Bruk av MR ved akutte kneskader Effekten av 24 økter intervalltrening en randomisert studie. Hva ser jeg egentlig? Om MR-undersøkelser

Transkript

1 Organ for Norsk Idrettsmedisinsk forening/dnlf og Faggruppen for Idrettsfysioterapi NUMMER ÅRGANG Tema: Net voloreh enimp Bruk av MR ved akutte kneskader Effekten av 24 økter intervalltrening en randomisert studie Hva ser jeg egentlig? Om MR-undersøkelser Patellartendinopati hos basketballspiller Presentasjon av styrene i FFI og NIMF IOC World Conference i Monaco FFI vinterseminar 2014

2 ISSN Organ for Norsk Idrettsmedisinsk Forening/DNLF og Faggruppen for Idrettsfysioterapi Nr Årgang 29 Adresse Norsk Idrettsmedisin co. Ingrid Eitzen Torjusbakken Oslo 2Tema: Net voloreh enimp Utgiver Leder i NIMF: Eva Birkelund Leder i FFI: Trine Moholdt Redaksjon Redaktør: Ingrid Eitzen Redaksjonskomite: Bjørn Fossan og Hilde Moseby Berge Annonse Ingrid Eitzen idrettsmedisin@gmail.com Nr Årgang 29 Formål Norsk Idrettsmedisin er medlemsblad for Norsk Forening for Idrettsmedisin og Fysisk Aktivitet og Faggruppen for Idrettsfysioterapi. Tidsskriftet skal belyse tverrfaglige idrettsmedisinske forhold rettet mot toppidrett, mosjonsidrett og fysisk aktivitet. Tidsskriftet skal kunne stimulere til debatt og diskusjon av faglige og organisatoriske forhold. Ut fra dette kan tidsskriftet være med å påvirke utviklingen av idrettsmedisin i Norge. Abonnement Tidsskriftet produseres 4 ganger i året og sendes ut elektronisk til medlemmer av Norsk Forening for Idrettsmedisin og Fysisk Aktivitet og Faggruppen for Idrettsfysioterapi, samt andre interesserte abonnenter. Adresseendring Meldes for FFI til: informasjon@fysio.no Eller gå direkte inn på for å endre adressen selv. Meldes for NIMF til: register@legeforeningen.no og: sekretariat@nimf.legeforeningen.no Layout Follotrykk as, 1405 Langhus Tlf , kjellove@follotrykk.no Neste nummer: Oktober 2014 Bruk av MR ved akutte 6-10 kneskader 26 En studie over effekten av 24 økter intervalltrening Hva ser jeg egentlig? Om MR-undersøkelser Klinikk 24 s casehjørne Patellartendinopati hos basketballspiller Ny doktorgrad Presentasjon av styrene i FFI og NIMF IOC World Conference i Monaco FFI vinterseminar 2014: Dr. Ann Cools

3 3 Redaktørens kommentar Kjære NIM-leser! Da er det endelig sommer og tid for årets andre utgave av NIM. Også denne gangen synes jeg vi har klart å få en fin miks innholdsmessig; med reisebrev, kasuistikk og fagartikler. I dette nummeret finner dere også en rekke utlysninger, blant annet i forbindelse med den kommende Høstkongressen i Tromsø i november. Vi har begynt å glede oss til kongressen allerede og enda mer å glede seg til blir det hvis så mange som mulig bidrar med abstracts. Det anbefales også å lese utlysningene for ulike priser og fond; kanskje blir det deg som stikker av med både heder, ære og prispenger i høst? Dette nummeret blir mitt siste som redaktør. Det har vært to lærerike og morsomme år, og en erfaring jeg absolutt ikke ville vært foruten. Fra og med neste nummer er det André Fagerborg som overtar hovedansvaret for NIM. André er fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi fra University of Melbourne, og holder nå på med spesialisering i idrettsfysioterapi. Til daglig er han manuellterapeut og styreleder ved Klinikk24 i Tromsø. Allerede i dette nummeret av NIM har han bidratt med to artikler rapport fra vinterens FFI-seminar, samt Klinikk 24 s kasuistikkhjørne. Jeg er helt sikker på at André kommer til å føre NIM videre med stødig hånd! Det er imidlertid vanskelig å gi helt slipp, så jeg kommer til å dukke opp videre fremover med en fast spalte med nyheter fra den idrettsmedisinske forskningsfronten. Jeg er videre veldig glad for å kunne fortelle at fra og med neste nummer, vil Antidoping Norge også bidra med en fast spalte. Informasjon derfra bør være høyst relevant og aktuelt for alle som jobber innenfor idrettsmedisinen. Før jeg forlater min redaktørpost må jeg takke mine kolleger i redaksjonskomiteen, Hilde Moseby Berge og Bjørn Fossan, samt Paul Frisch og Kjell Ove Erlandsen ved Follotrykk, for godt samarbeid. Jeg vil også takke Lars Goplen, som etter å ha vært en trofast og høyt verdsatt bidragsyter gjennom mange år nå tar seg en velfortjent pause. Tusen takk for meg og god sommer til dere alle! Ingrid Eitzen

4 4 Norsk forening for idrettsmedisin og fysisk aktivitet Eva Birkelund, leder NIMF Kjære NIM-leser, Det har vært en innholdsrik vår for NIMF. Vi har vært i Monaco på IOC-konferanse. Det var svært hyggelig å se at norsk idrettsmedisin var sterkt representert både faglig og med antall deltagere. I forkant av kongressen inviterte BJSM iet utvalg av drettsmedisinske foreninger fra hele verden til et seminar. Det ble satt fokus på utfordringer ved drift av foreningene. Man ønsket også å etablere et tettere samarbeid mellom foreningene, for å kunne dra nytte av hverandres erfaring. Det var stort fokus på bruk av sosiale medier. BJSM har vært svært rause, og har tilbudt hjelp og ressurser innenfor deres kompetanseområder. Takk til BJSM, og særlig Karim Kahn! I etterkant av seminaret har vi etablert en Facebookside, facebook.com/nimf.no, hvor vi legge ut relevant informasjon og faglig stoff. Vi kan være behjelpelige med å formidle informasjon via Facebook hvis ønskelig. Vi forsøker også å forbedre hjemmesiden vår, men dette er krevende da den er basert på DNLFs plattform. Jeg minner også om at høstkongressen har egen hjemmeside og facebookside. NIMF er høringsinstans for Kulturdepartementet, og vi har nettopp kommet med svar på Høring Forslag om oppheving av lov om forbud mot profesjonell boksing og Forslag om endring av forskrift til lov om organisert kampaktivitet som tillater knockout. Vi er som tidligere klare på at vi ikke ønsker en oppmyking av regelverket. Påmeldingen til Idrettsmedisinsk høstkongress i Tromsø nov. er nettopp åpnet og ligger ute på kongressens hjemmeside; I Sandefjord i 2013 ble kongressen fulltegnet, så det kan lønne seg å være tidlig ute. Sjekk også ut Facebook-siden til kongressen; Svein Nilsson, æresmedlem i NIMF, gikk bort 5.april En pionér i norsk idrettsmedisin er borte. Takk for innsatsen! Våre tanker går til hans nærmeste. Andre Fagerborg overtar stafettpinnen som redaktør i NIM etter at Ingrid Eitzen takker av med denne utgaven. Ingrid har gjort en kjempejobb, og vi ønsker henne lykke til med nye utfordringer! God sommer til dere alle! Trine Moholdt, leder FFI Kjære NIM-leser, Det har vært en begivenhetsrik vår så langt for FFI. Nesten hele styret vårt var i Monaco i april og deltok på IOC-kongressen om forebygging av sykdom og skade i idretten. Det var veldig artig å se at vi i Norge er helt i verdenstoppen når det gjelder dette! I forkant av møtet hadde vi en heldags workshop for foreningene i ulike land og vi har skrevet en liten epistel om dette her i NIM. Kongressen gjorde at vi fikk nye kontakter som bl.a. er forespurt om og har takket ja til å komme til høstkongressen neste år i Trondheim. Før den tid møtes vi forhåpentligvis i Tromsø til årets kongress. Programmet er så å si spikret og påmeldingslinken er åpnet. Det er bare å hive seg rundt, folkens! I september arrangerer FFI et todagers seminar i Trondheim med tema kne- og hamstringsskader. Da kommer Carl Askling og Håvard Moksnes, og jeg håper også du tar turen! Det vil bli fokus på klinisk relevant undersøkelse og behandling. Påmeldingslink er åpnet og du finner denne og timeplan på våre hjemmesider og på Facebook. Selv er jeg akkurat tilbake fra en uke i Orlando og årets ACSMkongress; En litt tung mandag med masse ugjorte oppgaver og en liten dose jetlag I Orlando var det mye fokus på fysisk aktivitet og betydningen av å røre på kroppen for å holde den i stand. Innen forskning på feltet har det i de siste årene vært en dreining mot betydningen av stillesitting og vi har sett paroler i media som sier at «sitting is killing you», og «sitting is the new smoking». Det er selvfølgelig ikke bra å sitte stille hele dagen, men nå ser det ut til at en del nye studier viser at det ikke er sååå farlig å sitte 7-8 timer om man samtidig klarer å være aktiv i henhold til dagens anbefalinger. Godt å vite for oss akademikere, for vi er visstnok verdens mest stillesittende yrkesgruppe. Jeg vil takke Ingrid Eitzen for glimrende jobb som redaktør for NIM de siste to årene. Bladet vårt har hatt et realt løft! Det er synd for oss at vi mister Ingrid, men jeg tror André Fagerborg vil være en god arvtaker. Med Svein Nilssons død like før påske mistet norsk idrettsmedisin en av de som var med å etablere faget her til lands. Mine tanker går til hans familie, venner og kollegaer. Jeg ønsker dere alle en fin sommer!

5 ASPIT AS Steinsrudvegen 1, 3840 SELJORD Tlf.: Epost: 5

6 Bruk av MR ved akutte kneskader 6Tema: Net voloreh enimp Kontaktforfatter : Tom Lian LIS ved ortopedisk avdeling Bærum sykehus. e-post: : tomlia@vestreviken.no Medforfattere : Knut R. Melhuus Ortopedisk avdeling seksjonsoverlege ved Oslo skadelegevakt ved Oslo Universitetssykehus HF e-post: : tomlia@vestreviken.no Lars Engebretsen MD PhD Professor ved det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo og avdelingsoverlege Ortopedisk avdeling Oslo Universitetssykehus HF. En sammenligning av diagnostikk ved akutte kneskader 1997/98 og 2008/09 ved Oslo skadelegevakt Sammendrag Vi ønsket å se på bruken av MR av akutte kneskader i en periode med fri tilgang og sammenligne tallene med tall fra en tilsvarende periode før fri tilgang. På den måten kunne vi vurdere om det er hensiktsmessig med MR ved akutte kneskader. Materiale og metode Vi fant 2949 kneskadediagnoser i løpet av 1 år fra august 2008 til og med juli Journalene til disse 2949 pasientene ble nøye gjennomgått og informasjon om hele behandlingsforløpet ble hentet ut. Resultater Av totalt 652 MR-undersøkelser fant vi at 540 av disse hadde funn med en behandlingstrengende skade. Videre fant vi 178 MR-verifiserte fremre korsbåndsskader. Av disse ble 71 oversett ved den kliniske undersøkelsen. Vi fant 154 MR-verifiserte meniskskader, mens diagnosen ble stilt 61 ganger uten at pasienten ble henvist til MR. Fortolkning Den kliniske undersøkelse ved akutte kneskader er vanskelig og mange skader oversees. MR er derfor en viktig del av utredningen av akutte kneskader. Når det gjelder indikasjon skal det foreligge hydrops enten primært eller ved sekundær undersøkelse etter dager. Gjør det ikke det så er det ikke indikasjon for MR. Innledning Undersøkelse og diagnostikk av akutte kneskader er utfordrende. Likevel blir de fleste akutte kneskader primært undersøkt i allmennpraksis eller av legevaktslege med begrenset erfaring innen kneskadediagnostikk. De siste årene har det vært en betydelig økning i bruken av MR som hjelpemiddel i diagnostikken ved akutte kneskader (1). Kvakestad et al publiserte i 2003 en gjennomgang av alle kneskadene ved Oslo skadelegevakt i 1997 og 1998 (2). Hans medforfatter Frihagen så også på bruken av MR før og etter innføring av fri tilgang på MR ved samme institusjon (3). Frihagen fant i sine tall at økt bruk av MR førte til at flere alvorlige kneskader ble avdekket. Vi gikk igjennom tilsvarende tall for ett år fra august 2008 til juli 2009 ved Oslo skadelegevakt og ønsker med dette å diskutere hvorvidt dagens bruk av MR ved akutte kneskader er hensiktsmessig. Vi vil også forsøke å lage en utredningsalgoritme som vil gjøre det enklere for leger i legevakt og i allmennpraksis å velge hvilke pasienter som bør henvises til MR etter en kneskade. Materiale og metode Oslo Skadelegevakt ble en del av Ortopedisk avdeling ved Oslo universitetssykehus i I perioden vi undersøkte hadde Skadelegevakten til sammen pasientbesøk, og er med det den største skadelegevakten i Norge. Skadelegevakten deler bygg med hånd-, fot- og artroskopiseksjonen ved Ortopedisk avdeling ved OUS, og har således god tilgang på høyspesialisert kompetanse innen disse fagfeltene. I løpet av perioden august 2008 til juli 2009 ble 2949 pasienter undersøkt ved Oslo Skadelegevakt med en akutt kneskade. Skadene varierte fra enkle kontusjonsskader til alvorlige kneluksasjoner. Alle pasientene ble undersøkt av enten en uerfaren LIS (lege i spesialisering) eller en supervisor. Supervisor er skiftleder på Oslo skadelegevakt og har minimum 1 års erfaring fra avdelingen. Ut fra volumet av akutte kneskader på Oslo skadelegevakt fordelt på antall leger vil en supervisor ha undersøkt minimum 200 akutte kneskader før han/hun får stillingen. Dette er et antall det tar mange år å komme opp i som LIS innen ortopedi og i hvert fall i allmennpraksis. En supervisor er med andre ord en erfaren kneundersøker sammenlignet med de som ellers tar seg av slike skader primært. Hvis det forelå hydrops klinisk og/eller på røntgen ble pasienten, såfremt det ikke forelå mistanke om mekanisk låst kne eller gjennomgått kneluksasjon, henvist til MR av kneet. Alle røntgenbilder ble gransket av erfaren skjelettradiolog og tilbakemelding ble gitt i løpet av noen få dager etter at pasienten hadde vært på Oslo skadelegevakt. Dersom røntgenlegen fant hevelse i leddet eller

7 Tabell 1 Lachmans test på pasienter henvist til MR Tabell 1: Lachmans test på pasienter henvist til MR. Fremre korsbåndsskade på MR Ikke fremre korsbåndskade på MR Lachman positiv Lachman negativ annen patologi som vi hadde oversett primært kne. Av totalt 178 MR-verifisert akutte fremre Av de totalt 178 MR-verifiserte fremre korsbåndskadene ble 58 (32,6 %) henvist til MR etter ble Tabell pasienten 2 Antall kalt diagnoser inn igjen fordelt til ny på undersøkelse. MR-verifisert og rene korsbåndskader kliniske/røntgenologiske fant vi ved 94 diagnoser av disse ved klinisk undersøkelse (Lachman positiv). Hos de primærundersøkelsen, mens de resterende 120 Oslo skadelegevakt hadde i perioden en avtale resterende 71 var Lachmans test anmerket negativ i journalen (tabell 1). Pasientene ble likevel (67,4 %) ble henvist etter kontroll. med Capio (nå Unilabs) hvor vi fikk Klinisk MR av og/eller akutte kneskader, med svar MR-funn fra MR-radiolog, på røntgen henvist Totalt til MR på grunn av hevelse i kneet og Vi fant 215 meniskskader totalt, av disse ble innen en uke på alle pasientene vi henviste. riktig diagnose ble stilt. Hos 13 pasienter med 154 verifisert eller funnet på MR, mens 61 Fremre Vi har retrospektivt gjennomgått alle journaler fremre korsbåndskade på MR var ikke resultatet av Lachmans test anført i journalen. Dette gir ganger ble diagnosen stilt klinisk uten at man valgte å henvise videre til MR. ved korsbåndsskade å søke frem alle pasientene som 178 i løpet av 59 en sensitivitet 237 på 59,9 %, spesifisitet på 83,8 perioden ble diagnostisert med ICD-10 kodene % og en nøyaktighet på 80,9 % ved bruk av Vi så også på aktivitet i skadeøyeblikket hos Bakre korsbåndsskade for quadricepsseneruptur, knekontusjon, Lachmans test. pasienter med fremre korsbåndsskade. Av disse meniskskade, Meniskskade leddbåndskade (side- 154 og/eller 61 Av i alt MR-undersøkelser (22,1 % av alle drev 158 (66,7 %) med idrett i skadeøyeblikket korsbånd), uspesifisert forstuvning, patellaluksasjon pasienter med kneskade) ble det funnet kontusjon (tabell 3). Blant disse igjen var det klart flest Patellaluksasjon eller brudd i distale femur, 93 patella eller proksimale tibia. Journalene inneholdt opplysninger Quadricepsseneruptur om alder, kjønn, aktivitet 3 i (bone 139 bruise), uspesifisert forstuvning 46 (signalforandringer i bløtvev uten ligamentruptur) eller helt 25 negativt funn hos 112 (17,2 %). 22 skader blant fotballspillere og alpinister. Menn stod for ca 2/3 av alle fremre korsbåndskader. skadeøyeblikket og om det ble tatt røntgen og Det vil si at 540 (82,9 %) av MR-undersøkelsene viste funn eventuelt Medial båndskade MR. Samt om pasienten 46 ble tatt til som krevde en eller annen form kontroll eventuelt henvist til sykehus. I tillegg for behandling (tabell 2). Lateral båndskade registrerte Tabell 1 Lachmans vi resultatet test av på Lachmans pasienter henvist test (4) til der MR denne Brudd ble utført En del diagnoser 216 ble også stilt uten at man henviste pasienten til MR Tabell 33: Aktivitet i skadeøyeblikket ved fremre korsbåndsskade Fremre korsbåndsskade på MR Ikke fremre korsbåndskade på MR Resultater men stolte på klinikk og/eller Aktivitet i skadeøyeblikket ved fremre korsbåndsskade Av 2949 kneskader ble det gjort Lachmans test røntgenfunn (tabell 2). Lachman positiv på 2309 pasienter. Det ble rekvirert 652 MR Antall Prosent Lachman negativ Aktivitet 7Tema: Net voloreh enimp Tabell 2: Antall diagnoser fordelt på MR-verifisert og rene kliniske/røntgenologiske diagnoser Tabell 2 Antall diagnoser fordelt på MR-verifisert og rene kliniske/røntgenologiske diagnoser MR-funn Klinisk og/eller på røntgen Totalt Fremre korsbåndsskade Bakre korsbåndsskade Meniskskade Patellaluksasjon Quadricepsseneruptur Medial båndskade Fotball 59 24,9 Håndball 12 5,1 Alpint 34 14,3 Snowboard 2 0,8 Langrenn 17 7,2 Annen idrett 34 14,3 Hjem/hobby 5 2,1 Arbeid 5 2,1 Trafikk 9 3,8 Annet 55 23,2 Ukjent 5 2,1 Lateral båndskade Brudd Totalt

8 8Tema: Net voloreh enimp Forts. fra foregående side: Bruk av MR ved akutte kneskader Fortolkning MR og fremre korsbånd Det er rapportert mellom 78 og 92 % sensitivitet og mellom 91 og 100 % spesifisitet for fremre korsbåndskade ved bruk av MR (5,6). Thomas et al fant at nøyaktigheten ved klinisk undersøkelse var på 90 % mens MR hadde en nøyaktighet på 91 %, og dette ble brukt som argument mot MR (7). Kocabye fant lignende tall og konkluderte med at MR av akutte kneskader var unødvendig (8). Her må man merke seg at disse studiene er gjort i høyspesialiserte miljøer. I Norge undersøkes de fleste akutte kneskader initialt på et lavere behandlingsnivå. I en studie som ligner mer på den kliniske hverdagen i Norge fant man at ikke-ortopeder kun fant 26 % av akutte fremre korsbåndskader ved klinisk undersøkelse (9). Vi ser fra våre tall at et betydelig antall korsbåndskader ville blitt oversett primært uten relativt utstrakt bruk av MR. Dette underbygges av funnene til Frihagen et al som beskrev at man i 1997 rekvirerte 30 MR-undersøkelser ved Oslo Skadelegevakt og fant til sammen 5 korsbåndskader (3). Dette var i en periode hvor man ikke hadde fri tilgang til MR. I samme periode ble diagnosen fremre korsbåndskade stilt tilsammen 34 ganger. Videre fant Frihagen i samme artikkel en økning i antall MR-undersøkelser til 513 året etter, da med fri tilgang på MR. Det førte til en økning i antall korsbåndskadediagnoser til 115. Frihagen konkluderer med at økningen i antall fremre korsbåndskader fra 34 til 115 først og fremst skyldes økt bruk av MR. Våre tall underbygger dette. I perioden vi har undersøkt ble diagnosen fremre korsbåndskader stilt 237 ganger, altså en dobling av antallet fra 10 år tidligere. Prosentvis ble det bestilt like mange MRundersøkelser disse årene (ca 22 %). Det må dog nevnes at kun 178 av de fremre korsbåndskadene ble bekreftet med MR. Av de resterende 59 ble 3 henvist direkte til sykehus på grunn av mistanke om gjennomgått kneluksasjon og 24 undersøkt av en fra artroskopiteamet ved OUS. Når en vet at kneundersøkelser gjennomført av knespesialist er å regne som likeverdig med MR hva gjelder fremre korsbåndskader (5), så gjenstår det 32 (13,5 %) diagnoser som må regnes som usikre. Frihagen beskrev i sin artikkel at det var stor utskiftning i legestaben og få erfarne klinikere den gang. Dette er i motsetning til situasjonen 10 år senere hvor alle pasientene ble undersøkt av klinikere med et relativt stort volum av kneundersøkelser. Dette kan forklare noe av økningen i antall fremre korsbåndskadediagnoser. Det er ingen forskjell på dagens 1,5 tesla og 3,0 tesla MR-maskiner (10) ved undersøkelse av kneskader, men Frihagen brukte en 0,2 tesla ekstremitets-mr i sin studie. Og dersom en sammenligner tallene våre med tallene fra Frihagens artikkel (tabell 4) er det en prosentvis økning av alle typer skader. Og samtidig en nedgang i antallet negative MR-undersøkelser. Dette peker i retning av bedre MRundersøkelser sammenlignet med 10 år tidligere. Til slutt må det nevnes at det har vært en klar økning i antallet idrettsaktive de siste 10 årene (11). I våre tall fant vi at 158 drev med en eller annen form for idrett da de pådro seg en fremre korsbåndskade, mot 61 i Kvakestads og Frihagens tall (2). MR og meniskskader Vi fant 215 akutte meniskskader mot 112 i Frihages tall. Før MR fant Frihagen 60. Det er sannsynlig at doblingen i antall meniskskader skyldes de samme faktorene som beskrevet i avsnittet om fremre korsbåndskader. Som ved fremre korsbåndskader har Tabell Tabell 4: 4 Sammenligning av funn ved MR undersøkelse i vår studie og Frihangens studie Sammenligning av funn ved MR undersøkelse i vår studie og Frihangens studie Etter fri Før fri MR Prosent MR Prosent Vår studie Prosent Ingen behandlingstrengende skade 19 63, , ,2 Gjennomgått patellaluksasjon 1 3,3 29 5, ,3 Brudd 2 6,7 17 3,3 46 7,1 Meniskskade , ,7 Korsbåndskade 5 16, , ,0 Sidebånd og seneskade ,3

9 økt bruk av MR ført til at vi fanger flere akutte meniskskader. Vi vet at det hos pasienter over 50 år er vanlig med slitasje og udiagnostiserte meniskskader (12,13) med usikker klinisk betydning. Bhattacharyya skrev i sin artikkel fra 2003 at det ikke er indikasjon for MR av smertefulle knær hos pasienter med slitasje i kneet (12). Dette støttes av funnene til Kirkley noen år senere (14). 25 av våre pasienter med meniskskadediagnose etter MR var over 50 år. En må dermed regne med at enkelte av disse MR-funnene var på bakgrunn av degenerative forandringer og ikke den akutte skaden. Både hos Bhattacharyya og Kirkley er det i utgangspunktet degenerative skader som omtales. Dette må skilles fra meniskrupturer etter reelle traumer uavhengig av alder på pasienten. Utredningsalgoritme Med algoritmen under mener vi at mindre erfarne kneundersøkere kan fange opp de fleste alvorlige kneskader. Alle pasienter med en akutt kneskade skal til vanlig røntgen før eventuell videre henvisning til MR. Flere studier har vist at røntgen er en god undersøkelse for å fange opp intraartikulær væske (15,16). Dette kan hjelpe mindre erfarne kneundersøkere. Forutsetningen her er at det beskrives om det foreligger hydrops på vanlig røntgen. Ved kontroll etter 1-2 uker skal det gjøres en ny fullstendig klinisk undersøkelse. Hvis det nå foreligger hydrops skal pasienten henvises til MR. Dersom det ikke foreligger klinisk mistanke om behandlingstrengende kneskade trenger pasienten ikke kontrolltime. Oppsummering Det er vanskelig å beregne de faktiske kostnadene ved MR av kne. Melberg og Bringedal anslo i 2010 at en MR av et kne kostet 1250 kr ut i fra NAV-refusjon pluss pasientens egenandel (17). Det vil si at staten betaler ca 1030 kr per MR av kne som tas i Norge. Når vi vet at oversette fremre korsbåndskader fører til økt sykelighet (18,19,20), er dette et lavt tall sammenlignet med konsekvensene for pasienten og samfunnet. Det er også vist at MR av kneet der diagnosen er usikker økter pasienttilfredstiltheten (21). Basert på Frihagens tall fra før fri MR (3) og Guillodos tall (9) vil uerfarne kneundersøkere sannsynligvis overse mange alvorlige skader. 9Tema: Net voloreh enimp Figur 1 Algoritme med utredning av akutte kneskader Figur 1: Algoritme med utredning av akutte kneskader Akutt kneskade Anamnese og klinisk undersøkelse Henvise til røntgen Dersom ikke hevelse i leddet klinisk eller på røntgen Mistanke om låst kne eller kneluksasjon Dersom hevelse i leddet klinisk eller på røntgen Ingen kontroll Ny kontroll om 1-2 uker Kontakte ortopedisk avdeling Henvise til MR

10 Tema: Net voloreh enimp Økt bruk av MR fører til at flere skader fanges opp på et tidlig stadium. Det kan selvsagt diskuteres hvorvidt lettere tilgang på spesialisthelsetjenesten hadde redusert antall MR-undersøkelser, men skal man opp på nivåer som kan sammenlignes med MR må man opp på subspesialitetsnivå. Det er en helt urealistisk målsetting. Vi mener derfor å ha vist at MR er en nødvendig del av diagnostikken av akutte kneskader. Fokus må være på indikasjon. Er det klinisk og/eller røntgenologisk hydrops etter en akutt kneskade uten brudd, er det indikasjon for MR. Hvis ikke kan man vente og gjøre en ny klinisk vurdering etter 1-2 uker. Når det gjelder styrker og svakheter i studien så var det en sjelden gang diskrepans mellom journalteksten og diagnosesettingen. Dette førte til at vi måtte endre på diagnosen til det som stemte med journalteksten. Dette er en kjent svakhet ved alle retrospektive studier. Antallet journaler må regnes som en styrke i studien. En annen styrke i studien er at vi kunne sammenligne med tallene til Frihagen fra samme institusjon før innføring av MR. På den måten kunne vi styrke både hans og vår konklusjon. Hovedbudskap Økt bruk av MR ved akutte kneskader førte til at flere alvorlige skader ble fanget tidlig MR er i mange tilfeller en nødvendig del av utredningen ved akutte kneskader dersom utreder ikke er svært erfaren innen kneskadediagnostikk MR ved akutte kneskader skal kun rekvireres dersom det foreligger uavklart hevelse i leddet 10 Forts. fra foregående side: Bruk av MR ved akutte kneskader Referanser (1) Espeland A, Natvig NL, Løge I et al. Magnetic resonance imaging of the knee in Norway (national survey): rapid increase, older patients, large geographic differences. BMC Health Service Research 2007, 7:115 (12) Englund M, Guermazi A, Gale D et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med Sep 11; 359(11): (2) Kvakestad R, Frihagen F, Melhuus K et al. Kneskader ved legevakten i Oslo. Tidsskrift for den Norske lægeforening 2003; 123(3): (3) Frede Frihagen, Kvakestad R, Melhuus K et al. The use of MRI scan of knee injuries in an emergency department. Scandinavian journal of medicine & science in sports 2002; 12(3): (4) Torg JS, Conrda W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am. J. Sports Med 1976; 4: (5) Noha H, Behairy, Mohsen A. Dorgham et al. Accuracy of routine magnetic resonance imaging in meniscal and ligamentous injuries of the knee: comparison with arthroscopy. Int Orthop August; 33(4): (6) Winters K, Tregonning R. Reliability of magnetic resonance imaging of the traumatic knee as determined by arthroscopy. N Z Med J Feb 11; 118(1209) (13) Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am Jan; 85-A(1): 4-9. (14) Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med Sep 11; 359(11): (15) Tai AW, Alparslan HL, Townsend BA et al Accuracy of cross-table lateral knee radiography for evaluation of joint effusions. AJR Am J Roentgenol Oct; 193(4): W (16) Hall FM. Radiographic diagnosis and accuracy in knee joint effusions. Radiology Apr; 115(1): (17) Melberg HO, Bringedal B. Hva tror legene en MR undersøkelse koster? Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: (7) Thomas S, Pullagura M, Robinson E et al. The value of magnetic resonance imaging in our current management of ACL and meniscal injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc May; 15(5): (18) Strand T, Sørensen FK, Solheim E. Undiagnosed anterior cruciate ligament rupture. A common problem with poor prognosis. Ann Chir Gynaecol. 1997; 86(3): (8) Kocabey Y, Tetik O, Isbell WM et al. The value of clinical examination versus magnetic resonance imaging in the diagnosis of meniscal tears and anterior cruciate ligament rupture. Arthroscopy Sep; 20(7): (19) Grøntvedt T, Heir S, Rossvoll I et al. Five-year outcome of 13 patients with an initially undiagnosed anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports Feb; 9(1): (9) Guillodo Y, Rannou N, Dubrana F et al. Diagnosis of anterior cruciate ligament rupture in an emergency department. J Trauma Nov; 65(5): (20) Segawa H, Omori G, Koga Y. Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Knee Mar; 8(1): (10) Fasting K, Sand TS. Kjønn i endring - en tilstandsrapport om norsk idrett. (21) Mackenzie R, Dixon AK, Keene GS et al. Magnetic resonance imaging of the knee: assessment of effectiveness. Clin Radiol Apr; 51(4): (11) Van Dyck P, Vanhoenacker FM, Lambrecht V et al. Prospective comparison of 1.5 and 3.0-T MRI for evaluating the knee menisci and ACL. J Bone Joint Surg Am May 15; 95(10):

11 Tema: Net voloreh enimp 11

12 Effekten av 24 økter intervalltrening på tre eller åtte uker en randomisert studie 12 Av Håvard Hatle, Lege i Spesialisering og stipendiat, St Olavs Hospital/NTNU, Trondheim. e-post: havarhat@gmail.com Artikkelen bygger på vår artikkel (1) som ble publisert online i et openaccess tidsskrift 07.februar 2014, og de med interesse for mer detaljer oppfordres å lese denne. Studien utløper fra gruppen CERG, NTNU, og var del av hovedoppgaven til de to førsteforfattere som den gang var legestudenter. Bakgrunn Maksimalt oksygenopptak (VO 2max ) sees på som det beste mål for aerob kapasitet («kondisjon») og en økning i denne er vanligste måte å måle effekt av aerob trening (2). Det er tidligere vist at trening med intensitet nær makspuls er mest effektivt når en vil øke VO 2max, både hos friske (3) og flere pasientgrupper (3-5). Vår forskningsgruppe har tidligere vist at høyintensitets aerob intervalltrening på 90-95% av makspuls 2-3 ganger i uken er mer effektivt for å øke maksimalt oksygenopptak enn kontinuerlig trening med moderat intensitet (60-70% av makspuls) når totalt treningsvolum er likt. Det finnes imidlertid mindre informasjon om responsen på en kortere periode med mange intervalløkter, og målet for denne studien var derfor å undersøke effekten av et gitt antall intervalltreningsøkter (24 økter) over en kort og intens periode (tre uker) sammenlignet med mer moderat hyppighet på øktene (åtte uker) (Figur 1). Vi så også på effekten av påfølgende ni uker uten noen form for aerob trening («detrening»). Sekundære mål var å se på responsen i hjerte-, lunge-, kar- og skjelettmuskelfunksjon. Metode Enogtyve friske, moderat trente ikke-røykende studenter (10 kvinner) med BMI=<27 og alder =<30 ble randomisert blindet og med hensyn på kjønn til en høyfrekvenstreningsgruppe (HF, n=11) og en moderatfrekvens-treningsgruppe (MF, n=10). Disse gjennomførte intervalløkter på tredemølle med ti minutters oppvarming etterfulgt av 4x4minutters intervaller på 90-95% av makspuls, alternerende med 3 minutters aktiv pause på 70% av makspuls. Begge grupper gjennomførte 24 økter over henholdsvis tre (HF-gruppen) og åtte (MFgruppen) uker, med en påfølgende ni uker treningsfri periode for begge gruppene (detreningsperiode). Maksimalt oksygenopptak ble målt før oppstart, som del av niende og syttende økt, samt 4 dager etter siste økt. Videre 12 dager etter siste økt, og deretter ca. hver andre uke i detreningsperioden, hvilket vil sitotalt åtte tester i hver gruppe. Det ble også gjort lungefunksjonsmålinger, tatt muskelbiopsi, blodprøver samt målt karfunksjon (endotelfunksjon) før og etter treningsperioden. Det samme gjelder ultralydsundersøkelse av hjertets funksjon, men disse ble også gjennomført etter detreningsperioden. Studien var før oppstart godkjent av den regionale komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Figur 1 : Skjematisk fremstilling av trenings- og detreningsperioden for de to gruppene (HF = høyfrekvent treningsprogram, MF = moderatfrekvent treningsprogram). T1-T8 angir testpunkter av VO2max for gruppene.

13 Figur 2: Diagram som viser utviklingen for hver test i målte gjennomsnittsverdier for maksimalt oksygenopptak (ml/kg/min) i MF-gruppen (blå søyler) og HFgruppen (røde søyler). Test 1 er ved treningsoppstart på første økt, test 2 er etter 8 økter som del av niende økt, test 3 etter 16 økter som del av syttende økt og test 4 er egen test fire dager etter treningsperioden på 24 økter. Test 5 er tolv dager etter siste økt, test 6, 7 og 8 er henholdvis fire, seks og ni uker etter siste økt. Stjerne over søylen indikerer signifikant forskjell fra utgangsverdien (test 1) innad i gruppene. Merk den progressive treningsresponsen til MF-gruppen sammenlignet med HF-gruppen. Merk at test 1-3 skjedde på forskjellig tidspunkt i de to gruppene (se figur 1). Resultater Det var ingen forskjeller mellom gruppenes sammensetning (alder, vekt, høyde, BMI) ved oppstart. Én person i hver gruppe falt tidlig ut av studien på grunn av smerter i leggene/føttene. Samtlige av de øvrige deltakerne fullførte treningsprogrammet med over 95% etterlevelse. Det var ingen forskjeller mellom gruppene i maksimalt oksygenopptak (VO 2max ) før treningsperioden. MF-gruppen økte sin kondisjon allerede etter åtte økter og økte så progressivt til og med første test etter treningsperioden (10,7% økning). I motsetning til dette hadde HF-gruppen ingen økning underveis og heller ikke ved første test etter treningsperioden. Imidlertid fant man en økning i kondisjon ved påfølgende test 12 dager etter endt trening (6,1% økning). Ved sammenligning av gruppene hadde de i MF-gruppen økt sin kondisjon mer enn HF-gruppen allerede etter 16 økter og ved første test etter treningsperioden. Ved testen 12 dager etter treningsperioden var det imidlertid ingen forskjell mellom gruppene. Når man sammenlignet høyeste individuelle oppnådde kondisjon, uavhengig om den kom etter fire eller 12 dagers hvile, var det heller ingen forskjell mellom de to gruppene. Etter fire uker detrening hadde MF-gruppen falt i kondisjon, men lå fortsatt høyere enn ved oppstart. På samme tid holdt HF-gruppen sin høyeste oppnådde kondisjon før begge grupper falt til oppstartsnivå etter ca 6 uker (Figur 2). Det var ingen endring eller forskjell mellom gruppene i hemoglobinverdier. For resultater av de øvrige sekundære mål henvises til originalartikkel, men hovedfunn nevnes under diskusjon. Diskusjon Hovedfunnet til studien var at begge gruppene økte i maksimalt oksygenopptak. Andre har også vist at en kan øke VO 2max med en kort og intensiv treningsperiode med intervalltrening, blant annet en 6% økning hos sveitsiske alpinkjørere som trente 15 økter på 11 dager (6). I studien vår hadde de som trente åtte intervalløkter i uken imidlertid ikke økt opptak like etter treningsperioden, men behøvde 12 dager restitusjon før de fikk sin effekt. Andre funn var en reduksjon i diffusjonskapasiteten i lungene og en reduksjon i hjertefunksjon like etter treningsperioden hos de som trente så hyppig. Dette kan tolkes som mulig utmattelse etter en intens treningsperiode med behov for tilstrekkelig hvile før effekten kan nyttes. Det er tidligere beskrevet at atleter kan oppleve følelse av slitenhet og prestere dårligere etter harde treningsperioder, men at tilstrekkelig hvile via superkompensasjon kan gi økt prestasjon i forhold til utgangspunktet (7). De som trente tre økter i uken hadde derimot en jevnt økende prestasjon gjennom treningsperioden. Dette kan tyde på at treningsmengden til HF-gruppen var for stor, til tross for at det ikke var mer frafall i denne gruppen. Det kan likevel ikke utelukkes at veltrente individer kunne tålt et HF-program bedre. Interessant nok måtte altså de som gjennomførte 24 økter på tre uker (HF-gruppen) ha nesten 5 uker totalt før de fikk sin økning i kondisjon på 6,1%, sammenlignet med de i MF-gruppen som allerede etter i underkant av 6 uker (16 økter) hadde økt sin kondisjon med 7,1%. Gruppene viste samme mønster hvis man ser på delen av detreningsfasen etter beste oppnådde oksygenopptak med et signifikant fall herfra etter ca 4 uker. Begge gruppene var tilbake til utgangsverdier etter 6 uker med treningsfri og lå så stabilt til siste test etter totalt 9 uker. Til sammenligning har andre funnet at effekten reverseres når detrening går utover 4 uker (8), og at nedgangen stabiliserer seg ved 8 ukers detrening (9). Vi fant ingen endring i endotelial funksjon hos noen av gruppene (målt som blodstrømsmediert dilatasjon i arteria brachialis), der andre har ment at intens trening via stress kunne forstyrre funksjonen (10). Ved måling av maksimumsaktivitet av mitokondriell citrat synthase i muskelbiopsi fant man en en økning hos MF-gruppen som var større enn tendensen til økning i HF-gruppen, dette samsvarer med andres funn der aktiviteten økte mer hos de som fikk hviledag mellom økter (11). Studien hadde få deltakere, men et høyt antall testpunkter med en jevn økning og fall i VO 2max hos MF-gruppen indikerer at det ikke bare er målevariasjoner. I tillegg var det klare objektive tegn på alle testene at deltakerne tok seg maksimalt ut. Det er mulig at enda hyppigere testing etter treningsperioden hadde avdekket høyere maksimumsverdier, men dette ville gitt en treningseffekt som ikke var ønskelig i detreningsperioden. Det hadde også vært nyttig å sett på hvilke mekanismer som gav tegn til utmattelse under og etter HF-programmet, men studien var ikke designet for å avdekke dette. Konklusjon Det er mulig å øke det maksimale oksygenopptaket med en kort og intens treningsperiode med høyintensitets intervalltrening. Vi fant imidlertid forskjeller i progresjonen av treningseffekten hos de to gruppene. De nådde formtoppen på forskjellig tidspunkt etter treningsperioden med en forsinket respons til de som trente hyppigst. HF-programmet kan gi en initial utmattelse som kan begrense hjertelungefunksjon i motsetning til MF-programmet som følger en mer progressiv tilpasning. Klikk her! Link til den originale publikasjonen 13

14 Referanseliste 1. Hatle H, Stobakk PK, Molmen HE, Bronstad E, Tjonna AE, Steinshamn S, et al. Effect of 24 sessions of high-intensity aerobic interval training carried out at either high or moderate frequency, a randomized trial. PloS one. 2014;9(2):e Helgerud J, Hoydal K, Wang E, Karlsen T, Berg P, Bjerkaas M, et al. Aerobic highintensity intervals improve VO 2max more than moderate training. Medicine and science in sports and exercise. 2007;39(4): Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slordahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. 2004;11(3): Tjonna AE, Lee SJ, Rognmo O, Stolen TO, Bye A, Haram PM, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation. 2008;118(4): Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24): Breil FA, Weber SN, Koller S, Hoppeler H, Vogt M. Block training periodization in alpine skiing: effects of 11-day HIT on VO2max and performance. European journal of applied physiology. 2010;109(6): Halson SL, Jeukendrup AE. Does overtraining exist? An analysis of overreaching and overtraining research. Sports medicine (Auckland, NZ). 2004;34(14): Mujika I, Padilla S. Cardiorespiratory and metabolic characteristics of detraining in humans. Medicine and science in sports and exercise. 2001;33(3): Coyle EF, Martin WH, 3rd, Sinacore DR, Joyner MJ, Hagberg JM, Holloszy JO. Time course of loss of adaptations after stopping prolonged intense endurance training. Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology. 1984;57(6): Goto C, Higashi Y, Kimura M, Noma K, Hara K, Nakagawa K, et al. Effect of different intensities of exercise on endothelium-dependent vasodilation in humans: role of endotheliumdependent nitric oxide and oxidative stress. Circulation. 2003;108(5): Yeo WK, Paton CD, Garnham AP, Burke LM, Carey AL, Hawley JA. Skeletal muscle adaptation and performance responses to once a day versus twice every second day endurance training regimens. Journal of applied physiology (Bethesda, Md : 1985). 2008;105(5): Forts. fra foregående side: Effekten av 24 økter... Finn alle opplysninger om konferansen samt link 2l påmelding her: h7p://

15 Stiftelsen Fondet til fremme av idrettsmedisin og idrettsfysioterapi i Norge Utlysning av fondsmidler Søknad om tildeling av fondsmidler fra forskningsfondet sendes per e-post. Søknaden skal utformes som en full søknad om forskningsstøtte med prosjektmål, prosjektbeskrivelse og budsjett-/finansieringsplan (se veiledning). Søknadsberettigede skal være medlem av NIMF eller FFI. Søknaden med nødvendige vedlegg må være mottatt per e-post senest kl den 15.september 2014, og sendes til: Kjersti.Storheim@medisin.uio.no 15 For ytterligere informasjon og veiledning til utforming av søknaden, se nettsidene til NIMF eller FFI: NIMs kasuistikkpris 2014 Tidsskriftet Norsk Idrettsmedisin utlyser en pris som blir delt ut under Idrettsmedisinsk Høstkongress hvert år. Prisen på kr 5 000,- går til førsteforfatter av beste kasuistikk som er innsendt som fritt foredrag til Høstkongressen innen 1. september 2014, eller som er publisert i NIM i løpet av det siste året. Prisen kan kun deles ut til medlemmer av FFI/NIMF. Bedømmelsen vil spesielt legge vekt på klinisk relevans og tverrfaglighet. Det stilles ikke krav til vitenskaplig dokumentasjon. Tidsskiftet ønsker å publisere vinneren samt andre innsendte bidrag av god kvalitet påfølgende år. Kasuistikkene bedømmes av NIMs redaksjonskomite, eller av medlemmer i NIMFs og FFIs styre ved inhabilitet. For å bli vurdert må kasuistikken sendes som wordfil eller pdf til idrettsmedisin@gmail.com innen 1. september Teksten kan utvides fra fritt foredrag versjonen til maks 400 ord for bedømmelse. Kan deles i tre: 1) innledning/bakgrunn, 2) selve pasientbeskrivelsen og 3) diskusjon.

16 Hva ser jeg egentlig? 16 Mange idrettsmedisinske problemstillinger avklares med bildediagnostikk i en eller annen form. Både når det gjelder dokumentasjon, tid som forventes før man kan trene og Av Roar Pedersen Leder av NFMSR, Norsk Forening for Muskel- og Skjelettradiologi pedersen70@gmail.com Alle foto: Capio Røntgen Telemark konkurrere igjen, samt for å vurdere konservative og operative tiltak, er bildediagnostikk blitt en naturlig del av utredningen. I Norge utføres mye MR av muskelskjelettskader. Undersøkelsene beskrives av radiolog, men det er vanlig at henviser eller behandler ber om en CD med bilder for å kunne se på undersøkelsene selv. Noen gjør det av nysgjerrighet, andre for å visualisere for seg selv og pasienten hvordan skaden ser ut og andre bruker det som hjelpemiddel i planleggingen av behandling. Å vurdere en MR-undersøkelse uten bakgrunnskunnskap eller erfaring kan være utfordrende, og man kan lett gjøre feilvurderinger. Detaljene på MR overgår det man ser i vanlige anatomiske atlas, og hvis man har lite erfaring kan det være vanskelig å avgjøre hvilken struktur man har foran seg, og om den er patologisk eller normal. Dessuten består en MR-undersøkelse av flere serier med forskjellig signalvekting, dvs at de forskjellige typer vev har forskjellig utseende alt etter som hvilken sekvens man ser på. Dette har stor betydning for tolkningen. Andre parametre som snittykkelse, bildematrise og snittplan vil påvirke utseendet av anatomi og patologi og kan av og til gjøre vurderinger svært kompliserte. Noen undersøkelser viser små strukturer og funn med god detaljoppløsning, mens andre serier er oversiktsserier og viser kanskje ikke patologien i det hele tatt. MR-fysikk er et omfattende tema, men det går an å lære seg noen enkle poenger for å forstå bildene bedre. De vanligste bildeseriene er T1, T2, PD og STIR. De fleste MR-sekvenser likner på en av disse fire typene. T1 Denne sekvensen er aller best egnet til å vurdere anatomi, ikke patologi. Fett og blod er vanligvis lyst på denne sekvensen. Væske har vanligvis lavt signal eller grått. Anatomi, fettsjikt og benmarg kan vurderes med T1. Sener og ligamenter identifiseres godt med T1, men for å vurdere skade må man ha andre sekvenser i tillegg. T2 Styrken til T2 er at væske fremstilles som lyst. Ofte er det ødem og væskeansamlinger rundt skader, og på T2 er det som regel lettere å se patologi. T2 har også lyst fett, men noe mindre intenst enn T1. PD Disse sekvensene er en mellomting mellom T1 og T2. De har god anatomisk fremstilling, men viser også væske med høyt/lyst signal og er derfor gode for å fremstille patologi i tillegg. Menisker og sener, og patologi i disse, vises godt med PD og PD er sammen med T1 en av arbeidshestene i muskelskjelettdiagnostikk. Hvis man anvender en teknikk kalt fettsuppresjon blir fettsignalet slått ut, og områder med ødem og patologi blir enda tydeligere fremstilt som lyse områder på T2 og PD. PD med fettsuppresjon forkortes vanligvis PDFS. Skal man gi kontrastmiddel tar man T1 med fettsuppresjon før og etter kontrastmidlet er gitt. Det eneste som da skal være lyst på bildene etter injeksjon er selve kontrastoppladningen. Det samme er tilfelle ved MR artrografi, hvor det kun skal være høyt signal fra kontrasten i leddet på bildene etter kontrast (som også er T1 med fettsuppresjon). En spesiell fettsuppresjonsteknikk kalles STIR (også andre navn). Med denne teknikken blir områder med ødem særlig tydelig som lyse områder. Ulempen med denne sekvensen er at oppløsning og detaljer er betydelig dårligere enn på andre sekvenser. Når man vurderer et område på MR er det derfor viktig å vite hvilken vekting bildene har. Mistenker man patologi i et område med høyt signal/lyst signal må man konkludere annerledes hvis man ser på T1 (fett eller blod?) enn hvis man ser på PDFS (ødem?). Ofte må man sammenlikne signalet på flere sekvenser for å bli sikker på hva man ser. Som regel står navnet på sekvensen i et av hjørnene på bildene. Noen av navnene er litt forskjellig fra leverandør til leverandør, og det finnes spesialsekvenser som har egne navn.

17 Med utgangspunkt i noen av de vanligste vevstypene i muskelskjelettradiologi kan man angi hvilke sekvenser som viser anatomi og patologi best: Ben Corticalt ben er mørkt på alle sekvenser. I marghulen vil fett og benmarg gi varierende signal. Benmarg har litt lavere signal enn fett på T1 og har litt høyere signal enn muskulatur på alle sekvenser. STIR er svært sensitivt for å påvise selv små benmargsforandringer. T1 er godt egnet for å avgrense for eksempel tumor og uttalt benmargsødem, men gir også god fremstilling av frakturlinjer. Leddbrusk Leddbrusk har svært varierende signal, avhengig av sekvensvalget. Sekvenser som viser væske med høyt signal kan gi informasjon om bruskdefekter (fylt ut av leddvæske), men også signalforandringer i leddbrusk (som ved chondromalaci). De fleste sekvenser kan gi informasjon om overflaten og fissurer/defekter, men for detaljert vurdering av leddbrusk bruker man i dag spesielle sekvenser, ofte med 3D-teknikk. Små skader i leddbrusk kan være lette å overse, eller i det hele tatt å identifisere på oversiktsserier. Fibrokartilaginære strukturer Slike strukturer er mørke på alle sekvenser, gode eksempler er menisker og labrum. For å vurdere menisker er både T1 og PD godt egnet, ofte anvendes PDFS. Sener og ligamenter Slike strukturer er vanligvis mørke på alle sekvenser. Noen unntak finnes, så som fremre korsbånd som kan ha et stripete utseende på grunn av bunter med kollagen med fettvev mellom buntene. Quadriceps og triceps kan ha et liknende utseende. T1, PD og T2, eventuelt med fettsuppresjon er godt egnet. Muskulatur Muskelvev har vanligvis et mellomintenst signal på alle typer serier. T1 gir god oversikt over anatomi og fettinfiltrasjon/atrofi i muskelbuken, mens STIR kan gi informasjon om muskelskade/ødem. I tillegg til de variable vektingene som nevnt over kan bildekvaliteten påvirkes av artefakter og en mengde tekniske innstillinger på MR-maskinen. Radiologer som arbeider med muskelskjelettproblemstillinger bør ha god oversikt over slike variable, og bør også være erfarne i bedømmingen av normale varianter og normal anatomi. Imidlertid blir det mer og mer vanlig at idrettsmedisinere og andre ser på bilder selv for å få et inntrykk av anatomi og patologi. Da kan det være nyttig å vite hvilken sekvens man ser på og hvilke strukturer og vev som kan vurderes best på de forskjellige sekvensene 17 cor t1: Coronalt T1-vektet bilde av et kne. Denne sekvensen gir god anatomisk fremstilling. Fett har høyt signal, sener og ligamenter samt menisker har lavt signal. Serien er mindre følsom for patologi, men for eksempel frakturlinjer kan være lettest å fremstille med T1. cor pdfs: Coronalt PDFS-vektet bilde av et kne. Denne sekvensen har høy sensitivitet for patologi, og har også rimelig god anatomisk fremstilling. FS betyr at serien er fettsupprimert, fett har derfor lavt signal. sag pd: Sagittalt PD-vektet bilde av et kne. PD kan eventuelt erstatte T1. På disse intermediært vektede seriene har både fett og væske relativt høyt signal. sag pdfs: Sagittalt PDFS-vektet bilde av et kne. Med fettsuppresjon fremstår områder med væske eller ødem tydeligere. sag T2: Sagittalt T2-vektet bilde av et kne. T2 viser væske og ødem med høyt signal, men på de vanligst brukte T2-serier vises også fett med høyt signal. PD og PDFS er ofte bedre egnet til fremstilling av anatomi og patologi i muskelskjelettradiologien. sag stir: Sagittalt STIR-vektet bilde av lumbalcolumna. STIR er en fettsupprimert teknikk som har høy sensitivitet for ødem og dermed også patologi. Imidlertid er disse seriene ofte følsomme for støy og artefakter, og oftere anvendes PDFS for å gi bedre anatomisk fremstilling og mindre artefakter.

18 18 Som sponsor for Faggruppen for Idrettsfysioterapi (FFI) ønsker Fysiopartner A/S å være med å stimulere til forskning og vitenskapelig videreutvikling i idrettsfysioterapimiljøet i Norge. Hensikten med prisen er å løfte frem den praksisnære og idrettsfysioterapirelevante forskningen som foregår på ulike arenaer. Prisen gis til beste innsendte forskningsprosjekt til FFI s forskningsutvalg og presenteres på et av FFI s årlige seminarer. Kriterier for prisen: Prosjektet innleveres som et sammendrag som skal inneholde forskningsprosjektets bakgrunn, hensikt, problemstilling, anvendte metoder og resultater på ca to A4 sider (12 p.; 1,5 linjeavstand). Prisen kan kun gis til fysioterapeuter som er medlemmer av FFI. Prisen kan deles mellom flere. Prisen vil kun bli utdelt dersom bedømmelseskomiteen mener innkomne bidrag holder god vitenskaplig kvalitet. Prisvinneren skal presentere forskningsprosjektet i et 15 minutters foredrag på seminaret. Presentasjonen skal følge oppsettet i sammendraget. Prisen er på kr. Bedømmelseskomité er FFI s forskningsråd. Utlysning Prisen bekjentgjøres i Norsk Idrettsmedisin (NIM), på mail til alle medlemmene i FFI og på hjemmesider Utdeling og bekjentgjørelse av vinner Prisen for 2014 deles ut av en representant fra Fysiopartner på FFI s høstseminar i Trondheim, september. Begrensninger Prisen kan ikke vinnes av samme person mer enn en gang. Fysiopartner dekker reiseutgifter for å motta prisen for prisvinneren med inntil 2000,-. Søknadsfrist: 12. august Søknaden sendes til FFI s forskningsråd v/ Inger Holm: iholm@ous- hf.no

19 Minneord: Svein Nilsson En stor idrettsmedisiner har gått bort Svein Nilsson døde rett før påsken i år, og med det så mistet norsk idrettsmedisin en fagperson som var med å etablere idrettsmedisinen i Norge og utvikle den til dagens nivå. Svein ble født 28. januar Helt fra oppveksten så var idrett en viktig del i hans hverdag. Han deltok i flere idretter både topp og bredde, men det var spesielt skøyteløp i Kongsvingertraktene som han likte best. Svein utdannet seg til lege, og han ble spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Han brukte mye av sin fagkunnskap inn mot idrettsutøvere. Han hadde et stort engasjement for å utvikle nye metoder for å undersøke og behandle idrettsutøvere alltid søkende etter noe nytt. Han organiserte et behandlingstilbud rettet mot idrettsutøvere sammen med Kjell Kaspersen, samtidig som han arbeidet som fysikalsk medisiner. På Sunnaas sykehus diskuterte han med kollegaer hvordan de kunne starte et idrettsmedisinsk institutt. Svein ble med dette en av gründerne til Norsk idrettsmedisinsk institutt Nimi, i Et institutt hvor formålet var å utrede og behandle idrettsutøvere, og å kunne teste fysisk form. Dette formålet har vært en kjernevirksomhet for Nimi gjennom mange år. Han var med å starte Norsk Nakke- og Ryggklinikk på midten av 90-tallet, denne klinikken ble senere integrert i Nimi. Svein var kliniker på Nimi frem til midten av 2000-tallet. Deretter var han med på å etablere Frisk Fokus Helsesenter på Kongsvinger, igjen en helseinstitusjon med fokus på tverrfaglighet mellom legerfysioterapeuter-kiropraktorer. I hele sin idrettsmedisinske karriere så var Svein opptatt av å tilegne seg den beste og sist oppdaterte faglige kunnskapen, for at han skulle tilby oppdatert behandling til idrettsutøvere. Samtidig så var han med på å utvikle nye behandlingsmetoder. Han var en engasjert idrettslege både innen individuelle idretter og flere lagidretter. Etter oppstarten av Nakkeog ryggklinikken, så kom hans kliniske entusiasme til gode for nakke- og ryggpasienter. Også innen dette fagområdet gikk han nye veier. Jeg ble første gang kjent med Svein da jeg startet på Nimi i Han var en faglig dyktig og pedagogisk læremester. Han lærte meg det meste som jeg kan av klinisk undersøkelsesteknikk, fra å undersøke knær til kompliserte undersøkelser av nakke- og rygg. Veiledningen og hans kliniske hverdag var preget av å være utforskende nysgjerrig på ny kunnskap og behandlingsmetoder, entusiasme, glede over å undervise kollegaer dele sin kunnskap ovenfor kollegaer og pasienter. Han stod på pasienten sin side, også ovenfor forsikringsselskaper. Svein var sentral i etableringen av Norsk idrettsmedisinsk forening, og han var sentral i styrearbeidet i mange år. Han hadde en stor evne til å knytte både nasjonale og internasjonale kontakter innen idrettsmedisinen. Han ble enstemmig utnevnt til Æresmedlem i NIMF i Svein ble alvorlig syk for noen få år siden. Til tross for svingninger i sykdomsforløpet, så hentet han alltid frem smilet når han var sammen med Åshild, barna og resten av familien. Svein fikk en akutt forverring rett før påsken og sovnet stille inn. Terje M. Halvorsen Det var med vemod og stor sorg vi 5. april mottok nyheten om at Svein var gått bort. Et langt, godt og begivenhetsrikt liv er etter 78 år over, altfor tidlig. Han var et talent på så mange vis, men det ble medisinen som ble hans livsvei og lidenskap. Han var en pionér, ble motor i norsk idrettsmedisin sammen med Svein Oseid og Kjell Kaspersen i slutten av 1960-årene, hvor en ny profesjonalitet inne idrettsmedisin kom til syne i den nystartede Norsk Idrettsmedisinsk Forening. Han ble i 1991 æresmedlem. Svein ble spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering i 1976 og ble fra samme tidspunkt lege ved Beitostølen Helsesportssenter, hvor hans arbeid med hjertetrening med høyt intensitetsnivå var nyskapende rehabilitering. Han ble en lege med en toppidrettsutøvers oppførsel, alltid på jakt etter nye muligheter, alltid 100 prosent til stede, for utallige pasienter og kolleger. Svein Nilssons nysgjerrighet, vilje til å gå nye veier, ledet til at han, etter en periode som medisinsk leder for Sunnaas Sykehus, i 1984 etablerte Norsk Idrettsmedisinsk Institutt (NIMI). Dette gjorde spesialistkompetanse om skader i muskel- og skjelettsystemet tilgjengelig for alle. Men for oss er det ikke bare legen vi tenker på, men vennen, familiemannen, som gjennom så mange år har vært til stede for oss alle. Til stede alltid, når vi trengte det. Et nysgjerrig, lekende, omsorgsfullt og varmt menneske. Som det var en glede å være sammen med, i arbeid som i fritid. Han etterlater seg et stort savn. Våre tanker går til Åshild, hans trofaste og omsorgsfulle ektefelle, til barn og barnebarn. Alle vi som har hatt det privilegium å være ham nær, være hans venn og kollega, takker for alt som er og har vært. Knut Jæger Hansen Yngve Hanisch 19

20 Tema: Net voloreh enimp 20 UTLYSNING av Nimi-prisen 2014 Nimi-prisen, som i år utdeles for 11. gang, gis til førsteforfatter av den beste publi ka - sjonen i et internasjonalt tidsskrift. Kriteriene for prisen er som følger: Artikkelen må være publisert, dvs trykket og utgitt i perioden 1. september 2013 til 1. september Prisen kan kun gis til medlemmer av Norsk forening for idrettsmedisin og fysisk aktivitet (NIMF) eller Faggruppen for idrettsfysioterapi (FFI). Samme person kan ikke vinne prisen mer enn to ganger eller to år på rad. Pengepremiebeløpet er på kr ,- (tyvetusenkroner). Utdeling/ bekjentgjørelse av vinner: Prisen deles ut på Idrettsmedisinsk høst - kongress 2014 av representant fra Nimi. Prisvinner presenterer sitt arbeid i et 20 minutters foredrag i forbindelse med til - deling av prisen. Vinneren bekjentgjøres i Norsk Idrettsmedisin. Søknadsfrist: 1. september Søknad og pdf av artikkelen sendes til professor Inger Holm, inger.holm@oushf.no Har du spørsmål angående prisen? Ta kontakt med kristin.bolstad@nimi.no