Turners syndrom. Kai Fr. Rabben Overlege FRAMBU. Juni 2014

Transkript

1 Turners syndrom Kai Fr. Rabben Overlege FRAMBU Juni 2014

2 Karakteristika Vanligste kjønnskromosomavvik hos kvinner Syndromet forårsakes av totalt eller delvis fravær av en av de to X- kromosomer i noen/alle celler i kroppen Turners syndrom kjennetegnes ved noen ytre trekk og forandringer i indre organer. Kortvoksthet og forandringer i eggstokker er to karakteristiske trekk.

3 De forskjellige kromosomavvik Karyotype Frekvens i % 45,X 57 45,X/46,XX 10 46,Xi(Xq) 16 46,Xr(X) 8,5 45,X/46,XY 5,5 Andre 3

4 Meiose i gonade Mor 46,XX Far 46,XY 23,X 23,X 23,X 23,Y Befruktnin g Oocytter Spermatocytter 46,XX Zygoter 46,XY 1.postzygotiske deling 46,XX 46,XX 46,XY 46,XY Normal distribusjon av foreldrekromosomer til deres barn

5 Tap av helt kromosom 45,X, karyotype Vanligste funn (57 %) ved Turners syndrom Komplett fravær av et X-kromosom Et X-kromosom har forsvunnet enten under dannelse av eggceller eller under første delingen etter dannelsen av det befruktede egg (zygote).

6 Mor 46,XX Far 46,XY 23,X 23,X 22,0 24,XY Befruktning Oocytter Spermatocytter 45,X Zygote 45,X 45,X Utvikling av 45,X karyotype. Non-disjunction før zygotedannelsen.

7 Mosaikker Dersom tapet av X-kromosomet skjer ved feilfordeling ved senere celledelinger, får man en blanding av cellelinjer med både normal og redusert kromosomantall, beskrevet som mosaikker. Dette resulterer i karyotyper som 46,XX/45,X.

8 Befruktning 23,X Oocytt 23,X Spermatocytt 1. mitose deling 46,XX Zygote X 45,X 46,XX Karyotype 45,X/46,XX (1:1) Utvikling av 45,X karyotype mosaikk. Tap i første postzygote deling

9 Befruktning 23,X 23,X Oocytt Spermatocytt 1. postzygote deling 46,XX Zygote 46,XX 46,XX 2. postzygote deling 45,X 47,XXX 46,XX 46,XX Karyotype 45X/46,XX/47,XXX (1:2:1) Mosaikk. Non-disjunction i andre postzygote deling

10 Delvis X-kromosomtap Kromosomdeling på tvers leder til 2 isokromosomer bestående av enten to deler av den lange eller to deler av den korte kromosomsekvens. En kort arm på kromosomet beskrives som p og den lange armen som q. Isokromosom bestående av to korte seksjoner er betegnet som I(Xp) og isokromosomer med to lange seksjoner er beskrevet som I (Xq).

11 Delvis X-kromosomtap forts.. Siden disse kromosomseksjonene bærer forskjellig genetisk informasjon vil pasientenes ytre variere. Som regel vil det komplette bildet ved Turners syndrom bli sett hos pas. med 46,X,I(Xq), mens gonadal dysgenesi er mindre uttalt og veksten mer normal hos de med 46,X,I (Xp).

12 p p q q p + Isokromosom i (Xp) q Isokromosom i (Xq) Transvers deling

13 Større delesjoner Deler eller alt av enten den lange eller korte armen til et kromosom kan savnes. Fravær av en del av et kromosom skrives del eller -. Kromosomoppsettet 46,X,Xp- vil si tap av den korte armen til et av X-kromosomene.

14 + Xq- Delesjon

15 Mindre delesjoner Sannsynligvis kan det foreligge småfragmenter som tap fra X-kromosomene som bare kan spores ved hjelp av nyere teknikker.

16 Ringkromosomer Et X-kromosom feiler i utviklingen til en stavform, blir i stedet lukket for å forme en ring. Tap av kromosommaterialet skjer i endene hvor kromosomet smelter sammen. Ringkromosom skrives med r og kromosomoppsettet blir 46,X,r (X). Dette kan forekomme sammen med normale cellelinjer (46,XX) og det totale bildet blir en mosaikk.

17 Følgen av ringkromosom Et ringkromosom kan medføre at flere gener blir uttrykt (grunnet ikkeinaktivering). Doseringsubalanse fører nesten alltid til redusert mental utvikling Dette er den eneste variant av TS hvor det etter all sannsynlighet vil være betydelige innlæringsvansker innenfor alle områder, også den språklige utvikling

18 Structural defects on the X chromosome Deletionn Isochromosome Xq Short arm p Xp- centromer Long arm q Xq- Normal X chromosome Xp Partiel deletion Ring X (Xr)

19 Y-kromosommaterialet I tillegg kan det forekomme cellelinjer som inneholder material fra Y-kromosom (45,X/46,XY). Tilstanden betegnes mixed gonadal dysgenesi syndrom

20 Forekomst Turners syndrom forekommer hos ca 1/2000 jentefødsler. Hos spontanaborter er Turners syndrom overrepresentert (15%) Ca 1 % med kromosombildet 45,X overlever til termin. 2/3 av eksisterende X-kromosom kommer fra mor. 1/3 av eksisterende X-kromosom kommer fra far. Identifisering av mosaikker avhenger av metoden.

21

22 Fysiske trekk Ødemer på fot- og håndrygg ved fødsel Mindre enn gjennomsnittet ved fødsel Øyeforandringer hos % Øreproblemer hos % Munn- og kjeveforandringer hos % Hud, negl og hårforandringer hos % Nakkeforandringer hos % Brystkasseforandringer hos % Skjelettavvik hos %

23 Fysiske trekk forts. Hjerte/kar forandringer hos % Nyreforandringer hos % Eggstokkforandringer hos % Vekstforandringer hos % Hypothyreose hos % Skoliose hos ca 10 %

24 Hva er forventet slutthøyde ved riktig oppstart av VH? Bør foreldre overstyre pikene mht når de sier at de er mette? (Fare for for lite næring?) usikkerhet rundt østrogenbehandling Mangel/for mye kontroll fra helse- og sosialvesenets side

25

26

27

28 Vekstretardasjon Kortere ved fødsel Vekstretardasjon i barnealderen Slutthøyde 20 cm under det forventede dersom ubehandlet

29

30

31 Manglende eggstokkfunksjon Manglende pubertetsutvikling Infertilitet Kronisk østrogenmangel Androgenmangel

32 Hormonelle følger Glukose intoleranse Type 2 diabetes Type 1 diabetes Hypotyreose Forhøyede leverenzymer

33 Øyne Epicanthus Nærsynthet Skjeling Ptose hengende øyelokk

34

35 Ører/hørsel Mellomørebetennelser Redusert hørsel Forandringer i ytre ører

36 Årsaker til redusert hørsel Redusert øretrompetfunksjon leder til ørebetennelse, både akutt og kronisk Trange øreganger kan gjøre innsyn til trommehinnen vanskelig og man kan overse en betennelse og ikke sjelden må en ØNH-lege bruke mikroskop for å få godt innsyn. Tidlig kirurgisk behandling (dren) anbefales Samtidig fjerner man polypper som kan bidra til ørebetennelse

37 Nedsatt hørsel Kan stare tidlig sen ungdomstid Ved 35-årsalder har 50% nedsatt hørsel Foto fra Wikipedia

38

39

40 Munnhule Mikrognati liten underkjeve Høybuet gane Avvikende tannutvikling

41

42 Tarmsystem Cøliaki forekommer hyppigere og kan øke veksthemmingen i barndommen, samt minske effekten av veksthormonbehandling Inflammatorisk tarmsykdom forekommer hyppigere, hos ca 3% av alle Turnerspasienter Crohns sykdom forekommer dobbelt så hyppig som ulcerøs kolitt

43 Skjelett Redusert benkjernealder Redusert benmineraltetthet Cubitus valgus, feilstilling i albuen Kort 4. metacarpal Genu valgum X-ben Medfødt hofteluksasjon Skoliose Madelungs deformitet bajonettformet håndledd

44

45

46

47 Nyrer Hesteskonyre Uvanlig plassering eller duplikasjon av nyrebekken, urinledere eller kar Renal aplasi

48 Hjerte - kar Medfødte hjertemisdannelser er hyppige Bikuspid aortaklaff og coarctatio aortae er vanligst Forhøyet blodtrykk ses hos opp mot 50% av voksne kvinner Behandlingen med kjønnshormon fører til en mindre, men signifikant reduksjon i blodtrykket Iskjemisk hjertesykdom ses dobbelt så hyppig Hyperkolesterolemi er ikke mer forekommende enn ellers

49

50 Oppfølging hjerte og kar Alle hjerteutredes når diagnosen foreligger med blodtrykk i alle fire armer og ben EKG, Ekkocardiografi, evt MR Oppfølging avhengig av tidligere funn Årlige blodtrykksmålinger Ekkocardiografi hvert 5. år Viktig med oppfølging av gravide, før og under svangerskap Andre vurderinger ved symptomer

51 Kjennetegn fortsetter Hjerte (aortahjerteklaff, innsnevring av aorta, disseksjon, VSD + andre) Nyre /urinveier(hesteskonyrer)

52

53 Behandling med veksthormon Hvorfor? Ingen klassisk VH-mangel, men spontan utskillelse subnormal nedsatt svar på stimulasjonstester empirisk god effekt på økt veksthastighet og sluttlengde Starttidspunkt: < 2,5-4 cm per år 4 6 års alder, kanskje tidligere

54 Veksthormon fortsatt Slutte VH når lang nok (<1 cm på ett år) Ved benkjernealder år Doser: startdose 0,2 IE/kg/d sc, senere mer Bivirkning VH: lav frekvens; ca. 0,5 % ryggsmerter, hodepine, kramper, hjertefeil, hodepine, diabetes, høyt cholesterol, alopeci residiv ondartet sykdom lokal kløe og rødhet

55 Behandling med androgener Hvorfor? Redusert produksjon i egne eggstokker Gir økt lengdevekst sammen med VH Starttidspunkt avhengig av når man starter VH, ofte fra 8-9 års benkjernealder Gis ikke alltid Bivirkning: maskulinisering

56 Østrogener Hvorfor: feminisering, holde tritt med jevnårige, øke selvtillit Starttidspunkt: når ferdigvokst, i praksis oftest mellom 13 og 15 år, man slutter da med evt. Androgener Man bør ha behandlet 3 år med VH Man vokser i inntil 30 mnd etter at beh. med østrogener starter Østrogener prøves ut i ulike former

57 Hvor virker østrogen Ben Kroppsammensetning Kjønnskarakterer Psyke Blodkar og blodtrykk Kolesterol Levealder Allment velbefinnende

58 Oppfølging Nyre og urinveisutredning Ultralyd nyrer på alle Andre undersøkelser ved behov Hørselutredning og oppfølging Dren ved gjentatte ørebetennelser, evt. Operasjon Audiogram med luft- og benledning hvert År Logoped Nedsatt tonus i kinn og lepper Dysfuksjonelle tungebevegelser

59 Oppfølging fortsatt Synsutredning skjeling, langsynthet, ptose Tannhelse tidligere tannfrembrudd Tenner med endret kronemorfologi og kort røtter mindre tenner, tynnere emalje underkjeven liten og ganen ofte høy kan medføre bittfeil Undersøkelse av kjeveortoped før oppstart veksthormonbehandling

60 Oppfølging fortsatt Fysioterapeutoppfølging ift motoriske vansker Osteoporose og benbrudd mindre problem etter at østrogenbehandling ble vanlig Bentetthetsmåling anbefales i Sverige hvert 3. til 5. år Skoliose regelmessig undersøkelse og eventuell henvisning til ortoped Plastisk kirurgi ved uttalt pterygium colli og ptose av øyelokk

61 Oppfølging fortsatt Andre sykdommer overhyppighet av: Thyroideasykdom Leddgikt Type 2 diabetes Høye leververdier Blodprøver tas samtidig med oppfølging av den hormonelle behandlingen

62 Frambus nettsider syndrom