Konjunktivitt og keratitt. Torbjørn Damskog

Transkript

1 Konjunktivitt og keratitt Torbjørn Damskog

2

3 Bakteriell konjunktivitt Ensidig debut. Andre øyet smittes ofte. Ruskfølelse. Igjenklistring av øyelokk om morgenen. Rødt øye. Puss.

4 Funn bakteriell konjunktivitt Lett rødt, hovent øyelokk. Mukopurulent puss (gult, grønt, hvitt) langs cilier/margo og øyekroken Konjunktival injeksjon Undersøk: Ikke opptak cornea, ikke miotisk pupille, ikke hardt ved palpasjon.

5 Etiologi Staphylococcus aureus (oftere hos voksne), streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis og haemophilus influenzae

6 Behandling Spontan helbredelse. Ev. "Vent og se resept". Fjerne puss før drypping Kloramfenikol øyedråper x 1-2 dr. hver timer (ev. x 4 i det andre øyet hvis uaffisert) i 2-3 dager og dernest hver time inntil 2 dager etter sympt.frihet; + Kloramfenikol øyesalve om kvelden i samme tidsrom eller alene 3-4 ggr. Alternativ er Fucitalmic øyedråper x 4 første døgn, dernest x 2 o.u. inntil 2 dager etter sympt.frihet.

7 Chlamydia trachomatis: Seksuelt overført (ev. ved fødsel): Ofte ensidig. Palpebrale follikler. Kronisk preg (varighet i mndr.). Ev. punktat keratitt, perifere infiltrater og senere pannus. Responderer ikke på ordinære topikale antibiotika. Evt. Urogenitale symptomer.

8

9 Ved chlamydia Doxylin tbl. 100 mg x 2 (tetracyclin) i 1-2 uker. Alternativt Azitromax tbl. 1g x 1 i 1-3 dager. Hos barn el. gravide: Erytromycin mikstur el. tbl. I tillegg: Azyter x 2 i 3 dager. Terramycinpolymyxin B øyesalve x 2.

10 Kronisk konjunktivitt Sandkornfornemmelse. Svie. Kløe. Ømfintlighet for sigarettrøyk. Mer uttalte symptomer enn objektive funn. Finner lett konjunktival injeksjon. Kronisk irritasjonstilstand. Kan forekomme som ikke tilhelet akutt konjunktivitt. Sensible konjunktivale slimhinner. Ofte ukjent årsak. Red. tåresekresjon, trikiasis, entropion eller allergisk etiologi?

11 Behandling: Fucithalmic x 2 Kloramfenikol øyedråper i 8-10 døgn kan prøves. Ev. kortvarig kur kombinasjonspreparat. NSAIDS-øyedråper er et alternativ Øyeskylling? Kunstig tårevæske Korrigere refraksjonsanomalier. Unngå røyk, vind, kulde, maskara og øyemidler med konserv.midler

12 Allergisk konjunktivitt Gjerne yngre Allergi som er akutt (ny kosmetikk, øyedråper), sesongmessig (pollen, gress o.l.) og/eller helårlig (gjerne eksponering innendørs fra dyrehår, mugg/sopp, midd). Atopiker? Bilateralt (ev. asymmetrisk). Rødlige øyne. Vandig sekresjon. Kraftig kløe

13 Funn Eksem i øyets omgivelser. Øyelokk er ødematøse og røde. Konjunktival injeksjon. Chemose. Mindre papillae (folder / hevelser i palpebrale konjunktiva med vaskulær kjerne av fine, dilaterte blodkar).

14 Behandling: Eliminere allergener. Allergiutredning Akutt behandling (øyedråper: Vasokonstriktor (obs! rebound-hyperemi ved overforbruk): Spersallerg x 1-4 i maks. 2 uker. Antihistaminer (blokkerer histamin-reseptorer): Emadine x 2 (emedastin). Lastin x 2 (azelastin). Livostin x 2* (levokabastin). Antihistamin-mastcellestab. (start ev. litt før pollensesongen, anvendes også som profylakse). Opatonol x 2 (olopatadin). Maks. 4 mndr. Zaditen x 2 * (ketotifen). Profylakse med mastcelle-stabilisator: Basisbehandling (øyedr.) når allergener ikke lar seg fjerne: Lomudal 20 el. 40 mg/ml 1-2 x 4 (kromoglicat). Lecrolyn 1-2 x 4(kromoglikat). Tilavist x 2-4 (nedocromil).

15 Steroider (kortvarig ved alvorlige tilfeller) Peroral antihistaminer Kunstig tårevæske

16 Vernal keratokonjunktivitt Kronisk (eller residiverende), dobbeltsidig allergisk konjunktivitt. Ukjent allergen. Sesongbetont (våren) eller helårlig. Barn eller unge menn (gj.snittlig debutalder 7 år). 90% har atopi. Oftest remisjon som voksen. Svie. Kløe(keratokonus). Tåreflod. Redusert syn. Lysskyhet.

17 Palpebral VKC: Kraftige papillae (papillær hypertrofi, gjerne 1mm), ev. med "brostensmønster" på innsiden av øvre øyelokk. Ofte mucopurulent trådaktig tåredannelse. Ev. pseudomembraner.

18

19 Limbal VKC: Runde (ev. hvitlige) knuter (elevasjoner) som «perler på en snor» langs limbus (særlig øvre del). Oftest hos mørkhudete (Afrika, India).

20

21 Behandling Allergener unngås, øyelokks-hygiene (ved blefaritt), kalde kompresser, ev. perorale antihistaminer. allergi-utredning og ev. immunterapi (desensitivisering/vaksinering). Kunstige tåresubstitutter kan vurderes. Antiallergikum Vasokonstriktor: Spersallerg? (rebound) Mastcelle-stabilisator: Tilavist øyedråper x 2-4. Antihistamin Kombinert mastcelle-stabilisator/antihistamin

22 Steroider: topikale,injeksjon evt. systemiske steroider Cyclosporin har vist effekt.tar uker før ev. bedring.

23 Viral konjunktivitt Ensidig debut. Andre øyet involveres hos 60% (gjerne i mindre grad). Fremmedlegemefølelse. Svie. Kløe. Hevelse rundt øyet. Rødt øye. Vandig sekresjon. Ved keratitt ev. sterke smerter og lysømfintlighet. Smittefare ved sekresjon, fra debut gjerne i 2 uker.

24 Funn Lymfadenopati. Rødt, hovent øyelokk (mer enn ved bakteriell konj.) Serøst sekret i øyespalte. Konjunktival injeksjon eller blandingsinjeksjon. Chemose/subkonjunktivale blødninger. Follikler i palpebrale konjunktiva (0,5-5 mm store multiple "riskorn", omkranset av tynne blodkar). Pseudo-membraner (koagulert eksudat som løsner lett fra epitelet).

25 Keratitt: Stadium 1: Diffus epitelial keratitt. Opptrer innen 7 dager fra symptomdebut. Forsvinner innen 2 uker. Stadium 2: Fokale små epiteliale lesjoner. Fluorescein-opptak. Spredt rundt på kornea. Opptrer innen 1 uke fra symptomdebut. Går over i Stadium 3: Sub-epiteliale infiltrater. Ikke fluorescein-opptak. Kan bestå i måneder og år.

26 Etiologi Adenovirus type 3 og 7: Ofte hos barn. Gir faryngo-konjunktival feber (øvre luftveissymptomer). Adenovirus type 8 og 19: Ofte (alvorlig) keratitt Epidemisk. Oftest ingen luftveissymptomer. Andre virus som kan gi konjunktivitt: Enterovirus 70, coxsackievirus A24, Newcastle disease, influenza A, Epstein-Barr, herpes simplex og molluscum contagiosum (se etter rund, vorteaktig, blek knute på øyelokkskanten).

27

28 Behandling Spontan bedring etter dager til uker. Ingen kurativ terapi Smitte-hygiene: Smittes gjennom hender (inkl. indirekte ved berøring av samme gjenstander) og dråpesmitte. Profylaktisk bakteriell behandling Smerte-behandling Steroid-behandling? Kan være indisert ved subjektive symptomer eller redusert visus etter akuttfasen grunnet stadium 3-infiltrater.

29 Bakteriell keratitt: Øyelokkshevelse. Smerter. Rødt øye. Fotofobi. Ev. red. syn. Kontaktlinse bruk? Kjent lagoftalmos, blefaritt, entropion, trikiasis?

30 Blandingsinjeksjon. Chemose. Mukopurulent sekresjon. Gråhvitt infiltrat med (initialt) noe uklare kanter. Epiteldefekt med fluorescein-opptak. Stromal cellulær reaksjon / ødem. Ev. etter hvert stromal ulcerasjon. Descemtocele. Perforasjon. Endoftalmitt (ved pseudomonas). Reaksjon i fremre kammer; ev. hypopyon. Red. visus, særlig hvis sentral affeksjon. Senere makel, evt. karinnvekst

31 Pneumokokker, stafylokokker, streptokokker og enterobakterier (som klebsiella, enterobacter, serratia, proteus). Corynebacterium. Moraxella (ofte predisp. tilstander). Neisseria gonorrhoeae, neisseria meningitidis, diptheria og haemophilus influenzae kan penetrere intakt epitel. Pseudomonas aeruginosa ved rask utvikling og linsebruk. Atypiske mykobakterier.

32

33 Ved riktig behandling normalt sterilt etter timer. Lite (< 1/2 mm), uspesifikt, mer perifert beliggende infiltrat uten mistanke om pseudomonas: Foreslås evt.kloramfenikol øyedråper x 6 + Kloramfenikol salve vesper i 5 dager og dernest dråper x 4 i 5 dager eller til to dager etter symptomfrihet (med epiteldekking og tilbakegang). Kontroll etter 1-2 dager.

34 Hvis ikke bedring, endre til Cilox Mindre infiltrat (< 1 mm) utenfor synsakse der pseudomonas ikke helt kan utelukkes (nylig linsebruk?): Cilox øyedråper: Dag 1: 2 dråper hvert 15. min de første 6 timer, dernest 2 dråper hvert 30. min. resten av døgnet. Dag 2: 2 dr. hver time Dag 3-14: 2 dr. hver 4. time

35 Mistanke Pseudomonas aeruginosa (hurtig utvikling ved ev. linsebruk), sentralt infiltrat i synsakse, infiltrat med diameter over 1,5 mm eller ulcus cornea: Ev. innleggelse. Behandling med: Zinacef øyedråper timesdrypp + Garamycin forsterkete øyedråper timesdrypp (= øyedråper hver 1/2 time), første 1-2 døgn også om natten.

36

37

38 Herpes keratitt Epitelial keratitt: Ev. initialt overfladisk punktat keratitt med korneale punkt- eller stjerneformete Dendritika. Opptak med fluorescein. Blir ubeh. ofte (hos ca. 22%) bredere og uregelmessige. Kan også være stromale varianter.

39 Herpes keratitt: Normalt spontantilheling etter 2-3 uker. Behandling forkorter forløpet, men reduserer ikke risiko for residiv eller sekundær stromal keratitt. Zovirax øyesalve x 5 i 1 uke,evt. x 3(-5) i maks. 1 uke til (el. til 3 dager etter sympt.frihet). Ev. profylaktisk antibiotika i tillegg. NB! Ikke steroider! Kan vurderes profylaktisk syst. valaciclovir (Valtrex 500 mg x 1-2) ved bl.a. mye residiv

40

41 Herpes zoster ophthalmicus: Halvsidige makler, papler, sår og kruster i ansiktet. Hutchinsons tegn: lesjon på nesetupp ved herpes zoster (ramus nasociliare, som utgår fra oftalmiske gren av n. trigeminus, er affisert). Hevelse i øyelokk. Red. korneasensibilitet. Varianter av øyeaffeksjon: Punktat epitelial keratitt. Dendritika. Nummulær keratitt. Stromal keratitt. Nevrotrofisk keratopati. Uveitt.

42 Akantamøbe keratitt Øyelokkshevelse. Svært uttalte smerter. Rødt øye. Fotofobi. Ev. red. syn. Dårlig hygiene. Månedslinser, vasket i springvann? Ikke respons på antibiotika-behandling. Ingen oppvekst av bakterier, virus eller sopp. Uttalte smerter, tross beskjedne funn initialt.

43 Sopp keratitt Øyelokkshevelse. Smerter. Rødt øye. Fotofobi. Ev. red. syn. Svekket immunforsvar? Diabetes, alkoholisme, feilernæring? Predisponerende årsaker er bl.a. svekket immunitet, anvendt (langvarig) lokale steroider (og antibiotika) og korneatraume med vegetabilsk materiale.

44 Overfladisk punktat keratitt: Tørt øye Blefaritt Virus Atopi Konserveringsmidler Eksposisjons-keratitt Trikiasis Entropium/ektropium Fotoelektrisk keratokonj. Etseskader Traume Fremmedlegeme Kontaktlinseproblemer Thygeson

45 Perifere keratitter:

46 Ulcus marginale

47

48 Kilder: Metodebok for øyesykdommer, Ullevål Kanski`s Clinical Ophthalmology