jobber sammen

36 Atferdsanalyse og ASD Beskrivelse av YAP forts. Baseline: Observasjonsdata, data fra foreldreintervju, evnetesting Innledende trening: Redusere forstyrrende atferd gjennom massiv forsterkning av hensiktsmessig atferd, i kombinasjon med reduksjonsprosedyrer som ekstinksjon, time-out og straff DTT: Ikkeverbal imitasjon, matching, følge instrukser, verbal imitasjon, reseptiv og ekspressiv benevning, pronomner, preposisjoner, samtale, lek, akademiske ferdigheter

37 Atferdsanalyse og ASD Beskrivelse av YAP forts. Til å begynne med: Trening hjemme. 3 timers sessions, team på to trenere. Barna begynte i skole/barnehage så fort forstyrrende atferd var redusert til et minimum og de hadde lært å følge med på omgivelsene. Skole/barnehage måtte godta ABA staff i klasserommet/på avdelingen Individualiserte programmer 9 av 19 best outcome (er replikert gjentatte ganger)

38 Faktorer som virker inn på Atferdsanalyse og ASD generaliteten av resultater Alder: Også resultater om en starter når ungene er over 4, for eksempel Eikeseth, Smith & Eldevik, Intensitet: 10 t/uka ABA ga ingen resultater. National Research Council (2001) anbefaler et minimum av 25 timer. De fleste fagfolk på området anbefaler mellom 30 og 40 timer. Kvalitet på behandlingen: Både foreldre og trenere fikk massiv opplæring og veiledning i gjennomføring av behandlingen

39 Faktorer som påvirker generalitet forts. Atferdsanalyse og ASD Klinikk Staff spesielt rekruttert Staffopplæring på universitetsnivå 1 2 måneders staffopplæring Ukentlig og gjerne hyppigere veiledning Ukentlige møter I «virkeligheten» Vi bruker den staffen vi har Staffopplæring av konsulent i spesialisthelsetjene sten 2-3 dagers workshop Veiledning annenhver uke eller sjeldnere Møter annenhver uke eller sjeldnere

40 Faktorer som påvirker Atferdsanalyse og ASD generalitet forts. Foreldreferdigheter Balanse i behandlingen (gjelder særlig foreldre) «Dobling» Kvalitetssikring

41 Vanlige Atferdsanalyse og ASD oppfatninger MINST 40 timer i uka Bare 1:1 Bare hjemme/på treningsrom Ingen distraksjoner Bare språkopplæring Kontinuerlig datainnsamling

42 Oppsummert Atferdsanalyse og ASD Intensitet Konsistens Tidlig intervensjon Kvalitet av ABA Ikke blande inn andre behandlingsmetoder som tynner ut effekten av ABA Intensitet i veiledning Foreldreferdigheter

43 Lunch

44 Karakteristika EIBI (Green, Brennan & Fein, 2002) 1. Intervensjonen er bred og helhetlig 2. Det benyttes et bredt spekter av atferdsanalytiske prosedyrer for p etablere et funksjonelt repertoar og redusere forstyrrende atferd 3. Fagpersoner med høy kompetanse i atferdsanalyse og opplæring av barn med ASD er ansvarlige for intervensjonen 4. Foreldrene deltar aktivt i behandlingen av barna 5. Normalutvikling er retningsgivende for målsettinger på både kort og lang sikt

45 Karakteristika forts. EIBI 6. Behandlingen starter som hovedregel med individuell opplæring og overføres til større grupper i tråd med barnets mestringsnivå 7. Intervensjonen starter hjemme og overføres til andre arenaer basert på tilgjengelige prosedyrer og barnets mestring 8. Behandlingen er intensiv. Dette innebærer timer i uken med strukturerte opplæringsøkter, kombinert med mer uformell opplæring gjennom de resterende timene 9. Behandlingen varer i minimum 2 år 10. Behandlingen starter tidlig i utviklingen

46 Bred og helhetlig intervensjon - rettes mot alle utviklingsområder EIBI Samarbeid og motivasjon Motoriske ferdigheter Visuelle ferdigheter Imitasjon (motorisk og vokalt) Språkforståelse Be om ting og aktiviteter Benevning Samtaleferdigheter Spontant språk Syntaks og grammatikk Lek og fritidsaktivtet Sosiale ferdigheter Læring i gruppe Klasseromsferdigheter Akademiske ferdigheter Selvhjelpsferdigheter Generaliserte ferdigheter

47 Bred og helheltlig intervensjon - individualiseres basert på styrker og svakheter hos hvert enkelt barn EIBI Ferdigheter Motivasjon Viktig i familien Viktig i barnehagen Evt. barrierer Kartlegge alle utviklingsområder Interessekartlegging Strukturerte verktøy Observasjon

48 Bredt spekter av EIBI atferdsanalytiske prosedyrer Discrete trial teaching Naturalistiske utviklingsbaserte atferdanalytiske prosedyrer Sosial fredighetstrening PECS Precision teaching Visuelle aktivitetsplaner Funksjonelle analyser og differensielle forsterkningsprosedyrer..

49 Oppfølging av EIBI kompetente fagpersoner Veiledningsmøter hver eller annenhver uke Hyppige evalueringer og justeringer Sikrer tilstrekkelige ferdigheter hos barnets nærpersoner

50 Foreldrene er aktive EIBI i behandlingen Minst 5 timer i uka er foreldrenes ansvar Evidens for bedre progresjon Kan ha betydning for opplevd stress, særlig for stress knyttet til samhandling mellom foreldre og barn Har betydning for «empowerment»

51 Foreldrene er aktive i behandlingen forts. EIBI Alle anbefalinger mht. «beste praksis» for opplæring av barn med ASD understreker at foreldreopplæring er avgjørende for effektiv intervensjon Alle intervensjonsmodeller som kan beskrives som «brede og helhetlige» inneholder en modul for foreldreopplæring I tillegg: Aktive deltakere i veiledningsmøter

52 Normalutvikling er EIBI retningsgivende Aldersadekvate målvalg Utviklingen i opplæringsprogrammet

53 Abstrakte begreper Setninger Sosiale ferdigheter Samtale Akademiske ferdigheter EIBI Lek Selvhjelpsferdigehter VErbal imitasjon Benevning Felles oppmerksomhet Matching Språkforståelse Bevegelsesimitasjon Samarbeidsferdigheter

54 Fra individuell til EIBI gruppe 1:1 med voksen Liten gruppe andre barn Større gruppe, f.eks. samlingsstund, måltider, utelek, førskolegruppa osv.

55 Fra en arena til EIBI neste Hjemme / i barnehagen Besteforeldre/venner/avlastere Ute i virkeligheten Klubben/allidretten

56 Intensiv EIBI behandling timer i uka med strukturerte opplæringsøkter, fordelt på barnehage og hjem Uformell opplæring gjennom resten av tiden barnet er våken Discrete trial teaching vs. NDBI

57 Opplæring i avgrensede EIBI forsøk - 5 komponenter Foranledning Prompt Respons Konsekvens Kort pause før neste forsøk

58 Opplæring i avgrensede EIBI forsøk - kjennetegn Voksenstyrt Øker barnets læring og motivasjon til å lære Gir mange læringsmuligheter Presist format - oversiktlig læringssituasjon Øker suksessraten hos barnet og minsker forekomst av feil Er en viktig komponent i EIBI

59 Opplæring i avgrensede forøk - ulemper EIBI Voksenstyrt, barnet responderer alltid på instruks eller annen foranledning presentert av voksen Lærer ikke å initiere selv Kan ha vansker med generaliering

60 Læring i avgrensede forsøk - fordeler EIBI Muligheter for et høyt antall læringsmuligheter Etablere nye ferdigheter Lett for mange lærere å implementere Fin måte å etablere benevning, språkforståelse og imitasjon Enkelt å levere konsekvenser Grei ramme for datainnsamling Klar identifisering av mål Lett å identifisere progresjon eller mangel på dette Barnet lærer å være oppmerksom, diskriminere, tolerere krav

61 NDBI / Pivotal Response Treatment EIBI Evidensbaserte intervensjoner designet for individer med ASD Brede og helhetlige intervensjoner som rettes mot alle utviklingsområder og baseres på både normalutvikling og atferdsanalyse Fokuserer på kjerneområder som er viktige for læring Gjennomføres i naturalistiske settinger

62 NDBI / PRT EIBI Motivasjon respondere til sammensatte stimuli Ta sosiale initiativer Selvregulering

63 NDBI / PRT EIBI motivasjon Barnet velger Bruker direkte og naturlige forsterkere Delt kontroll Variasjon i oppgaver og presentasjon Fletter inn store mengder lette oppgaver Forsterker rimelige forsøk

64 EIB Organisering og tilrettelegging I

65 Tilrettelegging og EIBI organisering - rammer Barnet går i vanlig barnehage Har et opplæringsteam på minst 3 personer Avsatt tid til planlegging, skrivearbeid og samarbeidstid Tilgjengelig rom for opplæring Nødvendig opplæringsmateriell og motivasjonsmidler

66 Tilrettelegging og organisering - opplæringsrommet EIBI Gjør rommet hyggelig og funksjonelt Tilpasset bord og stoleropplæringsmateriell Forsterkere Hyller/skap/bokser/kurver for organisert oppbevaring Pauseaktiviteter og plass til disse Permer og papirer

67 Tilrettelegging og organisering - trenerferdigheter EIBI Forberedt til opplæring slik at all oppmerksomhet kan rettes mot barnet når opplæringen pågår Sikrer barnets oppmerksomhet slik at barnet har fokus på oppgaven som presenteres Presenterer instrukser konkret og tydelig Benytter prompt og prompt-fading for å sikre feilfri læring Benytter effektive motivasjonsmidler

68 Tilrettelegging og organisering - veiledningsmøtene EIBI Alle involverte møter til veiledningsmøtene Veiledning i direkte opplæring med barnet, eller video av tidligere gjennomføring Planlegging av videre opplæringsmål og gjennomføring Drøfting av konkrete problemstillinger fra foresatte og barnehage

69 Dokumentasjon EIBI Datainnsamling er nødvendig for å måle effekten av opplæringen Barnets progresjon evalueres daglig av barnets nærpersoner Progresjonen evalueres av veileder på veiledningsmøtene Sikrer at mindre effektive prosedyrer raskt kan korrigeres

70 Dokumentasjon EIBI Langtidseffekt: Normerte og standardiserte instrumenter, f.eks. ved oppstart, etter 1 år og etter 3 år Måling av fremgang på ulike ferdighetsområder, f.eks. registrering av oppstart og avslutning av de individuelle opplæringsprogrammene Registrering av progresjon i enkelt-økter; trialby-trial data

71 Ekstra Koegel et al tidlig Kartlegging og «boosting» av tidlig engasjement i sosiale hendelser hos babier 3 barn, 4, 7 og 9 mnd. henvist pga bekymring for lite engasjement i sosiale hendelser Målte respondering til navn; unngåelse av blikkontakt; affekt Multippel baseline design over deltakere

72 Koegel et al forts. Aktiviteter plassert i to grupper - interessante og nøytrale Eksempler på interessante aktiviteter: Si «nå kommer jeg og tar deg» Lage rare ansikter «Smatte» på fingre/tær Eksempler på nøytrale aktiviteter: Stryke på kinnet Kile i nakken Borte-tit-tit Pludre Kile på magen Ta barnet på nesa og lage klikkelyd eller si «tut-tut» Ekstra tidlig

73 Koegel et al forts. Ekstra tidlig Baseline: Mamma eller pappa leker som vanlig med barnet Intervensjon: Modifisert PRT med fokus på motivasjonsstrategier lener seg på klassisk betinging - foreldre assossiert med foretrukne aktiviteter når barnet viser høyt nivå av affekt over tre økter i samme session, flettes nøytrale aktiviteter inn

74 Koegel et al forts.

75 Green, Brennan & Fein, 2002 Én deltaker, Catherine Ekstra tidlig 2 storebrødre, ASD og språkvansker mnd.: Mindre blikkontakt, mindre babling, mindre respons til stemmer, lite lek 12 mnd.: Bare 2 lyder som hun sjelden produserte, stor interesse for lange, tynne gjenstander og for å lukke dører

76 Green, Brennan & Fein, 2002 forts. Intervensjon 1:2 EIBI hjemme Ekstra År 1: timer i uka År timer i uka tidlig 1: sessions i uka i tidligintervensjosgruppe 2:9 Barnehage to formiddager i uka 4:5 EIBI avsluttes, men fortsatt økt antall læringsmuligheter 5:5 Skolestart, ingen diagnose, ingen IOP, ingen spes.ped.

77 Green, Brennan & Fein, 2002 forts. Intervensjonen bestod av DTT Ekstra tidlig Incidental teaching NBDI Til å begynne med: Blikkontakt, be om, imitasjon, følge enkle beskjeder, felles oppmerksomhet Etter et halvt år: Storebror involveres Playdates med jevnaldrende 2 ganger i uka gjennom hele programmet

78 og til slutt MORALEN Tidlig identifisering ER Henvis til spesialisthelsetjenesten Sørg for ressurser Sett igang

79

80 Takk for oppmerksomheten