Seksuelt overførbare infeksjoner hos menn som har sex med menn

Transkript

1 BJØRN IVERSEN Seksuelt overførbare infeksjoner hos menn som har sex med menn Homoseksuelle menn har de samme somatiske plager og sykdommer som heteroseksuelle menn, som hjertesykdom, diabetes og astma. Med unntak av eventuelle kroppslige symptomer som følge av psykiske plager (psykosomatiske lidelser) er det bare sykdommer som følge av seksuelle handlinger som skiller de to gruppene. På andre områder vil hetero- og homoseksuelle menns kroppslige helse være lik. Riktignok vet vi at homokulturelle forhold (annet enn seksualatferd) kan føre til andre handlingsmønstre, som igjen påvirker kroppslige forhold. Et eksempel kan være at kroppsfiksering i deler av homokulturen kan føre til at flere holder seg i form, driver fysisk trening og kroppsbygging. Men omfanget og hvilken positiv og negativ betydning dette kan ha, vites ikke. I dette kapittelet beskriver jeg smittsomme sykdommer som kan være en følge av seksuelle handlinger. Det finnes mange sykdommer som smitter ved seksuell omgang. De vanligste og mest betydningsfulle er valgt ut her. Fordi hiv-infeksjonen så dramatisk har påvirket homoseksuelle menn, vies denne sykdommen størst plass. Hvem er menn som har sex med menn? For å få orden i tilværelsen vår deler vi det meste inn i kategorier. Det gjelder også personer og personlige egenskaper som: kjent fremmed, mandig kvinnelig, venn fiende, og også seksualitet: homo hetero. Virkeligheten er mye mer sammensatt. De fleste som kaller seg homser eller homofile, vil utelukkende eller overveiende ha sex med andre menn. Hvor ofte de har det, med hvor mange, hvilke seksuelle handlinger de har, og i hvilken grad de utsetter seg for smitterisiko, varierer i stor grad. Noen homser som ikke har hatt sex på lang tid, kan likevel komme for å be om en hiv-test. Stereotypien om homser som seksuelt svært aktive og om at analsex inngår som en obligatorisk del av seksualakten, stemmer for noen, men slett ikke alle. I en samtale der du ønsker å avdekke hvilken grad av smitterisiko en person har utsatt seg for, er du nødt til å spørre konkret, fordi variasjonen i atferd er så stor. Ungdom som lurer på om de kan være homofile, kjenner også ofte til en del stereotypier om hva det vil si å være homo. Det vil derfor være nyttig om skolehelsetjenesten og andre som driver rådgivning overfor ungdom, kjenner til noe av det mangfoldet som finnes, og kan gi innsikt og råd. Flere steder har for eksempel LLH ungdomsgrupper som kan gi unge homser et nettverk av homofile venner. Ved at ungdom blir trygg på egen seksualitet, vil det også være lettere å sette grenser for uønskede seksuelle tilnærminger.

2 Mange menn som har sex med menn, kaller seg verken homser, homoseksuelle eller homofile. Noen kan si de er litt bifile. Men man skal være klar over at mange menn som har sex med menn, definerer seg som heterofile og oppfatter seg som heterofile selv om de har oftere sex med menn enn med kvinner. En del er eller har vært gift. Om en gift mann har symptomer på eller spørsmål om en seksuelt overførbar infeksjon, kan man ikke ta for gitt at vedkommende utelukkende har vært sammen med kvinner. I et anamneseopptak, spør åpent og kjønnsnøytralt og gi dermed inntrykk av at du er åpen for flere muligheter. Fordi homoseksuelle er en meget heterogen gruppe, ble det særlig i hivepidemiens første tiår diskutert mye om det var riktig å snakke om risikogrupper. Å være homo var i seg selv ingen risiko for å pådra seg en seksuelt overførbar infeksjon, det var atferden som var viktig. En periode snakket man derfor i stedet om risikoatferd. Mange følte etter hvert at dette ble vel relativistisk. Risikoen er ikke bare knyttet til atferden, men også til sannsynligheten for at den man har sex med har en infeksjon. Forekomsten av seksuelt overførbare infeksjoner er svært ujevnt fordelt blant grupper og miljøer av menn som har sex med menn. Dette kommer jeg tilbake til i beskrivelsene av de enkelte sykdommene. I dette kapittelet vil jeg i hovedsak bruke begrepet homoseksuelle om menn som har sex med menn, fordi det beskriver handlingen som i denne sammenheng har relasjon til helse og sykdom. Konsultasjonen Når en mann i en konsultasjon eller samtale kommer inn på seksuell helse, skal du alltid være åpen for at det kan innbefatte homoseksualitet. Still derfor åpne og kjønnsnøytrale spørsmål innledningsvis. Eksempler på dette kan være: «Har du en fast partner eller ektefelle? Hvem er det?» «Har du hatt sex med andre enn din samboer/ektefelle/partner i den senere tiden? Hvem har det vært?» Få dem så til å beskrive dette nærmere, hvor mange og hvem, når og hvor (tid, sted og person) og så konkret som mulig hvilken seksuell aktivitet som har funnet sted. Mange heteroseksuelle menn kan bli fornærmet dersom du direkte insinuerer at de kan ha hatt sex med en annen mann hvis de aldri har hatt det. Enkelte vil ha vanskelighet for å si direkte at de har hatt homosex, når de selv oppfatter seg som heteroseksuelle. Gi om mulig rom for at du kan forstå hva de har vært med på, uten å si det høyt og tydelig. En forståelse mellom behandler og pasient kan også være uutalt, men dette gir samtidig rom for misforståelser. Seksualitet og skam er nært knyttet sammen i vår kultur. Pasienter kan være skamfulle for å ha brutt sikrere-sex-reglene, skamfulle fordi de har vært utro, skamfulle for å ha gitt etter for forbudte lyster og sexfantasier, skamfulle for at de er homofile, osv. Skamfølelse kan gjøre det vanskelig å fortelle hvilken risikoaktivitet man har vært med på. Derfor er det viktig at behandleren er imøtekommende og ikke-fordømmende i formen uten å gå i den motsatte fellen å bagatellisere risikoen eller bortforklare høyrisikoatferd.

3 Skolehelsetjenesten og andre som driver rådgivning overfor ungdom, har en viktig rolle i å gi ungdom trygghet i forhold til egen seksualitet. Skam og lav følelse av egenverdi kan lett føre til at personer går med på seksuelle handlinger de egentlig ikke ønsker, men lar seg overtale fordi de ikke klarer å sette grenser og føler de ikke er noe verdt. Dårlig selvfølelse kan derfor føre til økt smitterisiko, mens en positiv homoidentitet kan være smitteforebyggende. I en del tilfeller blir pasient og lege enige om å ta noen tester «for sikkerhets skyld». I dette ligger det at begge forventer at testene er negative. I dette ligger det også en fare i at man ikke har tenkt gjennom hva man skal gjøre dersom det skulle vise seg at testen er positiv. Det er viktig å ha tenkt gjennom på forhånd hva man skal gjøre hvis testen er positiv. Snakk med pasienten om dette. Spør for eksempel: «Hvordan vil du reagere dersom det skulle vise seg at hiv-testen likevel er positiv?» De fleste allmennleger tilbyr undersøkelser for de vanligste seksuelt overførbare infeksjoner. Enkelte prøvesvar, som for syfilis, kan være vanskelig å tolke og krever vanligvis veiledning fra spesialist i venerologi. Enkelte infeksjoner vil kreve oppfølging av spesialist. Vær klar over at selv om en infeksjonsmedisinsk avdeling har god kompetanse på den medisinske oppfølgingen av en hiv-infeksjon, har mange av dem dårlig tilbud til psykososial oppfølging, smitteoppsporing og samtaler for å redusere risikoen for videre spredning. Disse oppgavene vil derfor i stor utstrekning hvile på fastlegen og annet støtteappparat. Det er også stor forskjell på allmennlegene. Konsulenter og behandlere i helse- og sosialsektoren bør derfor skaffe seg oversikt over hvilke leger som er flinke til å motta pasienter med spørsmål om seksuelt overførbare infeksjoner. Enkelte helsearbeidere synes det er vanskelig å snakke med pasientene sine om sex, og kan ønske å ta en del prøver uten å informere om hvilke prøver som tas. Det finnes mange eksempler på leger som har mottatt prøvesvar med positiv hiv-test på pasienter som ikke visste de var testet. I tillegg til at dette legeetisk er tvilsom praksis, tyder all erfaring på at pasienten mister tillitt til legen, og at oppfølgingen videre blir betraktelig vanskeligere. Et negativt prøveresultat på en undersøkelse krever også oppfølging. I anamneseopptaket er grad av risikoaktivitet kartlagt. Behandleren må vurdere hvordan han kan påvirke pasienten til mindre risikabel atferd. En pasient kan se på en negativ test som en bekreftelse på at egen atferd ikke var så risikabel likevel, mens det i virkeligheten bare var flaks at han ikke ble smittet. Smitteoppsporing De viktigste seksuelt overførbare infeksjonene regnes blant det smittevernloven kaller allmennfarlige smittsomme sykdommer (Forskrift 1995). Smittevernlovens kapittel 3 inneholder plikter for en lege til å foreta undersøkelse av personer man mistenker for å ha en allmennfarlig smittsom sykdom. Legen kan uten hinder av taushetsplikten be om hjelp eller overføre arbeidet til kommunelegen i den kommunen pasienten bor. 3 6 i samme lov slår fast legens plikt til å drive smitteoppsporing. «Legen

4 skal i så fall spørre den smittede om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og om hvem han eller hun kan ha overført smitten til.» Smitteoppsporing er altså så viktig at det har en egen paragraf i smittevernloven. Det er svært viktig å gjøre alt som er mulig for å hindre videre spredning av alvorlige infeksjoner. Likevel vet vi at det syndes mye mot denne plikten. Mange leger farer med harelabb over arbeidet. En årsak til det er at arbeidet kan være mye vanskeligere enn lovteksten gir inntrykk av. Selv om en pasient med en allmennfarlig smittsom sykdom også har plikt til å gi legen opplysninger, vet vi at det er umulig å tvinge en pasient til å si noe han ikke vil. Den eneste muligheten en lege har til å få nødvendige opplysninger, er å vinne pasientens fortrolighet og skape trygghet for at legen ivaretar pasientens integritet og respekt. Det kan være først etter flere konsultasjoner at pasienten tør å opplyse om smittekontakter. For kroniske infeksjoner vil smitteoppsporing være en langvarig prosess der en ved kontroller for det medisinske også må kunne diskutere smittefarlig atferd. Selv om en pasient med en kronisk seksuelt overførbar infeksjon ikke ønsker å smitte videre, er det ikke alltid han lykkes. En lege som følger opp en slik pasient over tid, må derfor søke å være så fortrolig at han blir fortalt om det. Videre er det et utgangspunkt for å jobbe videre for å redusere pasientens risikoatferd. Særlig når det gjelder infeksjoner med et mer kronisk forløp, kan det være vanskelig å vite om en oppgitt seksualkontakt er smittekilde eller smittemottaker. Det spiller heller ingen rolle for smitteoppsporingen. Det viktige er å identifisere mulige smittede personer og gi dem muligheten til å bli undersøkt. Noen pasienter ønsker selv å kontakte seksualpartnere, andre ønsker at legen gjør det. Begge fremgangsmåtene kan være riktige. De seksuelt overførbare infeksjonene som er omtalt her, er også meldingspliktige i Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Meldingsskjema vil følge prøvesvaret. Årlig undersøkelse Folkehelseinstituttet i samarbeid med Helseutvalget for homohelse og Olafiaklinikken i Oslo utga våren 2005 råd om hvordan en regelmessig undersøkelse av mannlige pasienter som har sex med menn, bør utføres. På bakgrunn av den økte forekomsten av flere seksuelt overførbare infeksjoner blant homoseksuelle siden midten av 1990-tallet, anbefales regelmessig undersøkelse for eksempel årlig som omfatter somatisk undersøkelse, prøvetaking for ulike sykdommer og rådgivning og ev. vaksinasjon.

5 En somatisk undersøkelse bør ved siden av en god seksualanamnese inneholde klinisk bedømmelse av genital og anal hud og slimhinne med bedømmelse av ev. utflod, vorter, utslett, sår og blemmer palpasjon av lyske, penis og skrotum mikroskopi av farget utstryk fra uretra, alternativt leukocytt-esterasetest (urinstrimmel) av første urinporsjon for å avdekke uretritt Mange av de seksuelt overførbare sykdommene som rammer homoseksuelle, gir lite uttalte eller få symptomer. Det er derfor viktig at undersøkelsen omfatter en rekke laboratorieprøver. En fullstendig undersøkelse av en asymptomatisk homoseksuelle bør inkludere serologi for hiv, syfilis og hepatitt B penselprøve fra uretra og hals for gonorédyrkning urin- eller penselprøve for undersøkelse på chlamydiainfeksjon hos menn som praktiserer analsex, rektal penselprøve for undersøkelse for gonoré og chlamydiainfeksjon Ved påvist infeksjon er det viktig å utføre smitteoppsporing. Serologiske undersøkelse for hepatitt A og C kan også være aktuelt. En slik regelmessig konsultasjon bør også inneholde tilbud om vaksinasjon mot hepatitt A og hepatitt B. Utgifter til hepatitt B-vaksine refunderes av Folketrygden, mens pasienten selv må betale for hepatitt Avaksine dersom det ikke er et definert utbrudd av hepatitt A i pasientens lokalmiljø. Sykdommene Sykdommer smitter på forskjellig måte, enkelte smitter hovedsakelig ved seksuell kontakt og kalles derfor seksuelt overførbare infeksjoner, SOI (tidligere kalt seksuelt overførbare sykdommer, SOS). Syfilis og gonoré har tradisjonelt vært de hyppigst forekommende kjønnssykdommene. Andre sykdommer som hovedsakelig smitter seksuelt, er genital herpes, kjønnsvorter og flatlus. Noen smittestoffer smitter fra blod til blod gjennom blodoverføring eller forurensede nåler eller annet utstyr. Smittemåten kalles derfor blodsmitte. De fleste av disse, som hepatitt B og hiv, smitter også seksuelt. En annen blodsmittesykdom, hepatitt C, smitter i liten grad seksuelt, men kan overføres gjennom seksuell aktivitet som medfører blødning. Mange smittestoffer spres fra avføring til munn gjennom matvarer og vann. Smittemåten kalles fekal-oral eller matbåren. Seksuell kontakt i form av direkte munn-anus-kontakt (rimming) eller indirekte via hender kan også overføre slike smittestoffer. Sykdommer som kan smitte på denne måten, er hepatitt A, giardiainfeksjon og amøbeinfeksjoner. De viktigste seksuelt overførbare infeksjonene blant menn som har sex

6 med menn i dag, er syfilis, gonoré, hepatitt B, hepatitt A og hiv-infeksjon. I hele Vest-Europa har man siden midten av 1990-tallet sett en klar forverring av den seksuelle helse blant homoseksuelle menn. Situasjonen på begynnelsen av 2000-tallet kan sammenliknes med situasjonen før aids på begynnelsen av 1980-tallet. Denne utviklingen faller sammen med resultater fra mange atferdsundersøkelser blant homoseksuelle menn i flere land som viser at både hiv-negative og hiv-positive de senere årene i mindre grad bruker kondom ved analsex. Hiv-infeksjon og aids Hiv-infeksjon skyldes en infeksjon med hiv, humant immunsviktvirus. Vanligvis 1 3 uker etter smitte får ca. 50 prosent en primærinfeksjon med influensaliknende symptomer, feber, halsbetennelse og forstørrede lymfeknuter. Sjeldnere får pasienten et uspesifikt viralt utslett. Dette går over i løpet av 1 2 uker (Blystad 2005:71 74). Etter hvert som infeksjonen fører til immunsvikt, kan det oppstå en rekke ulike symptomer og tegn. Uspesifikke symptomer inkluderer forstørrede lymfeknuter, ufrivillig vekttap, diaré og nattesvette. Ulike infeksjoner som trøske (candidasopp i munnen), herpesutbrudd og hudinfeksjoner kan så oppstå. Før gode målinger på sykdomsutvikling gjennom blodprøver forelå, var det viktigere å kunne klassifisere sykdomsutvikling gjennom en rekke indikatorsykdommer. Når visse kriterier var oppfylt, fikk pasienten diagnosen aids, som står for aquired immune deficiency syndrome eller ervervet immunsviktsyndrom (CDC 1993, European 1993). Noen av de vanligste kriteriene er lungebetennelse med Pneumocystis carinii, Kaposis sarkom (en kreftform), hjernesvinn og demensutvikling, avmagringssyndrom, cytomegalovirusinfeksjon på øyets netthinne, toksoplasmainfeksjon i hjernen og sopp i spiserøret. Etter hvert som muligheten til å gjøre blodprøveanalyser er økt og tilbudet til medikamentell behandling er kraftig forbedret, vil betydningen av aidsdiagnosen i et land som Norge, der vi har råd til å betale for tilbudet bli betydelig mindre. I mange land i verden er fortsatt aids en viktig parameter for å beskrive epidemien. Tidligere regnet man i Norge med at ca. 50 prosent hadde utviklet aids 10 år etter smittetidspunktet (median inkubasjonstid). Med det medisinske tilbudet som finnes i dag, er det få som i det hele tatt får aidsdiagnosen i Norge. Hiv smitter på samme måte som hepatitt B, gjennom blod, sex og fra mor til barn. Hiv er dog betydelig mindre smittsomt enn hepatitt B. Reseptiv analsex uten kondom, men også insertiv, er klart viktigste smittemåte hos homoseksuelle. En studie viser at smitte skjer i 5 30 av 1000 reseptive anale samleier (DeGruttola 1989), mens en annen beregnet risikoen til 8 av 1000 (Vittinghoff 1999). Denne studien beregnet risikoen ved ubeskyttet insertivt analt samleie til 0,6 per 1000, men understreket samtidig at ni av 2189 personer som deltok, ble smittet etter bare 1 2 reseptive, ubeskyttede anale samleier. Hiv kan også overføres ved munnsex (orogenital kontakt), men risikoen her er betydelig lavere enn ved analt samleie og har bare vært dokumentert i større studier og ved pålitelige enkeltrapporter (Caceres 1994). Spytt, tårevæske, avføring og urin kan

7 inneholde virus, men spiller antakelig ingen rolle i smitteoverføring. Hiv smitter ikke ved vanlig sosial omgang som ved å spise ved samme bord, drikke av samme glass eller spise mat laget av en hiv-positiv; heller ikke ved vanlig fysisk kontakt, ved kyssing, inklusive tungekyss osv. Alt dette er trygt. Dersom en person med hiv kutter seg i fingeren og blør ned i maten, vil han kaste den maten. Men det vil alle andre gjøre også, ingen serverer mat med sitt eget blod i. Hiv smitter heller ikke ved å berøre ting som en hiv-positiv person har tatt på. Viruset må ut fra blodbanen til en person med hiv og inn i blodbanen til en ny person for å kunne smitte. Diagnosen stilles ved en blodprøve hvor det påvises antistoffer mot viruset. Ved de nye kombinasjonstestene som ble tatt i bruk i 2003, påvises både hiv-antigen (p24) og hiv-antistoff. Denne testen har høy spesifisitet og kan påvise smitte så tidlig som 1 2 uker etter eksponering. I svært sjeldne tilfeller kan det gå opptil 3 måneder før hiv-testen blir positiv, og ytterst få vil slå om og bli positive etter den tid. Hurtigtester for hiv er i bruk ved enkelte spesialklinikker. Ved oppfølging av hiv-positive gjøres det blant annet undersøkelser av ulike undergrupper av hvite blodlegemer som immunologiske markører. Virusmengden i blodet (viral load) måles for å vurdere effekten av behandlingen. Alle infeksjoner som skyldes svekket immunforsvar, behandles med antibiotika, antivirusmidler og soppmidler. Alt etter grad av immunsvikt vil man også kunne forebygge infeksjoner med antimikrobielle medikamenter. Det finnes i dag tre grupper medikamenter som virker mot selve hiv-viruset. Disse kalles reverstranskriptasehemmere, proteasehemmere og fusjonshemmere. Over 20 ulike antiretrovirale midler er i bruk i Norge (2005). Behandling gis med ett eller flere medikamenter i kombinasjoner og er avhengig av målt effekt, resistensutvikling, toleranse, bivirkninger osv. Etter at de nye kombinasjonene av medikamenter ble introdusert i 1996, har antall personer som utvikler aids, eller som dør av sykdommen, gått drastisk ned. Det kan i enkelte tilfeller også være aktuelt å behandle en nysmittet person som har utviklet primærinfeksjon. Hiv-positive pasienter bør tilbys influensavaksine hver høst og pneumokokkvaksine hvert tiende år. Hiv-infeksjon ble sett på som en dødsdom til mot slutten av 1990-tallet. Med de nye behandlingsmetodene som ble introdusert i Norge i 1996, har oppfatningen gradvis gått fra å være en livstruende infeksjon til en kronisk sykdom. Dette har lettet det psykiske presset på personer med hiv. Men det er langt fra noen bekymringsfri tilværelse likevel. Bivirkningen av de mange medikamentene som brukes, kan være svært ubehagelige og alvorlig og krever en meget nøye etterlevelse hos pasientene. Angsten for en negativ utvikling av sykdommer sitter likevel i hos mange, og det er viktig for en behandler å sørge for at den psykiske helsen til pasienten blir ivaretatt. En annen uheldig effekt kan være at hiv-positive som ikke har påvisbart virus i blodet, lettere kan komme til å ha usikker sex, og ikkesmittede kan ha lettere for ikke å beskytte seg, siden hiv-infeksjonen ikke er så farlig lenger. Første melding om aids i Norge ble publisert i mars I løpet av

8 året ble det meldt om to tilfeller, begge var homoseksuelle menn, og begge var døde allerede ved årets utløp (tabell 1). Aids ble gjort meldingspliktig til Folkehelsas overvåkingssystem (MSIS) året etter, og fra 1986 ble også påvist hiv-infeksjon anonymt meldingspliktig. Tabell 1. Meldte tilfeller av hiv-infeksjon, aids og død av aids i Norge til MSIS , smittet homoseksuelt og totalt antall uansett risiko. Medianalderen ved oppdaget hiv-infeksjon hos homoseksuelle menn er forholdsvis høy, rundt 30 år. Antall nydiagnostiserte tilfeller av hiv blant homoseksuelle menn holdt seg stabilt på hele 1990-tallet og tidlig på 2000-tallet, men siden høsten 2003 har man sett en klar økning i antall nysmittede i Oslo-området. En liknende økning er blitt rapportert fra de fleste andre land i Vest-Europa. Antall homoseksuelle menn som får aidsdiagnose, har gått dramatisk ned siden høsten 1996, da de nye behandlingsregimene ble tilbudt pasientene. Det samme dramatiske fallet ser vi på dødstallene. Nesten ingen dør av aids i Norge i dag. Gonoré Gonoré hos menn gir vanligvis tegn på betennelse i urinrøret med hyppig og sviende vannlating og ofte også utflod. (Hjorth 1984, Blystad 2005:47 49). Gonoré var også en sjelden sykdom blant homoseksuelle menn på slutten av 1980-tallet og begynnelsen av 1990-tallet, men siden 1995 har man sett en jevn økning i gruppen (tabell 2). Det har ikke vært noen sikre, store utbrudd i denne perioden. Median alder for de smittede er forholdsvis høy

9 (ca. 30 år), og de langt fleste er bosatt i Oslo-området. Nærmere 90 prosent av de smittede har de siste årene blitt smittet i Norge. Tabell 2. Gonoré i Norge meldt til MSIS , homoseksuelt smittet og totalt antall. Penicillinresistente stammer av gonokokker har i mange år vært et økende problem og ble første gang påvist i Norge i Resistens mot den nye standardbehandlingen med kinoloner er nå i ferd med å bli utbredt i Sørøst- Asia og diagnostiseres også i Norge. Syfilis Klassisk syfilis har tre stadier: Primær syfilis gir oftest et smertefritt sår på kjønnsorganene, sekundær syfilis gir allmennsymptomer med feber og trøtthet, utslett og betente lymfeknuter og tertiær syfilis er senmanifestasjoner med symptomer fra hud og knokler, hjerte og blodårer eller fra sentralnervesystemet i form av nevrologiske eller psykiatriske symptomer (Blystad 2005: , Hjorth 1984). Etter å ha vært så godt som fraværende blant homoseksuelle menn i Norge siden slutten av 1980-tallet, har syfilis siden 1998 hatt en klar økning, særlig i Oslo-området (tabell 3). Nærmere 60 prosent av tilfellene oppdages som sekundær eller tidlig latent stadium.

10 Tabell 3. Nyoppdaget primær, sekundær eller tidlig latent syfilis i Norge meldt til MSIS , homoseksuelt smittet og totalt antall. I statistikk fra tidligere perioder ser vi at homoseksuelle utgjør en betydelig andel av pasientene utover på og 1970-tallet. Dette til tross for at det reelle tallet nok var høyere, fordi den sosiale undertrykkingen av homoseksuelle i samfunnet fortsatt var sterk og mange ønsket å skjule at de var homoseksuelle. Hepatitt B Hepatitt B er en leverbetennelse som vanligvis gir feber, gulsott og allmennsymptomer. I Norge er sykdommen i tillegg til hos personer som kommer fra områder med høy forekomst mest utbredt hos injiserende stoffmisbrukere og tidligere også hos homoseksuelle menn. Som for gonoré og syfilis overvåkes hepatitt B i MSIS ved Folkehelseinstituttet. Fra 1992 finnes bedre registrering av smittemåten. Tallene over hvor mange som er oppgitt å være homoseksuelt smittet, er lave (tabell 4). Fra 1997 har man også sett utbrudd av hepatitt B blant stoffmisbrukere, noe som gjør totaltallene høye. De registrerte tallene er lavere enn de virkelige, blant annet fordi så få får symptomer. Én av tre får spesifikke symptomer med gulsott, og ytterligere en tredel får generelle symptomer. I tillegg mangler MSIS sannsynlig smittemåte på tilfeller per år, og noen angir seksuell smitte uten at det er skilt mellom homoseksuell og heteroseksuell.

11 Tabell 4. Akutt hepatitt B i Norge meldt til MSIS , homoseksuelt smittet og totalt antall. Vi må likevel kunne konkludere med at få homoseksuelle smittes med hepatitt B i Norge i dag i motsetning til for år siden. Dette kan skyldes at mange er vaksinert på grunn av tilbud om gratis hepatitt B-vaksine, mindre risikoatferd, færre kroniske bærere eller en kombinasjon av disse faktorene. Homoseksuelle har fortsatt tilbud om gratis hepatitt B-vaksinasjon. Hepatitt A Hepatitt A-viruset kan smitte seksuelt hovedsakelig gjennom munn-anuskontakt. To utbrudd blant homoseksuelle menn er de siste årene rapport i Oslo-området. Flere vestlige europeiske land har også meldt om liknende utbrudd, og genotyping har vist at de sammen virustypene sprer seg i ulike homoseksuelle miljøer over landegrensene. Chlamydiainfeksjon Chlamydiainfeksjon er den hyppigst registrerte seksuelt overførbare infeksjonen i Norge. Uretritt hos unge menn er nesten alltid en seksuelt overført infeksjon, og prosent er forårsaket av C. trachomatis. De resterende tilfellene har annen etiologi og kan ikke diagnostiseres med vanlige laboratorieprøver. Det er viktig å diagnostisere og behandle uretritt hos homoseksuelle, da uretritt kan øke både smittsomheten og mottakeligheten for overføring av hiv-infeksjon.. Forekomsten av chlamydiainfeksjon hos homoseksuelle menn i Norge er ukjent. Utenlandske undersøkelser har vist at hos 5 7 prosent av asymptomatiske homoseksuelle menn finner man rektal chlamydiainfeksjon.

12 Forekomst av uretral chlamydiainfeksjon hos homoseksuelle menn er ukjent. Sikrere sex Seksuelt overførbare infeksjoner er vanligere hos mange homoseksuelle menn enn hos heteroseksuelle. Situasjonen har klart blitt forverret det siste tiåret. Når spørsmål om og undersøkelse for seksuelt overførbare infeksjoner dukker opp i en konsultasjon med en mann, er det viktig for leger og andre behandlere å være åpen for at pasienten kan ha hatt sex med andre menn. Trygge rammer rundt konsultasjonen vil gjøre det lettere å oppnå tillit og dermed raskere få nødvendig informasjon for å kartlegge risiko og behov. Leger bør tilby sine homoseksuelle pasienter regelmessig undersøkelse og testing på seksuelt overførbare infeksjoner. Flesteparten av menn som har pådratt seg seksuelt overførbare infeksjoner etter sex med en annen mann, har gjort det i Oslo og omegn. Dette skyldes dels at mange homoseksuelle bor i sentrale østlandsområder, dels at mange som ikke bor der, reiser inn til Oslo for å ha seksuell kontakt, og dels at det er der flesteparten av de som har en seksuelt overførbar infeksjon og dermed er smittsomme, befinner seg. Nettopp på grunn av reiseaktivitet må man likevel ikke utelukke at menn andre steder i landet kan være homoseksuelle og smittet. Sikrere sex er seksualatferd som minimaliserer risikoen for smitte med seksuelt overførbare infeksjoner. All sosial omgang og vanlig fysisk kontakt, inklusive kjæling og kyssing, er trygt. Munnsex uten kondom utgjør en liten risiko for smitte. Den er mindre for hiv enn for gonoré og syfilis og mindre dersom en ikke får utløsning i munnen. Analsex med kondom regnes som sikrere sex så lenge det gjøres riktig. Kondomet må sitte på under hele samleiet og det er viktig å bruke rikelig med vannløslig glidemiddel. Hvis alle homoseksuelle menn hadde brukt kondom ved analsex, hadde hiv-epidemien blant menn som har sex med menn, stoppet. Kontakt og kompetanse Nedenfor oppgis noen etater og organisasjoner. De fleste av dem er i Oslo. Større byer andre steder i landet har gjerne også avdelinger for hudsykdommer og veneriske sykdommer som kan tilby undersøkelser. Alle større sykehus i landet har dessuten infeksjonsmedisinske avdelinger og spesialister i infeksjonssykdommer som kan tilby oppfølging og behandling for seksuelt overførbare infeksjoner. Olafiaklinikken: Senter for rådgivning, undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner og hiv. Klinikken drives av Oslo kommune og har kontorer sentralt i Oslo. Internettadresse:

13 Aksept: Senter som er åpent for alle som er berørt av hiv, og drives av Kirkens bymisjon i Oslo. Huset er delt i tre avdelinger: Åpent miljø, Poliklinikken og Døgnavdelingen med 10 enerom for døgnopphold. Internettadresse: Hiv-Norge: En landsomfattende organisasjon som ivaretar hiv-positives rettigheter og interesser i samfunnet, og som jobber med forebygging av hiv og aids. Hovedkontoret er i Oslo. Internettadresse: Helseutvalget for bedre homohelse: En landsomfattende organisasjon som driver helsefremmende og forebyggende arbeid blant lesber, homser og bifile. Hovedkontoret er i Oslo. Internettadresse: Overlege Hans Blystad og rådgiver Øivind Nilsen ved Folkehelseinstituttet har gitt viktige bidrag til dette kapittelet. Litteratur Blystad H. (red.), 2005: Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten. 3. utgave. Oslo: Statens institutt for folkehelse Caceres C.F., Griensven G.J.P., 1994: «Male homosexual transmission of HIV 1». AIDS 1994; 8, s CDC, 1993: «1993 Revised classification system for HIV infection and Expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults.» Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Recommendations and reports 1992; 41 (RR 17), s DeGruttola V., Seage G.R., Mayer K.H., Horsburgh C.R., 1989: «Infectiousness of HIV between male homosexual partners.» J Clin Epidemiol 1989; 42, s European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, 1993: «Expanded European AIDS case definition.» Lancet 1993; 341, s. 441 Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, FOR nr Hjorth N., Schmidt H., 1984: Praktisk venerologi. De seksuelt overførte sygdomme. København: Munksgaard, 1984 Vittinghoff E., Douglas J., Judson F., McKirnan D., MacQueen K., Buchbinder S.P., 1999: «Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners.» Am J Epidemiol 1999; 150, s