PMU praktisk gynekologi Seksuelt overførbare infeksjoner

Transkript

1 PMU praktisk gynekologi Seksuelt overførbare infeksjoner Åse Haugstvedt, Olafiaklinikken blogs.discovery.com, commons.wikimedia.org

2 Olafiaklinikken (Oslo universitetssykehus), Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner Har drop-in poliklinikk for diagnostikk og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) blant andre; syfilis, hiv, klamydia, gonoré Timebestilling (henvisninger) Undervisning/forskning Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner

3 Valgt å snakke om diagnostikk og behandling av: Klamydia Gonoré Syfilis (Mykoplasma) (Herpes) (Kondylomer)

4 Valgt ikke å snakke om: Hiv Hepatitt B, C Trikomonas (Trine) Ulcus molle Granuloma inguinale Skabb.

5 Hva betyr parentesen?? Klamydia (meldes av lab) Gonoré; meldes til msis Syfilis; meldes til msis (Mykoplasma) (Herpes) (Kondylomer)

6 Fhi, Ø. Nilsen 21233

7 Linda 21 år Kommer til dere kl med urinprøve Har hatt uvi tidligere Klager over noe hyppig vannlating og svie Hva gjør dere?

8 Linda 21 år Stix: 2 + hvite, neg nitritt Hva får hun? Selexid 3 dagers kur

9 Tabell 1. Genital chlamydiainfeksjon meldt MSIS etter diagnoseår og aldersgruppe og over Ukjent Totalt

10 Antall tilfeller av klamydia blant kvinner i Norge, fordelt på aldersgrupper,

11 Overflate slimhinne sylinder epitel celler finnes: Sylinderepitel: < år > år Fra 1,5 cm inn i uretra Unge kvinner smittes lettere med klamydia enn noe eldre kvinner Olafiaklinikken

12 Klamydia Klamydia trachomatis (trakom, genital infeksjon, lymfogranuloma venerum)

13 Klamydia trachomatis Gram negativ, intracellulær bakterie 1-2 ukers inkubasjons tid Ofte asymptomatisk (inntil 80% kvinner og 50 % menn)

14 Klamydia- smittemåte Kontakt mellom slimhinner

15 Klamydia- smittemåte Kan smitte til: - hals - urinrør - cervix - anus - øye (kan smitte fra mor til barn under fødsel øye eller lungebetennelse)

16 Klamydia- symptomer Symptomer tidligst etter 1 uke Ved uretritt; dysuri ( akutt uretralt syndrom ), kløe Cervicitt; lettblødende portio, utflod Proktitt ; smerter, blødning fra anus

17 Indikasjoner for prøvetaking Ved symptomer Epidemiologiske; smittekontakt Screening kvinner < 25 Før abortinngrep/spiral Førstegangsfødende under 25

18 Indikasjoner for prøvetaking Ved partnerskifte Ved mistanke bekkeninfeksjon/pid Ved påvist annen kjønnssykdom Ved symptomer på uvi?

19 Klamydia diagnostikk Prøverør/pinner er avhengig av laboratoriet (hvilken metode som brukes til påvisning) Vanligst nå; Nukleinsyre amplifiseringstester (NAT), oftest PCR, høy spesifisitet (nær 100 %) og sensitivitet (90-100%) NB: Vindusperiode; Olafia anbefaler testing 7 d etter risiko (2 uker?)

20 Hvor ta prøver fra Kvinner; pinne fra cervix/vaginal slimhinne (tatt av lege) eller vaginal pinne tatt av kvinnen selv (ca 5 cm opp i skjeden, roteres rundt i 10 s) Urinprøve ikke anbefalt for kvinner (noe lavere sensitivitet; %) Anus: pinne prøve ved analsex Moi H. Hvilken prøve er best for å påvise genital chlamydiainfeksjon? Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1279 Mathew et al Int J STD Aids.2009;20:752-3

21 Klamydia behandling Tbl. doxycyklin 100 mg x 2 daglig i 1 uke Evnt; Tbl. azitromycin 500 mg dag 1, 250 mg dag 2-5 alt. amoxicillin 500 mg x 3 i 7 d (gravide) % blir bra av behandlingen NB: 4 på resepten (gratis i følge smittevernloven) Moi H et al. Reduser bruken av azitromycin som engangsdose. Tidsskrf Nor Legeforen 2011; 131:673-4

22 Kontroll av klamydia? Vanligvis ikke nødvendig Gravide Ev. ved mistanke om dårlig compliance eller ikke blir bra Når; etter 4-6 uker (hvorfor?) NB: smitteoppsporing ( 3-6 i smittevernloven)

23 Klamydia komplikasjoner Bekkeninfeksjon/PID (endometritt og salpingitt) risiko på % Sympt: blødningsforstyrrelser, smerter, utflod, feber (kun 20% har temp > 38) Funn: cervicitt, rødbrun utflod, ruggeøm uterus, adneksømhet, forhøyet SR og CRP

24 PID DD: gravi-test (utelukke ektopisk svangerskap), akutt appendicitt, akutt pyelonefritt, endometriose, ovarial cyste Klamydia årsak: 20-40% Kan være subklinisk med vage symptomer NB: Ta prøve på klamydia, gonore og mykoplasma før behandling

25 Behandling ved salpingitt/pid doxycyklin 100 mg x 2 i 14 d + metronidazol 500 mg x 2 i 1-2 uker Dersom ikke bedre, eller påvist mykoplasma; moxifloxacin 400 mg x 1 i 14 d Ikke sex på 2 uker etter påbegynt behandling NB: Kontroll etter 3 d; ved manglende bedring: innleggelse

26 Følgetilstander ved klamydia; Kroniske bekkensmerter etter PID (grunnet adheranser) Infertilitet etter PID (øker med ant infeksjoner) Ektopisk graviditet etter PID (fordoblet risiko) Reaktiv artritt (SARA)

27 Pia 32 år Hun forteller at symptomene (dysuri, utflod) kom 2 dager etter samleie med ny partner Ikke magesmerter Vært på Cuba Hva tenker du?

28

29 Antall tilfeller av gonoré i Norge etter smittemåte.

30 Gonore i Norge meldt MSIS Fylke Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn & Fjordane Møre & Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Ukjent fylke 1 2 Totalt

31 Fhi, Ø. Nilsen

32 Gonoré Overføres mellom slimhinner, svært smittsom! Inkubasjonstid: 2-10 dager etter smitte 10-15% menn uten symptomer, 50% kvinner med så lite symptomer at det ikke merkes

33 Indikasjoner for prøvetaking Symptomer Partner/kontakt til pasient med påvist gonoré (Menn som har sex med menn) (Epididymitt)/salpingitt, Bartholinitt Person som har hatt sex i høy-endemiske områder Purulent konjunktivitt hos nyfødt Kjøpt eller solgt sex

34 Diagnostikk gonoré: (mikroskopi) Dyrkning Stuarts medium tåler ikke kulde, transporttid > 24 t avtar sensitiviteten raskt (resistensbestemmelse) NAT; pcr: høy sens/spes, men ikke mulig med resistensbestemmelse. Ved veldig lav prevalens (eks heterofile) bør ikke NAT brukes som screening (lav prediktiv verdi)

35 Komplikasjoner Ca 10-15% av kvinner med GC får salpingitt (ubehandlet)

36

37 Komplikasjoner Disseminert GC ; feber, pustler, petekkier, septisk artritt, tenosynovitt, ofte ukarakteristiske symptomer (ubehandlet; ledd-destruksjon). Sjeldent!

38

39

40 Resistensutvikling ved gonoré Gonokokkene gode på å utvikle resistens; mot penicilliner, tetracykliner, makrolider, fluorokinoloner Også mot cephalosporiner (4.gen.); cefixim resistens påvist i Norge i 2010 Cefixim og azitromycin resistens i UK i 2010 Kombinasjonsbehandling antas å motvirke resistensutvikling Unemo M et al. Two cases of verified clinical failure using internationally recommended first-line cefixcime for gonorrhoea treatment, Norway, Euro Surveill Nov 25;15 C A Ison et al. Gonorrhoea treatment failures to cefixcime and azithromycin in England. Eurosurveillance, Vol 16, 07 april 2011

41 Behandling av gonoré i Norge nå: Inj. ceftriakson (3.gen cefalosporin) 500 mg i.m. (kan gis ved graviditet) + azitromycin 2 gr po ceftriakson finnes som ampuller på 1 gr, løse opp innholdet i 3,5 ml lidocain 10 mg/ml (for minske smerten); 2 ml av denne oppløsningen (500 mg) Hartgill U, Jakopanec I og Vestrheim DF. Gonore- på tide med nye retningslinjer. Tidsskrf Nor Legeforen nr 7, 2011;131:671-2

42 Siste årene; de tre første extensively drugresistant (XDR) gonoré-stammer med highlevel resitance mot ceftriakson rapportert fra Japan, Frankrike og Spania m.fl % blir bra av ceftriaxon («UpToDate») Future Microbiol 2012 Dec;7(12): doi: /fmb Emergence of multidrug-resistant, extensively drug-resistant and untreatable gonorrhea. Unemo M, Nicholas RA.

43 Gode råd: Ta alltid dyrkningsprøve før behandling Husk hals/anus; høyere sensitivitet med NAT enn med dyrkning Behandling etter resistensbestemmelse eller ceftriakson 500 mg i.m.+ azitromycin 2 gr p.o. Alt: henvis pasienten til Olafia (ev. infeksjonsmedisinsk avdeling) Alvorlig penicillinallergi; ikke cefalosporin (kun azitromycin ev. spektinomycin 2 g i.m.)

44 Kontroll gonoré Kontroll etter 1 uke ved dyrkning, (etter 2-3 uker ved NAT)

45 Smitteoppsporing; Symptomatisk mann; 2 uker før symptom debut, kvinne eller asymptomatisk mann; 12 uker eller til siste kontakt (gi partnerbehandling ved oppmøte etter prøvetaking)

46 Siri 22 år Har symptomer (dysuri, endret utflod) Negative prøver på klamydia og gonoré Negativ urinbaktus Hva gjør du?

47 Mykoplasma genitalium (MG) Isolert først i 1980 (minste patogene bakterie) Svært vanskelig å dyrke (NAT) Ikke meldingspliktig (enda ) Færre prevalens-studier enn klamydia, varierer i ulike populasjoner (som regel mellom klam og gc; 1-4 % i den generelle befolkningen) 4-5 % hos oss på Olafia (halvparten av klamydiaforekomsten)

48 Mykoplasma genitalium (MG) Smitter som klamydia Øker risiko for hiv-smitte Assosiert med infertilitet

49 MG symptomer/funn: Samme som ved klamydia: Vaginal utflod Dysuri Uretritt Cervicitt PID

50 Inkubasjonstid MG Ca 2 uker

51 Diagnostikk MG: Samme som klamydia; NAT tester (pcr) Vaginalpinne Men; lavere sensitivitet enn ved klamydia (nukleinsyrer i bakteriens kromosom som mål, bare en sekvens per bakterie, klam 4-10 plasmider per bakterie)

52 Indikasjon for testing av MG: Symptomatisk uretritt/cervicitt /endret utflod Mellomblødning/postcoital blødning Akutt bekkensmerte/pid Før provosert abort/spiral Partner påvist mykoplasma NB: Ikke test øvrige asymptomatiske pasienter

53 Mykoplasma «Genital mykoplasmainfeksjon er i smittevernloven ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom og undersøkelse og behandling må derfor dekkes av pasienten selv.» Fhi - Smittevernveilederen Flere steder gir laboratorier ut svar på MG når det er rekvirert en klamydiatest (selv om MG test ikke er rekvirert). Hva opplever dere?

54 Mykoplasma genitalium behandling: Azitromycin 500 mg dag 1, deretter 250 mg (1/2 tbl) i de neste 4 påfølgende dager NB: alltid kontroll etter 3-4 uker hvis ikke mulighet for resistensbestemmelse

55 Resistens ved MG: Resistensbestemmelse ikke mulig rutinemessig, men gjøres nå på Ullevål Kjent resistens mot penicilliner, kinoloner, tetracykliner Økende resistens mot azitromycin (ss forårsaket av høyt forbruk av engangsdose azitromycin) opp mot %... «Mycoplasma genitalium testing pattern and macrolide resistance: a danish nationwide retrospective survey» Salado-Rasmussen K og Jensen JS. Clin Infect Dis April 11

56 Mykoplasma genitalium behandling: Ktr etter 3-4 uker: Dersom fortsatt positiv og det ikke foreligger reinfeksjon; moxifloxacin 400 mg x1 i 7 dager (ikke til gravide og ammende) OBS: pris; ikke skriv ut Avelox NB: blankett for godkjenningsfritak for legemiddel uten markedsføringstillatelse til apotek sammen med rp (godkjent i EU) Foreligger også resistens mot moxifloxacin; Pristinamycin (355 euro)??????

57 Moxifloxacin (fluoroquinolon) Bivirkninger: Økt risiko for tendinitt og sene-ruptur (Achilles) derfor obs pas >60 år, på kortikosteroider, nyre, hjerte el lunge transplanterte Sopp, hodepine, svimmelhet, forlenget QT intervall, kvalme, diaré (CD), magesmerter, transaminase-stigning NB: hepatitt Kontraindisert: gravide, ammende, barn/ungdom (påvirker bruskdannelsen), ved kjent epilepsi, hjerterytmeforstyrrelse (kan gi forlenget QT-tid), spiseforstyrrelse, epilepsi, hepatitt,

58 Send gjerne henvisning til Olafia; For gonore behandling (spesialistoppgave?) For smitteoppsporing (tidspress i allmennpraksis) NB: Vi tester ikke lenger for MG på våre hjemmetester (da disse personene skal være asymptomatiske)

59 Anita 18 år Fast kjæreste (hennes første seksualpartner) Oppsøkte legevakten pga svie og rødhet genitalt, samt et sår i vulva Hva valgte de å gjøre?

60 Anita 18 år De ga Azitromax mot klamydia og Valtrex for herpes

61 Hva ville du ha valgt? Hva kunne skjedd?

62 Alternative forløp: Såret ville ha tilhelet Hun ville blitt helt frisk eller fått utslett senere i forløpet Trist forløp. Blitt innlagt psykiatrisk avdeling mange år senere

63 Fasit Kjæresten fikk symptomer og påvist syfilis Hvorfor fikk han syfilis, hva må man spørre han om? Han hadde aldri hatt sex med samme kjønn eller med prostituert, ikke misbruker

64 Fasit Han hadde hatt sex i utlandet! Hatt sex med flere kvinner i Sør-Europa og Thailand (før de ble sammen) Hva hvis han ikke hadde fått symptomer?

65

66 Syfilis i Norge etter bostedsfylke. Meldt MSIS Fylke Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn & Fjordane Møre & Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Nordland Troms Finnmark Totalt

67 Antall tilfeller av primær, sekundær og tidlig latent syfilis i Norge etter smittemåte

68 OBS: syfilis og kvinner Det ble meldt 22 tilfeller blant kvinner i 2013 (mot bare tre tilfeller i 2012 ) Meldt 10 tilfeller blant kvinner i 2015

69 Olafiaklinikken Åse Haugstvedt Trepomena pallidum En bevegelig spiroket (gram-negativ bakterie) med spiralform 3 ukers inkubasjonstid ( kan variere mellom 3-12 uker)

70 Syfilis stadieinndelinger Primærstadium: sår (hard sjanker )

71

72 Syfilis stadieinndelinger Primærstadium: sår (hard sjanker ) Sekundærsyfilis: utslett, organsykdom

73

74

75 Syfilis stadieinndelinger Primærstadium: sår (hard sjanker ) Sekundærsyfilis: utslett, organsykdom Tertiærsyfilis: symptomer fra flere organer

76 Syfilis - smittemåte via slimhinne eller ikke-intakt hud seksuelt i 1 og 2 stadium i prinsippet hvor som helst, men vanligst; oralt, genitalt, analt fra mor til barn (gjennom morkaken) via urene sprøyter, blod

77 Inndelinger Positiv serologi uten symptomer; Negativ test innen 1 år: tidlig latent Ingen negativ test innen 1 år: sen latent Ca 65% av ubehandlet syfilis vil ikke senere utvikle klinisk tegn på sykdom; sen latent syfilis

78 Hvor lang tid før syfilistesting? Positiv serologi 1-2 uker etter et ev. sår (derfor ta pcr fra sår) Alltid positiv serologi i stadium 2 Smitte kan ikke utelukkes før etter 3 mnd

79 Spesifikke tester Brukes for å påvise syfilis Må foreligge to positive spesifikke tester - Treponema pallidum total as (TPPA) - Treponema pallidum as (TPHA)

80 Ikke-spesifikke tester Brukes for å følge behandlingseffekt RPR, Lues reagin (Ullevål) titer 2, 4, 8,16, 32, 64 NB: Titre > 16 persisterer sjeldent i adekvat behandlet syfilis

81 Falskt positiv syfilisserologi Falskt pos reagin-as vanlig ved autoimmunsykdommer, graviditet, HIV, ivstoffmisbrukerbruker Hvis en treponemal test ikke kan konfirmeres med en annen Må alltid sjekkes med ny blodprøve

82 Syfilis behandling: NB: Spesialist-oppgave! (send pasienten til Olafia eller infeksjonsmedisinsk avd)

83 Fagdagen på Olafia :15 09:45 09:55 10:10 Registrering. God Morgen Norge. Syfilis er utryddet... eller? MSIS data. Øivind Nilsen, seniorrådgiver, Folkehelseinstituttet Syfilisdiagnostikk. Anne-Marte Bakken Kran, førsteamanuensis/overlege, OUS 10:25 Syfilis serologi i svangerskap. Helvi Holm Samdal, overlege, OUS 10:35 Syfilis screening og rutiner på blodbanken. Lise Sofie H. Nissen-Meyer, seksjonsleder/kst.overlege, OUS 10:45 11:00 11:15 Hva kan vi lære av fortiden? Johannes Thorvaldsen, tidligere overlege ved Olafiaklinikken Benstrekk. Besatt av syfilis: Dermatologiske manifestasjoner. Turid Thune, seksjonsoverlege, hudavdelingen, Haukeland universitetssykehus 12:00 12:10 12:40 13:20 13:30 14:00 14:45 15:45 16:00 Norge Rundt kasus. Lunsj. Der ingen skulle tru at nokon kunne ha syfilis. Nevrologisk avdeling, Øyeavdelingen: Anne Regine Skogen, overlege, OUS Panel diskusjon. Benstrekk. Skattejegeren. Eirik Pettersen, seksjonsoverlege, Akershus universitetssykehus Norge Rundt Kasus. Olafiaklinikkens bekjennelser Kasus. Kvitt eller dobbelt. Oppsummering. Avslutning. Olafiaklinikken

84

85 Primær utbrudd av herpes genitalis; Kan få uttalte symptomer med høy feber, påvirket almenntilstand, hodepine og multiple smertefulle blemmer og sår. Sårene kan bestå opptil 3 uker.

86 Behandling ved primærutbrudd Helst innen 72 t; valaciklovir 500 mg x 2 i 1-2 uker (el så lenge nye vesikler) NSAID, xylocain lokalt Sittebad; 10 min i grønnsåpe bad (10 ml i en balje med vann) ev. kaliumpermanganat 3 % oppløsning (30 ml til en balje vann) Tisse i dusjen eller i balje med vann Aciklovir øyesalve ingen effekt på genital herpes

87 Herpes genitalis Ved førstegangs herpesutbrudd kan viruset smitte til andre steder på kroppen (for eksempel øyet, lår, fingre) For det tar 8-12 uker før kroppen har dannet antistoffer mot viruset

88 Residiverende utbrudd; Gir som regel lite plager med kortvarige utbrudd og få sår

89 Suppresjonsbehandling Ved utbrudd mer enn 6-8 ganger per år; søke Helfo om refusjon Når godkjent (søkes av spes. i gynekologi, infeksjonsmedisin, dermatovenerelogi) kan fastlege skrive ut på blå resept

90 Suppresjonsbehandling Valaciklovir 500 mg x 1 i opptil 6 mnd (kan forlenges, men bør prøve å seponere) Alt: aciklovir 400 mg x 2 eller valaciklovir 250 mg x 2 Ingen absolutt grense for lengden av supp.behandlingen men pause på 6-12 mnd

91 20-30% av befolkningen er smittet av herpes type 2 20% har typiske symptomer 20% er uten symptomer 60% har atypiske symptomer Olafiaklinikken

92 De fleste smittes som regel av en partner som ikke er klar over at han eller hun har herpes

93

94 Komplikasjoner: Eczema herpeticum; komplikasjon ved atopisk eksem

95

96 Komplikasjoner: Eczema herpeticum; komplikasjon ved atopisk eksem Erytema multiforme

97 Olafiaklinikken

98 Komplikasjoner: Eczema herpeticum; komplikasjon ved atopisk eksem Erytema multiforme Herpes konjunktivitt/keratitt

99

100 Kjønnsvorter (kondylomer) Diagnostikk Behandling (når henvise?)

101 kjønnsvorter (kondylomer) forårsakes av HPV: humant papilloma virus Smittemåter: Seksuell kontakt Overføring fra mor til barn under fødsel NB: Det kan ta fra 1 mnd - 1 år (fra man er smittet) til man får synlige vorter

102 Kondylomer USA; ca. 75% har påvisbart HPV av anogenitale typer eller as Hyppigst i alderen år 9.5 % av norske kvinner oppga at de hadde hatt kjønnsvorter Olafiaklinikken

103 mange forskjellige typer virus (hpv) som gir kjønnsvorter Over 40 genotyper assosiert med anogenitale infeksjoner (affinitet til plateepitel) De onkogene virus-typene gir ikke synlige vorter, men subkliniske lesjoner, dysplasi og cervixcancer (16,18, 31,33,39,45 m.fl.) 6 og 11 forårsaker 90 % av de synlige vortene Klinisk diagnose, ingen serologisk test til rutinebruk (kan påvises med pcr, ikke dyrkes)

104 Symptomer Som regel få symptomer bortsett fra det kosmetologiske, evt. psykiske plager Men vortene kan medføre ubehag i form av kløe, blødning, fissurer

105 Vanligste variant; akkuminate (blomkållignende) papuløse; glatt overflate, vv på keratinisert hud Flate; subkliniske (punktate tegninger på overflaten)

106 Behandlingsalternativer (pasient) Podofyllotoksin 0.5 % (Condyline) 3-4 behandlingsrunder Imiquimod (Aldara) Grønn te ekstrakt (Veregen) Podofyllotoksin og imiquimod skal ikke brukes i vagina eller hos gravide

107 Behandlingsalternativer (lege) Trikloreddiksyre 50 el 90 % Verrutop (inneholder div. syrer, er etsende) Frysing Laser (Co2) NB: overbehandling kan gi arrdannelser/smerter (obs. bakre kommisur)

108 Olafiaklinikken

109 Olafiaklinikken

110 Olafiaklinikken

111 Olafiaklinikken

112 Olafiaklinikken

113

114

115

116 Fortell pasienten; Viruset forsvinner til slutt av seg selv, men kan ta lang tid hos enkelte, flere år Viruset vil fortsatt finnes en stund i huden etter at den synlige vorten er forsvunnet Etter ca 6 mnd uten synlige vorter regner man med at viruset er borte NB: bedre å underdiagnostisere enn å overdiagnostisere!

117 Seksualanamnese Spør om hun har hatt ubeskyttet sex/ i fast forhold Spør om hun har hatt sex i utlandet eller med person fra utlandet NB: Ikke anta at alle er heterofile, bruk kjønnsnøytrale ord (for eksempel partner)

118 Følg oss gjerne; eller på olafia.no Olafiaklinikken

119

120 Hospitere?