Resistens og antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Transkript

1 Resistens og antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Smittevernkonferanse Hamar 23. oktober 2014 Bredo Knudtzen, seniorrådgiver Avdeling for allmennhelsetjenester

2 Hvorfor fokus på antibiotikaresistens? Moderne medisin er basert på virksom antibiotika Alle operative inngrep Kreftbehandling/immunsupprimerende behandling Det produseres ikke NY antibiotika, this is it!

3 Hva kan vi gjøre for å redusere bruk av antibiotika og få en mer riktig forskrivning? Skape et politisk press på mange områder Legemiddelindustrien Matvareindustrien Leger/tannleger/veterinærer Forskning Påvirke befolkningen, folkeopplysning, skoler: E-bug! Forebyggende tiltak. Økt bevissthet/egenomsorg når skal man gå til legen?

4 Hva kan vi gjøre for å redusere bruk av antibiotika og få en mer riktig forskrivning? Bedre kartlegging av forskrivning blant fastleger, legevakt, sykehjem, tannleger. (NORM, reseptregisteret) Retningslinjer for antibiotikabruk i 1. og 2. linjetjenesten Redusere forskrivning for infeksjoner i luftveier og urinveier (unødvendig bruk) Bruke mer smalspektret antibiotika Travle leger forskriver mest og bredest Intervensjon gir reduksjon! Ny forskning bedre diagnostikk!

5 Hvor forskrives mest AB? Fastleger står for 85% av all antibiotikaforskrivning > 60% av reseptene er for luftveisinfeksjoner 40% penicilliner, 20% tetracykliner AB brukes for å forkorte/ lindre symptomer 7% sykehus 46% penicilliner, 19% cefalosporiner) AB brukes for å redde liv/ hindre komplikasjoner

6 Antibiotikabruk i Norge NORM-NORM/VET-rapporten 2013

7 Antibiotikabruk i Norge, totalt for både dyr og mennesker. NORM-NORM/VET-rapporten 2013

8 Hvem forskriver mest antibiotika? (JAC 2012, Gjelstad et. al.) Svein Gjelstads studie på 440 fastleger med ½ million pasienter: Travle leger med flest konsultasjoner Forskriver nesten dobbelt så hyppig antibiotika ved luftveisinfeksjoner Forskriver mer enn dobbelt så ofte bredspektret antibiotika Leger på LV forskriver mer antibiotika enn fastleger, 40% vs 33%.

9 Variasjon i forskrivning for luftveisinfeksjoner. Mean: 33.5%

10 Hvor ofte skriver vi ut antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner? ØLI: 15%, tonsillitt: 75%, sinusitt 75%, bronkitt 60%, otitt 39%, totalt 33%

11 Hva slags antibiotika skriver vi ut?

12 Intervensjoner nytter (BMJ 2013) Gjelstads intervensjonsstudie på 440 fastleger gav reduksjon i antibiotikabruk: Redusert totalforskrivning med 9% relativt Økt forskrivning av smalspektret antibiotika med 20% relativt Effekten knyttes til gjennomgang av egen forskrivning som ble diskutert i kollegagrupper med ny rapport et år etter Nytt prosjekt i større målestokk er planlagt i kommuner med høy forskrivning

13 Hva er nytt i retningslinjene fra 2013? Dosering av penicillin Behandling av hudinfeksjoner Behandling av Klamydia Behandling av Gonoré Behandling av bakteriell vaginose hos gravide NY APP!!

14 Dosering av penicillin Norsk tradisjon med klassisk dosering er foreldet. Tid over MIC er avgjørende, kort halveringstid Best er , alternativt I de nye retningslinjene anbefales dosering x 4, men en utfordring ifht compliance. NB! Kan tas MED mat! Utfordring: Stor andel bredspektret antibiotika hos små barn (Guro H Fossum 2012) SMAK??

15 Otitis media 0,8% av alle konsultasjoner i Norge årlig Før 2 års alder har 40% hatt minst én akutt otitt. 5-10% får residiverende otitter Ørebarn: 3 otitter på 6 mnd. eller 4 i løpet av 12. Andelen konsultasjoner har falt fra 48% av alle ørediagnoser i 1995 til 25% i Andre luftveisinfeksjoner ligger stabilt. Mulig sammenheng med nye retningslinjer? Samme utvikling i England.

16 Behandling Indikasjoner for antibiotika: Langtrukket forløp Mistanke om komplikasjoner Otitt med perforasjon, sekresjon > 2 dager Ørebarn og otitt hos barn under 1 år Dosering: Penicillin V er 1.valg Barn: 8-15 mg/kg x 3-4 i 5 dager Voksne: 1,3 g (2 mill IE) x 3-4 i 5 dager Ved hyppige og residiverende tilfeller: amoxicillin

17 Innlagte med akutt otitt / mastoiditt i Norge Akutt otitis media Mastoiditt Stabilt i studieperioden. Kværner KJ, Bentdal Y, Karevold G, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2007

18 Sår hals streptokokkinfeksjon 30% av pasienter med sår hals har GAS Diagnostikk baseres på 4 kliniske kriterier: feber, kraftig rubor tonsiller med belegg, hovne/ømme lymfeknuter på hals og fravær av hoste Hvis 4 tilstede: test unødvendig Hvis 2-3 tilstede sannsynlighet 30-70%-da indikasjon for testing Hvis 0-1 tilstede: ikke test, GAS lite sanns. Centor et al..med Decis Making. 1981;1(3):

19 Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen? Kun behandle moderate til alvorlige infeksjoner Grunnlag: forhindre systemiske/immunologiske komplikasjoner forhindre lokale komplikasjoner forkorte sykdomsforløpet/begrense smitte. Innsigelser: De fleste GAS-sepsiser går ut fra hudinfeksjon. Penicillin V forkorter forløpet lite, 1-2 dager Det er ikke påvist signifikant effekt hos barn Zwart et al. BMJ Jan 15;320(7228):150-4

20 Penicillin-behandling ved GAS-tonsillitt Terapianbefaling i Norge: Voksne: 660 mg x 3-4 x 10 dager Barn: 10 mg/kg x 3-4 x 10 dager Viktig å fullføre kur i 10 dager for å unngå residiv eller bærertilstand

21 Når skal vi behandle sinusitt med antibiotika? Ved sykdomsforløp over 7 dager med uttalte symptomer Purulent nesesekresjon Tegn: purulent sekret i nese ved inspeksjon Tannsmerter Dobbeltinnsykning Blodprøver Forhøyet CRP/SR kan styrke diagnosen

22 Behandling av akutt sinusitt i Norge Penicillin er 1. valg Voksne: 660 mg 1,3 g x 3-4 i 7-10 dager Barn: mg/kg x 3-4 i 7-10 dager Ved manglende bedring etter 4 døgn kan man bytte til Amoxicillin, evt. Doksycyklin. Kollegabasert terapiveiledning (KTV) viste at 75% av de med sinusittdiagnose, fikk antibiotikabehandling, dette er for høyt!!

23 Nedre luftveisinfeksjoner akutt bronkitt eller pneumoni? Ikke antibiotika til bronkitt. Beta 2 -agonist? Skjerpe diagnostikk for pneumoni. Bruke CRP og SR, evt rtg thorax. Penicillin! Vanlig å hoste i 3 uker ved en viral luftveisinfeksjon info!

24 Nedre luftveisinfeksjoner akutt bronkitt eller pneumoni? KOLS-forverring: Antonisenkriterier. (dyspné, mengde og farge på slim) Amoxicillin evt. Doksycyklin. Atypiske NLI: Doksycyklin eller Erytromycin. Tid til å vente på diagnostikk! Viktig med god overvåkning. Høst 2011 stor epidemi med mycoplasma, kommer hvert 6. år, sjelden grunnlag ellers for bredspektret ved pneumoni.

25 Akutte luftveisinfeksjoner Stol på klinisk undersøkelse og evt. hurtigtester CRP/Strep Sjelden indikasjon for antibiotika Symptomatisk behandling Hos pasienter med luftveisinfeksjoner og moderate plager er vent-og-se resept en fornuftig strategi?

26 Vent-og-se-resept Typisk fast-lege strategi Kan også brukes på legevakt Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses Sigurd Høye phd: 50% henter resepten 12% i KTV-studien var vent-og-se-resept Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning!

27 Spesielle forhold ved småbarn Viktig å bedømme allmenntilstand, og høre på foreldrenes vurdering, særlig<1 år Forsiktighet ved vurdering av CRP tidlig i forløpet, kan være falsk for lav. Ta 2. gangs henvendelser alltid alvorlig. Ved bruk av vent-og-se resept, gi alltid mulighet for 2. vurdering Viktig å bruke penicillin som 1.håndsmiddel

28 Andel av befolkningen som har fått minst én antibiotikakur siste år. NORM-NORM/VET-rapporten 2013

29 Antibiotikabruk i Sverige

30 Effekt av antibiotika Livreddende meningitt sepsis pneumokokk pneumoni erysipelas pyelonefritt Redusere symptomer nedre urinveisinfeksjoner tonsillitt (3/4 Centor) + pos GAS Ingen effekt vanlig forkjølelse tonsillitt, neg for GAS akutt bronkitt Redusere komplikasjoner erytema migrans (borrelia) SOS akutt otitt < 1 år? noen hudinfeksjoner Liten/ingen effekt? maxillar sinusitt sår hals (<3 centor) og pos GAS AOM 1-12 år

31 Øyeinfeksjoner Skjerpe diagnostikk. Rødt øye er ikke alltid konjunktivitt. Dakryocystitt? Blefaritt? Akutt tilstand? Konjunktivitt: Oftest viral. Adenovirus smitter for eksempel i 14 dager uansett om antibiotika benyttes. Vurdere vent og se-resept! Nyfødte; alltid prøvetaking. Rask diagnose av gonokokk- eller klamydiainfeksjon.

32 Øyekatarr og barnehage Tatt fra Folkehelseinstituttet, fhi.no: Det er ikke grunnlag for å anbefale at barn med mild til moderat øyekatarr holdes hjemme. Kun ved kraftig øyekatarr med rikelig pussdannelse bør barnet av smittevernhensyn holdes hjemme inntil pussdannelsen har avtatt. Det er opp til barnets foresatte å avgjøre om et barn som har symptomer på konjunktivitt skal undersøkes av lege. Det er barnets lege som skal avgjøre om behandling med øyedråper skal igangsettes. Dersom indikasjon for behandling med antibakterielle øyedråper, kan barnet gå i barnehage dagen etter igangsatt behandling.

33 Behandling av akutte urinveisinfeksjoner Ukomplisert cystitt (friske, ikke-gravide kvinner) 3 dagers behandling Trimetoprim, Mecillinam, Nitrofurantoin Komplisert cystitt (alle andre) Samme behandling i 5-7 dager Pyelonefritt Bactrim, Selexid (400 mg)? I 7-10 dager Unngå bruk av Ciprofloxacin!!

34 IMUTI-studien Er AB nødvendig ved ukomplisert cystitt? Er symptomlindrende behandling med ibuprofen like bra? Samarbeid mellom Norge, Sverige og Danmark Basert på pilot i Tyskland som viste like raskt smertefri i begge grupper (n=60) 500 pasienter, halvparten får Mecillinam 200 mg x3 i tre dager, halvparten får Ibuprofen 600 mg x3 i tre dager 150 pasienter så langt. Hvor mange føler seg friske på dag fire?

35 Hudinfeksjoner Impetigo: Fusidin og penicillin ut. Antiseptika og Dikloksacillin inn. Erysipelas: Opprettholder penicillin, men anbefaler x 4.

36 Seksuelt overførbare sykdommer Etiologi uretritt hos menn Chlamydia trachomatis % Mycoplasma genitalium % Neisseria gonorrhoeae < 1 %

37 Chlamydia Norsk standardbehandling med engangsdose Azitromycin har vist seg å kunne indusere resistens i en del tilfeller av uretritt/cervicitt forårsaket av Mycoplasma genitalium. Ved uretritt/cervicitt av ukjent etiologi anbefales derfor Doksycyklin som førstevalg. Antibiotikabehandling: Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 døgn B eller Azitromycin 1 g som engangsdose B

38 Gonoré I 2010 viste 69% av alle dyrkninger oppvekst av resistente gonokokker Ved klar mistanke og før prøvesvar foreligger Ceftriaxon 500 mg i.m. som éngangsdose Behandling etter resistensbestemmelse: Ciprofloksacin 500 mg tbl som éngangsdose Amoxicillin 2g + 1g probenecid som éngangsdose Amoxicillin to doser á 1g med fem timers mellomrom

39 Bakteriell vaginose Amsels kriterier: ph>4,5 (måles ved å ha litt utflod på en ph papirremse. Papiret bør dekke området ph 3-6) samt 2 av følgende 3 positive funn: Typisk utflod Positiv snifftest (fiskelukt når utfloden tilsettes 10 % kalilut, KOH) Clue celler

40 Bakteriell vaginose ved graviditet Bakteriell vaginose dobler risiko for senabort og for tidlig fødsel. Nyere randomiserte studier der klindamycin intravaginalt eller per os er gitt til gravide med bakteriell vaginose før 15 uke har vært signifikant assosiert med forlenget gestasjonstid og minsket senabort sammenlignet med placebo.

41 Bakteriell vaginose ved graviditet Flere randomiserte behandlingsstudier med behandling innsatt i uke har ikke minsket disse komplikasjonene, og behandling gitt etter 20 uke har vært assosiert med økt risiko for tidlig fødsel. Hvis diagnostikk og behandling gjøres bør det derfor skje tidlig i svangerskapet eller helst før konsepsjon.

42 Må vi huske alt dette?

43 Takk for oppmerksomheten!