Essayoppgaver kontinuasjonseksamen IIID 16. oktober 2012

Transkript

1 Sensorveiledning kont Høst 2012 Essayoppgaver kontinuasjonseksamen IIID 16. oktober 2012 Oppgave I En mann på 25 år kommer på ditt kontor og klager over at han våkner opp midt på natten med smerter i epigastriet. Han står da opp og tar seg et glass melk og smertene blir borte, og han sover resten av natten. Ellers plages han en del av brystbrann. Pas. er fra Russland, men har bodd de siste 5 år i Norge. 1. Hva er den mest sannsynlige diagnose og hva er differensialdiagnosene? ulcus duodeni 2. Definer ulcus pepticum ulcus som skyldes angrep på slimhinnen av syre/pepsin 3. Ulcus pepticum deles inn etter anatomisk lokalisasjon, hvilke? ulcus duodeni og ulcus ventriculi 4. Beskriv patofysiologiske forskjeller mellom de to prinsipielle undergruppene av ulcus pepticum.

2 Høy syresekresjon ved ulcus duodeni, lav eller normal syresekresjon, men svekket forsvar (bikarbonat, mukus) ved ulcus ventriculi 5. Hva er årsaksfaktorene for ulcus pepticum? Helicobacter pylori, NSAIDs, gastrinom 6. Hva er symptomatisk og kausal behandling av ulcus pepticum? Syrehemning med H2 blokker eller PPI; Helicobacter pyloruri eradikasjonsbehandling ved HP infeksjon, seponering av NSAIDs 7. Medikamenter som hemmer syresekresjonen deles inn etter virknigsmekanisme, hvilke? H2 blokker, PPI 8. Hva er konsekvensene av anaciditet? hypergastrinemia, bakteriell overvekst i tynntarm, økt tendens til intestinale infeksjoner 9. Hvorfor må en alltid biopsere ulcus ventriculi, samt kontrollere såret til det har grodd? Kan være ulcus ventriculi pepticum eller ulcus ventriculi cancrosum

3 Oppgave II Kari, 38 år gammel, konsulterer deg på grunn av uregelmessig blødningsmønster og tendens til blødning i relasjon til samleie. Hun har tidligere vært frisk, født 3 barn, ikke deltatt i screeningprogrammet mot livmorhalskreft, kun tatt cytologisk prøve fra livmorhalsen én gang, for mer enn 5 år siden. Ved gynekologisk undersøkelse finner du en bredbaset oppdriving av fremre mormunnsleppe som du bedømmer som kreftsuspekt. 1. Hvordan er screeningprogrammet mot livmorhalskreft organisert og hva er forklaringen på at programmet har ført til redusert insidens av invasiv livmorhalskreft? 3 poeng Kvinner mellom 25 og 69 års alder anbefales cytologisk prøve fra livmorhalsen hvert 3. år. Alle cytologiske prøver fra livmorhalsen registreres i Kreftregisteret og kvinner som ikke er registrert med prøve siste 3 år får påminningsbrev med anbefaling om å ta prøve. HPV er etiologisk agens og HPV testing er aktuelt som erstatning for eller supplement til cytologisk prøve, men HPV testing er så langt ikke tatt i bruk som primærscreening, kun anbefalt brukt til nærmere karakterisering av lavgradige cytologiske utslag (HPV sekundærscreening). Programmets effekt på insidensen av invasiv livmorhals kreft skyldes at forstadiene (CIN=cervical intraepithelial neoplasia) blir detektert og behandlet. 2. I den aktuelle kliniske situasjonen, hva er prinsippene for videre diagnostisk utredning før eventuell behandling? 3 poeng Biopsi for histologisk undersøkelse av tumorfunnet. Cytologisk prøve i denne situasjonen er uegnet, risiko for falsk negativt utfall på grunn av sekundær inflammasjon/infeksjon i tumorvevet. Gynekologisk undersøkelse i narkose for å fastsette klinisk stadium.

4 Bildediagnostikk: MR bekken for detaljert kartlegging av tumorutbredelsen i cervix/uterus, og CT thorax + abdomen for kartlegging av eventuell sykdomsutbredelse utenfor cervix/uterus. 3. Hvordan primærbehandles livmorhalskreft hovedsakelig i henholdsvis tidlig stadium (FIGO stadium 1 2A) og lokalavansert stadium (FIGO stadium 2B 4A)? 3 poeng I tidlig stadium med tumor begrenset til cervix/øvre vagina velges primær kirurgisk behandling i form av radikal hysterectomi + bekkenlymfadenektomi (Wertheim-Meigs operasjon). I lokalavansert stadium velges primær strålebehandling i form av kombinert ekstern + intrakavitær strålebehandling, som oftest med samtidig ukentlig kjemoterapi (chemoradiation). Oppgave III Du er nettopp begynt som turnuslege i distrikt et sted på Sørvestlandet, med mulighet for å følge opp pasienter du møter i de kommende 5-6 måneder. Neste pasient er Katrine Lillebygd (36). Du har satt av 20 minutter til konsultasjonen. Fra journalen fremgår: Fam/sos: ungdomsskolelærer, skilt, to barn (12 og 14) som bor hos henne til daglig. Tidligere sykdommer: Noen bihulebetennelser, skuldertendinitt x 2 og en periode med nakkesmerter for tre år siden. Har fått 20 innsovningstabletter tilsammen 4 ganger siste to år. Ingen faste medisiner. Røyker ikke. Aktuelt: Katrine kommer fordi hun føler seg helt utkjørt: «Jeg har møtt veggen..det har vart i flere uker og jeg greier ikke mer. Må ha en pause. Det må være noe fysisk galt med meg. Har aldri opplevd noe lignende» 1. Hva er dine umiddelbare tanker om denne problemstillingen og hvordan du best kan takle den? (Svar med stikkord, vi er ikke ute etter en liste av diff diagnoser, de kommer senere) Kompleks problemstilling, kan ta tid, skape allianse, la pasienten ta medansvar, da du som lege ikke forstår hvad pasienten sit problem er, så skal du bruke Kierkegaard, og møte

5 pasienten der hun er. Det gjør du ved at lytte til pasienten sin historie ved flere konsultasjoner, trinnvis utredning med tanke på somatikk. Evt. Kan man etter hvert forsiktig forsøke Kognitiv terapi hvis man mestrer det. Spør pas. hva hun forventer av møtet med deg i dag? Svaret er ofte «Det ved jeg ikke». Da siger du: «Jeg har en plan» (Olsen Bande- undervist av Niels B flere ganger i IIIC hvert år) Den plan går ut på at vi skal snakke sammen 3-4 gange i løpet av de kommende uker. Samtalene varer inntil 30 min (avhengig av din «turnover tid» (hva er det, det er den tid der går fra du stiller en type spørsmål til du begynner at gjenta deg selv). Samtalene skal bl.a. handle om: Livet/jobben/barna/søvn/daglige rutiner/andre viktige relasjoner/økonomi/fysisk aktivitet/hva gir henne glede og livsgnist? Obs alkohol? Mellom samtalene- gi K relevante oppgaver knyttet til å tenke gjennom livssituasjonen sin osv. 2. Gitt at Katrine ikke umiddelbart bærer preg av alvorlig organsykdom, hva slags forklaring(er) er mest sannsynlig(e)? Stress/depresjon/angst, evt knyttet til,livshendelser (2 av 3 iflg NEL). Se mer nedenfor 3. Hvilke diagnoser vil du ønske å kartlegge/utelukke hos en «ung» pasient med tretthet som vedvarer i mange uker uten forklaring? Angst/depresjon/eksistensiell utmattelse kartlegges over tid og i samtale (evt med psykometriske verktøy men vi underviser ikke spesielt om det i Allmennmedisin så slike verktøy trenger de ikke nevne) Somatisk sykdom stilles iflg NEL hos 20-25% av pas med tretthet. Infeksjon, GI-lidelser, anemi, hypothyreose ( lett anemi og lavt men normalt Ferritin er noe omdiskutert på linje med borderline lav thyroideastatus) Rusmiddelbruk (obs alkohol i det daglige), Cøliaki??

6 4. Vi ber deg dernest supplere med flere organiske årsaker til tretthet som er vanligere hos eldre mennesker (men selvsagt også kan vurderes hos Katrine). Hypothyreose hvis ikke nevnt allerede, diabetes, nyresvikt, malignitet/blodsykdom, lungesykdom, endokarditt?, hjertesvikt?, Systemiske immunologiske sykd (polymyalgi), MEDIKAMENTBIVIRKNINGER Etter 15 minutter skal du til å undersøke Katrine klinisk. Men i samme øyeblikk blir du kalt inn på skadestuen for å vurdere et skadet barn. Det skaper såpass mye uro på kontoret at du velger å avslutte konsultasjonen med Katrine, men du tar deg tid til å bestille noen lab-prøver. 5. Hvilke supplerende lab-undersøkelser er det aktuelt å ordinere hos en pasient som har vært trett i flere uker og du ikke har noen pekepinn om årsak? Start med å nevne tester du ville starte med relativt tidlig i forløpet og suppler dernest med tester som kan komme senere hvis plagene vedvarer. Hb, LPK, FT4 og TSH, elektrolytter, kreatinin, CRP, SR, Blodsukker, U-stix?? S-Calcium?? Ferritin? ALAT? Blodutstryk,Cøliaki-test? 6. Hvordan vil du slutte konsultasjonen med Katrine? Hvilke avtaler vil du gjøre med henne? Avtale klinisk us neste gang siden vi ikke rakk det nå (og hun ser ikke alarmerende syk ut) Dagbok ad modum Niels B evt. med nedskrivning av hvordan dagene hennes er, hva er bra hva er vanskelig, hva gjøre plagene bedre/verre, hvor får hun sine ressurser. Regne med at det skal gå over. Men planlegge 3-4 møter følge saken litt over tid. Oppgave IV

7 Politiet tilkaller deg på legevakt for å tilse en 29 år gammel mann. Politiet forteller at mannen har slått andre mennesker flere ganger det siste halve året, også tilfeldige forbipasserende, nå sist en politimann uten å være provosert. Mannen har et stort forbruk av rusmidler, men politiet oppfatter det slik at episodene har skjedd enten mannen har vært påvirket av rusmidler eller ei. Mannen forteller deg at en rekke mennesker overvåker ham og at han slår kun for å beskytte seg. Han mener han er frisk og ønsker ikke å gi mer utdypende opplysninger. Somatisk virker han kjekk. Han ønsker ikke behandling, innleggelse i sykehus eller videre undersøkelse. Han har tidligere fått tilbud om samtaler på psykiatrisk poliklinikk uten å møte der. 1. Nevn fire differensialdiagnoser. velger mellom disse 7 diagnosene: a. Schizofreni b. Rusutløst psykose c. Paranoid psykose også kalt vrangforestillingslidelse d. Alvorlig personlighetsforstyrrelse e. Alvorlig stemningslidelse, dvs i. dvs unipolar depresjon med psykose ii. bipolar depresjon med psykose iii. mani/ blandet episode (mixed state) med psykose Politiet ønsker å få mannen innlagt under tvang i psykiatrisk avdeling for vurdering og evt behandling, og du er enig. 2. Hvilke(n) paragraf(er) i Psykisk Helsevernloven kan du legge ham inn etter og hvilke vilkår i Psykisk Helsevernloven er det mannens tilstand oppfyller som gjør at du mener at innleggelsen er hjemlet i denne paragrafen?

8 : hvis alle momentene er med selv om studenten ikke husker konkret paragrafbenevnelse. Det er 3.3 tvungent psykisk helsevern og 3.2 tvungen observasjon som er de aktuelle paragrafene. Følgende må være med. 3.3: Hovedvilkår: Alvorlig sinnslidelse må være nevnt, kan akseptere psykose, dog er lovens alvorlig sinnslidelse et noe videre begrep i det noen andre tilstander kan tolkes inn. Tilleggsvilkårene utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert og/eller i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret og/eller utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse. Videre: Frivillig behandling må være forsøkt eller synes åpenbart formålsløst og det må foretas en helhetsvurdering der en konkluderer med at dette er det klart beste for pasienten, og/eller det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse. Eller man kan velge 3.2 tvungen observasjon: Det er overveiende sannsynlig at pasienten oppfyller vilkårene i 3.3 og så må kandidaten referere vilkårene i 3.3. Også her gjelder: Frivillig behandling må være forsøkt eller synes åpenbart formålsløst og det må foretas en helhetsvurdering der en konkluderer med at dette er det klart beste for pasienten, og/eller det foreligger en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse. Du er vakthavende lege ved psykiatrisk akuttmottak og undersøker mannen der. Han fastholder at han ikke trenger hjelp, han er våken og synes ikke tydelig påvirket av rusmidler. Han beskriver overvåkning og forfølgelse uten å ville gå i detaljer. Du ringer hans far som forteller at han har fullført videregående skole og var i arbeid i butikk kombinert med studier frem til 23 års alder. Han kom da i kontakt med et rusmiljø og har ruset seg en del de siste 4-5 årene. Han har sluttet å arbeide og har vansker med å møte opp og gjennomføre møter med NAV, samtidig mener pasienten selv at han er klar for høyere utdanning. Far vurderer det slik at det er et betydelig misforhold mellom det pasienten reelt presterer yrkesmessig og pasientens egen oppfatning. 3. Hvilke ytterligere anamnestiske opplysninger vil du spørre etter hos far for å avklare tilstanden? : Tidligere sykdom: Lignende episoder med tanker om overvåking el.l tidligere, pasientens alder da han evt hadde slike episoder og varighet av episodene.

9 Depresjoner, oppstemte episoder. Hodeskader og annen cerebral sykdom. Tegn til lengre tids mental reduksjon, tegn til lengre tids depresjon. Vurdering av kognitive funksjoner ved å spørre far om hukommelse, orienteringsevne, innlæring, forståelse av avanserte problemstillinger, fungering i dagliglivet. Medikament og rushistorie. Studenten må innom alt dette for å få. 4. Velg en av tilstandene du har nevnt under pkt 1 og beskriv farmakologisk behandling med en slik begrenset sykehistorie som du har på pasienten. : a. Schizofreni: Antipsykotiske legemidler b. Rusutløst psykose: Antipsykotiske legemidler og/eller forsøk med kortvarig behandling med benzodiazepiner og/eller antiepileptika med overgang til antipsykotika ved ikke bedring c. Paranoid psykose: Antipsykotika d. Alvorlig personlighetsforstyrrelse: Ikke etablert farmakologisk behandling, men antipsykotika blir forsøkt ved en slik tilstand. Studenten får rett på ingen behandling og på antipsykotika e. Unipolar depresjon med psykose: kombinasjon av antipsykotika og antidepressiva, monoterapi med antipsykotika i noen dager for å se effekt er også korrekt, monoterapi med antidepressiva aksepteres også til nød f. Bipolar depresjon med psykose: moderne antipsykotika, gjerne monoterapi i noen dager, oftere i kombinasjon med litium eller lamotrigin, sjeldnere med antidepressiva. Litium eller valproat i kombinasjon med antidepressiva må også aksepteres. Antidepressiva alene aksepteres ikke. g. Bipolar mani med psykose: antipsykotika alene eller i kombinasjon med litium og/eller valproat aksepteres. Litium alene og valproat alene aksepters også selv om pasienten vanligvis ville fått et antipsykotikum. 5. Etter innleggelsen vedtar sykehuset at han må behandles med medikamenter mot hans vilje. Beskriv hvilke(n) instans(er) pasienten har mulighet til å klage til på at han er innlagt og på at han blir behandlet med medikamenter mot sin vilje. : for hvert riktig svar, totalt Innleggelsen klages til Kontrollkommisjonen og evt videre i rettssystemet (Tingrett, lagrett og evt høyesterett)

10 Vedtaket om behandling med medikamenter med uten pasientens samtykke klages til fylkeslegen/fylkesmannen.