Palliasjon Døde i 2012 totalt personer. Kreft. Organsvikt. Demens/alderdom

Transkript

1 Palliasjon Catch the cancer/ NOW! HOW! Klinisk emnekurs i onkologi, torsdag Seksjonsoverlege Are P Normann Hospice Lovisenberg Senter for Lindring og Livshjelp 1 2 «Takket være far, døde mor fredelig. Han visste at hun hadde smerter på slutten, men han ønsket ikke at hun skulle dopes ned med morfin.» «Han fikk hverken et glass vann, intravenøs væske eller annen næring i den lange uken det gikk fra beslutningen var tatt til han døde.» «Ved hjelp av en legevenn sørget vi for at far fikk den morfinen han ikke ville gi til mor Og morfinen virket. Far ble utsatt for aktiv dødshjelp fra to kanter. Først den offisielle: Å sulte og tørste ihjel. Så den uoffisielle: Morfinen.» «I Norge i dag har vi aktiv dødshjelp, men vi snakker ikke om den. Mens dette skrives ligger et ukjent antall pasienter og dør av dehydrering..» Døde i 2012 totalt personer 3 Kreft Organsvikt Demens/alderdom 6 1

2 Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer Conclusion: Among patients with metastatic non-small-cell lung cancer, early palliative care led to significant improvements in both quality of life and mood. As compared with patients receiving standard care, patients receiving early palliative care had less aggressive care at the end of life but longer survival. Temel JS, et al (2010). N Engl J Med 363: God bok som gir en god oversikt i det daglige «Fastlege» i handlingsprogrammet Fastlege og hjemmesykepleie spiller en meget viktig rolle i den hjemmebaserte omsorgen for disse pasientene. Pårørendes eventuelle behov for legehjelp skal kanaliseres til fastlegen. Minimumskrav til tilgjengelig dokumentasjon for pas og alt helsepersonell som kommer til pas: liste over kontaktpersoner, inkl. fastlege. Hjemmebasert omsorg Klinisk tilbud Grunnleggende palliasjon skal beherskes Tilbudet skal omfatte: oppfølging og nødvendige hjemmebesøk fra fastlegen.. 11 «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Ansvaret for hjemmebasert omsorg vil i all hovedsak ligge hos den kommunale pleie- og omsorgstjenesten (hjemmesykepleien) og fastlegen Hjemmesykepleien og fastlegen skal samarbeide med palliativt team når dette er nødvendig for å gi god behandling og pleie. Palliativt team vil i hovedsak ha en konsulentfunksjon. 12 2

3 «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Den hjemmebaserte omsorgen må organiseres slik at pasient og pårørende kan ha tilgang til kvalifisert hjelp døgnet rundt. Dette innebærer: Det må være tilgjengelig heldøgnstjeneste i hjemmespl. Mobiltelefonnummer til hjemmespl skal alltid være tilgjengelig for pasient og pårørende. Koordinator skal påse at det er faste avtaler i hjemmet etter pasientens behov. Fastlegen bør foreta hjemmebesøk etter avtale med pasient/pårørende og hjemmesykepleien. Det må utarbeides en rutine for legehjelp utenom arbeidstid «Fastlege» i handlingsprogrammet Organisering Den hjemmebaserte omsorgen må organiseres slik at pasient og pårørende kan ha tilgang til kvalifisert hjelp døgnet rundt. Dette innebærer: Ved planlagt fravær må fastlegen gjøre avtale med annen kollega og orientere om pasienten/familien og de mulige problemer som kan oppstå. Fastlegen har det koordinerende ansvaret for den medisinske behandlingen av pasienten. I spesielle tilfeller kan sykehusets palliative team overta behandlingsansvaret «Fastlege» i handlingsprogrammet Ansvar Fastlegen er pasientens ansvarlige lege som har det overordnede, koordinerende ansvar for omsorg og behandling har et listeansvar som "dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom ikke annet er presisert i lov eller forskrift" (Fastlegeforskriften) er ansvarlig for den medisinske behandlingen av pasienten i hjemmet. Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne pasienter som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret, eller når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp 15 «Fastlege» i handlingsprogrammet Lege på palliativt senter har vanligvis konsulentfunksjon overfor fastlege, sykehjemslege eller behandlingsansvarlig lege i sykehus kan overta behandlingsansvaret og har da ansvar for en definert ordinasjon i den definerte tidsperioden denne gjennomføres, f.eks. all smertebehandling i perioden fra da til da. Dette kan være hensiktsmessig for å sikre god kvalitet på et igangsatt regime. Denne type temporært behandlingsansvar må avtales med behandlingsansvarlig lege i hjemmet (fastlegen) eller på institusjon, med klar fordeling av ansvar 16 «Fastlege» i handlingsprogrammet Ansvar Fastlegen (forts) skal samarbeide med ressurssykepleier, hjemmesykepleien og sykehjem (pleie- og omsorgstjenestene) bør ut fra sin rolle som fastlege ta ledelsen ved aktivt å initiere, prioritere, koordinere og følge opp nødvendig diagnostikk og behandling i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer også å trekke inn andre faggrupper eller ressurser (som kommunefysioterapeut, lokal prest, sosionom, kreftkoordinator osv.) når dette er nødvendig for å sikre en helhetlig tilnærming til pasientens problemer og behov Keri Thomas, ABC of palliative care 2003, BMJ 3

4 «Handlingsprogrammet i palliasjon» Grunnleggende palliasjon Definisjon av palliasjon Kjennetegn og utfordringer Kommunikasjon Ivaretakelse av fysisk funksjon Pårørende Åndelige utfordringer Tegn på at pasienten er døende Dokumentasjon og kommunikasjon Symptomer og tilstander Bakgrunn Smerte Dyspné Munntørrhet Kvalme Obstipasjon Malign obstruksjon Delirium Organisering Innledning Sykehusavdelinger Onkologiske avdelinger Onkologisk poliklinikk på mindre sykehus Smerteklinikk på sykehus Regionalt palliativt senter Palliativt senter på sykehus Organisering Dagbehandling Palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktmedisinsk senter Sykehjem uten palliativ enhet Hjemmebasert omsorg Kompetansenettverk Frivillige Ansvar Kompetanse Sykepleiere Leger Fysioterapeuter Sosionomer Kliniske ernæringsfysiologer Ergoterapeuter Hjelpepleiere Prester Psykologer Andre faggrupper

5 Smerte Definisjon Etiologi og forekomst Utredning Forebygging Behandling Adjuvant medikamentell behandling Annen behandling Litteratursøk (evidensgradering) Referanser Smerte - behandling Generelle behandlingsprinsipper Helhetlig vurdering av pasientens smerteproblem Medikamentell behandling relateres til smerteintensitet, smertemønster, smertetype og pasientens allmenntilstand WHOs smertetrapp er grunnleggende for behandling av kreftsmerter Hovedprinsippet er faste doser peroralt samt behovsmedisinering for gjennombruddssmerter Pasienter som får opioider, skal ha laksantia profylaktisk Smerte - behandling Generelle behandlingsprinsipper Skriftlig behandlingsplan bør foreligge Ved nyoppståtte smerter bør effektiv lindring kunne oppnås innen tre døgn. Dette forutsetter kontinuerlig oppfølging og dosejustering. Ved manglende effekt tross adekvat behandlingsopplegg skal høyere kompetansenivå konsulteres Man bør tilstrebe et behandlingsopplegg som praktisk lar seg gjennomføre med hensyn til levering og administrering. Standardmedikamenter bør i hovedsak brukes. 27 Smerte - behandling Behandling av gjennombruddssmerte Hurtigvirkende opioid gis peroralt i enkeltdoser tilsvarende ca. 1/6 av total døgndose. Gjentas ved behov, men det bør gå minimum 30 min mellom dosene i påvente av effekt. Dersom pasienten ikke kan ta peroralt tilleggsopioid, brukes subcutan administrasjon Behandling av gjennombruddssmerter med intravenøse injeksjoner gir meget rask effekt..imidlertid ressurskrevende kan dessuten føre til rask toleranseutvikling, og bør unngås. Et lovende alternativ kan være intranasal fentanyl, men evidensen er fortsatt begrenset 28 Smerte - Behandling Smerte behandling Nye opiod rettningslinjer 2012 (European associtation of palliative care) Opioid Ekvianalgetisk potens Varighet av effekt Morfin timer Kodein 1/ timer Tramadol 1/5 2-4 timer Oxykodon timer Hydromofon timer Fentanyl (transdermal) Metadon timer 4 (<90 mg morfin/dag) 8 ( mg morfin/dag) 12 (>300 mg morfin/dag) 8 timer EAPC anbefalinger

6 1. WHO step II opioids WHO`s smertetrapp For patients with mild to moderate pain or whose pain is not adequately controlled by paracetamol or a non steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) given regularly by mouth, the addition of a step II opioid (eg, codeine or tramadol; table 1) given orally might achieve good pain relief without troublesome adverse effects. Alternatively, low doses of a step III opioid (eg, morphine or oxycodone; table 1) may be used instead of codeine or tramadol. The data permit a weak recommendation to start a step II opioid in these circumstances. Ikke opioider Paracetamol NSAIDs Svake opioider Kodein, Tramadol Eller Lave doser Morfin, Oxykodon + Ikke opioider Ordinære opioider Morfin Oxykodon Ketobemidon Metadon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin Tapentadol + Ikke opioider WHO step III opioid of first choice Smerte The data show no important differences between morphine, oxycodone, and hydromorphone given by the oral route and permit a weak recommendation that any one of these three drugs can be used as the first choice step III opioid for moderate to severe cancer pain Smerte i palliasjonen Pga selve kreften (ca 70 %) Pga behandlingen (ca 20 %) Pga generell svekkelse (liggesår, treg mage, munnsår, helvetesild, avmagring) Forsterkes av psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold Forsterkes av langvarig dårlig smertekontroll Trinn 1- Paracetamol Paracetamol: har en smertedempende virkning som er forskjellig fra både opioider og NSAIDS i rett dosering effektiv mot moderate smerter lite bivirkninger ved normal dosering kan kombineres med andre analgetika

7 Trinn 1- Paracetamol Kan gi leverskade i forgiftningsdose Interagerer med Marevan (økt INR) ved doser >2 g/døgn eller 3-5 g/uke Doseres x 4. Max døgndose 4 g (Paracet + Pinex + Pinex forte + Paralgin forte) Lavere dose ved leversykdom Velegnet til eldre 37 Trinn 1- NSAIDs Non Steroid Anti Inflammatory Drugs: effektive ved vevsinflammasjon kan kombineres med paracetamol og opioider og gi synergistisk effekt Forsiktighet / Bivirkninger obs blødning obs magesår obs nyresvikt obs hjertesvikt 38 Trinn 1- NSAIDs OBS interaksjoner Likeverdig smertedempende effekt mellom preparatene Til eldre: preparater med kort halveringstid: Diclofenac og ibuprofen Diclofenac, Voltaren, Arthrotec Ibuprofen, Ibux, Brufen Ketoprofen Ketoprofen, Orudis Bivirkninger av opioider Kvalme og oppkast Forstoppelse (alltid) Døsighet og svimmelhet Munntørrhet (alltid) Hallusinasjoner Muskelrykninger Forvirring og drømmeaktivitet Svetting Påvirkning av åndedrettet (?)

8 Behandling av neuropatisk smerte Behandlingsprinsipp: hemme signaler i nervesystemet. Trisykliske antidepressiva: amytriptylin Sarotex Karbamazepin Tegretol Lamotrigin Lamictal Gabapentin Neurontin (obs lav stardose) Pregabalin Lyrica (obs lav stardose) Opioider (bør alltid være prøvd) Steroider bare ved hevelser pga kreften Prinsipp Depot (langttidsvirkende) morfin preparater skal gis med ca 12 timers mellomrom (Dolcontin, OxyContin, Palladon Depot, Palexia Depot) Alternativt brukes plaster Durogesic, Norspan Ved smerter i tiden mellom skal hurigvirkende opioid preparater brukes Morfin tbl, Oxynorm tbl, Palladon tbl, (Instanyl spray, Abstral sl, Temgesic sl) Overdosering Overdosering Annen smerte Annen smerte Overdosering Fysisk smerte Opioid dose Opioid dose Fysisk smerte Opioid dose Opioid dose Smerte Total pain (Ref Cicely Saunders) Pain Physical Mental Social Excitential Spiritual Kommunikasjon Oppgaveorientert kommunikasjon Informasjon om dårlige nyheter Kommunikasjon om emosjonelle forhold Samtale med de pårørende Forberedende kommunikasjon om livets sluttfase («føre var-samtaler») Referanser

9 in palliative care Communication Communication usually requires greater thought and planning than a drug prescription, and unfortunately it is commenly administered in subtherapeutic doses. Oxford Textbook of Palliativ Care Samtale om døden med pasienter og deres pårørende. 52 Er åpenhet i seg selv et våpen mot frykten? «Nei, det er trygghet som fjerner frykten. Jeg viste jo ingenting om hva som kom til å skje med meg, jeg fikk panikk. Vendepunktet kom da en sykepleier satte seg ned og forklarte med hele forløpet, forklarte hvordan døden foregår. Med den kunnskapen slapp frykten..da ble det også lettere å sette ord på ting. A doctor's communication and interpersonal skills.. are the core clinical skills in the practice of medicine Studies on doctor-patient communication have demonstrated patient discontent even when many doctors considered the communication adequate or even excellent 53, side 54 9

10 Doctors tend to overestimate their abilities in communication. Patient surveys have consistently shown that they want better communication with their doctors. The medical model has more recently evolved from paternalism to individualism. Information exchange is the dominant communication model Wenrich, Arch Intern Med. 2001;161: , side The following 6 areas were of central importence in communication with dying pts Talking in an honest and straightforward way Being willing to talk about dying Giving bad news in a sensitive way Listening to patients Encouring questions from patients Being sensitive to when patients are ready to talk about death Wenrich, Arch Intern Med. 2001;161: Talking to patients about death and dying Most patients expect their doctor will initiate discussion around death and dying Open ended questions and empathic listening are essential. Australian Family Physician Vol. 33, No. 1/2, January/February A randomized, controlled trial of physician postures when breaking bad news to cancer patients Sitting physicians were preferred and viewed as significantly more compassionate than standing physicians (P < ) but other physician attributes and behaviours were generally rated as of equal or more importance than posture. In summary, cancer patients, especially females, prefer physicians to sit when breaking bad news and rate physicians who adopt this posture as more compassionate. However, sitting posture alone is unlikely to compensate for poor communication skills and lack of other respectful gestures during a consultation. Bruera et al, Palliat Med : Mastering communication with seriously ill patients Balancing honesty with empathy and hope. 158 s, Cambridge University Press, Glimrende veiledning til samtaler med alvorlig syke (P Gulbrandsen, T-DNLF 2012) «Min vurdering er at enhver lege i klinisk arbeid bør anskaffe denne boken og begynne å øve. Den egner seg utmerket som treningshåndbok» 60 10

11 Forberedende kommunikasjon - er den store oppgaven. Når vi så tidlig som mulig oppsøker pasienten, de pårørende og pleiepersonalet og fører gode, åpne samtaler om utfordringene innenfor nåtid og nær fremtid kan så godt som alle potensielle etiske konflikter forebygges. Stein Husebø Advanced care planning Et bekrep/strategi som er på vei inn i palliasjonen Å være to skritt foran (anmeldt i tdnlf 2011).læreboken beskriver hvordan man på ulike måter kan være «to skritt foran» i planlegging av behandling, omsorg og pleie når døden nærmer seg. Hovedbudskapet er god kommunikasjon, og ved å starte en åpen og ærlig dialog tidlig nok, øker mulighetene for å tilrettelegge etter pasientens ønsker. Denne boken bør være tilgjengelig på alle kliniske avdelinger og sykehjemsavdelinger, ikke bare på spesialiserte palliative enheter. Måten mennesker dør på er viktig for alle. Om det ikke er et liv etter døden for den avdøde, så er det iallfall det for de pårørende. (professor P. F. Hjort.) Medikamenter til døende Generelt tilbakeholden med andre medisiner Dvs bare medikamenter som gis i en klar lindrende hensikt Kommer langt med noen få utvalget medikamenter for gi en god lindring i slutt fasen 63 Aktuelle medisiner i terminal fase (sc/iv) Revidert juni 2014, gyldig til juni

12 Bergen.no Morfin dosen sc (alternativt Ketorax) Beregn døgndosen opiater (dvs plaster pluss tabletter) omregnet til Morfin Del den perorale dosen på tre for å få hva dette tilsvarer parenteralt (dvs iv/sc) Gi dette fordelt over 6 doser (dvs hver fjerde time) alternativt smertepumpe eller plaster Behovs dosen skal være mellom 1/6 og 1/10 av døgndosen 67 Opiater ved terminal pleie Er behandling med morfin (opiater) farlig dvs vil det kunne fremskynde døden? (dobbel effekten) NEI (ikke ved adekvat dosering) Summa Theologiæ (Skrevet ) av Thomas Aquinas (c ) en av klassikerne i filosofiens historie og en av de mest innflytelsesrike verk i den vestlig litteratur Dobbel effekten (Thomas Aquinas) Opprinnelig: Drap ved self forsvar Når gjort i selvforsvar kan drap på en annen person forsvares moralsk sett Betydningen I dag: En handling som kan ha to mulige forutsette effekter, en god og en skadelig, er ikke alltid moralsk forkastelig dersom den skadelige effekten ikke er ment, og det er ingen annen måte å oppnå det samme resultatet på. The double effect is a set of ethical criteria which Christians, and some others, use for evaluating the permissibility of acting when one's otherwise legitimate act (for example, relieving a terminally ill patient's pain) may also cause an effect one would normally be obliged to avoid (sedation and a slightly shortened life). 12

13 Dr Rob George, Consultant in Palliative Medicine, University College London Unlike many other drugs, morphine has a very wide safety margin, Evidence over the last 20 years has repeatedly shown that, used correctly, morphine is well tolerated, does not cloud the mind, does not shorten life, and its sedating effects wear off quickly. This is obviously good for patients in pain. There is no evidence to suggest that morphine is a killer, It could be perceived that not to give it is an act of brutality. We urge those in the medical community to understand the facts about morphine and other opioids it s time to set the record straight. Doctors should feel free to manage pain with doses adjusted to individual patients so that the patients can be comfortable and be able to live with dignity until they die. Palliat Med.2007; 21: The double effect is a set of ethical criteria which Christians, and some others, use for evaluating the permissibility of acting when one's otherwise legitimate act (for example, relieving a terminally ill patient's pain) may also cause an effect one would normally be obliged to avoid (sedation and a slightly shortened life). Opioids in palliative care Clinical experience suggets that those whose pain is relieved live longer than would have been the case if they had continued to be exhausted and demoralized by severe unremitting pain Symptom management in palliative care, 4th edition 2009, Twycross et al 76 Kvalme Kvalme kan være svært plagsomt

14 Medikamenter ved kvalme Dopaminantagonister (Førstevalg) Haldol (Haloperidol) 0,5-1 mg sc ( x 4/24t ) Afipran (Metoklopramid) 10 mg sc alt 20 mg rektalt ( mg/24t.) Metoklopramid - Afipran Metoklopramid skal kun brukes ved korttidsbehandling (opp til 5 dager). Metoklopramid ikke skal brukes hos barn under 1 år. Hos barn over 1 år skal metoklopramid bare brukes som et alternativ mot kvalme og oppkast som oppstår i dagene etter behandling med cellegift, eller ved behandling av kvalme og oppkast etter en operasjon når annen behandling er vurdert eller forsøkt først. Hos voksne kan metoklopramid brukes ved behandling av kvalme og oppkast som kan oppstå i forbindelse med cellegiftbehandling, strålebehandling, operasjoner og migreneanfall. Til voksne reduseres den anbefalte maksimaldosen til totalt 30 mg per dag Intravenøse formuleringer med konsentrasjon over 5 mg/ml metoklopramid og stikkpiller med 20 mg metoklopramid bør trekkes fra markedet Metoklopramid - Afipran In 2009, in response to concerns about metoclopramide-related tardive dyskinesia, the FDA issued a black box warning recommending a maximum duration of use of 12 weeks, except for rare circumstances where the benefit of prolonged use outweighed the risks. Use of metoclopramide has subsequently declined. In 2013, because of similar concerns, the EMA recommended a reduction in the number of Authorized indications, a maximum daily dose of 30mg (0.5mg/kg), a maximum duration of use of 5 days and the withdrawal of high dose formulations. The rationale behind these decisions is that the long-term use of metoclopramide for a medically non-serious disorder, e.g. dysmotility dyspepsia or heartburn, is not warranted given the risk of a potentially irreversible movement disorder. However, the EMA recognizes that the risk:benefit ratio may be different in populations where metoclopramide is used off-label. Further, when such use is accepted practice within a specialty, this need not change as a consequence of their recommendations Akutte symptomer i sluttfasen Kramper Beste behandling er iv diazepam Godt alternativ er stesolid rektalt Dose mg Akutte pusteproblemer Morfin sc 2-5 mg (dersom opiat naiv) (eller 1/3 av po akutt dose) (eller 1/10 av (omregnet) morfin døgndose) 14

15 Akutte symptomer i sluttfasen Akutte blødninger Morfin sc 2-5 mg (juster dosen utifra total opiat døgndose) Beroligende Dormicum sc/iv 1-5 (-10) mg Stesolid rektalt 5-10 mg Diazepam iv 5-10 mg (Diprivan 50 mg iv) Akutte symptomer i sluttfasen Surkling Robinul (glycopyrron) (sc/iv) 0.4 mg sc første gang Deretter 0.2 mg inntil ved behov Maks døgndose 2.4 mg alternativt Skopolamin (sc/iv) mg sc Gjentas ved behov Maks døgndose 2.4 mg Dette er mer plagsomt for pårørende (og evt personalet) enn for pasienten Akutte symptomer i sluttfasen Manglende urinavgang Kan være betinget i nyresvikt Viktig å utlukke urinretensjon Dvs lav terskel for å legge inn kateter 87 Terminal uro Terminalt delirium Kan skyldes mange faktorer Urinretensjon Kolikk Smerter Delir (delirium akutt forvirring) Angst (manglende akseptering) Organisk sykdom Legemidler I motsetning til vanlig delirium er delir helt i slutt fasen vanligvis ikke reversibelt Viktig å gi ro Tenke gjennom mulige årsaker og forsøke behandle de som enkelt lar seg behandle (smerter, urinretensjon, angst mm) 15

16 Delirium akutt forvirring Behandling Behandle utløsende årsak Når det er mulig (vanligvis ikke mulig ved terminal uro) Miljømessig støttetiltak Tilrettelegge døgnet Alltid informere om hva som skal skje og hva man skal gjøre Nattlys Ro og enerom Ringesnor festet på nattøy Sengehester Mest mulig stabilt personale Terminalt delir - Behandling Medisinsk støtte behandling Redusere feber Behandle smerter adekvat Dempe angst Ta bort alle unødvendige medisiner og særlig de som har en antikolinerg effekt Fig 1 artikkel Delirium akutt forvirring Behandling Medikamenter Haldol førstevalg (??) mg inntil x 4 per døgn Evt intravenøst mg hver halve time inntil effekt (evt doble dosen 2. gang) (Alternativer er Risperdal, Heminevrin) Viktigste blir ofte å gi ro dvs sedasjon Midazolam, alt Levomepromazin 93 Working with death and dying Article: Sinclair, CMAJ 2011, 8, 183(2), p

17 Clinical exposure to death and dying taught participants to live in the present, cultivate a spiritual life, reflect on their own mortality and reflect deeply on the continuity of life. Sinclair, CMAJ 2011, 8, 183(2), p180 Although Western society has been described as a "death-denying" culture, the participants felt that their frequent exposure to death and dying was largely positive, fostering meaning in the present and curiosity about the continuity of life. Sinclair, CMAJ 2011, 8, 183(2), p180 The key message from Sinclair s research is that doctors can find caring for the dying meaningful and professionally satisfying when given support and opportunities to incorporate their experiences into their personal and professional lives This message challenges widely held misconceptions about health professionals experience of caring for the dying as inherently morbid and negative. According to a 2007 study, 98 per cent of hospice and palliative care workers expressed "spiritual wellbeing," while nearly 80 per cent reported having "high job satisfaction." working with the dying is a constant reminder of the preciousness of life Å arbeide med død og dødende Du må akseptere døden Du må akseptere at du mister alle pasientene dine Du må akseptere at du ikke alltid klarer å gi god nok lindring MEN: Det er alltid noe du kan hjelpe pasienten med OG: Det er noe av det mest tilfredstillende du kan jobbe med Viktigste Web linker Handlingsprogrammet i palliasjon Håndbok «Lindring i nord» Symptomlindring i livets sluttfase Avdelinger/klb/praktisk-palliasjon/Sider/ medikamentskrin-voksne.aspx

18 å bli tatt vare på Takk for meg