Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring?

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring?"

Transkript

1 Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring? sikkerhetsdagene I TRONDHEIM Direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

2 HISTORIKK Virksomhetsstyring i sivil luftfart lagt til Forsvarsdepartementet Norsk Lov om Luftfart fra 1923

3 HISTORIKK Nye tanker om undersøkelser på tallet Sikkerhet som mål ikke fordele skyld og ansvar (Jimmy Lederer forløper til dagens NTSB i USA)

4 HISTORIKK Chicagokonvensjonen fra 1944 ICAOs Annex 13

5 HISTORIKK Norske forhold etter 2. Verdenskrig - fortsatt ad hoc kommisjoner Styrt av samme myndighet som hadde sikkerhetsansvar (Luftfartsdirektoratet) Påtalemyndighet med i kommisjonen

6 HISTORIKK Ny norsk forskrift 1988 Kommisjon med fast ansatte medarbeidere fra 1. januar 1989, administrert av SD. (Innebar også at påtalemyndigheten ble utelatt fra kommisjonen) Egen etat under SD fra 1. juli 1999

7 HAVARIKOMMISJONEN HISTORIKK Fra 2002 undersøker kommisjonen også jernbaneulykker (HSLB) Fra 1. september 2005 undersøker kommisjonen vegtrafikkulykker (SHT) Fra 1.juli 2008 startet undersøkelser av sjøulykker SHT er nå en nasjonal undersøkelsesmyndighet for alle transportgrener

8 SHTs MANDAT FORMÅL OG AVGRENSNING : SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, sjø- og vegsektoren. Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for å kunne forebygge transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas. Undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi vurderes i forhold til nødvendige ressurser.

9 UTVIKLING AV MULTIMODALE HAVARIKOMMISJONER SVERIGE OG FINLAND VAR BLANT DE FØRSTE I 1990 NEDERLAND i 1999 NORGE i 2004

10 UTFORDRINGER FIRE ULIKE HISTORIER FIRE ULIKE TRADISJONER FIRE ULIKE KULTURER EN KOMMISJON Kan dette gå bra?

11 Ulike bransjer/tradisjoner, men finnes det fellestrekk?

12 Roller og motiver i forbindelse med ulykker Havarikommisjonen Ren (uavhengig og helhetlig) sikkerhetsundersøkelse Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Ansvarlige organisasjoner og produsenter Intern gransking og/eller Umiddelbare reaksjoner Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Media Sensasjon, salg og utpeke syndebukk og/eller helt Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør

13 SYSTEMATISK OG METODISK UNDERSØKELSESARBEID GJENNOMFØRE HOVEDUNDERSØKELSE Analysemetodikk: STEP-analyse Barriere- /årsaksanalyse Resultat fra høringer Prosess: Beskrive hendelsesforløp Identifisere sikkerhetsproblemer Kartlegge og beskrive årsakskjeder/ root causes (Identifisere årsaksforhold) Konkludere årsaksforhold Utforme sikkerhetstilrådinger som antas å gi sikkerhetsgevinst Rapportinndeling: Faktiske opplysninger Kommisjonens analyse/vurderinger Konklusjon Sikkerhetstilrådinger

14 ARBEIDSMETODER Samtaler med vitner/involverte Tekniske undersøkelser Innsamling av informasjon (eks: vedlikeholdshistorikk,produsentinformasjon, forskningsresultater, informasjon fra lufttrafikktjenesten, togledersentral, trafikksentral o.l, samt erfaringer fra brukere og tilsynsmyndigheter) Registratorer (CVR, FDR, VDR, Telloc, kjøreskive) Systemundersøkelser

15 ER DET ANDRE FORHOLD SOM ER FELLES? organisasjon oppgaver/ omgivelser individ barrierer Sikkerhetskultur Lederskapsstruktur Kommunikasjon Uforenelige målsettinger Latente feil: Kultur Utstyr Prosedyrer Turnus Stress Vedlikehold Aktive feil: Forglemmelser Overtredelser Misforståelser Glipp Mental tilstand Trening

16 Organisatorisk innflytelse organisasjons analyse undersøkelsesretning produksjonslinje Risikokontroll: Hva bør være tilstede for å redusere problemet? Lokale forhold/tekniske forhold/lover Hvilken rolle spilte mennesket i situasjonen? Hendelsesbeskrivelse risikoanalyse sosiologisk kartlegging tekniske us regelverk intervju spes. forhold begrensninger stress stepdiagram

17 UNDERSØKELSER LUFTFART Alvorlige hendelser og luftfartsulykker. JERNBANE Alvorlige hendelser og jernbaneulykker. VEI Alvorlige transportulykker (busser, tungtrafikk, farlig gods og tunnelulykker) SJØ Alvorlige sjøfarts- og arbeidsulykkeundersøkelser der det ved driften av skip er omkommet mennesker eller voldt betydelig skade på person, skip, last, eiendom utenfor skipet eller miljø.

18 Statens Havarikommisjon for Transport, SHT Grete Myhre Direktør Menneskelige Faktorer Teknologi Administrasjon Systemsikkerhet Kirsten Mulligan Avd.dir Kvalitetsstyring 8 medarbeidere Luft Roger Holm Avd.dir Bane Kurt Olsen Avd.dir Vei Rolf Mellum) Avd.dir Sjø William Bertheussen Avd.dir 7 havariinspektører 5 havariinspektører 4 havariinspektører 6 havariinspektører

19 UNDERSØKELSESPROSEDYRE Standardisering av undersøkelser skjer ved bruk av en: Definert prosess Standard terminologi Ulykkemodell Felles verktøysett Faste retningslinjer Felles opplæringsprogram

20 OPPDATERING OG FORBEDRING AV SHTs ARBEID SKJER VED: Regelmessig vurdering av spesialister innen risikovurdering og sikkerhetsanalyser (SHT er med i et evalueringsprogram) ene blir stadig oppdatert på nye undersøkelsesmetoder Tilbakemelding fra høringene er nødvendige korreksjoner og fungerer som en kvalitetssikring

21

22 FELLESTREKK FOR TRANSPORTGRENENE: SYSTEMENE ER BASERT PÅ: kommunikasjon TEAMWORK samarbeid koordinasjon disse forholdene har sin basis i etnisk kultur og profesjonskultur funksjonsnivået er avhengig av stressnivået

23 HVEM HAR ANSVAR FOR Å GJENNOMFØRE OPPGAVENE PÅ EN SIKKER OG EFFEKTIV MÅTE? LEDELSEN? GRUPPEN? INDIVIDET?

24

25

26 HVA LEGGES DET MEST VEKT PÅ I ORGANISASJONEN? økonomi? sikkerhet?

27 CRM - hva er det? Hyppige registrerte menneskelige feil: bruker ikke tilgjengelig informasjon bruker ikke tilgjengelige ressurser slurver med regler og prosedyrer tar ikke ansvar stress prioriterer galt mangelfull kommunikasjon

28 PERSEPSJON - SANSEOPPFATNING EFFEKT AV STRESS PÅ PERSEPSJON nedsatt hørsel tunnelsyn tar bare inn begrenset informasjon mister detaljer roter med rekkefølger

29 HOLDNINGER Har tre komponenter: følelser tanker adferd

30 HOLDNINGER Holdninger er mønstre som styrer våre tanker og følelser og vår adferd i forhold til situasjoner og personer

31 HOLDNINGER Endring av holdninger: hmer kunnskap hendre gruppemedlemskap hinformasjon fra flere kilder herfaring

32 MÅL FOR FOKUS PÅ MENNESKELIGE FAKTORER Sikkerhet er første prioritet Sikkerhet skapes gjennom aktiv innsats fra alle involverte Vekt på menneskelige faktorer er et avgjørende grunnlag for sikkerhet Menneskelige faktorer er kunnskap om mennesket og menneskets møte med andre faktorer i det operative system som innebærer teknologi, lover og regler, miljø og andre mennesker

33 MÅL FOR FOKUS PÅ MENNESKELIGE FAKTORER Menneskelige faktorer må fokuseres på og utvikles til sikker atferd Det skjer gjennom sikkerhetsstyringssystemer, kontinuerlig kompetanseutvikling og trening innen HF / CRM Dette vil styrke sikkerhet og effektivitet

34 Ulykkesårsak? En mann krangler med sin kone Han stormer ut av huset, inn på nærmeste pub og drikker fire doble whisky Han bestemmer seg så for å ta en kjøretur Det er mørkt og snø på veien Bilen har sommerdekk I det mannen runder en feildosert sving i altfor høy hastighet, punkterer det ene forhjulet. Bilen raser av veien og krasjer Hva er årsaken til ulykken?

35

36 Statens Havarikommisjon for Transport, SHT Grete Myhre Direktør Menneskelige Faktorer Sigurdur Petursson Seniorrådgiver Teknologi Kåre Halvorsen Sjefingeniør Systemsikkerhet vakant Sjefingeniør Kvalitetsstyring Vakant sjefingeniør Administrasjon Kirsten Mulligan Avdelingsdirektør Anne S. Østensen Konsulent (80%) Anne Marit Hanssen Førstesekretær Aksel Norbakken IT-rådgiver Torunn Henriksen Førstekonsulent Nina Nerdrum Konsulent Grete Svee Konsulent Torunn Espe Rådgiver Luft Roger Holm Avdelingsdirektør Birger A. Bull Edith Irgens Torbjørg Gaasland Ørnulf Lien Inge Arnesen Tor Nørstegård Jon Sneltvedt Bane Kurt Olsen Avdelingsdirektør Hans Bjørnseth Johan S. Johansen Henning Johansen Tor J Vasset 60 % Marius Wold Albert havariinspektør Vei Rolf Mellum) Avdelingsdirektør Per Andreas Langeland Martin Visnes Tor Østberg Ingvild Ytrehus Atle Olaussen Sjø William Bertheussen Avselingsdirektør Bjørn Bratfoss Kurt H. Brenna Pål Brennhovd Morten Kveim Elisabeth Juel Ramos Jon Wilsgaard

37 ulykke rekonstruksjon analyse sikkerhets tilrådninger lukking Innsamling av data -vrakdeler -spor -registratorer -sertifikater -vedlikehold -prosedyrer -operasjon

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport DISPOSISJON: Hvem er SHT? Historikk og bakteppe for hvorfor og hvordan vi arbeider som vi gjør Kan

Detaljer

Harlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs)

Harlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs) Harlans Seminar 2010 Solstrand Hotel & Bad 4. november 2010 Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs) Greier sivil skipsnæring å overholde kravene gitt i skipssikkerhetsloven? Bjørn

Detaljer

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss

«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss «Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105

Detaljer

Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge?

Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge? Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge? ESRA seminar 9.6.2009 William J. Bertheussen Sjøkaptein, LL.M, M.Sc. Avdelingsdirektør havarikommisjonen 1 Undersøkelser av sjøulykker Bakteppe og ulike

Detaljer

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger

Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Hurtigbåt og sikkerhet 2. desember 2010 Sjøulykke med hurtigbåten Helgeland ved Lovund 13. desember 2009. Gjennomgang av funnene fra sikkerhetsundersøkelsen

Detaljer

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen

GRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør

Detaljer

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013 Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013 Havarikommisjonen kort historikk Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Direktør Fagstab Menneskelige faktorer Teknologi Systemsikkerhet

Detaljer

Troverdige ulykkesundersøkelser. Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013 Per Andreas Langeland havariinspektør

Troverdige ulykkesundersøkelser. Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013 Per Andreas Langeland havariinspektør Troverdige ulykkesundersøkelser Granskingskonferansen Stavanger 17.-18. sept. 2013 Per Andreas Langeland havariinspektør Troverdige ulykkesundersøkelser Et viktig mål for SHT er å gjøre grundige undersøkelser

Detaljer

Hvilke funn gjør SHT som brann- og redningstjenesten kan dra nytte av?

Hvilke funn gjør SHT som brann- og redningstjenesten kan dra nytte av? Hvilke funn gjør SHT som brann- og redningstjenesten kan dra nytte av? Statens havarikommisjon for transport.(sht) Avd dir. vei Rolf Mellum Historikk - SHT 1923/89 2002 2005 2008 Bilde fra Åsta: kilde

Detaljer

Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011. Foto: Aftenposten

Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011. Foto: Aftenposten Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011 Foto: Aftenposten Situasjonen ved kai dagen etter Foto: TV2 Nordlys Presentasjonen vil ta for seg hvordan en relativt liten hendelse kunne medføre en

Detaljer

Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene?

Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene? 1 Hvordan utvikler vi en god sikkerhetskultur, og hvem har ansvaret for ulykkene? Et bidrag til svar fra: Lillian Fjerdingen, SINTEF Torbjørn Rundmo, NTNU Lone Sletbak Ramstad, NTNU Ansvar og sikkerhetsmessige

Detaljer

Undersøkelse av trafikkulykker i SHT. - eksempler på veidekkenes betydning. Statens havarikommisjon for transport. (SHT)

Undersøkelse av trafikkulykker i SHT. - eksempler på veidekkenes betydning. Statens havarikommisjon for transport. (SHT) Undersøkelse av trafikkulykker i SHT. - eksempler på veidekkenes betydning Statens havarikommisjon for transport. (SHT) Rolf Mellum Avd.dir veiavdelingen Vi snakker om. SHT en fersk aktør innenfor veitrafikk

Detaljer

Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes

Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes SHT`s undersøkelser av tunnelbranner Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no INNHOLD Havarikommisjonens mandat og rammebetingelser

Detaljer

«Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT

«Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT «Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT Trafikkulykke på E8 i Lavangsdalen Troms 7. januar 2011 Hva lærte vi av undersøkelsen?

Detaljer

INNLEDNING. Temarapport "Sikkerhet i bil" Bakgrunn for temaundersøkelsen

INNLEDNING. Temarapport Sikkerhet i bil Bakgrunn for temaundersøkelsen Temarapport "Sikkerhet i bil" Rolf Mellum, Statens havarikommisjon for transport SHTs mandat: Statens havarikommisjon for transport er en etat underlagt Samferdselsdepartementet. Etaten er offentlig undersøkelsesmyndighet

Detaljer

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya

Arbeidstilsynets rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya s rolle og arbeid med arbeidsulykker - eksempel Sjursøya Seniorinspektørene Oslo Både jernbaneulykke og arbeidsulykke Tre arbeidstakere omkom på jobb Ulykken hadde sitt utspring i en virksomhet underlagt

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ COALBMEJAVRI, KAUTOKEINO, FINNMARK 11. AUGUST 2009 MED REIMS F172M, LN-ASJ

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ COALBMEJAVRI, KAUTOKEINO, FINNMARK 11. AUGUST 2009 MED REIMS F172M, LN-ASJ Avgitt oktober 2009 RAPPORT SL 2009/24 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ COALBMEJAVRI, KAUTOKEINO, FINNMARK 11. AUGUST 2009 MED REIMS F172M, LN-ASJ Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001

Detaljer

Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case

Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke

Detaljer

Norges veier og baner status. Hvilke utfordringer står vi overfor? Optimalt vedlikehold luftfart?

Norges veier og baner status. Hvilke utfordringer står vi overfor? Optimalt vedlikehold luftfart? Norges veier og baner status. Hvilke utfordringer står vi overfor? Optimalt vedlikehold luftfart? Sverre Quale Rådgiver Prosjektdirektør, NTNU 360 Symposium, Gardermoen 29. februar 2012 Side 1 Ulike tradisjoner,

Detaljer

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn

Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil

Detaljer

Mulighetsstudien. Orientering DM. Roar Johansen Direktør NBSK

Mulighetsstudien. Orientering DM. Roar Johansen Direktør NBSK Mulighetsstudien Orientering DM Roar Johansen Direktør NBSK 120115 Mandat Justis- og beredskapsdepartementet (JD) har gitt Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) i oppdrag å lede en arbeidsgruppe

Detaljer

Risikoanalysens verdi etter ulykken. Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015

Risikoanalysens verdi etter ulykken. Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015 Risikoanalysens verdi etter ulykken Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015 Departementer Tilsyn og direktorater Med flere.. Med flere.. Med flere.. SHT s sikkerhetsundersøkelser

Detaljer

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet

Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet Sammendrag: TØI-rapport 1081/2010 Forfattere: Ross Owen Phillips og Fridulv Sagberg Oslo 2010, 124 sider Organisatoriske programmer for mestring av førertrøtthet En lovende måte å takle trøtthet bak rattet

Detaljer

Hvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten

Hvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten Hvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten Når en har en ulykke Få oversikt over situasjonen Er det noen som trenger førstehjelp, lege,... Er fartøyet sikret eller må det sikres Er det utslipp eller

Detaljer

RAPPORT OM JERNBANEULYKKE DOMBÅS ST DOVREBANEN 12. DESEMBER 2006 TOG 5709

RAPPORT OM JERNBANEULYKKE DOMBÅS ST DOVREBANEN 12. DESEMBER 2006 TOG 5709 Avgitt april 2008 RAPPORT JB 2008/03 RAPPORT OM JERNBANEULYKKE DOMBÅS ST DOVREBANEN 12. DESEMBER 2006 TOG 5709 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf: 63 89 63 00 Faks:

Detaljer

Ny standard for kommunikasjon på Jernbaneverkets nett

Ny standard for kommunikasjon på Jernbaneverkets nett Ny standard for kommunikasjon på Jernbaneverkets nett - Et verktøy for bedret operativ samhandling ESRA-seminar 27. april 2011 Lars Ola Bækkevold Sikkerhets og kvalitetsrådgiver Trafikk og marked, Jernbaneverket

Detaljer

Gransking av uønskede hendelser

Gransking av uønskede hendelser Gransking av uønskede hendelser v/ Steinar Olsen NSB Riks 16.09.2015 Side 1 Hvorfor granske? «Hensikten med kravene til gransking er å sikre organisasjonsmessig læring og kontinuerlig forbedring av trafikksikkerheten

Detaljer

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene

NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende

Detaljer

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring

Retningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN 14. APRIL 2007 MED SEILFLY SWIDNIK SA PW-6U, LN-GCV

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN 14. APRIL 2007 MED SEILFLY SWIDNIK SA PW-6U, LN-GCV Avgitt juni 2009 RAPPORT SL 2009/10 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN 14. APRIL 2007 MED SEILFLY SWIDNIK SA PW-6U, LN-GCV Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf: 63

Detaljer

Storulykkeforskriften

Storulykkeforskriften Storulykkeforskriften Utkast til mal for sikkerhetsrapport Vibeke Henden Nilssen, DSB Lars Drolshammer, Miljødirektoratet Generelt om sikkerhetsrapport Krav i storulykkeforskriften: 9 Sikkerhetsrapport

Detaljer

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban

Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015. Per Christian Stubban Ferjerederienes håndtering av ulykker og hendelser Sjøsikkerhetskonferansen 24. september 2015 Per Christian Stubban NHO SJØFART Bransje- og arbeidsgiverforening tilknyttet NHO Ca. 30 medlemsrederier Ca.

Detaljer

Kontroll med risiko gir gevinst

Kontroll med risiko gir gevinst Kontroll med risiko gir gevinst Virksomheter som kartlegger risiko og g jennomfører tiltak for å redusere den, vil oppleve at tap og skader blir mindre. Du blir etterpåklok på forhånd. Dette heftet hjelper

Detaljer

Kontroll med risiko gir gevinst

Kontroll med risiko gir gevinst Kontroll med risiko gir gevinst Virksomheter som kartlegger risiko og g jennomfører tiltak for å redusere den, vil oppleve at tap og skader blir mindre. Du blir etterpåklok på forhånd. Dette heftet hjelper

Detaljer

Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen

Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen Kan sikkerhet styres? I hvor stor grad? På hvilken måte? Åpent/lukket system Veg og transportsystemet

Detaljer

10 ÅR MED HAVARIKOMMISJONEN PÅ VEIEN

10 ÅR MED HAVARIKOMMISJONEN PÅ VEIEN Avgitt september 2015 RAPPORT 10 ÅR MED HAVARIKOMMISJONEN PÅ VEIEN OPPSUMMERING OG ERFARINGER Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre

Detaljer

De som jobbet og døde på veien. Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014

De som jobbet og døde på veien. Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014 De som jobbet og døde på veien Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014 Bakgrunn TØI Rapport 1269/2013: UAG-data 2005-2011 10 SHT-rapporter Intervjuer Ross Phillips, Tor-Olav Nævestad

Detaljer

Prosedyre for interne undersøkelser av hendelser

Prosedyre for interne undersøkelser av hendelser E10 30.09.13 For implementering GMBAN GMKBK CAOHH REVISJON DATO TEKST LAGET KONTROLLERT GODKJENT DOKUMENTASJONS EIER / ORGANISASJONSENHET G3000 Sikkerhets- og miljøstab UTGIVER FAGDEL DOK.KAT LØPENR. REVISJON

Detaljer

Risikoanalysemetodikk

Risikoanalysemetodikk Risikoanalysemetodikk Mars 2012 Eva Henriksen, eva.henriksen@telemed.no Eva Skipenes, eva.skipenes@telemed.no Sikkerhetsrådgivere NST www.telemed.no/sikkerhet Metodikk for Risikoanalyse Risikovurdering

Detaljer

Arbeidsulykker i trafikken Hvordan skjer de? Hvordan kan arbeidsgiver forebygge? Knut Elkjær Arbeidstilsynet

Arbeidsulykker i trafikken Hvordan skjer de? Hvordan kan arbeidsgiver forebygge? Knut Elkjær Arbeidstilsynet Arbeidsulykker i trafikken Hvordan skjer de? Hvordan kan arbeidsgiver forebygge? Vegtrafikkloven Ansvar for sjåfør og arbeidsgiver Legger stor vekt på sjåførens ansvar Arbeidsmiljøloven Arbeidsgiver har

Detaljer

Hva er HMS-kultur? Innledning. Fra begrepsutvikling til sammenhenger. Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil

Hva er HMS-kultur? Innledning. Fra begrepsutvikling til sammenhenger. Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil Hva er HMS-kultur? Fra begrepsutvikling til sammenhenger Et bidrag fra Forskningsog utviklingsprosjektet HMS-kultur i Statoil Dordi Høivik Sr fagleder Helse og arbeidsmiljø Petroleumstilsynet 12.desember

Detaljer

Skulle bare på jobb. Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte trafikkulykker

Skulle bare på jobb. Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte trafikkulykker Skulle bare på jobb Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte trafikkulykker Radisson Blu Scandinavia Hotell, Oslo Mandag 7. april 2014 kl 11.00 16.00 Tirsdag 8. april 2014 kl 09.00 15.30 Mandag 7. april

Detaljer

Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger

Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger 15. Og 16. Februar 2010 Konferanse: Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Kjell Harald Olsen Kjell.olsen@uis.no Tlf: 916 27568

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 28. APRIL 2011 MED PIPER PA-28R-180, LN-LMR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 28. APRIL 2011 MED PIPER PA-28R-180, LN-LMR Avgitt september 2011 RAPPORT SL 2011/26 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 28. APRIL 2011 MED PIPER PA-28R-180, LN-LMR Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf:

Detaljer

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005)

Besl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) Besl. O. nr. 73 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73 Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) År 2005 den 19. mai holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov om varsling,

Detaljer

Human Factors knyttet til bore- og brønnoperasjoner i Statoil

Human Factors knyttet til bore- og brønnoperasjoner i Statoil Human Factors knyttet til bore- og brønnoperasjoner i Statoil Hvordan vi arbeider med Human Factors Dordi Høivik rådgiver ergonomi og human factors T&P ANT HMS teknologi Thor Inge Throndsen sjefingeniør

Detaljer

Verdibasert ferdighetstrening. Hvorfor Hvordan Hvem

Verdibasert ferdighetstrening. Hvorfor Hvordan Hvem Verdibasert ferdighetstrening Hvorfor Hvordan Hvem Læring Læring er varig endring av atferd Krever en positiv opplevelse Trening Bevegelse ikke vedtak Erkjennelse eierskap positiv prosess Kulturgruppen

Detaljer

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 63 89 63 00 Telefaks: 63 89 63 01 SL RAP: 42/2004 URL: http://www.aibn.no Avgitt: 17.

RAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 63 89 63 00 Telefaks: 63 89 63 01 SL RAP: 42/2004 URL: http://www.aibn.no Avgitt: 17. RAPPORT Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 63 89 63 00 Telefaks: 63 89 63 01 SL RAP: 42/2004 URL: http://www.aibn.no Avgitt: 17. desember 2004 Denne undersøkelsen har hatt et begrenset omfang. Av den

Detaljer

Forsvarets trafikksikkerhetskonferanse 5 6. september 2012. FST SEKR LSS TOPPUNKT SIKKERHET Einar Eliassen

Forsvarets trafikksikkerhetskonferanse 5 6. september 2012. FST SEKR LSS TOPPUNKT SIKKERHET Einar Eliassen Forsvarets trafikksikkerhetskonferanse 5 6. september 2012 Einar Eliassen Det er sannsynlig at noe usannsynlig vil skje Aristoteles (384-322 f.kr.) Hensikt Forebygging av uønskede hendelser i Forsvaret,

Detaljer

HMS i havbruk risikoanalyse og tiltaksvurdering med fokus på personell og teknologi i fiskeoppdrettsanlegg

HMS i havbruk risikoanalyse og tiltaksvurdering med fokus på personell og teknologi i fiskeoppdrettsanlegg HMS i havbruk risikoanalyse og tiltaksvurdering med fokus på personell og teknologi i fiskeoppdrettsanlegg Prosjekt støttet av FHF, administrert av NFR NFR prosjektnummer: 155917/120 Ved Mats A Heide og

Detaljer

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift

Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsspeil forskriftsutkast gjeldende kravforskrift Forskriftsutkast Gjeldende kravforskrift Kommentarer Kapittel 1. Innledende bestemmelser 1-1. Formål 1-2. Virkeområde første ledd 1-1 første ledd

Detaljer

Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet?

Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet? Skal vi danne en folkebevegelse for sikker behandling i helsevesenet? For oss som kjenner til sikkerhetskulturen i Luftfarten, er helsevesenets innstilling til sikkerhet helt uforståelig. Det er nesten

Detaljer

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den

Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp

Detaljer

Sikkerhetsstyring og ulykker. Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen,

Sikkerhetsstyring og ulykker. Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen, Sikkerhetsstyring og ulykker Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, hmb@aibn.no Sjøsikkerhetskonferansen, 28.09.2016 Agenda Kort om Havarikommisjonen Hva er sikkerhetsstyring? Eksempler

Detaljer

Trafikkulykker ved kjøring i arbeid - en kartlegging og analyse av medvirkende faktorer

Trafikkulykker ved kjøring i arbeid - en kartlegging og analyse av medvirkende faktorer Sammendrag: Trafikkulykker ved kjøring i arbeid - en kartlegging og analyse av medvirkende faktorer TØI rapport 1269/2013 Tor-Olav Nævestad og Ross Owen Phillips Oslo 2013, 92 sider Denne rapporten gjengir

Detaljer

Tilsyn - samfunnets risikostyring

Tilsyn - samfunnets risikostyring Tilsyn - samfunnets risikostyring Utvikling i offentlig styring Fra Styring gjennom offentlig produksjon: Offentlig produksjon Monopol Til Styring gjennom krav og tilsyn: Privatisering Nye aktører Utvikling

Detaljer

Torkjell Vik - Luftfartstilsynet

Torkjell Vik - Luftfartstilsynet Torkjell Vik - Luftfartstilsynet Tanker om videre oppfølging av luftfartens støy og vibrasjonsproblemer Farlig frekvens, Sandnes 5. og 6. mai 2010 Resymè 1957 Forsvaret div inkl skyting 1976-1999 Kraftig

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling

Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling Utviklingsprosjekt: Kulturutvikling som ledelsesverktøy og metode i organisasjonsutvikling Nasjonalt topplederprogram Heidi Kjærnes Gaupseth Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet Bakgrunn:

Detaljer

BBS (Behavior Based Safety)

BBS (Behavior Based Safety) BBS (Behavior Based Safety) Rudi Arnesen HMSK Systemutvikler 1 ALLE ulykker kan forhindres! Ulykker skjer fordi vi bevist eller ubevist ikke innretter oss etter etablerte prosedyrer, krav og retningslinjer.

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 23. MAI 2007 MED ROLLADEN-SCHNEIDER LS3-A, LN-GHC

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 23. MAI 2007 MED ROLLADEN-SCHNEIDER LS3-A, LN-GHC Avgitt mai 2010 RAPPORT SL 2010/12 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 23. MAI 2007 MED ROLLADEN-SCHNEIDER LS3-A, LN-GHC Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm

Detaljer

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005

Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Sikkerhetsforums årskonferanse 2005 Framtidsutfordringene - hvordan møter vi disse? - Gruppesamtaler Spørsmål 2: Hva må til for at vi skal vi videreutvikle HMS-nivået i virksomheten? (medvirkning, organisasjon,

Detaljer

RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011

RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011 Avgitt januar 2012 RAPPORT Sjø 2012/03 RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm

Detaljer

PROSJEKTPLAN: Klinisk fagutviklingsprosjekt. Utarbeiding av standardisert forløp for rettspsykiatrisk døgnundersøkelse etter strpl.

PROSJEKTPLAN: Klinisk fagutviklingsprosjekt. Utarbeiding av standardisert forløp for rettspsykiatrisk døgnundersøkelse etter strpl. PROSJEKTPLAN: Klinisk fagutviklingsprosjekt Utarbeiding av standardisert forløp for rettspsykiatrisk døgnundersøkelse etter strpl. 167 St. Olavs Hospital, Psykisk Helsevern Regional sikkerhetsavdeling

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

SHT AVDELING LUFTFART

SHT AVDELING LUFTFART SHT AVDELING LUFTFART Bruker og interessentundersøkelse Dokument nr.: OPPSUMMERING Anlegg: SHT avdeling luftfart Kunde: Fil referanse: Hovedrapport.docx Tittel: Bruker og interessentundersøkelse Dokument

Detaljer

NORDLYS LHCW rapport om undersøkelse av sjøulykke - brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011

NORDLYS LHCW rapport om undersøkelse av sjøulykke - brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011 Vår dato Vår referanse Vår saksbehandler 27.11.2015 2011/26414-38 Lars Inge Særsten Deres referanse Arkivkode Direkte telefon 57/021202 52 74 52 27 NÆRINGS- OG FISKERIDEPARTEMENTET Postboks 8090 Dep 0032

Detaljer

Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring

Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen. Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring Oppdateringsseminar Mikroflyseksjonen Gardermoen Februar 2009 Risikobasert sikkerhetsstyring Sikkerhet for flyet (flysikkerhet) Unngå skader påp flyet, dets passasjerer og pilot - hva enten flyet befinner

Detaljer

STATISTIKK A-LAGET Seriekamper 1978-2012

STATISTIKK A-LAGET Seriekamper 1978-2012 STATISTIKK A-LAGET Seriekamper 1978-2012 NAVN SERIEKAMPER Tor Anders Hustad 267 Yngve Nordlund 266 Arild Heitmann 261 Willy Olsen 259 Håvard Vesterheim 248 Roger Boltås 229 Edin Gimsøy 221 Harald Pettersen

Detaljer

Vedtak om pålegg Endelig kontrollrapport for Statens Havarikommisjon for Transport Internkontroll og informasjonssikkerhet

Vedtak om pålegg Endelig kontrollrapport for Statens Havarikommisjon for Transport Internkontroll og informasjonssikkerhet Statens Havarikommisjon for Transport Postboks 213 2001 LILLESTRØM Deres referanse Vår referanse (bes oppgitt ved svar) 12/611-6 12/01022-8/HHU 28. februar 2013 Dato Vedtak om pålegg Endelig kontrollrapport

Detaljer

Systematisk HMS-arbeid

Systematisk HMS-arbeid Systematisk HMS-arbeid DØDSULYKKER SIDEN 1994 1994 Odin Boredekksarbeider. Vinsjløft. Rør falt ned. 1994 Oseberg A Dekksoperatør på innretningen. Lasteslange røk ved kranløft. 1995* Snorre Matros på supplybåt.

Detaljer

RAPPORT FAKTISKE OPPLYSNINGER. SL Rapport: 2007/21

RAPPORT FAKTISKE OPPLYSNINGER. SL Rapport: 2007/21 RAPPORT Statens Havarikommisjon for Transport Postboks 213 2001 Lillestrøm Telefon: 63 89 63 00 Faks: 63 89 63 01 http://www.aibn.no E-post: post@aibn.no Avgitt dato: 22.05.2007 SL Rapport: 2007/21 Denne

Detaljer

HMS. HelgelandsKraft AS

HMS. HelgelandsKraft AS HMS HelgelandsKraft AS HelgelandsKraft Våre 240 medarbeidere jobber for vår visjon: HelgelandsKraft en aktiv verdiskaper for regionen. Vi er sertifisert ihht. NS-ISO 9001 og NS ISO 14001 og har høy fokus

Detaljer

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07

Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT. Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr 7-07 Jernbaneverket Behandling av uønskede hendelser TILSYNSRAPPORT Rapport nr.: 7-07 Saksnr: 07/140 SF63 Revisjonsdato: 14. 15.05.07

Detaljer

Solakonferansen 2012. Stein Erik Nodeland Luftfartsdirektør. Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa.

Solakonferansen 2012. Stein Erik Nodeland Luftfartsdirektør. Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa. Solakonferansen 2012 Stein Erik Nodeland Luftfartsdirektør Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa.no Postadresse: Postboks 243 8001 BODØ Besøksadresse: Sjøgata 45-47 8006

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS ÅSTORP 26. MARS 2006 MED PIPER PA-28-161, LN-NAR

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS ÅSTORP 26. MARS 2006 MED PIPER PA-28-161, LN-NAR Avgitt mai 2011 RAPPORT SL 2011/12 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ RAKKESTAD FLYPLASS ÅSTORP 26. MARS 2006 MED PIPER PA-28-161, LN-NAR Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm

Detaljer

Sikkerhetskultur. Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2

Sikkerhetskultur. Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2 T-banen i Oslo har gjennomført et helhetlig program for bedre sikkerhetskultur. Som passasjerer har vi merket mange forbedringer på både informasjon og materiell. Men det er i tillegg mange viktige sammenhenger,

Detaljer

Dato og tidspunkt (lokal tid): Fredag 29. april 2016 kl Turøy, Hordaland (Pos. 60,45234 N 004,93028 E) Radial/Avstand fra ENBR: 330 /13 NM

Dato og tidspunkt (lokal tid): Fredag 29. april 2016 kl Turøy, Hordaland (Pos. 60,45234 N 004,93028 E) Radial/Avstand fra ENBR: 330 /13 NM Versjon 2, utgitt 27. mai 2016 OPPDATERT FORELØPIG RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED TURØY NÆR BERGEN 29. APRIL 2016 MED AIRBUS HELICOPTERS H225, LN-OJF, OPERERT AV CHC HELIKOPTER SERVICE AS Denne rapporten

Detaljer

Kultur og safety: Sikkerhetsutfordringer i luftfarten

Kultur og safety: Sikkerhetsutfordringer i luftfarten Kultur og safety: Sikkerhetsutfordringer i luftfarten Stein Erik Nodeland Luftfartsdirektør Luftfartstilsynet T: +47 75 58 50 00 F: +47 75 58 50 05 postmottak@caa.no Postadresse: Postboks 243 8001 BODØ

Detaljer

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige

Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige Mandat for et utvalg som skal vurdere endringer i regelverket for ad hoc granskingskommisjoner oppnevnt av det offentlige 1. Granskingskommisjoner oppnevnes av det offentlige for å utrede et bestemt saksforhold.

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Risikoanalyse og hva nå?

Risikoanalyse og hva nå? Risikoanalyse og hva nå? Statens jernbanetilsyn jernbane taubane park og tivoli 14.04.2015 Side 1 Risikoanalyse og hva nå? ESRA Skinnegående sikkerhetsforum, seminar 14.04.2015 Sjefingeniør (for sikkerhetsstyring)

Detaljer

KURSPLAN KURS FOR ALARMSENTRALOPERATØR. Foto: Morten Ovesen

KURSPLAN KURS FOR ALARMSENTRALOPERATØR. Foto: Morten Ovesen KURSPLAN KURS FOR ALARMSENTRALOPERATØR Foto: Morten Ovesen Fastsatt av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap september 2011 INNHOLD 1. BAKGRUNN FOR KURSET 3 2. KURSETS PLASS I OPPLÆRINGSSTRUKTUREN

Detaljer

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent

SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent SIKKER JOBB-ANALYSE (SJA) EBL Konferanse, 20. 21. oktober 2009 Terje Evensen HMS Konsulent - hvordan komme i gang - tips om bruk - suksessfaktorer - fallgruber - spørsmål/diskusjon HMS- Helse, Miljø og

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Sammendrag Bakgrunn Problemstilling Målsetning Angrepsmåte

Sammendrag Bakgrunn Problemstilling Målsetning Angrepsmåte Sammendrag Bakgrunn Rapporten behandler problemstillinger som det er viktig å få belyst med henblikk på å lære av alvorlige ulykker og nestenulykker. Prosjektet har fokusert på yrkestransport og på det

Detaljer

Møteprotokoll. Steinar Marthinsen Atle Brynestad Nestleder Fra kl 09.30

Møteprotokoll. Steinar Marthinsen Atle Brynestad Nestleder Fra kl 09.30 Møteprotokoll Styre: Sykehuspartner Møtested: Sykehuspartner, Skøyen Dato: 21. mai 2014 Tidspunkt: 09.00-12.45 Følgende medlemmer møtte: Steinar Marthinsen Leder Atle Brynestad Nestleder Fra kl 09.30 Cathrine

Detaljer

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram

Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Risiko og sikkerhet i transportsektoren et transportovergripende forskningsprogram Programstyreleder Finn Harald Amundsen Statens vegvesen, Vegdirektoratet Oslo, Norge Trafikdage på Aalborg Universitet

Detaljer

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser

Oppfølging av avvik og uønskede hendelser Veiledning om: Oppfølging av avvik og uønskede hendelser 1 Bakgrunn 2 2 Hensikt 2 3 Omfang 2 4 Sentrale krav i regelverk 2 Krav i sikkerhetsstyringsforskriften og kravforskriften 3 Fastsette årsak 3 Evaluere

Detaljer

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn

Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn Sammendrag: Mellom kontroll og samarbeid: Det norske transporttilsyn TØI rapport 1404/2015 Forfatter: Beate Elvebakk Oslo 2015 87 sider I løpet av de siste par tiårene har organisering av tilsyn og styringsmodeller

Detaljer

Utviklingsprosjekt: Håndtering av foretaksovergripende saker i Helse Bergen HF

Utviklingsprosjekt: Håndtering av foretaksovergripende saker i Helse Bergen HF Utviklingsprosjekt: Håndtering av foretaksovergripende saker i Helse Bergen HF Nasjonalt topplederprogram Gunn Synnøve Dahl Reisæter Bergen mai 2014 2 Bakgrunn og organisatorisk forankring for prosjektet

Detaljer

RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507

RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507 Avgitt juni 2010 RAPPORT JB 2010/04 RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE PÅ HOVEDBANEN, STRØMMEN STASJON 20. AUGUST 2009, TOG 1507 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf:

Detaljer

SEARCH AND RESCUE. Alle land har egne regler for search and rescue. Men alle land baserer seg på ICAO annex 12

SEARCH AND RESCUE. Alle land har egne regler for search and rescue. Men alle land baserer seg på ICAO annex 12 TEMA FOR I DAG ICAO Beredskapsstadioer Redningssentralen Observasjon av en ulykke (ansvar) Bakkesignaler Redningstjenesten i Norge Nødevakuering av luftfartøy BSL A Varsling og Rapporteringsplikt Birdstrike!

Detaljer

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED ENGE BRYGGE, SANDEFJORD DEN 1. DESEMBER 2009 MED EUROCOPTER AS350 B3, LN-OZT

RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED ENGE BRYGGE, SANDEFJORD DEN 1. DESEMBER 2009 MED EUROCOPTER AS350 B3, LN-OZT Avgitt september 2012 RAPPORT SL 2012/09 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED ENGE BRYGGE, SANDEFJORD DEN 1. DESEMBER 2009 MED EUROCOPTER AS350 B3, LN-OZT Statens havarikommisjon for transport Postboks 213,

Detaljer

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM)

En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Sammendrag: TØI-rapport 912/2007 Forfatter: Fridulv Sagberg Oslo 2007, 50 sider En metodologisk studie av ulykkesgransking med Driving Reliability and Error Analysis Method (DREAM) Denne undersøkelsen

Detaljer

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer?

Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ti år etter Åsta og Sleipner - Hva har vi lært, og hvordan kunne vi ha lært mer? Ulykkesgransking og læring, Universitetet i Stavanger, 15.-16. februar 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik og Fred Størseth,

Detaljer

SJØSIKKERHETS- KONFERANSEN 2013

SJØSIKKERHETS- KONFERANSEN 2013 SJØSIKKERHETS- KONFERANSEN 2013 Haugesund 25. September 2013 Rederiet som er lokalisert i Haugesund består av to enheter: (KOAS) som eier og opererer 9 LNG carriers og 6 produkt/kjemikalie tankere. KNOT

Detaljer

Innst. O. nr. 82. ( ) Innstilling til Odelstinget fra samferdselskomiteen. Ot.prp. nr. 50 ( )

Innst. O. nr. 82. ( ) Innstilling til Odelstinget fra samferdselskomiteen. Ot.prp. nr. 50 ( ) Innst. O. nr. 82 (2004-2005) Innstilling til Odelstinget fra samferdselskomiteen Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) Innstilling fra samferdselskomiteen A) Om lov om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker

Detaljer

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016

DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID. (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 DOKUMENT FOR STYRING AV SYSTEMATISK HELSE-, MILJØ OG SIKKERHETSARBEID (HMS - plan) for Norsk Biokraft AS 2015-2016 januar 2015 Rev.nr.1.0 Erstatter plan av oktober 2012 Utarbeidet av Norsk Biokraft AS

Detaljer