Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring?

Transkript

1 Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring? sikkerhetsdagene I TRONDHEIM Direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

2 HISTORIKK Virksomhetsstyring i sivil luftfart lagt til Forsvarsdepartementet Norsk Lov om Luftfart fra 1923

3 HISTORIKK Nye tanker om undersøkelser på tallet Sikkerhet som mål ikke fordele skyld og ansvar (Jimmy Lederer forløper til dagens NTSB i USA)

4 HISTORIKK Chicagokonvensjonen fra 1944 ICAOs Annex 13

5 HISTORIKK Norske forhold etter 2. Verdenskrig - fortsatt ad hoc kommisjoner Styrt av samme myndighet som hadde sikkerhetsansvar (Luftfartsdirektoratet) Påtalemyndighet med i kommisjonen

6 HISTORIKK Ny norsk forskrift 1988 Kommisjon med fast ansatte medarbeidere fra 1. januar 1989, administrert av SD. (Innebar også at påtalemyndigheten ble utelatt fra kommisjonen) Egen etat under SD fra 1. juli 1999

7 HAVARIKOMMISJONEN HISTORIKK Fra 2002 undersøker kommisjonen også jernbaneulykker (HSLB) Fra 1. september 2005 undersøker kommisjonen vegtrafikkulykker (SHT) Fra 1.juli 2008 startet undersøkelser av sjøulykker SHT er nå en nasjonal undersøkelsesmyndighet for alle transportgrener

8 SHTs MANDAT FORMÅL OG AVGRENSNING : SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, sjø- og vegsektoren. Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for å kunne forebygge transportulykker. SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas. Undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi vurderes i forhold til nødvendige ressurser.

9 UTVIKLING AV MULTIMODALE HAVARIKOMMISJONER SVERIGE OG FINLAND VAR BLANT DE FØRSTE I 1990 NEDERLAND i 1999 NORGE i 2004

10 UTFORDRINGER FIRE ULIKE HISTORIER FIRE ULIKE TRADISJONER FIRE ULIKE KULTURER EN KOMMISJON Kan dette gå bra?

11 Ulike bransjer/tradisjoner, men finnes det fellestrekk?

12 Roller og motiver i forbindelse med ulykker Havarikommisjonen Ren (uavhengig og helhetlig) sikkerhetsundersøkelse Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Ansvarlige organisasjoner og produsenter Intern gransking og/eller Umiddelbare reaksjoner Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Media Sensasjon, salg og utpeke syndebukk og/eller helt Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør

13 SYSTEMATISK OG METODISK UNDERSØKELSESARBEID GJENNOMFØRE HOVEDUNDERSØKELSE Analysemetodikk: STEP-analyse Barriere- /årsaksanalyse Resultat fra høringer Prosess: Beskrive hendelsesforløp Identifisere sikkerhetsproblemer Kartlegge og beskrive årsakskjeder/ root causes (Identifisere årsaksforhold) Konkludere årsaksforhold Utforme sikkerhetstilrådinger som antas å gi sikkerhetsgevinst Rapportinndeling: Faktiske opplysninger Kommisjonens analyse/vurderinger Konklusjon Sikkerhetstilrådinger

14 ARBEIDSMETODER Samtaler med vitner/involverte Tekniske undersøkelser Innsamling av informasjon (eks: vedlikeholdshistorikk,produsentinformasjon, forskningsresultater, informasjon fra lufttrafikktjenesten, togledersentral, trafikksentral o.l, samt erfaringer fra brukere og tilsynsmyndigheter) Registratorer (CVR, FDR, VDR, Telloc, kjøreskive) Systemundersøkelser

15 ER DET ANDRE FORHOLD SOM ER FELLES? organisasjon oppgaver/ omgivelser individ barrierer Sikkerhetskultur Lederskapsstruktur Kommunikasjon Uforenelige målsettinger Latente feil: Kultur Utstyr Prosedyrer Turnus Stress Vedlikehold Aktive feil: Forglemmelser Overtredelser Misforståelser Glipp Mental tilstand Trening

16 Organisatorisk innflytelse organisasjons analyse undersøkelsesretning produksjonslinje Risikokontroll: Hva bør være tilstede for å redusere problemet? Lokale forhold/tekniske forhold/lover Hvilken rolle spilte mennesket i situasjonen? Hendelsesbeskrivelse risikoanalyse sosiologisk kartlegging tekniske us regelverk intervju spes. forhold begrensninger stress stepdiagram

17 UNDERSØKELSER LUFTFART Alvorlige hendelser og luftfartsulykker. JERNBANE Alvorlige hendelser og jernbaneulykker. VEI Alvorlige transportulykker (busser, tungtrafikk, farlig gods og tunnelulykker) SJØ Alvorlige sjøfarts- og arbeidsulykkeundersøkelser der det ved driften av skip er omkommet mennesker eller voldt betydelig skade på person, skip, last, eiendom utenfor skipet eller miljø.

18 Statens Havarikommisjon for Transport, SHT Grete Myhre Direktør Menneskelige Faktorer Teknologi Administrasjon Systemsikkerhet Kirsten Mulligan Avd.dir Kvalitetsstyring 8 medarbeidere Luft Roger Holm Avd.dir Bane Kurt Olsen Avd.dir Vei Rolf Mellum) Avd.dir Sjø William Bertheussen Avd.dir 7 havariinspektører 5 havariinspektører 4 havariinspektører 6 havariinspektører

19 UNDERSØKELSESPROSEDYRE Standardisering av undersøkelser skjer ved bruk av en: Definert prosess Standard terminologi Ulykkemodell Felles verktøysett Faste retningslinjer Felles opplæringsprogram

20 OPPDATERING OG FORBEDRING AV SHTs ARBEID SKJER VED: Regelmessig vurdering av spesialister innen risikovurdering og sikkerhetsanalyser (SHT er med i et evalueringsprogram) ene blir stadig oppdatert på nye undersøkelsesmetoder Tilbakemelding fra høringene er nødvendige korreksjoner og fungerer som en kvalitetssikring

21

22 FELLESTREKK FOR TRANSPORTGRENENE: SYSTEMENE ER BASERT PÅ: kommunikasjon TEAMWORK samarbeid koordinasjon disse forholdene har sin basis i etnisk kultur og profesjonskultur funksjonsnivået er avhengig av stressnivået

23 HVEM HAR ANSVAR FOR Å GJENNOMFØRE OPPGAVENE PÅ EN SIKKER OG EFFEKTIV MÅTE? LEDELSEN? GRUPPEN? INDIVIDET?

24

25

26 HVA LEGGES DET MEST VEKT PÅ I ORGANISASJONEN? økonomi? sikkerhet?

27 CRM - hva er det? Hyppige registrerte menneskelige feil: bruker ikke tilgjengelig informasjon bruker ikke tilgjengelige ressurser slurver med regler og prosedyrer tar ikke ansvar stress prioriterer galt mangelfull kommunikasjon

28 PERSEPSJON - SANSEOPPFATNING EFFEKT AV STRESS PÅ PERSEPSJON nedsatt hørsel tunnelsyn tar bare inn begrenset informasjon mister detaljer roter med rekkefølger

29 HOLDNINGER Har tre komponenter: følelser tanker adferd

30 HOLDNINGER Holdninger er mønstre som styrer våre tanker og følelser og vår adferd i forhold til situasjoner og personer

31 HOLDNINGER Endring av holdninger: hmer kunnskap hendre gruppemedlemskap hinformasjon fra flere kilder herfaring

32 MÅL FOR FOKUS PÅ MENNESKELIGE FAKTORER Sikkerhet er første prioritet Sikkerhet skapes gjennom aktiv innsats fra alle involverte Vekt på menneskelige faktorer er et avgjørende grunnlag for sikkerhet Menneskelige faktorer er kunnskap om mennesket og menneskets møte med andre faktorer i det operative system som innebærer teknologi, lover og regler, miljø og andre mennesker

33 MÅL FOR FOKUS PÅ MENNESKELIGE FAKTORER Menneskelige faktorer må fokuseres på og utvikles til sikker atferd Det skjer gjennom sikkerhetsstyringssystemer, kontinuerlig kompetanseutvikling og trening innen HF / CRM Dette vil styrke sikkerhet og effektivitet

34 Ulykkesårsak? En mann krangler med sin kone Han stormer ut av huset, inn på nærmeste pub og drikker fire doble whisky Han bestemmer seg så for å ta en kjøretur Det er mørkt og snø på veien Bilen har sommerdekk I det mannen runder en feildosert sving i altfor høy hastighet, punkterer det ene forhjulet. Bilen raser av veien og krasjer Hva er årsaken til ulykken?

35

36 Statens Havarikommisjon for Transport, SHT Grete Myhre Direktør Menneskelige Faktorer Sigurdur Petursson Seniorrådgiver Teknologi Kåre Halvorsen Sjefingeniør Systemsikkerhet vakant Sjefingeniør Kvalitetsstyring Vakant sjefingeniør Administrasjon Kirsten Mulligan Avdelingsdirektør Anne S. Østensen Konsulent (80%) Anne Marit Hanssen Førstesekretær Aksel Norbakken IT-rådgiver Torunn Henriksen Førstekonsulent Nina Nerdrum Konsulent Grete Svee Konsulent Torunn Espe Rådgiver Luft Roger Holm Avdelingsdirektør Birger A. Bull Edith Irgens Torbjørg Gaasland Ørnulf Lien Inge Arnesen Tor Nørstegård Jon Sneltvedt Bane Kurt Olsen Avdelingsdirektør Hans Bjørnseth Johan S. Johansen Henning Johansen Tor J Vasset 60 % Marius Wold Albert havariinspektør Vei Rolf Mellum) Avdelingsdirektør Per Andreas Langeland Martin Visnes Tor Østberg Ingvild Ytrehus Atle Olaussen Sjø William Bertheussen Avselingsdirektør Bjørn Bratfoss Kurt H. Brenna Pål Brennhovd Morten Kveim Elisabeth Juel Ramos Jon Wilsgaard

37 ulykke rekonstruksjon analyse sikkerhets tilrådninger lukking Innsamling av data -vrakdeler -spor -registratorer -sertifikater -vedlikehold -prosedyrer -operasjon