Seksuelt overførbare infeksjoner -Symptomer, diagnostikk og behandling

Transkript

1 Seksuelt overførbare infeksjoner -Symptomer, diagnostikk og behandling Ingrid Snekvik Seksjonsoverlege, poliklinikk for kjønnssykdommer, Hudavdelingen, St. Olavs hospital Stipendiat ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 1

2 Agenda Klamydia Mycoplasma genitalium Gonoré Syfilis Kondylomer Herpes genitalium Smittevernloven Anamnese og prøvetaking 2

3 Klamydia Forårsaket av Chlamydia trachomatis Serotypene D-K: uretritt, epididymitt og salpingitt samt neonatal konjunktivitt og pneumoni Smittefare ved ett ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner ca 10% for begge kjønn Asymptomatisk i 60-80% av tilfellene Inkubasjonstid 5-14 dager 3

4 Klamydia hos menn Uretritt som kan gi sparsom utflod, brenning og svie ved vannlating 4

5 Klamydia hos kvinner Cervicitt med utflod, erytem, ødem og lettblødende cervicalslimhinne Mellomblødninger 5

6 Genital chlamydiainfeksjon meldt MSIS etter diagnoseår og aldersgruppe Aldersgruppe og over Ukjent Totalt Kilde: 6

7 Komplikasjoner Kvinner: Endometritt/salpingitt Økt risiko for ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter Sjeldent: Uretralt syndrom med dysuri og pyuri Menn: Epididymitt Uklart hvorvidt gjennomgått infeksjon øker risikoen for infertilitet 7

8 Behandling Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dager eller Azitromycin 1 g som engangsdose Bør helst unngås da det er resistensdrivende Kan brukes ved tvil om compliance Avstå fra sex i 1 uke Behandling av fast partner Smittesporing: Partnere siste 6 mnd Kan forløpe asymptomatisk i lang tid, kanskje år 8

9 Mycoplasma genitalium Bakterien første gang påvist i 1980 Klinikk som ved genital klamydiainfeksjon Smitter på samme måte som klamydia Ukjent om smitte fra mor til barn under fødselen Ukjent inkubasjonstid Trolig samme komplikasjoner som for klamydia Ikke i smittevernloven 9

10 Behandling Azitromycin tbl 500 mg dag 1, deretter 250 mg i 4 dager Viktig med kontroll etter 4-5 uker for å registrere evt behandlingssvikt Ved behandlingssvikt: Moksifloksacin tbl (Avelox ) 400 mg x 1 i 7 dager Uregistrert, må søke om godkjenningsfritak Kan ha alvorlige bivirkninger Kostbart Bør være restriktiv ved bruken av dette. Obs resmitte? Compliance? Innføring av rutinemessig resistensbestemmelse (genetiske metoder) 10

11 Gonoré Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum Smitterisiko ved ett ubeskyttet vaginalt samleie med smittet partner: 50-70% for kvinner, 20-30% for menn Ubehandlet: kan være smitteførende i 3-12 mnd Opthalmia neonatorum: alvorlig øyeinfeksjon 1-5 dager etter fødsel hos barn født av infisert mor. Smitterisiko 20-30% Inkubasjonstid: 2-7 dager, kvinner > menn 11

12 Gonoré hos menn 90% har symptomer ved uretral gonore Svie ved vannlating og utflod Kan ubehandlet gi uretrastriktur, epididymitt og kronisk prostatitt 12

13 Gonoré hos kvinner Symptomer hos ca 50% Purulent utflod og dysuri Ubehandlet: Bekkeninfeksjon hos ca 20% 13

14 Gonoré Rektalgonoré: Symptomer hos ca 50%: rektalsmerter og utflod Halsgonoré: Symptomer hos ca 40%: faryngitt Disseminert sykdom: Sjelden. Feber, petekkier eller pustler akralt, septisk artritt, tenosynovitt Sykehusinnleggelse 14

15 Tilfeller av gonoré meldt til MSIS etter diagnoseår, smittemåte og kjønn Kilde: 15

16 Gonoré meldt MSIS etter diagnoseår og smittemåte Smittemåte Heteroseksuell Homoseksuell Seksuelt, ikke nærmere angitt Totalt

17 17

18 Gonoré-behandling Spesialistoppgave Ved ukomplisert infeksjon og manglende resistensbestemmelse: Ceftriaxon 500 mg i.m pluss Azitromycin 2 g p.o. Pga kinolonresistens er ciprofloxacin ikke lenger førstevalg! 18

19 Syfilis Direkte kontaktsmitte gjennom slimhinner ved seksuell kontakt, inkludert oralsex Perinatal smitte fra infisert mor til foster kan forårsake døvhet, øyeforstyrrelser, knokkel- og leverskade Seksuelt smitteførende i primær-, sekundær og tidlig latent stadium Høy transmisjonsrate: 20-30% ved en eksponering Sen latent syfilis smitter ikke gjennom sex Inkubasjonstid: 10 dager-10 uker, vanligvis ca 3 uker Inndeles i tre stadier 19

20 Primær syfilis Velavgrenset sår med opphøyd kant og rød bunn (hard sjanker), ofte asymptomatisk, på inokulasjonsstedet. F.eks penis, vulva, fingre eller munn Tilheler spontant etter 2-6 uker Regional glandelsvulst etter 1-2 uker 20

21 Sekundær syfilis 2 mnd-2 år etter smitte. Hos ca 50% av de smittede Generell infeksjon med allmennpåvirkning og symptom fra mange organer Vanligst: tretthet, generell glandelsvulst og makuløst rødbrunt utslett (roseola) på truncus, håndflater og fotsåle 21

22 Latent og tertiær syfilis Latent syfilis Positiv serologi uten kliniske symptomer dersom ubehandlet Tidlig latent: under ett år etter smitte Sen latent: Over ett år etter smitte Tertiær syfilis: Hos ca 30% av de ubehandlede. Maligne senmanifestasjoner etter år med komplikasjoner fra hjerte, blodkar og CNS 22

23 Diagnostikk Treponema pallidum kan påvises ved mørkefeltmikroskopi i materiale fra sårbunnen av primærsåret Serologi positiv etter ca 3 uker, men det kan ta opptil 3 mnd Uspesifikke reagin screeningtester: VDRL (Veneral diseases Research Laboratory) eller RPR (Rapid Plasma Reagin test). Brukes til oppfølging av behandlingseffekt Spesifikke tester: TPPA, TPHA, EIA IgG OG IgM Kan holde seg forhøyet også etter behandling (serologisk arr) 23

24 24 Tilfeller av primær, sekundær og tidlig latent syfilis meldt til MSIS etter diagnoseår, smittemåte og kjønn

25 Behandling Primær og sekundær samt tidlig latent syfilis: Benzatinpenicillin 2,4 mill IE i.m. x 1 Fordeles på to doser, en i hver nates Sen latent syfilis: Benzatinpenicillin 2,4 mill IE i.m. x 1 dag 1, 8 og 15 Nevrosyfilis Benzylpenicillin i.v dager Obs Jarisch-Herxheimer reaksjon: Reaksjon på frisatte endotoksiner med feber og influensalignende symptomer. Noen timer etter behandling Serologisk kontroll: 3, 6, 12 og 24 måneder etter behandling 25

26 Differensialdiagnoser Ikke-veneriske treponematoser. Kan ikke skilles fra syfilis serologisk Smitter ved kontaktsmitte gjennom hud, gir vanligvis hudsår og deformerte skjelettskader hos barn og unge voksne Bejel: Endemisk i Midtøsten og Vest-Afrika Yaws: Endemisk i områder med høy luftfuktighet rundt ekvator i Sentralog Sør-Amerika, Sentral-Afrika, Sørøst-Asia og Oseania Pinta: Endemisk i tropiske områder i Amerika, dvs i Karibia og Sentral- og Mellom-Amerika (særlig Mexico) 26

27 Kondylomer ( kjønnsvorter) Humant papillomavirus (HPV) Type 6 og 11 gir synlige kondylomer Type 16, 18, 31, 33 etc assosiert med subkliniske lesjoner, dysplasi og cervixcancer Sanns har opptil 75% av den voksne befolkning hatt kondylomer Oftest er infeksjonen latent Smitter ved vaginalt/analt samleie og direkte kontakt De fleste smittes i løpet av de første årene etter seksualdebut, hos de fleste forsvinner viruset etter knapt ett år Inkubasjonstid 2 mnd 2 år 27

28 28

29 Behandling Podofyllotoksin (Wartec, Condyline ) Imiquimod (Aldara ) Frysebehandling (flytende nitrogen) CO2-laser 29

30 Obs normalvarianter Penile papler (spicula glandis) Normale talgkjertler på penis 30

31 31 Vestibulær papillomatose

32 32 Molluscum contagiosum

33 Herpes genitalium HSV-2 og HSV % primærinfeksjon med HSV- 1 som barn 20-40% av de mellom 20 og 40 år gjennomgått primærinfeksjon med HSV-2. Ikke alle har hatt symptomer 33

34 Herpes genitalium Smitter gjennom nær kontakt, samleie eller oral sex Smitteoverføring oftest ved asymptomatisk utbrudd Smitterisiko størst fra mann til kvinne Antistoffer mot HSV-1 minsker smitterisiko for HSV-2 Kan smitte etter mange års samliv dersom bare den ene er smittet HSV-1 genitalt gir færre og mildere residiv enn HSV-2 34

35 Herpes genitalium Inkubasjonstid 5-7 dager, opptil 2-3 uker Ekte primærutbrudd: Første episode med HSV-1 eller -2 hos individ uten antistoffer. Uttalt sårdannelse, feber, regional glandelsvulst, feber, hodepine og evt urinretensjon Ikke-primært førstegangsutbrudd: Første episode med HSV-1 eller -2 dersom antistoff mot den andre typen. Mindre uttalt Residivutbrudd: Residiv pga reaktivering av virus etter latensperiode. En eller flere avgrensede grupper av vesikler Ubehandlet varer ekte primærutbrudd 2-4 uker og residivutbrudd 3-12 dager 35

36 Behandling Anfallsbehandling: Valaciklovir (Valtrex ) 500 mg x 2 i 3-5 dager. 10 dager ved primærutbrudd Ved primærutbrudd kan også analgetika av NSAID type og lokalbehandling med Xylocain krem være indisert Suppresjonsbehandling Ved hyppige og plagsomme residiv, over 6-8 pr år Valtrex 500 mg x 1 Spesialistoppgave (dermatovenerolog, gynekolog eller pediater) Behandlingspause etter 6-12 mnd. Pausen bør omfatte to utbrudd 36

37 Smittevernloven Folketrygden dekker utgifter til undersøkelse og behandling dersom en person er smittet eller det er grunn til å anta at personen er smittet med allmennfarlig smittsom sykdom Gratis behandling ifølge blåreseptforskriften 4 til den som oppholder seg i Norge selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden Omfattes av smittevernloven: Genital klamydiainfeksjon (inkludert venerisk lymfogranulom, LGV) Gonoré Hiv-infeksjon Syfilis Hepatitt A-, B- og C-virusinfeksjon 37

38 Smittevernloven Legens plikter Undersøke ved mistanke Personlig smitteveiledning Smitteoppsporing MSIS-melding Pasientens plikter Oppsøke lege ved mistanke Ta imot smitteveiledning Bidra til smitteoppsporing 38

39 Seksualanamnese Seksuell orientering Symptomer Sykdom hos partnere. Har partner fått behandling? Når kan smitte ha blitt overført - tidspunkt for ubeskyttet sex? Tidspunkt for siste samleie; fast/tilfeldig/ukjent partner Bruk av kondom ved siste samleie Kan smitte ha blitt overført til andre? Type seksuell eksposisjon Antall partnere siste halvår. Utenlandske? Fra hvilke land? Kjøp eller salg av sex Tidligere seksuelt overførte infeksjoner Tidspunkt for evt tidligere hiv-tester og klamydiatester Kort gynekologisk anamnese 39

40 Prøvetaking Når det ikke foreligger symptomer, og ikke er mistanke om seksuell kontakt med høyrisikopersoner: Menn: Urinprøve til PCR mtp Chlamydia trachomatis og evt Mycoplasma genitalium Kvinner: Urinprøve og egenutført vaginalprøve til PCR mtp Chlamydia trachomatis og evt Mycoplasma genitalium Ved indikasjon: Serologi med tanke på HIV, syfilis og Hepatitt B Ved mistanke om gonoré: Prøve fra puss/utflod på dyrkningsmedium før prøve til PCR Seksualpraksis avgjør lokalisasjon for prøvetaking 40

41

42 Normale epidermale celler fra uretra >5 polymorfnukleære (PMN) celler pr synsfelt på 1000x; Non-gonoreisk uretritt Intracellulære gram negative diplokokker

43 Partnerbehandling Alltid behandling til fast partner og så raskt som mulig for å unngå reinfeksjon Bør ikke få behandling uten forutgående prøvetaking Dersom partner er positiv: ny indekspasient Evt kontroll etter behandling 43

44 Kilder Lærebok: Moi, Maltau: Seksuelt overførbare infeksjoner publikasjoner og håndbøker - smittevernboka legemiddelhandboka.no 44