Kvalitetsindikatorer i kirurgien Hvordan måle det vi skal måle? Muligheter og tolkninger. Erfaringer fra en ortopedisk avdeling

Transkript

1 Kvalitetsindikatorer i kirurgien Hvordan måle det vi skal måle? Muligheter og tolkninger. Erfaringer fra en ortopedisk avdeling Innlegg NSH april 2004 K.Strømsøe Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF

2 Kvalitetsindikatorer i kirurgien For hvilke aktører? Er de forskjellige for de forskjellige aktørene? Hva kan måles og hva skal måles? Hvordan bruker man (vi) indikatorene?

3 Aktører Eiere (Staten ved Helsedepartementet, Regionale foretak, Datterforetak: sykehusene) Utøvere (Leverandører: sykehusene, klinikkene, avdelingene, den enkelte utøver) Brukere: befolkning, pasienter

4 Formidling av indikatorer? Til hvem? Uhemmet? Selektivt? Motiver for formidling?

5 Indikatorer for sykehuseier Oppfylling av målkrav: Budsjettbalanse Liggetid Sykefravær Mediefravær

6 Indikatorer for leverandør Pasienttilfredshet: Mortalitet og morbiditet: Statistikk, historikk: Evidence basert medisin Liggetid Budsjettbalanse

7 Indikatorer for bruker Tilgjengelighet Mortalitet og Morbiditet Sykdomsvarighet Trygghet og omsorg Liggetid Evidence basert medisin Budsjettbalanse

8 Fortløpende registrering ved hjelp av et eget register i en avdeling Reinleggelse Ja/nei Dette registrerer all aktivitet, reinleggelser, hendelser i form av komplikasjoner eller uregelmessigheter Forutsetter disiplin av visiterende lege, nøyaktighet i utfyllingen og dobbelsjekk av puncher Fastlege:

9 Infeksjonsregistrering i en ortopedisk avdeling. Erfaringer fra ortopedisk avdeling med et hendelseregister Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus K.Strømsøe. M.Lelek

10 Jeremiaden Hvorfor er min smerte evig, og mitt sår ulægelig?? Jeremias ca 600 AD

11 Infeksjoner etter ORIF Oertli et al AO-Doc Åpne brudd Lukkede brudd Tibia % 1.6% Femur % 2.5% Humerus % 1.4% Underarm % 0.95% Disse tallene er blitt referensetall over hele verden når det gjelder operativ bruddbehandling og infeksjoner

12 Hvilke parametre bruker vi for å registrere en infeksjon? Temperatur Puls Lokal status: -Calor - Rubor - Dolor - Functio laesa Labor: - BSR - CRP - Bakterologi

13 Pasientkurve Puls 37 Temp

14 Hvilke parametre? Enhver forandring lokalt som medfører bruk av antibiotika Enhver lokal forandring som gir indikasjon for å forandre behandlingsopplegget, ikke inkluderende større sårrevisjon, blir registrert som overfladisk infeksjon Enhver lokal forandring som gir grunn til større kirurgisk revisjon registreres som dyp sårinfeksjon

15 Alle postoperative infeksjoner som oppstår under det aktuelle Hvem sykehusopphold fanger man? Pasienter som innlegges med sårinfeksjon blir registrert med sårinfeksjon etter kirurgi som hoveddiagnose (ICD10: T84.7) og ikke som en hendelse

16 Posteoperative sårinfeksjoner 2001 Ortopedisk avdeling Aker universitetssykehus HF 1277 kirurgiske operasjoner, 990 klassifisert som rene, resten som potensielle eller definitivt infiserte Registrerte infeksjoner: 29 ( overall incidens 2.3%, 1.9 % av de rene og 12.7 % av de kontaminerte) 21 overfladiske, 8 dype

17 Posteoperative sårinfeksjoner 2001 Ortopedisk avdeling Aker universitetssykehus HF 141 amputasjoner med 12 infeksjoner (8.5%) Kirurgiske intervensjoner minus amputasjoner: - 17 infeksjoner : insidens på 1.5 % ved ortopediske intervensjoner uten amputasjoner

18 Postoperative sårinfeksjoner 2001 Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF 939 intervensjoner (73.5%) varte mindre enn 90 minutter og hadde en infeksjonsrate på 2.6 % 261 intervensjoner (20.4%) varte mellom 90 og 150 minutter og hadde en infeksjonsrate på 0.8 % 77 intervensjoner (6.0%) varte over 150 minutter og hadde en infeksjonsrate på 3.9%

19 Postoperative sårinfeksjoner 2001 Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF Antibiotika profylakse ble gitt ved 1103 (86.4%) intervensjoner. Profylakse ble ikke gitt ved 172 (13.6%) av intervensjonene. Ingen forskjell mellom gruppene Bakterologi kunne bestemmes hos 22 av de 29 patientene som hadde postoperative infeksjon (75.9%). 53% var staph.aureus 18 av de postoperative sårinfeksjonene (62.1%) ble påvist etter utskrivning fra sykehuset

20 Postoperative sårinfeksjoner 2001 Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF Gjennomsnittelig liggetid for alle pasientene: 8.5 døgn Gjennomsnittelig liggetid for pasienter med overfladisk sårinfeksjon: 23.9 døgn Gjennomsnittelig liggetid for pasienter med dyp sårinfeksjon: 34.6 døgn

21 Behov for registrering av alle parametre Enighet om hvilke parametre Betydning av postoperative kontroller Kvalitetssikring med dobbel sjekking med bakteriologisk laboratorium

22 Nød lærer nøgen kvinde at spinde K. Strømsøe, S. Bratlie og M. Nord Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF, Oslo

23 Innvirkningen av bedret logistikk ved en ortopedisk sengepost på liggetid og bruk av avdelingens ressurser over en tre års periode

24 Målet med statlig overtagelse av den institusjonaliserte somatiske helsetjeneste Sikre kvaliteten på helsetilbudet Utjevne forskjeller mellom regioner Bedre kontroll med utgiftene Dette kombinert med delfinansiering av sykehusene gjennom ISF har gitt nye utfordringer for sykehuseieren

25 Økonomisk utfordring fra sykehuseieren til klinikken Øke den ISF av klinikkens bidrag til sykehusets inntekter Redusere (begrense) utgiftene ved klinikken Ivareta kravene til kvalitet og likeverdighet i tilbudet til pasientene

26 Utfordring til avdelingen sett med avdelingens øyne Ivareta kravene til kvalitet og likeverdighet i tilbudet til pasientene Ivareta kravene til utdanning av: - spesialister - sykepleiere - legestudenter Ivareta inngåtte avtaler

27 Utfordring til avdelingen fra klinikken Bidra i salderingen av budsjettunderskudd under ivaretagelse av sykehuseierens krav til klinikken

28 aktivitet Skjæringspunkt mellom inntekter ved økt aktivitet og utgifter ved samme utgifter inntekter

29 Historikk Sengetall i 1998: 48 Akuttsenger Sengetall i 1999: 36 Akuttsenger Rehabiliteringssenger for kirurgiske pasienter på Avdeling for Rehabilitering og Geriatri (ARG) 27 senger (delt mellom forskjellige avdelinger, administrert av Medisinsk Klinikk) Erfaringer med et avdelingsinternt pasientregister siden 1999

30 Pasientflyt: Rett hjem Opptrening i opptreningsenhet ( rekreasjon ) Rehabilitering Sykehjem

31 Beregninger Aktivitetsøkning med bakgrunn i 85 % øyeblikkelig hjelp pasienter problematisk uten å øke sengetallet Økonomisk kalkyle med forskjellige modeller hvor reduserte utgifter ble vurdert opp mot inntektene (ISF)

32 Metode Analyse av liggetid og pasientflyt ved ortopedisk avdeling gjennom en analyse av fortløpende registrerte historiske data Analyse av pasientflyten og mulighetene til å påvirke liggetid på avdelingen uten å redusere tilbudet

33 Mål Finne skjæringspunkt mellom aktivitetsnivå-økte utgifter og økte inntekter Beregne behovet for akuttsenger Utnytte avtagerapparatet optimalt uten propper i systemet

34 Hypotese En reduksjon av avdelingens akuttsenger til 23 senger (med en trekkspillmulighet på 6-8 senger i perioder) vil under forutsetning av at liggetiden kan reduseres ytterligere gi en positiv innvirkning på budsjettet med kroner over et år

35 Forutsetninger For å oppfylle kravene måtte liggetiden ved avdelingens akuttsenger reduseres betraktelig En reduksjon av akuttsenger kunne kun skje ved bedre kontroll av avtagerapparatet. Kontroll av flyten av pasienter til 20 rehabiliteringsplasser med behov for ortopedisk rehabilitering ville muliggjøre dette uten reduksjon i aktiviteten, tilbudet til pasienter, utdanningskandidater eller studenter, og muliggjøre en betraktelig reduksjon av akuttsenger Koordineringen av pasientflyten måtte skje umiddelbart etter innleggelse (24-48 timer)

36 Evaluering Pasienter behandlet for brudd i proksimale femur i perioden til ble inkludert og evaluert utifra data i hendelsesregisteret Som evalueringsparameter ble brukt: - Liggetid i døgn pr.pasient - Forbruk i liggedøgn pr.år for gruppen

37 Resultater Årstall Pasienter Liggetid Totalforbruk døgn 4031/ døgn døgn 4006/ døgn døgn 3665/ døgn 2003 (1.7) 202/ døgn 2622/ døgn

38 Liggetid År Alle pas. Proks. Femur døgn 9.0 døgn døgn 6.5 døgn

39 Dagens situasjon Akuttsengetallet er redusert fra 36 til 23 Avdelingen disponerer 20 senger ved Avdelingen for Rehabilitering og Geriatri til rehabilitering av ortopediske pasienter. Disse sengene visiteres daglig av ortoped (behandlingsanvar) i samarbeid med geriater (pasientansvar) Avdelingen har en sykepleier som koordinerer bruk av avtagerapparatet God kommunikasjon med bydeler med raskt og korrekt informasjon om behov

40 Nød lærer nøgen kvinde at spinde Takk for oppmerksomheten Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF

41 SPONDYLOLYSE OG SPONDYLOLISTESE (M43.0 og M 43.1) Etterundersøkelse av 12 pasienter operert for spondylolyse og spondylolistese. E. Lindalen, O. R. Robak og Knut Strømsøe Ortopedisk avdeling Aker Universitetssykehus HF.

42 Proksimale humerusfrakturer Problemer Frakturkompleksitet Osteoporotisk ben Blodsirkulasjon caput Bløtdelsproblemet : Rotator cuffen Axillaris nerven 10 / 2003 T. Fjalestad, Aker University Hospital Oslo, Norway

43 Faktorer som ved lukket reposisjon og osteofiksasjon av intracapsulære lårhalsbrudd innvirker på behovet for senere reoperasjon K. Strømsøe, N. Lykke og P.J.Lerud, Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF, Oslo

44 Rapportert behov for reoperasjon etter lukket reposisjon og osteosyntese ved brudd i lårhalsen varierer betydelig. Forskjellige faktorer synes å innvirke på dette

45 Faktorer som innvirker på behovet for reoperasjon Osteoporose (Bentley 1972, Riska 1991, Andersson 1991, Thorngren 1995) Dislokasjon (Garden 1972, Thorngren 1991, Tiedermark 2003) Posterior knusning og relasjon caputcollum (Benterud,Alho et al.1994,1997)

46 Randomisert prospektiv studie: LIHnagler versus Ullevål skruer i behandlingen av intrakaspulære lårhalsbrudd April Desember 1998 Inkludert 278 pasienter Ullevål skruer LIH nagler 229 kvinner/49 menn Snittalder 82 (27-98) år

47 Randomisert prospektiv studie: LIHnagler versus Ullevål skruer i behandlingen av intrakaspulære lårhalsbrudd Ikke dislokerte brudd: 78 Dislokerte brudd: % av pasientene ble operert innen 24 timer 7 % mellom 24 og 46 timer 4 % etter 48 timer

48 Kriterier for reposisjon og leie av nagler/skruer. Penetrasjon Reposisjonen ble gradert fra 1 til 6 hvor 6 var optimalt i begge plan Skruenes/naglenes leie ble vurdert fra 1-3 hvor 3 var optimalt i begge plan Penetrasjon av bor inn i leddet ble registrert som en del av protokollen ved operatør

49 Resultat Behovet for reoperasjon forelå hos 27 % i hele gruppen. Ingen signifikant forskjell mellom gruppene 189 av 278 pasienter oppfylte kravene til optimal reposisjon og optimalt leie av skruene/naglene

50 Resultat Hos 189 pasienter med optimal reposisjon og skrue/nagle leie fant man behov for reoperasjon med hemiprotese hos 12 % i grupppen operert med LIH og 14 % i gruppen operert med Ullevålskruer

51 Resultat Hos 21 pasienter var det av operatør anmerket penetrasjon av bor under oppboring til leddhulen. Det var en lik fordeling av optimalt reponerte og dislokerte brudd i denne gruppen som hos de øvrige (257)

52 Resultat I gruppen med penetrasjon inn i leddet hadde 47 % (10 av 21) behov for reoperasjon Av de øvrige 257 pasientene hadde kun 19 % behov for reoperasjon (p= 0.038)

53 Konklusjon Reposisjon (p=0.0005) og leie av skruer/nagler (p=0.0001) er av signifikant betydning vedrørende behovet for reoperasjon ved lukket reposisjon og osteofiksasjon av intracapsulære brudd i lårhalsen

54 Konklusjon Penetrasjon av leddet under oppboring ved lukket reposisjon og osteofiksasjon av intrakapsulære brudd i lårhalsen øker signifikant (p=0.038) risikoen for reoperasjon

55 Påstand Penetrasjon av leddet med bor under oppboring av skrue/nagleleie skaper en irrigasjon av leddvæske omkring metallet som øker risiko for løsning og tidlig osteosyntesesvikt respektive manglende tilheling og avskulær nekrose

56 PYOGENE ARTRITTER ved ortopedisk avdeling Øyvind Paulsrud Aker Universitetssykehus HF - kirurgisk høstmøte

57 Pyogene artritter ( ) N :24 metode Hendelsesregister N :29 Mikrobiologisk registrering sikre N :10 usikre N :19 Journalgjennomgang (5 ekskludert)

58 Spondylolyse: Defekt i pars interartikularis av et virvellegeme. Spondylolistese: Forskyvning av et virvellegeme i forhold til virvellegemet nedenfor. Spondylos=Virvel Olistesis=Glidningen

59 Komplikasjoner som krever reoperasjon under aktuelle sykehusopphold. Bruk av Hendelsesregister i kvalitetskontrollen ved en ortopedisk avdeling. L.Efskind, K.Strømsøe, Ortopedisk avd, Aker universitetssykehus HF Vi vil presentere en måte m å kvalitetssikre behandlingen ved en ortopedisk avdeling bedre. Ved ortopedisk avdeling påp Aker universitetssykehus har man siden 1999 registrert alle pasienter behandlet stasjonært i et hendelsesregister Med denne presentasjonen ønsker vi å presentere pasientmaterialet, som under det aktuelle sykehusopphold hadde en komplikasjon som gjorde en eller flere reoperasjoner nødvendig.

60 Således får vi svaret: Så gode eller så dårlige er vi og kan agere etter dette Takk for oppmerksomheten

61 Røntgen-funn Spondylolyse Olistese

62 Spondylolyse og spondylolistese som årsak til korsryggsmerter er velkjent. Utstrålende smerter kan forekomme. Utstrålende smerter kan være diffuse eller radikulære.

63 Spondylolyse forekommer i ca. 6 % av den nordiske og vest-europeiske befolkning. I mer en 90 % av tilfellene vil spondylolysen være lokalisert til L5, og mer enn 5% vil være lokalisert til L4.

64 Restriksjon av aktivitet og korsettering er en del av den konservative behandling ved kroniske ryggsmerter der spondylolyse/olistese foreligger. Ved akutt traumatisk brudd i prosessus artikularis kan korsettering være et behandlingstilbud. Når konservativ behandling ikke gir tilfredstillende lindring eller ved progressiv glidning kan operasjon være indisert.

65 Materiale og metode Retrospektiv undersøkelse av pasienter operert for spondylolyse/olistese pasienter. 8 kvinner og 4 menn, median alder 40,5 (25-72) år. 11 pasienter møtte til etterundersøkelse, median 2,5 (09-3.5) år etter operasjon. 1 pasient møtte ikke til etterundersøkelse. Siste polikliniske notat ble lagt til grunn for resultatvurderingen.

66 Materiale og metode 9 spondylolyser L5 bilateralt med grad I olistese. 2 Spondylolyser L5 bilateralt med grad II olistese. 1 pasient med degenerativ spondylolistese uten lyse grad II, L4 - L5, samtidig uttalt spinal stenose.

67 Materiale og metode 10 pasienter fikk utført laminectomi av L5, 7 av disse ble fiksert med transpedikulære skruer fra L5 - S1. 3 pasienter ble fiksert fra L4 - S1. Pasienten med spinal stenose og degenerativ olistese gjennomgikk laminectomi L3 og L4, fiksert med transpedikulære skruer fra L4 - S1. 1 pasient med spondylolyse L5 og grad 1 olistese fikk ikke utført laminectomi. Fiksert fra L5 - S1.

68 Materiale og metode Samtlige pasienter fikk utført autolog bentransplantasjon. 7 fikk høstet ben fra crista. 5 fikk transplantert ben fra laminectomien og pseudartrosen. Pasientene ble mobilisert med 3 - punktskorsett på dagtid, ingen korsett på natten.

69 Operasjonsmetode

70 Resultat Median liggetid i sykehus: 9 ( 8-16) døgn Radukulære smerter: 8 var preoperativt plaget med utstrålende smerter: 6 smertefrie, 1 ble bedre, mens 1 har uendrede utstrålende smerter. Ryggsmerter: 5 var smertefrie, 1 var nærmest smertefri, 5 var vesentlig bedre, mens 1 har uendrede palger.

71 Resultat Median liggetid i sykehus: 9 ( 8-16) døgn

72 Resultat Subjektiv tilfredshet: 5 var meget godt fornøyde 4 var fornøyde 2 var tilfredse 1 mente resultatet ikke svarte til forventningene.

73 Resultat Sykemeldingstid: Median sykemeldingstid postoperativt for 6 pasienter var på 7 (3,5-10) måneder 2 pasienter mottok uførepensjon før operasjon 1 pasient var pensjonist 2 pasienter var fortsatt i yrkesmessig rehabilitering. 1 pasient har fått anbefalt 50 % uførepensjon.

74 Komplikasjoner 1 pasient med 3 dagers post-operativ hodepine grunnet likvor-lekkasje Ingen post-operative infeksjoner registrert. 1 pasient har fått fjernet osteosyntesematriell grunnet plager relatert tildette. 1 pasient med noe nedsatt sensibilitet nær benhøsting fra crista 1 pasient med ereksjonsproblemer uten andre nevrologiske utfall, usikkert om dette er i relasjon til det operative inngrep.

75 Konklusjon Undersøkelsen viser at pasienter som er operert for spondylolyse/olistese med instrumentering og posterolateral bentransplanjon har et godt resultat. Lav komplikasjonsfrekvens.

76 Diskusjon Ved å instrumentere begrenser man korsettperioden og man slipper å ha korsett på natten. Vårt inntrykk er at pasienten, ved instrumentering, raskt kan notere seg om den gamle smerten er borte. Hypotesen er at fiksatøren stabiliserer det bevegelige segmentet og at dette fjerner instabilitetsfølelsen.