Variasjon av tiltaksstrategier basert på atferdsanalytiske prinsipper

Transkript

1 Variasjon av tiltaksstrategier basert på atferdsanalytiske prinsipper Praktisk utforming og gjennomføring av basistiltak basert på bildestyring, enklere tegnøkonomisystemer og atferdsavtaler overfor flere brukere på samme tjenestested Yvonne Milanes Lars Løkken

2 Sætre terrasse består av 10 samlokaliserte leiligheter (byggeår 1992) for mennesker med ulike bistandsbehov i Asker kommune. Brukerne har svært ulikt adaptivt funksjonsnivå. Før 2009: Veiledning fra psykiatrien og flere innleggelser av brukere Brukermedvirkningsideologi som ledet til avvisning av tjenester i stort omfang Redsel for å anvende tvang Manglende eller lite tilpassede styringssystemer/plansystemer som brukere kunne anvende Overvurdering av brukernes adaptive ferdigheter (tilpasningsferdigheter)

3 Forut for tiltaksstrategiene: Store fagadministrative mangler; Ingen gode evalueringsrutiner for å endre strategier eller aktiviteter, brukere med ukeplaner med oppgaver de sjelden eller aldri gjorde Avvisning av tjenester i stort omfang, passive brukere, flere sengeliggende Brukere med omfattende verbal atferd om egen lidelse (smerter, psykiske vansker etc.) som begrunnelse for generelt lite aktivitet og manglende deltakelse på de fleste former for aktiviteter som ikke var lystbetonte Adaptivt svært svakt fungerende brukere bevisst på sine rettigheter Det ble bestemt å endre måten å jobbe på. Det ble bestemt å etablere atferdsanalytiske tiltak rundt de enkelte brukerne i boligen. Funksjonsanalyser viste at brukerne hadde varierende forutsetninger, men alle var i behov av å øke sitt aktivitetsnivå, øke sin toleranse for krav og endre sitt verbale repertoar.

4 Tiltaksstrategier På Sætre terrasse er det igangsatt ulike tiltaksstrategier basert på atferdsanalyse for hver enkelt bruker. Det anvendes ordbilder med tilknyttede tegnøkonomisystemer, bildestyring med tilknyttede tegnøkonomisystemer, enkle- og komplekse atferdsavtaler og differensielle forsterkningsprosedyrer (DRO) som løper parallelt med nevnte basistiltak. Tidspunktene for når tiltakene ble igangsatt rundt den enkelte bruker er ulike. Det vil her presenteres fem ulike basistiltak. To av tiltakene baseres på bildestyring med tilknyttede tegnøkonomisystemer. De andre tre tiltakene baseres på prinsippene i atferdsavtaler. Prinsippene tiltakene bygger på er identiske, men systemenes utseende er svært ulikt.

5 Bruker A

6 Bruker A: Beskrivelse og utfordringer 45 år og har bodd på Sætre Terrasse siden Lettere psykisk utviklingshemmet, Asperger syndrom. Fullført videregående. Jobber på arbeidssenter i Asker kommune. Liker å lese, spesielt om kjendiser. Ferierer i egen fritidscampingvogn. Bruker A hadde høy forekomst av tvangsliknende symptomer ved innflytning på Sætre terrasse. Det ble søkt om hjelp til eksponeringsterapi og sosial ferdighetstrening fra Spesialisthelsetjenesten (psykiatrisk avdeling). De fokuserte på relasjonsbygging gjennom samtaler og tegnøkonomisystemet som var etablert hos brukeren ble fjernet. Sætre terrasse avsluttet samarbeidet etter 4 måneder i februar Grunnen til dette var en økning av brukerens utfordringer og tvangsliknende atferd. Oktober 2009 ble hun testet og kartlagt av Sætre terrasse sin eksterne veileder. Det ble blant annet foretatt en Vineland II. Testen viste svak adaptiv fungering, spesielt på sosiale ferdigheter, reseptivt språk og personlig hygiene. Bruker A hadde store eksekutive vansker og høy forekomst av tvangssymptomer.

7 Bruker A: Beskrivelse og utfordringer De reseptive språkvanskene til brukeren var en stor utfordring. Brukerens «konkrete» språkforståelse ledet ofte til misforståelser i samhandling. Brukeren krevde at andres verbale atferd skulle være enkel, konkret og i grammatisk rett tid. Eksempelvis skulle det som skjer nå være i presens. Brukeren hadde store utfordringer knyttet til abstrakte ord/begreper, metaforer, ironi og gester. Brukeren hadde høyfrekvent tvangsliknende atferd. I forhold til enkelte ritualer var hun avhengig av andre. Dette gjaldt spesielt verbale bekreftelser av ulik art ( det er sånn? ) og at hvis andre sa noe feil måtte de rette det opp (verbalt). Dette ble gjort, (type «I-need-to-know-obsession»). Bruker A kunne isolere seg i leiligheten i lengre perioder eller rømme til campingvogna (antakeligvis for å unngå eksponering, det vil si andres verbalisering).

8 Bruker A : Eksponeringsbaserte tiltak Eksponering (E) er å utsette personen for angstvekkende situasjoner. Situasjoner må tilrettelegges slik at de passer for hver person. Responsprevensjon (RP) innebærer at personen forblir i angstfylte situasjoner og lar være å utføre tvangshandlinger (ritualer) som normalt reduserer angst. Eksponeringsbaserte tester viste ikke tilstrekkelig angst til at det kunne vurderes som OCD, men at symptomene falt innunder Asperger syndrom. Det ble vurdert at bruker A sin største funksjonsvansker var utpreget unngåelse (isolasjon). Hun unngikk eksponering, det vil si å komme i situasjoner hvor spesifikk verbal atferd kunne forekomme. Dette ledet til isolasjon. På bakgrunn av brukerens tvangsliknende atferd og rigiditet ble det bevisst brukt atferdsavtaler med daglige møter med evaluering og planlegging, mye variasjon i oppgaver og forsterkere, inklusive overraskelser. Dette ble gjort trinnvis. Det ble i tillegg bestemt å igangsette eksponeringsbasert trening.

9 Bruker A : Eksponeringsbaserte tiltak Treningen var en skal-oppgave i atferdsavtalene. Treningen foregikk i vanlige aktiviteter som å vaske badet, lage middag eller spille junior Geni. Under treningen ble Bruker A eksponert ved at personalet fremviste verbal atferd som hun henger seg opp i /synes er ubehagelig. Responsprevensjon (hindre nøytralisering) ble gjort ved å la være å gi verbale bekreftelser/avkreftelser. Det ble i tillegg igangsatt eksponeringsbaserte skal-oppgaver som innebar bevegelse utenfor leiligheten. Hun hadde tidligere vist preferanser for å dra på biblioteket og å gå på cafe. Før hun flyttet til Sætre var hun der 3-4 ganger i uka. Det var dette hun gledet seg mest til, at hun ville ha større «frihet» og lettere kunne dra ut på aktiviteter. Før igangsetting av den eksponeringsbaserte treningen hadde hun kun vært på biblioteket 5 ganger på 2,5 år. Det ble utarbeidet en fast atferdskjede som innebar å ta toget tre stasjoner hver vei, gå på biblioteket, gå på cafe og ta toget hjem. Etter trening var hun fast på biblioteket 2 ganger pr. uke. Dette gjør hun nå alene.

10 Bruker A: Atferdsavtaler Bruker A har «klassiske» atferdsavtaler med daglige møter. Dette innebærer skriftlige avtaler utformet på bakgrunn av faste lister med skalog bør-oppgaver. Eksempel på en bør-oppgaveliste, med kriterier Bør-oppgaver Kriterier Sammen med = S Alene = A Handle etter handleliste (mandag og torsdag kveld) Lufte i 5 minutter - NN får med penger til handling fra skrinet. - NN går til kiwi alene. - NN handler etter handleliste og bruker kurv/vogn. Andre ting som ikke står på lista handles med eget kort. - Legger varene på disken, betaler og tar vare på kvittering. - Pakker varer og går hjem med disse. -NN og personalet går inn til NN. NN pakker ut og legger varene på plass. Personalet hjelper til med å skjære brød og legge halve brødet i frysepose. NN legger brødposen i fryseren. Personalet og NN låser penger og kvittering tilbake i skrinet. - NN setter opp verandadør og vinduer og lufter i 5 minutter. Lukker igjen dør og vinduer. S 2 A 1 Poeng (1-3)

11 Bruker A: Atferdsavtaler Alle de viktigste oppgavene/aktivitetene brukeren skal gjøre i løpet av et døgn er regulert i atferdsavtaler. Ser oppgave på planen (S D ), utfører oppgaven (R), krysser ut oppgaven (S R ). Bruker A kan påvirke sin plan i møtet ved at hun skal stryke to bør-oppgaver.

12 Bruker A: Atferdsavtaler Bruker A velger avtaleforsterkere ved å velge mellom 2 konvolutter hvor det er en liste over avtaleforsterkere med ulik pris. Overskytende poeng kan settes på en eller flere av de tre bonussøylene. Eksempel på avtaleforsterkerliste: Eksempel på bonussøyle: Dra på kino med personal 70 poeng Gratulerer! Fra denne listen kan du velge avtaleforsterker 1. Kuli 13 poeng 2. Freia melkesjokolade 15 poeng 3. Et eksemplar av Se og hør 20 poeng

13 Bruker B

14 Bruker B: Beskrivelse og utfordringer 34 år og har bodd på Sætre Terrasse siden høsten Lettere psykisk utviklingshemmet, akutt paranoid psykose (mai 2004). Gått på tilrettelagt videregående skole. Jobber nå på arbeidssenter i Asker kommune. Liker å bake med personalet, spille kort og se TV. Hun har god finmotorikk og er flink til håndarbeid. Liker også å reise på ferie med personal og andre beboere. Bruker B har et godt språk og stort ordforråd, men mangler forståelse for en del abstrakte begreper. Hun leser enkle tekster og uttrykker seg skriftlig. Etter innflytting ble tilstanden til bruker B gradvis forverret. Hun ble tvangsinnlagt på psykiatrisk sykehus og fikk tilbud om behandling av et ambulant team i spesialisthelsetjenesten (psykiatrisk).

15 Bruker B: Beskrivelse og utfordringer Referater fra spesialisthelsetjensten beskriver en mer medisinsk-diagnostisk ideologisk tradisjon. Spesialisthelsetjensten vurderte bruker som deprimert med psykotiske symptomer. Behandlingsforslaget deres var å øke bemanningen fra 8 til 10 timer i uka, og se på andre dagtilbud enn de eksisterende. Anbefalingen fra spesialisthelsetjensten var at Bruker B måtte oppleve stor grad av selvbestemmelse for å unngå en forverring av sykdomsbilde. Igangsetting av tiltak basert på eksponering/øking av krav/atferdsavtaler ville føre til at brukeren ble sykere (psykisk syk). Kravene og tegnøkonomisystemet skulle fjernes og boligen skulle gi henne mye omsorg og høre på hva bruker sa. Bruker ble som følge av denne behandlingen sengeliggende, dvs at hun isolerte seg og møtte ikke på jobb eller var med på andre aktiviteter hun likte tidligere. Bruker tok ikke medisiner og hadde høy forekomst av tvangssymptomer. Bruker B utviklet høy forekomst av unngåelsesatferd. (isolering og låsing av ytterdør). Hun ble svært sensitiv for krav.

16 Bruker B: Eksponeringsbaserte tiltak Sætre terrasse valgte å avslutte behandlingstilbudet til brukeren og innledet isteden samarbeid med vår eksterne veileder. Det ble igangsatt tiltaksstrategier som spesialisthelsetjenesten advarte mot på det sterkeste. Det ble igangsatt eksponeringsbasert trening: Tidligere ble tvangsliknende atferd negativt forsterket av personal. Bruker fikk holde på uforstyrret, alt fløt rundt i leiligheten, og personalet hjalp heller bruker i å gjennomføre ritualene enn å forsøke å avbryte eller forstyrre. Bruker ble gradvis eksponert i å la være å gjennomføre den tvangspregede atferden. Personalet ble trent til å bryte opp i å forstyrre tvangsliknende atferd. I tillegg til eksponeringsbaserte tiltak, ble det også igangsatt prosedyre for behandling av verbal atferd: Sykdomssnakk og snakk om smerter ble utsatt for ekstinksjon.

17 Bruker B: Atferdsavtaler Bruker B fikk atferdsavtaler. Personalet har i tillegg ulike prosedyrer for å hjelpe bruker med å igangsette oppgaver på atferdsavtalene. Bruker B begynte med «klassiske atferdsavtaler». Boligen har endret utseende, oppgaver, forsterkere jevnlig. Atferdsavtalene er pdd delt inn i ADL-oppgaver og sosiale oppgaver. Bruker kan kun velge bort oppgaver fra den siste kategorien. Bruker har profitert meget positiv på de ulike tiltaksstrategiene. Hun har fullt oppmøte på jobb, er mer sosialt deltakende på ulike arenaer og benytter fler sosiale ferdigheter. Bruker har økt aktivitetsnivået sitt betydelig, er mer fleksibel og mindre sensitiv for krav. Atferdsavtalene blir justert kontinuerlig i forhold til brukers mestringsnivå.

18 Bruker B: Atferdsavtaler ATFERDAVTALE FOR Fra klokken :1530 Til kl:1530 Dato : Mai 2014 Tid Skal oppgaver Alene Sammen Poeng Utført Pro Kl. Møte på avtaleplanmøte 2 15:30 Kl. Dra på jobb på jobbdager 2 09:15 Kl. Stå opp 10:30 på fridager Sum skal oppgaver 10:30 Bør oppgaver Tid ADL oppgaver Alene Sammen Poeng utført Pro Tid Sosial oppgaver Alene Sammen P Utført Pro Tannpuss morgen 3 Tannpuss kveld 3 Hilse på personalet 2 Lage Middag 3 Frokost 3 18:30 Se tv i leiligheten med 3 Mat pakke/lunsj 2 personal Fluorskyll 2 Dusj m/ veiledning 3 Flette håret 2 16:00 Vaske tøy 3 Plukke blomster 3 18:00 Henge opp tøy 3 Rydde kjøkkenbenk og bord 2 Gå med søppel 2 12:00 Være med på felles-aktivitet 3 Spille kort med en nabo 3 Overført til bonus: Sum bør oppgaver : Valgt møteforsterker: Totalt skal og bør: Signatur.. Signatur personal

19 Bruker C

20 Bruker C: Beskrivelse og utfordringer 26 år og har bodd på Sætre Terrasse siden Psykisk utviklingshemmet og har epilepsi. Fullført videregående. Jobber på et arbeidssenter i Asker kommune. Går på fritidsklubb, rir på hest, glad i turer og aktiviteter. Vineland II viste at hun innehar noen grunnleggende ADL- og sosiale ferdigheter. Har et begrenset verbalt repertoar og har store reseptive vansker. Bruker C har fra tidlig barndom historie med selvskading og annen utfordrende atferd. Selvskadingen består av biting/gnissing/slag mot egen hånd og hake og kloring av sår/sårskorper og hel hud. Den utfordrende atferden består av blant annet slag, spark, kasting av gjenstander, spytting, verbale trusler, banning, skjellsord mot personer. I tillegg ødelegger bruker inventar og gjenstander, smeller med dører og har slag mot vegger/dører. Utfordrende atferd: 1) Bevege hånden mot munn og hake: bite, slår og gnir 2) Klorer seg, åpne sår på kroppen (vedvarende operasjonssår) 3) Verbal utagering, som for eksempel Jeg skal drepe deg, Jeg kan drepe unger, Skal banke deg i trynet en annen dag 4) Spytter 5) Kaster gjenstander 6) Gråting (lengre sekvenser).

21 Bruker C: Beskrivelse og utfordringer Funksjonelle analyser viste at både positiv og negativ forsterkning hadde en sentral rolle i etablering og opprettholdelse av uønsket atferd. Bruker C fikk ofte utsatt krav eller unngikk de helt. I tillegg ble det formidlet oppmerksomhet ved trøst, at andre ble oppgitt (himler med øyne, verbaliseringer etc.), at hun fikk svar ved verbal utagering, fikk ringe til foreldrene under gråtesekvenser i nær relasjon til uønsket atferd, oppgaver ble gjort i stedet for eller det ble levert materielle forsterkere (gå ut å spise, handle på senteret) i relasjon til uønsket atferd. Det ble også vurdert at sensorisk forsterkning var sentralt i forhold til pilling av sårskorper (foregikk bl.a. på natt). Dette ble bekreftet av manglende effekt av DRO-prosedyre på natt.

22 Bruker C: Bildestyring med tilknyttet tegnøkonomisystem Bildestyringen kombineres med et tegnøkonomisystem hvor både mestring av oppgaver og fravær av visse former for atferd forsterkes. Det er utarbeidet progresjonslinjer slik at kriterier for hva som regnes som utført (mestret) gradvis blir mer utfordrende. I tillegg er det progresjonslinjer ift hvor mange tokens som fører til forsterkerformidling. Bruker har en filofax som inneholder ulike bilder. Hun har ca bilder pr vakt i filofaxen. Alle aktiviteter/oppgaver som skal foregå i løpet av vakten står i filofaxen.

23 Bruker C: Bildestyring med tilknyttet tegnøkonomisystem Under hvert bilde i filofaxen, er det en borrelås med plass til en token. Token formidles når bruker har fulgt oppgavekriterier og har fravær av målatferder.

24 Bruker C: Bildestyring med tilknyttet tegnøkonomisystem Bakerst i filofaxen er det en bonussøyle med plass til 5 tokens. Når den er full, veksles den inn i en sluttforsterker

25 Bruker C: Bildestyring med tilknyttet tegnøkonomisystem Bruker C går til filofaxen når en oppgave/aktivitet er ferdig Gå til boka Åpne boka på riktig sted (der hvor snora er) Ta opp snora Bla Ta ned snora Ta av merket Sette på bonussøyle. Evt veksle inn i forsterker dersom bonussøylen er full Peke på bildet Lukke igjen boka Ta med boka og gå i riktig retning (morgen/ut av leilighet) Utføre atferdskjeden Gå til boka

26 Bruker C: Bildestyring med tilknyttet tegnøkonomisystem

27 Bruker C: Resultater Forekomst av episoder med utfordrende atferd (målatferder): 2009: 2 pr. uke 2010: 3,6 pr. uke 2012: 0,6 pr. Uke 2013: 0,2 pr. Uke a) Negativ forsterkning: Personal forlater ikke leiligheten ved forekomst av utfordrende atferd. b) Positiv forsterkning: Forsterkere presenteres avhengig av oppgaver og ved fravær av utfordrende atferd. Av praktiske grunner ble intervall lengden satt til varighet av aktiviteten

28 Bruker C: Resultater Bilder av sår og operasjonssår er tatt underveis i tiltaksperioden. Operasjonssåret har fått hel hud og bruker har kun få sår igjen på kroppen. Pilling/kløing av sår forekommer fortsatt ved fravær av personal (på natt og ved dobesøk). Økt selvstendighet ved utførelse av ADL-oppgaver (bekreftet ved Vineland II)

29 Bruker D

30 Bruker D: Beskrivelse og utfordringer 35 år og har bodd på Sætre Terrasse siden Tourette syndrom og uspesifikke lærevansker. Fullført videregående. Jobber i dag på arbeidssenter i Asker kommune. Flink til å tegne og spikke. Bruker D hevder å kjenne energier fra steiner og fornemme at ulike hendelser (spesielt da ulykker, tragedier etc.) skal forekomme (brukeren hevder ikke å være klarsynt i den forstand å spesifikt kunne konkretisere hendelsen) Bruker D mener mange konspirasjonsteorier er sanne, eksempler: Mennesket har ikke vært på månen, Kennedy ble skutt av CIA og Area 51 skjuler eksistensen av UFO er. Brukeren har også en rekke andre teorier og meninger som at legenden om Kong Arthur er sann og at Atlantis eksisterte. Brukeren tror også på tusser og troll, spøkelser, de norrøne gudene, de romerske gudene, de egyptiske gudene og kinesisk gudelære. Brukeren er opptatt av Maya/Inka/Azteker-kulturen. Bruker D er interessert i World of Warcraft (PC-spill), Star Wars, Ringenes herre, gamle sivilisasjoner, Transformers, Star Trek (TV-serie), Babylon 5 (TV serie), de fleste serier på Cartoon Network, Civilisation (PC-spill), spille DS, bøker om emner nevnt over og lego (om emnene nevnt over).

31 Bruker D: Beskrivelse og utfordringer Brukeren var for det meste alene på kveldene. Hadde ingen venner og lite fritidsaktiviteter. Personalet hadde ikke kjennskap i forhold til brukerens ferdigheter, bla personlig hygiene, at klær kunne ligge i vaskemaskinen i mange dager etc. Brukeren hadde ikke aldersadekvate interesser (Cartoon Network, lego) og flere av brukerens alternative teorier synes å ha blitt etablert ved å spille DS eller ved programmer på dokumentarkanaler. Enkelte av de alternative teorier/konspirasjonsteorier er adekvate i den forstand at flere andre hevder det samme, men det er sjelden at folk forfekter alle samtidig. Flere av brukerens alternative teorier/alternative tenkesett er ikke adaptivt adekvate (rasistisk innhold eller «umodent» innhold). Bruker D fremviste ekstremt intens og kontinuerlig verbal atferd om temaer beskrevet over. Bruker D fremsto som ekstremt selvsentrert med store mangler i forhold til å lytte på andre eller spørre andre om ulike forhold.

32 Bruker D: Beskrivelse og utfordringer Mål med tiltakene var å øke aktivitetsnivå, endre kostholdsrutiner, bedre hygiene, bedre ADL-ferdigheter, bedre sosiale ferdigheter (redusere visse former for verbal atferd). Bruker D hadde ekstrem motstand mot atferdsterapi, lage avtaler, generell ekstrem vegring i forhold til en rekke krav førte til dilemma: Bruk av særinteresser som forsterkere. Generelt i atferdsanalyse frarådes ofte bruk av forsterkere som er linket til atferdsavvik eller særinteresser. Årsaken til dette er at bruk av forsterkere som er knyttet til det en ønsker å endre kan bidra til at atferdsmønstre kan befestes ytterligere. Det ble besluttet å anvende forsterkere som en antok at kunne virke inn på atferd. Det ble vurdert at det var lite sannsynlig at å anvende brukerens særinteresser systematisk vil øke verbaliseringen rundt dette (den var mer eller mindre kontinuerlig fra før).

33 Bruker D: Atferdsavtaler Atferdsavtaler er utarbeidet med utgangspunkt i bruker D sine særinteresser. I den praktiske utformingen har bruker selv deltatt i forhold til å designe skjemaer og tokens. Det ble utformet et oppgave og forsterkningssystem som kunne tenkes å «fenge» brukeren best mulig. Blant annet innebar en oppgave å undervise personalet om ulike konspirasjonsteorier i 10 minutter. Brukeren hadde en ekstrem vegring mot igangsetting av tiltak. Det ble derfor ikke brukt begreper i systemet som kunne forringe effekten (f.eks. «avtaleplan»). Gradvis har vanskelighetsgraden økt, blant annet ved å innføre «middag» som skaloppgave. I tillegg er det gradvis endret oppgavekriterier.

34 Bruker D: Beskrivelse og utfordringer Avtalemøtet kalles «Strategimøte» og avholdes kl inne hos Bruker D ved kjøkkenbordet. Strategisk skjema tilsvarer avtaleskjema i tradisjonelle atferdsavtaler. Brukeren har hele tiden sitt «strategiske skjema» inne hos seg selv. Temaene på de strategiske skjemaene er «Star Wars», «troll» og «Norrøn mytologi». Bruker D er en selvvalgt figur innen temaene, for eksempel Grevious fra «Star Wars», og er i «kamp» mot oppgavene.

35 Bruker D: Atferdsavtaler I forkant av møtet har personal gjort klart strategivalg/oppgavemeny med 10 bør-oppgaver hvor bruker kan velge 7. Eksempel på strategivalg / oppgavemeny

36 Bruker D: Atferdsavtaler De 7 oppgavene bruker velger, flytter bruker over til sitt strategiske skjema. Sammen med 3 skal-oppgaver blir dette 10 oppgaver i døgnet. Oppgavene er markert med figurer/motstandere som hver gir 1 til 3 poeng, og skal «beseires». Etter hvert som bruker utfører oppgaver/kamper, flyttes poengtokens fra oppgaven over til beseiret-kolonnen på det strategiske skjemaet. Eksempel på strategisk skjema

37 Bruker D: Atferdsavtaler Eksempel på bonussøyle Ved evalueringsmøte må samtlige 3 skal-oppgaver være utført, og sammen med poengtokens som er i beseiret-feltet, vil dette være grunnlag for avtaleforsterker. Bruker D får en konvolutt inneholdende en liste med 3 avtaleforsterkere til ulik pris. Eventuelle overskytende poeng kan brukes til å kjøpe tokens til bonusforsterkeren. På bonussøylen kan bruker velge mellom 3 veier som leder til hver sin sluttforsterker.

38 Bruker D: Atferdsavtaler Når Bruker D har fått innvilget sluttforsterker under ett tema, endres systemet til neste tema.

39 Bruker D: Treningsprogram for endring av stimuluskontroll Det er iverksatt tiltak for endring av stimuluskontroll knyttet til krav. Det skal etableres ny diskriminativ kontroll knyttet til krav ved bruk av hjelpemidler. Formålet med dette er at krav i mindre grad skal formidles av personal og at hjelpemidler skal erstatte personalet i forhold til akkurat dette. Personalets rolle på sikt vil da i større grad være formidlere av forsterkere. Et aktuelt hjelpemiddel er ipad. For å få til dette kreves trening og etableringen starter ved å anvende hans nåværende plan. Hjelpemidler: Klokke administrert av personal, vegghengt atferdsavtale og registreringsskjema (varighet og type prompt formidlet av personal). Bruker velger to oppgaver som skal gjennomføres sammen med personal. Personal og bruker snakker sammen i stua. Når klokken ringer går bruker til valgt oppgave og gjennomfører denne, så til planen og gjennomfører flytting av token, så og setter seg. Dette gjentas. Personal formidler forsterker etter gjennomført trening.

40 Bruker D: Bruk av ipad Planlegges bruk av ipad som styringssystem. I tillegg vil vi teste ut app er som belønningssystemer.

41 Bruker E

42 Bruker E: Beskrivelse og utfordringer 37 år og har bodd på Sætre Terrasse siden ADHD, epilepsi og autismespekterforstyrrelse. Fullført videregående. Jobber på et arbeidssenter i Asker kommune. Glad i film, sport, musikk. Spiller tverrfløyte i band. Husker godt tekster og bruksanvisninger («fotografisk hukommelse»). Har svake eksekutive ferdigheter(igangsettingsferdigheter). Brukeren var svært vanskelig å igangsette og motivere til aktiviteter. Brukeren er også meget bevisst sine rettigheter og hadde en utpreget nekting i utførelse av en rekke oppgaver («dere kan ikke tvinge meg») i krav-situasjoner. Brukeren har i tillegg dårlig oppmerksomhetsspenn og impulskontroll. Det ble forsøkt «klassiske» atferdsavtaler. Effekten var svak: 14 % mestring over 77 dager før nytt tiltak ble iverksatt. Negativ forsterkning ble vurdert som mest sentralt og det var et misforhold mellom funksjonsnivå og tiltak (klassiske atferdsavtaler).

43 Bruker E: Beskrivelse og utfordringer Tatt Vineland II, vinter Skårer lavt på ekspressivt språk, ADL- og sosialeferdigheter. Skåren påvirkes av høyfrekvent avvikende atferd (maladapiv atferd). Spesielt gjelder dette tvangsmessig atferd (omfattende gjentakende rituell atferd) og utagerende atferd. Klassiske atferdsavtaler ble avviklet og fra juni 2012 har brukeren hatt ordbilder med tilknyttet tegnøkonomisystem. Fra november 2013 utviklet boligen tiltakene videre. Antall planer og oppgaver er økt pr dag. De fleste oppgavene er blitt konkretisert og mer delt opp. I tillegg er pauseaktiviteter i større grad innlemmet i styringssystemet hans. Bruker oppnår hyppigere forsterkerformidling. Endringen er gjennomført på grunn av økning og omfang av tvangspreget atferd og utfordrende atferd. Brukeren har i tillegg fått økt bemanning.

44 Bruker E: Ordbilder med tilknyttet tegnøkonomisystem Det er utarbeidet et tegnøkonomisystem hvor det anvendes ordbilder (av oppgaver/aktiviteter) med hyppig forsterkerformidling. Tegnøkonomisystemet består av ulike planer med søyler av borrelåser med plass til ordbilder av oppgaver/aktiviteter og ordbilder av forsterkere, samt en bonussøyle med sluttforsterker.

45 Bruker E: Ordbilder med tilknyttet tegnøkonomisystem Det settes opp en eller flere planer med ordbilder av oppgaver som bør utføres på dagen og nye planer med ordbilder av oppgaver som bør utføres på ettermiddagen/kvelden. Brukeren kan ha opp til 4 planer på en vakt. På planen settes det også opp hvor forsterker kan formidles (forsterkerstasjoner). Det er 2-3 forsterkerstasjoner på hver plan. Tokens er bilder/logoer brukeren er spesielt interessert i. Munkholm Bli gjort opp. for

46 Bruker E: Ordbilder med tilknyttet tegnøkonomisystem Dersom Bruker E har oppnådd forsterker ved en forsterkerstasjon, formidles også ekstra token. Brukeren setter token på bonussøylen. På bonussøylen er det et ordbilde av sluttforsterkeren. Når bonussøylen er full av tokens, formidles sluttforsterker. Dersom sluttforsterkeren ikke kan innfris med en gang, gis et forsterkerbevis. Bruker E velger så mellom 3 alternative sluttforsterkere fra en større bonusbank. Nytt ordbilde av valgt sluttforsterker, settes på ny bonussøyle.

47 Bruker E: Ordbilder med tilknyttet tegnøkonomisystem I forhold til utsettelse av oppgaver, er den grunnleggende regel at oppgavene skal gjøres når de er avtalt. Om ikke oppgaven utføres da, blir den og ordbildet av forsterker hengende på planen. Personalet går deretter videre til neste oppgave. Det er viktig at oppgavene gjøres i riktig oppsatt rekkefølge. Gjeldende plan er festet med borrelås og henger lett synlig sammen med bonussøylen i leiligheten til brukeren. Planen kan tas av og flyttes til situasjoner hvor oppgavene gjøres, f.eks. på badet om morgenen, eller ut av leiligheten.

48 Resultater

49 Resultater

50 Resultater

51 Avslutning Alle fem brukere har hatt en markant økning i aktivitetsnivå som følge av tiltakene; økt mestring, økt deltakelse på aktiviteter og økt selvstendighet. Alle har økt toleranse (mindre sensitivitet) i forhold til krav og redusert utfordrende atferd og stereotypier. Aktive og friskere brukere (lavt fravær og lite sykdom), istedenfor passive og syke (høyt fravær og mye sykdom). Alle har hatt en reduksjon av verbalisering om egen lidelse/smerter etc. Økt fleksibilitet og bedre sosiale ferdigheter. Økt samhandlingsstid med personal. Positive endringer i personalgruppen; Økt kompetanse, økt trivsel. Konklusjon: Det var nødvendig med individuelt tilpassede tiltak basert på reelt funksjonsnivå.