Legemiddelbehandling skal/skal ikke? kurs 16. februar 2016 Lillian Reiter, cand.pharm.,phd

Transkript

1 Skolemedisin og naturmidler i kombinasjon? Legemiddelbehandling skal/skal ikke? kurs 16. februar 2016 Lillian Reiter, cand.pharm.,phd

2 Inndeling 1. Helsepersonells holdninger 2. Definisjon naturmidler 3. Kasuistikker/ Interaksjoner mellom 3. Kasuistikker/ Interaksjoner mellom legemidler og naturmidler

3 Vet legen at pasienten bruker naturmidler? 90% av pasientene som kombinerte naturmidler med Marevan (warfarin) informerte ikke legen sin. Williamson EM. Exp Opin Drug Saf 2006.

4 Kanskje jeg får dårligere behandling..? Det er ikke noe jeg er stolt av.. Dessuten er det helt ufarlig.. Jeg sier INGENTING hvis ikke legen spør.. Legen vet ingenting om naturmidler.. Kilde: Photostock/FreeDigitalPhotos.net S. Engdal. Herbal remedies used by Norwegian cancer patients, and their role in herb-drug interactions. Thesis. NTNU 2008.

5

6 Helsepersonells holdninger til Naturlige og effektive Naturlige og harmløse Inaktiv placebo Bare tull, unngå alt Ikke interessert naturmidler VIKTIG Det er viktig å vise forståelse og respekt for pasientens holdninger og valg selv om man selv har en skeptisk holdning til den aktuelle alternative behandlingen

7 Hvor mye bruker nordmenn på alternativ behandling? NAFKAM-undersøkelse milliarder kroner på alternativ behandling 1/3 til alternativ behandler (2400 kr) Urter/naturmidler: 12 prosent, 1400 kr hver Kosttilskudd: 70 prosent, 1400 kr hver

8 Begrepsforvirring - Hva er hva? Naturmidler? Kosttilskudd? Naturmedisin? Naturlegemidler? Helsekost? Plantebaserte legemidler? Alternativ medisin?

9 Naturmidler hva er det? 1. Plantebaserte legemidler/ Naturlegemidler Alle stoffer, preparater eller urter som kan eller påstås kunne forebygge, lege eller lindre sykdom/sykdomssymptomer eller smerter faller inn under legemiddellovgivningen Forhåndsgodkjenning Krav til kvalitet, sikkerhet og effekt Godkjent av Statens legemiddelverk

10 Naturmidler hva er det? 2. Kosttilskudd regnes som næringsmidler på linje med mat- og drikkevarer; reguleres av matloven + forskrift om kosttilskudd kosttilskudd markedsføres med påstander om effekt på enkelte helsetilstander, som høyt kolesterol, skjør benbygning, ikke tillatt sykdom og smerte Ingen forhåndsgodkjenning

11 Hva er vi redd for? Interaksjon med legemidlene Negativ effekt på pågående sykdom og/eller pasientens allmenntilstand Bivirkninger

12 Kasuistikk 1 (RELIS 2012) En nyretransplantert pasient står på følgende medisiner fast: mykofenolsyre (CellCept) ciklosporin (Sandimmun) prednisolon pramipeksol zopiklon fluvastatin (Lescol) esomeprazol (Nexium) amlodipin I en periode har han brukt kosttilskuddet Natural Energy som inneholder: grønn te gulsøterot (gullgentiana) reinrot (maralrot ekstrakt) ginseng Bioperine niacin, jern, vitamin B6 og B12 Er dette en uheldig kombinasjon?

13 PowerPoint forhindret automatisk nedlasting av dette eksterne bildet av sikkerhetshensyn. Du kan laste ned og vise dette bildet ved å klikke Alternativer på meldingslinjen og deretter klikke Aktiver eksternt innhold. Trinn for trinn.. - hva må vi være oppmerksomme på? 1. Legemidlene istockphoto 2. Pasienten 3. Naturmidlene

14 1. LEGEMIDLENE Metaboliseres ofte via cytochrom P450 enzymsystemet (CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6, CYP1A2 m.fl.) P-glykoprotein m.fl. Dårlig biotilgjengelighet Smalt terapeutisk vindu Williamson E. Expert Opin Drug Saf 2006, Waterbeemd H. Gifford E. Nature Rev Drug Discov 2003

15 2. PASIENTEN Personer med spesielle helseproblemer, kan være mer utsatt for alvorlige bivirkninger ved bruk av naturmidler. alvorlige sykdommer nedsatt nyrefunksjon nedsatt leverfunksjon transplantasjoner polyfarmasi høy alder (eldre) og barn allergier

16 3. NATURMIDLENE (1:3) Ett planteekstrakt kan inneholde 1000 forskjellige aktive og inaktive forbindelser Standardisering? Hvor oppkonsentrert er ekstraktet?

17 Faktorer med betydning for hvilke forbindelser et planteekstrakt inneholder Kilden Villplante (identitet) Kontrollert dyrkning Vekstforhold (klima, jordsmonn, kontroll på sykdom/skadedyr) Innhøstingstidspunkt Tørking Ekstraksjon Lagring Forurensinger?

18 3. NATURMIDLENE (2:3) Dokumentasjon på interaksjoner og bivirkninger Få kliniske studier Kasuistikker Laboratorieforsøk Motsatte effekter kan være vist in vivo og in vitro.. Dokumentasjonen er oftest fraværende

19 3. NATURMIDLENE (3:3) Kombinasjonsprodukter og nettoeffekt? Kvalitet? Hva inneholder egentlig produktet? Innholdsdeklarasjon Forurensninger Ulovlige tilsetninger

20 Viktige tilgjenglige oppslagsverk og ressurser: DET HOLDER IKKE Å LESE FELLESKATALOGEN / SPC RELIS (relis.no) NIFAB (nifab.no) NAFKAMS nettportal Urtelisten (angir latinske og norske plantenavn og om de er klassifisert som H, L el LR) Urtekilden (kommersiell nettside) Legemiddelverket interaksjonssøk: MedlinePlus: Den danske interaktionsdatabasen: Drogemonografier lages i EU-systemet (EMA): ( find medicine, herbal medicines for human use )

21 Reklamen: Fullstendig innholdsdeklarasjon mangler ofte på nett!

22 Nytte-risiko-vurdering Nytte? Risiko? Verdien av egenomsorg er også en faktor som må vektes

23 Vær spesielt oppmerksom på følgende situasjoner: LM med smalt terapeutisk vindu Pas. ønsker å bytte ut LM Alvorlig syk pasient NB! Kosttilskudd med hurtig effekt Produktet fås kun Kjøpt over Internett Frisk pas., men effekt av LM er ytterst viktig Kinesisk urtemedisin Bruksområdet maner til skepsis Bivirkninger og interaksjoner

24 Kasuistikk 1 1. LEGEMIDLENE: Ciklosporin (Sandimmun) stort interaksjonpotensiale, smalt terapeutisk vindu Andre immunsupressiva: mykofenolsyre (CellCept) og prednisolon 2. PASIENTEN: nyretransplantert polyfarmasi 3. NATURMIDDELET: Hva inneholder produktet? Innholdsdeklarasjon? Dosering 1 kapsel 1-2 ganger daglig. 1 kapsel inneholder: grønn te (200 mg ekstrakt /60 mg koffein) gulsøterot (75 mg rotekstrakt) reinrot (60 mg ekstrakt, 10:1) ginseng (Panax ginseng ekstrakt 40 mg/32 mg ginsenosider) Bioperine (Piper nigrum ekstrakt 2,5 mg - 98% piperidin?) niacin, jern, vitamin B6 og B12 Kjente interaksjoner? Kombinasjonsprodukt Er dette en potensielt uheldig kombinasjon?

25 Advarer mot bruk av: Kinesiske urtepreparater av usikker opprinnelse, eller uten fullstendig innholdsfortegnelse Slankemidler Potensmidler Kjøp over internett

26 Kasuistikk 2 Lege spør om det er lurt å kombinere Kyolic hvitløkstabletter med pasientens faste medisiner. Pasienten står på Levaxin, Calcigran forte, Isoptin retard og Vallergan (ved behov).

27 Ingen kjente interaksjoner funnet mellom Levaxin, Calcigran forte, Vallergan og Isoptin retard Ingen legemidler med smalt terapeutisk spektrum Hvitløksekstrakt kan ha noe blodtrykkssenkende effekt Dersom pasienten ønsker å bruke Kyolic bør blodtrykket måles før oppstart. Ved store svingninger bør preparatet seponeres

28 Kombinasjoner med warfarin (Marevan) Mange henvendelser ang. kombinasjon av Marevan og naturmidler f. eks - Warfarin og kosttilskuddet Vitaepro - Warfarin, kandesartan og aronia - Warfarin og hvitløksekstrakt - Warfarin og ProArgi9plus

29 Hvordan tenker RELIS? Marevan = legemiddel, med smalt terapeutisk spektrum, dvs. liten endring i INR kan ha livstruende konsekvenser Naturmidler kan ha: innholdsstoffer som potensielt kan påvirke CYP-enzymer, og dermed metabolismen til warfarin ( endring i INR) innholdsstoffer med platehemmende effekt, med muligens økt blødningsrisiko hos pasienter som bruker warfarin ( ingen INR endring)

30 Hvordan tenker RELIS_forts. Det er usikkert hvor klinisk relevante disse potensielle interaksjonene er og totaleffekten er vanskelig å forutsi. Kun ved god dokumentasjon for at Kun ved god dokumentasjon for at nytten av behandling med naturmiddel vil overstige risikoen ved samtidig bruk med marevan kan vi gå god for samtidig bruk det er ikke sannsynlig!

31 Hovedbudskap Naturlig er ikke alltid ufarlig, men ikke rop ULV- ULV Nytte-risiko vurdering Spør pasienten om bruk av naturmidler Vise respekt for kundens holdninger og valg Naturmidler i kombinasjon med legemidler? Er du i tvil? spør RELIS

32 Takk for oppmerksomheten!