Introduksjon: Forskningsprotokoll og beskrivelse av studien samt søknad til. Regional Etisk Komite

Transkript

1 Regional Etisk Komite Forskningsprotokoll og beskrivelse av studien samt søknad til Prospektiv systematisk undersøkelse av konsekutive pasienter henvist til Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) pga. matoverfølsomhet, med spesielt fokus på verdien av MR tynntarm Ragnhild Undseth, Arnold Berstad og Jørgen Valeur Kirurgisk klinikk, radiologisk avdeling og Unger-Vetlesens Institutt, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo Introduksjon: Pasienter med irritabel tyktarm,irritabel Bowel Syndrome (IBS) og selvrapportert matvareoverfølsomhet, og samtidig fibromyalgi medvarierende grad av kronisk utmattelsessyndrom, angir at de blir bedre på visse typer dietter. Nye undersøkelser tyder på at psykiske faktorer er av mindre betydning enn tidligere antatt. I prosjektet søker man å visualisere hvorfor pasientene har plager ved hjelp av MR-undersøkelse av tarmen. Det skal også tas blodprøver for å finne ut om det er bakterieprodukter og signalmolekyler i blodet som kan si noe om bla kronisk tretthetssyndrom (ME), og mekanismer i tarmen har noe med hverandre å gjøre. Vi har gjort foreløpige analyser som tyder på at disse pasientene har karakteristiske MR funn. Hos noen er det også påvist toksin i blodet (endotiksemi). Det er derfor ønskelig å undersøke en større gruppe pasienter, og sammenligne disse med friske frivillige. Hensikten er å avdekke mekanismene bak sykdommen for å kunne tilby behandling. Det skal inkluderes inntil 400 forskningsdeltagere, hvorav ca 40 tilhører frisk kontrollgruppeog som rekrutteres blant sykehusansatte og studenter. Data omfatter klinisk undersøkelse, blodprøvemr-undersøkelse, samt spørreskjema. Samtykke innhentes for alle data. Bakgrunn: Matoverfølsomhet Ubehagelige reaksjoner på mat er svært vanlig. Opp til 35 % av befolkningen klager over at de ikke tåler enkelte typer mat. Noen har slike plager til stadighet og må ta hensyn hver eneste dag. Slik matoverfølsomhet forekommer hos % av befolkningen. Allergi mot mat er imidlertid sjelden årsak til matoverfølsomhet hos voksne (2-3 %). I alle fall er det konklusjonen når allergimuligheten blir utredet på klassisk måte med blodprøver, hudprikktester og dobbeltblindede provokasjoner. Nyere undersøkelser tyder på at lokal allergi i tarmen (allergi som ikke kan påvises ved blodprøver og hudtester) kan være av betydning. Nesten alle som blir henvist til oss på grunn av matoverfølsomhet, har irritabel tarmsyndrom (IBS). Påfallende mange har også muskel/skjelettsmerter (fibromyalgi) og/eller kronisk tretthetssyndrom (CFS). Spørsmålet er om mat virkelig er årsak til alle disse plagene. Irritabel tarm (IBS)

2 Ved IBS er de vanligste symptomene oppblåsthet, smerter i nedre del av magen og avføringsforstyrrelser i form av vekslende diaré og forstoppelse, ofte med ufullstendig tømming. Pasientene har dessuten ofte systemiske symptomer og skårer høyt på skalaer som måler helseplager subjektivt Subjective Health Complaints (1), og livskvaliteten kan være betydelig redusert (2). Ved tilstedeværelse av mange plager som ikke kan forklares ved kjent kroppslig patologi, tyr man ofte til psykologiske forklaringsmodeller. Psykiatriske undersøkelser viser da også at angst og depresjon er signifikant hyppigere hos disse pasientene enn i normalbefolkningen (3). I en tidligere studie tilfredsstilte over 50 % av pasientene kravene til en psykiatrisk diagnose. Men hvor mye av de psykologiske problemene kan være sekundære? Inntil for knapt 20 år siden ble også magesårsykdommen regnet som en psykosomatisk sykdom. De psykologiske problemene vi så hos magesårpasientene var ganske like de vi nå finner hos de matoverfølsomme, og vi har enda friskt i minnet hvordan alle problemene hos magesårpasientene, inkludert de psykologiske, blåste bort etter fjerning av magesårbakterien Helicobacter pylori (4). Det er derfor interessant at en rekke nyere studier tyder på at tarmfloraen er av stor betydning også ved matoverfølsomhet og at psykologiske problemer først og fremst er følge av tilstanden, ikke en årsak som tidligere antatt. Fermentering i tarmen Bakteriene i tykktarmen lever av mat som verten ikke klarer å bryte ned selv. Det bidrar til at energien i tungt fordøyelige næringsemner ikke går fullstendig tapt for verten. Fordøyeligheten av karbohydrater varierer betydelig. Opp til 20 % blir ikke absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen hvor en del blir fermentert (gjæret) av anaerobe bakterier (bakterier som ikke tåler surstoff, dvs. frisk luft ) til gass (hydrogen, metan, karbondioksid), laktat og kortkjedede fettsyrer (eddik-, propion- og smørsyre), som absorberes raskt og kan bidra med % av de kaloriene kroppen trenger. De kortkjedede fettsyrene tilfører ikke bare næring til tarmslimhinnen og resten av kroppen, men motvirker også diaré og beskytter kanskje mot betennelse og kreft i tykktarmen. Gassene bidrar sannsynligvis til å opprettholde viktige likevekter i tarmen, som normal tarmtømming, men det er forbausende lite vi egentlig vet om gassenes normalfysiologi. I tillegg lager tarmbakteriene essensielle næringsstoffer, som vitamin K, og hjelper oss å ta opp blant annet kalsium, magnesium og jern. Den normale tarmfloraen utgjør en effektiv barriere mot invasjon av skadelige bakterier. Bakterier som danner melkesyre (hovedsakelig laktobasiller og bifidobakterier) er her av spesiell betydning, først og fremst fordi syren senker ph-verdien inne i tarmen og derved hemmer uønsket bakterievekst. Denne mekanismen kan på mange måter sammenliknes med «syrelåsene» i skjeden og i magesekken. Hvis den normale beskyttende bakteriefloraen svekkes, oftest på grunn av antibiotika bruk, kan en få problemer med soppvekst i skjeden og alvorlig betennelse i tykktarmen (forårsaket av overvekst av tarmbakterien Clostridium difficile). Hos ca 30 % av pasientene begynner IBS-plagene etter en akutt gastroenteritt (mageinfeksjon). Etter Giardia lamblia-epidemien pga. forurenset drikkevann i Bergen i 2004, fikk 10 % av pasientene langvarige IBS-plager, noen også etter hvert fibromyalgi og CFS (5). Det er velkjent at pasienter med aktiv giardia-infeksjon kan ha intestinal malabsorpsjon (mat blir ikke normalt absorbert), men at dette også gjelder mange med postgiardiasis IBS, er nytt (6). Interessant nok kunne vi reprodusere mageplagene hos disse pasientene ved å gi dem laktulose, et ikke-absorberbart, men fermenterbart karbohydrat (7). Sikre tegn til bakteriell overvekst i tynntarmen kunne vi ikke påvise (7). Det betyr at selv om årsaken til problemene sitter høyt i tynntarmen (Giardia lamblia finnes spesielt i tolvfingertarmen), er det tykktarmen som er symptomgeneratoren. Det virker som om den

3 fermenterende floraen i tykktarmen hos disse pasientene ikke har normal funksjon(8;9). Ved forstyrret motilitet og/eller absorpsjon i tynntarmen, leveres det økt mengde fermenterbare karbohydrater til tykktarmen. Dette kan bli for mye til at bakteriene der greier ta unna (10;11). Om det skyldes for lite bakterier, feil bakterier (dysbiose) eller malabsorpsjonen alene, er vanskelig å si. I alle fall er det nå økt fokus på den rolle tarmens mikroflora (mikrobiomet) spiller, både fermenteringsmessig og immunologisk. Kanskje er dette hovedårsaken ikke bare til mageplagene, men også de systemiske symptomene ved matoverfølsomhet. Karbohydratrike matvarer som frukt, grønnsaker, kornprodukter og melk er de matvarene pasientene hyppigst klager over at de ikke tåler (12). At plagene kan reproduseres av mat er viktig, og viser at pasientene har rett. i at-plagene kan reproduseres av mat. Dette registreres ofte av pasientene og passer med at de ikke hadde plager om natta, når de faster, etter tarmskylling eller når de får tømt seg fullstendig. Ufullstendig tømning ( incomplete evacuation ) er et kardinalsymptom, selv ved diaré. Selv om pasientene sjelden har tegn til klassisk IgE-mediert matallergi, fant vi i en tidligere studie interessante sammenhenger knyttet til nivået av total IgE i serum. Dette er ofte høyt hos pasientene og pasienter med høyt total IgE har ofte høyt antall mastceller med adherent IgE i biopsier fra tynntarmslimhinnen og der er en høygradig signifikant korrelasjon mellom serum total IgE og antall armerte mastceller (13). Høyt total IgE kan bety at pasienten er sensibilisert for ett eller annet, men sier ikke noe om mot hva. Over 60 % av pasientene hadde indikasjon på atopisk sykdom (atopisk sykehistorie), forhøyet total IgE, funn av spesifikk IgE i serum og/eller positiv prikktest). Flere tilstander kan gi forhøyet total IgE i serum. Nyere funn tyder på at IgE antistoff kan være rettet mot, ikke bare parasitter, men også mot tarmbakterier (14). Mastcellene har reseptorer som fanger opp IgE fra blodet, sannsynligvis uansett primært stimulus for IgE produksjonen. Selv om vi ikke kjenner årsaken til det økte antallet IgE- armerte mastceller i tarmslimhinnen og deres kliniske betydning, kan dette være en årsak til at pasienter med IBS har en overfølsom tarm (visceral hypersensitivitet). Histamin øker sympatisk og redusert parasympatisk (vagal) tonus, som er typisk for disse pasientene (15;16). Slik endret autonom aktivitet kan være et resultat av stress, men kan også være et resultat av IgE-mediert histaminfrigjøring fra lokalt sensibiliserte mastceller (17). For pasienter med allergiske manifestasjoner i tillegg til IBS, foreslo Tobin og medarbeidere betegnelsen atopisk IBS (18). De mente at fokus på atopiske mekanismer kunne ha både patogenetiske og terapeutiske implikasjoner. Forenlig med dette har en rekke studier vist at mange pasienter med IBS reagerer gunstig på matcellestabilisatorer (19). Vi tror derfor at høyt total IgE i blod er en indikasjon på atopisk tarm og at dette kan være en av årsakene til visceral hypersensitivitet ved IBS. Systemiske symptomer psykiatri eller immunologi? Systemiske symptomer som fibromyalgi og CFS hos pasienter med IBS har tidligere ofte blitt forklart som somatisering av psykologiske problemer. Men det finnes andre muligheter. For eksempel er det nylig rapportert at pasienter med alvorlig CFS kan behandles med et B-cellehemmende antistoff (Rituximab) (20). Disse pasientene har ofte også matoverfølsomhet som også blir bedre (personlig meddelelse fra Ø. Fluge.)Mye tyder på at endret mikroflora er av betydning for immunaktiveringen hos disse pasientene (21), som har økt nivå av B-celle aktiverende faktor (BAFF) i blod og tarmskyllevæske (22). BAFF er relatert til autoimmunitet og lokal immunaktivering i tarmen ( lokal allergi ) (23). I tråd med dette har vi tidligere vist at selolje, som virker immunmodulerende, lindret så vel mageplagene som leddsmertene hos pasienter med IBS og matoverfølsomhet (24). Glykotoksiner som metylglyoksal (MG) produseres av mikrober i tarmen, av blant annet fruktose som substrat. Translokasjon av

4 mikrobielle toksiner som MG og lipopolysakkarid (LPS) til blod er en annen mulig forklaring på systemiske symptomer etter inntak av karbohydrater (25). Et komplekst symptombilde med plager fra flere organsystemer trenger derfor ikke automatisk bety psykologiske problemer. Det kan like gjerne være mikrobielle eller immunologiske, inkludert atopiske, forstyrrelser som ligger bak. Selve studien Studien går ut på å se om og hvordan matvarer empelvis karbohydrater (og fett) påvirker kroppen hos IBS pasienter i forhold til friske. Vi tar MR av tarmene for å se på fastende væske i tarmen, før og etter inntak av et tungt fordøyelig karbohydrat. Før MR undersøkelsen skal pasienter og friske frivillige faste fra midnatt dagen før, og ikke spise eller drikke noe før det skal tas bilder. I forkant av billedtakningen på MR laboratoriet, vil vi ta en blodprøve. Etter dette skal pasienten ligge i MR maskinen på magen i ca 15 minutter. Pasienten får deretter komme ut av MR maskinen, og skal så drikke 2 dl vann iblandet 10 gram laktulose. En time senere gjøres MR undersøkelsen på nytt. Før pasienten går hjem, skal det tas en ny blodprøve. Laktulose er et kunstig sukker som man kan få kjøpt på apoteket, og som til vanlig brukes som et lett avføringsmiddel. Den dosen som pasientene får hos oss, er ikke større enn den som er anbefalt for reseptfri bruk. Laktulose er et kunstig sukker, og har ingen ting med melk (som inneholder laktose) å gjøre. Pasienter kan derfor trygt drikke dette, selv om de ikke skulle tåle melk. Tidligere studier har vist at laktulose påvirker kroppen hos friske, og de med matoverfølsomhet forskjellig. De fleste friske får ikke ubehag av å drikke laktulose. Hos matoverfølsomme gir vi dette stoffet nettopp for å fremkalle ubehag, og i den forbindelse fremstille tarmene på MR og samtidig ta blodprøver. De reaksjonene som kan opptre etter inntak av laktulose, er lett forbigående diaré, oppblåsthet og generelt ubehag. Noen pasienter får også en kuldefornemmelse og hutrer litt. Hensikten er å fremkalle noen av de plagene som pasientene har oppsøkt lege for å få sett nærmere på. I studien søker vi å finne mekanismene bak ubehaget som oppstår hos pasienter som er matoverfølsomme. Resultatene vil totalt sett bli publisert i internasjonale tidsskrifter. Biobank Prøvene som blir tatt og informasjonen utledet av dette materialet vil bli lagret i en forskningsbiobank (nedlåst i en fryser avidentifisert)ved Unger-Vetlesens institutt som er en del av Lovisenberg Diakonale Sykehus, og overordnet ansvarlig for biobanken er fagdirektør Bjørn Holm. Materiale Delstudie 1: 50 pasienter og 20 friske kontroller undersøkes med MR tynntarm før og etter at pasienten drikker 10g laktulose løst i 200 ml vann, som angitt nedenfor. Det tas blodprøver før og etter provokasjon med laktulose med fokus på LPS og CD14 Delstudie 2: 20 pasienter undersøkes med MR tynntarm som ovenfor angitt, men i tillegg undersøkes de også en gang med glukose isteden for laktulose. Laktulose og glukoseforsøkene vil bli utført i randomisert rekkefølge og dobbelt blindt. Det tas blodprøver før og etter med fokus på LPS og CD14

5 Metode Bakgrunn for å gjøre MR-undersøkelse: Det er i senere tid publisert flere studier hvor man ser på tynntarm med MR undersøkelse hos pasienter med IBS. Noen av diss studiene konkluderer med at det skjer noe med vanninnholdet i tarmen etter at pasientene har inntatt for eksempel hvetemel. Det er også gjort funn som tyder på at den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, ser annerledes ut ved fremstilling på MR undersøkelse enn hos friske. (27)Vi ønsker å se mer på dette, og å bruke bla en metode som er vist å være god for kvantitering av vanninnhold i tarmen (26). Hos mange pasienter med matoverfølsomhet, er det indikasjon for å gjøre MR tynntarm, av differensial diagnostiske hensyn bl.a. for å diagnostisere/utelukke betennelse i tarmveggen, f. eks. Mb. Crohn Vi har av denne grunn undersøkt 6 personer med matvareoverfølsomhet før og etter provokasjon med tungt fordøyelig karbohydrat (laktulose). For sammenlikning har vi undersøkt 4 personer (frivillige leger fra medisinsk avdeling)uten matoverfølsomhet/ibs med samme teknikk. Undersøkelsen foregår i mageleie i en 1,5 tesla Phillips MR maskin med 12 kanalers spole (XL-torso). Først undersøkes pasientene fastende, deretter drikker de 2 dl vann iblandet 10g laktulose). 60 minutter etter, skannes pasienten på nytt. Vi kvantiterer væskemengde i tynnog tykktarm, og måler arealet av terminale ileum, samtidig som vi ser på forekomst og fordeling av luft før og etter inntak av laktulose., I tillegg vurderer vi om det foreligger tegn på annen sykdom, for eksempel oppfylninger(tumor) i magen, urin som er stengt inne i nyrebekkenet, eller fortykket tarmvegg som kan peke mot inflammatoriske tarmsykdommer MR sekvensene som brukes for å kvantifisere væske, er helt identiske med de som er brukt av Marciani.(26)I tillegg benytter vi en sekvens som fremstiller anatomien i magen tredimensjonalt, for å fange opp bi funn, les;(patologi) som trenger videre utredning /avklaring. Vi kjører tre ulike typer sekvenser. Sekvens nr 1 kalles BFFE 3D, og er en sekvens som fremhever anatomien. Den andre sekvensen som kjøres, er en modifisert MRCP sekvens, som er identisk med metoden beskrevet av Marciani, og den brukes til å kvantifisere væske i tarm. I tillegg kjøres thick slab single shot med dynamisk avbilding, 2 bilder pr sekund. Dette er et 3 cm tykt snitt som stilles inn over terminale ileum og filmer tarmbevegelse mens pasienten holder pusten. Vi ønsker med dette å se om tarmbevegelsen er annerledes hos matvareoverfølsomme enn friske, og om det er noen endring etter karbohydratinntak. Dataanalysene foregår med Phillips sin egen3d software for arbeidsstasjon View Forum. Vi mener å allerede nå ha funnet et par trender som vi ønsker å se nærmere på: Det ene er at pasienter som har mye plager, inkludert leddsmerter og trøtthet, har mer fastende væske i tynntarm enn de friske. De samme pasientene reagerer også med å retinere mer væske i tarmen etter provokasjon med laktulose, enn de friske. Vi ser også en tendens til

6 at væsken i tarmen fastende hos syke, er konsentrert mot terminale ileum. Detaljer angående tarmbevegelsene har vi ikke undersøkt enda. Supplerende undersøkelser Dessuten tas det blod og pasienten fyller inn skjemaer som angitt nedenfor: 1. Medisinsk innkomststatus : Hb, MCV, trombocytter, CRP, hvite, kalium, natrium, s-calsium total og albuminkorrigert, s-urinstoff, s-kreatinin, s-albumin, s-glukose, s- ALAT, vit B12, total IgE, phadiatop, IgE-antistoff mot et rutinepanel av matvarer. 2. Blodprøve fryses til bestemmelse av endotoxin (LPS), CD14 (reseptor for LPS), LPS bindende protein (LBP), intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) og langkjedede polyumettede fettsyrer (LC-PUFA). LPS, CD14, LBP er prøver relatert til endotoksemi, mens I-FABP er indikasjon på slimhinneskade og LC-PUFA indikerer mangel på essensielle fettsyrer. 3. Internasjonalt validerte spørreskjemaer, som pasienten fyller ut, for diagnostikk av IBS, kvantitering av IBS, fibromyalgi og CFS (vedlegges). 4. Alle pasientene blir rutinemessig undersøkt, behandlet og fulgt opp etter vanlige kliniske indikasjoner. Det gjelder og eventuell dietetisk behandling. Det kan også bli aktuelt å gjøre tilleggs studier hvor vi provoserer med melk og eller emulgert fett som man finner i ferdigpakket parenteral ernæring på apoteket. Detaljene rundt dette er ikke helt klare enda, men vi vil søke dette som et tillegs punkt ved en senere anledning, og oversende endret protokoll og endrede pasientinformasjonsskriv i forbindelse med dette til REK Reference List (1) Lind R, Arslan G, Eriksen HR et al. Subjective health complaints and modern health worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sci 2005;50(7): (2) Arslan G, Lind R, Olafsson S et al. Quality of life in patients with subjective food hypersensitivity: applicability of the 10-item short form of the Nepean Dyspepsia Index. Dig Dis Sci 2004;49(4): (3) Lillestol K, Berstad A, Lind R et al. Anxiety and depression in patients with selfreported food hypersensitivity. Gen Hosp Psychiatry 2010;32(1):42-8.

7 (4) Wilhelmsen I, Berstad A. Reduced relapse rate in duodenal ulcer disease leads to normalization of psychological distress: twelve-year follow-up. Scand J Gastroenterol 2004;39(8): (5) Hanevik K, Hausken T, Morken MH et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection. J Infect 2007;55(6): (6) Morken MH, Valeur J, Norin E et al. Antibiotic- or bacterio-therapy for patients with post-giardiasis irritable bowel syndrome? Scand J Gastroenterol 2009;44(12): (7) Morken MH, Nysaeter G, Strand EA et al. Lactulose breath test results in patients with persistent abdominal symptoms following Giardia lamblia infection. Scand J Gastroenterol 2008;43(2): (8) Valeur J, Norin E, Midtvedt T et al. Assessment of microbial fermentation products in fecal samples. Neurogastroenterol Motil 2010;22(10):1147. (9) Read NW. Diarrhoea: the failure of colonic salvage. Lancet 1982;2(8296): (10) Barrett JS, Gearry RB, Muir JG et al. Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(8): (11) Halmos EP, Muir JG, Barrett JS et al. Diarrhoea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP) content of the formula. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(7): (12) Valeur J, Morken MH, Norin E et al. Carbohydrate intolerance in patients with selfreported food hypersensitivity: comparison of lactulose and glucose. Scand J Gastroenterol 2009;44(12): (13) Lillestol K, Helgeland L, Arslan LG et al. Indications of 'atopic bowel' in patients with self-reported food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(10): (14) Reginald K, Westritschnig K, Werfel T et al. Immunoglobulin E antibody reactivity to bacterial antigens in atopic dermatitis patients. Clin Exp Allergy (15) Lunding JA, Tefera S, Bayati A et al. Pressure-induced gastric accommodation studied with a new distension paradigm. Abnormally low accommodation rate in patients with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2006;41(5): (16) Lunding JA, Tefera S, Helge GO et al. Rapid initial gastric emptying and hypersensitivity to gastric filling in functional dyspepsia: effects of duodenal lipids. Scand J Gastroenterol 2006;41(9): (17) Hattori T, Watanabe S, Kano M et al. Differential responding of autonomic function to histamine H antagonism in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2010;22(12): , e335.

8 (18) Tobin MC, Moparty B, Farhadi A et al. Atopic irritable bowel syndrome: a novel subgroup of irritable bowel syndrome with allergic manifestations. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(1): (19) Klooker TK, Braak B, Koopman KE et al. The mast cell stabiliser ketotifen decreases visceral hypersensitivity and improves intestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2010;59(9): (20) Fluge O, Mella O. Clinical impact of B-cell depletion with the anti-cd20 antibody rituximab in chronic fatigue syndrome: a preliminary case series. BMC Neurol 2009;9:28. (21) Lakhan SE, Kirchgessner A. Gut inflammation in chronic fatigue syndrome. Nutr Metab (Lond) 2010;7:79. (22) Lied GA, Lillestol K, Valeur J et al. Intestinal B cell-activating factor: an indicator of non-ige-mediated hypersensitivity reactions to food? Aliment Pharmacol Ther 2010;32(1): (23) Lied GA, Berstad A. Functional and clinical aspects of the B-cell-activating factor (BAFF): a narrative review. Scand J Immunol 2011;73(1):1-7. (24) Gregersen K, Lind RA, Valeur J et al. Duodenal administration of seal oil for patients with subjective food hypersensitivity: an explorative open pilot study. Int J Gen Med 2010;3: (25) Campbell AK, Matthews SB, Vassel N et al. Bacterial metabolic 'toxins': a new mechanism for lactose and food intolerance, and irritable bowel syndrome. Toxicology 2010;278(3): (26) Hoad CL, Marciani L, Foley S et al. Non-invasive quantification of small bowel water content by MRI: a validation study. Phys Med Biol 2007;52(23): (27) Marciani L, Cox EF, Hoad CL et al. Postprandial changes in small bowel water content in healthy subjects and patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2010;138(2):469-77, 477.