HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

Transkript

1 HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport

2 DISPOSISJON: Hvem er SHT? Historikk og bakteppe for hvorfor og hvordan vi arbeider som vi gjør Kan helsevesenet bruke noen av metodene som SHT benytter til å bedre rapporteringsviljen og dermed øke sikkerhetsnivået?

3 HISTORIKK Havarikommisjonen arbeider etter retningslinjer gitt av ICAO fra 1948, Annex 13 og EU direktivene 94/56/EC og 03/42/EC. Disse gir retningslinjer for hva som skal undersøkes og hvordan.

4 HISTORIKK Undersøkelsene har til formål å søke å klarlegge hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede forhold av betydning for å forebygge ulykker og hendelser for å forbedre flysikkerheten. Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar. (Luftfartsloven 12)

5 HISTORIKK HVA BLE ENDRET I 1989? Påtalemyndigheten forlot kommisjonen og begynte sin egen parallelle etterforskning Arbeidsforholdet mellom SHT og politiet baserer seg på EU-direktiv 94/56 Vi deler ingen informasjon som vi får tilgang til i forbindelse med undersøkelsene med politiet

6 HISTORIKK Enhver som sitter inne med opplysninger om forhold som kan være av betydning for undersøkelsen, plikter på forlangende å gi dem til undersøkelsesmyndigheten. Forklaringer avgitt etter annet ledd kan kun brukes til flytryggingsmessige formål. Opplysninger fremkommet under forklaringer avgitt i henhold til annet ledd kan ikke brukes som bevis mot den som har avgitt forklaringen, i en senere straffesak mot vedkommende.

7 Statens havarikommisjon for transport (SHT) Myhre, Grete Fung.direktør Stab Menneskelige faktorer Teknologi Systemsikkerhet (3 personer) Administrasjon Mulligan, Kirsten Administrasjonssjef (8 personer) Luftfart Bakke, Per Erik Fung.seksjonssjef + 9 havariinspektører Jernbane Lindeman, Jon Erik Seksjonssjef + 5 havariinspektører Vei Mellum, Rolf Seksjonssjef + 3 havariinspektører Sjøfart (oppstart 2007(?)) Bertheussen, William J. Seksjonssjef havariinspektører

8 organisasjon oppgaver/ omgivelser individ barrierer Sikkerhetskultur Lederskapsstruktur Kommunikasjon Uforenelige målsettinger Latente feil: Kultur Utstyr Prosedyrer Turnus Stress Vedlikehold Aktive feil: Forglemmelser Overtredelser Misforståelser Glipp Mental tilstand Trening

9 Helmreich og Musson, University of Texas, har identifisert feil som oftest ligger til grunn når medisinske team gjør feil er: Manglende samtrening for teamet Mangel på feilsøkingsstrategi Utydelig ledelse

10 Medisin og luftfart har forskjellige historie: Medisin som fagområde har utviklet seg gradvis. Mennesket har hatt behov for tjenesten og akseptert måten den har blitt gjennomført på. Luftfarten begynte tidlig i 1900 som en vill idé. Det var ikke naturlig for mennesket å bevege seg i luften, derfor måtte man helt fra begynnelsen av overbevise publikum om at det var trygt å fly!

11 Fordi folk måtte overbevises om a flyging var en trygg transportgren, måtte man etablere et flytryggingsprogram fra første dag. Brødrene Wright gjennomførte en grundig undersøkelse helt fra første ulykke og konkluderte med at hovedårsaken til det første havariet skyldtes menneskelige faktorer!

12 I 1978 kom man på et møte i Istanbul frem til at det ikke lenger var så mye å hente på forbedring av flyene Det ble tatt en dramatisk avgjørelse om at det nå var mennesket som måtte forbedres CRM-idéen var et faktum

13 CRM: Cockpit resource management Crew resource management Company resource management

14 HVA ER CRM? aktiv sikkerhetstrening angår hele systemet fokuserer på holdninger og kommunikasjon oversikt over tilgjengelige ressurser ikke en trening for vanskelige medarbeidere ikke en fast oppskrift for hvordan man kan samarbeide kan ikke foregå isolert fra annen trening

15 Hva innebærer CRM-trening? Har luftfarten og medisin fellestrekk? Har det hensikt å innføre CRM-trening i helsevesenet?

16 piloter Vurdering av egen kapasitet med og uten CRM etter lang arbeids-økt % enig piloter leger leger

17 FELLESTREKK FOR MEDISIN OG LUFTFART. SYSTEMENE ER BASERT PÅ: kommunikasjon TEAMWORK samarbeid koordinasjon disse forholdene har sin basis i kultur og er avhengig av stressnivået

18 FEILBEGREPET MÅ NYANSERES FOR Å UNNGÅ ANKLAGEREAKSJONER FEIL ER IKKE SYNONYMT MED SLURV ELLER INKOMPETANSE

19 FEIL REGELBASERT UNNLATELSE GLIPP GAL HANDLING Å R S A K E R? STRESS TRETTHET MANGEL PÅ DYKTIGHET HOLDNINGER KULTUR

20 FEILTYPER: Sviktende kommunikasjon Prosedyrefeil Manglende dyktighet Gale beslutninger Overtredelse av gjeldende regler og prosedyrer

21 Når man analyserer feil og hendelser får man etter hvert et bilde av systemfeil og svakheter i en organisasjon.

22 UNDERSØK ORGANISASJONEN (SYKEHUS) FOR: Latente feil hvor finnes de, hva kan de være? Åpne feil hvilke var til stede i situasjonen? Menneskelige feil hva ble gjort feil, og hvorfor?

23 SE PÅ ORGANISASJONEN: Hvordan blir feil behandlet? Resultater hvis en endring i en pasients tilstand skyldes feilbehandling, hva er rutinene og konsekvensene ved å avdekke dette?

24 TRUSLER MOT SIKKERHETEN: omgivelsesfaktorer organisasjonsfaktorer individfaktorer gruppeforhold

25 LATENTE TRUSLER: Kulturelle forskjeller Turnus Uklar ledelse

26 SIKKERHETEN ER AVHENGIG AV: Individuelle evner Gruppesammensetningen Regler Omgivelsene Profesjonskulturen Organisasjonskulturen Nasjonal kultur

27 DYKTIGHET AVSPEILES I: Operative prosedyrer Beslutningsprosessen Kommunikasjon Årvåkenhet

28 Helsevesenet er komplekst. Det består av mange grupper (anestesiologer, kirurger, sykepleiere, hjelpepleiere, radiologer, fysioterapeuter ) som har liten felles kommunikasjon og samtrening i utdannelsen. Grensesnittene mellom disse gruppene er i utgangspunktet uklare. CRM kan bygge bro mellom dem

29 HVA KAN CRM FØRE TIL? Bygge opp tillit mellom de ulike gruppene Understreker at feilhandlinger ikke skal straffes Det fører til trening i hvordan unngå feil istedenfor å dekke over feil som er begått

30 HVEM HAR ANSVARET FOR Å GJENNOMFØRE OPPGAVENE PÅ EN SIKKER OG EFFEKTIV MÅTE? ledelsen? gruppen? individet?

31 SOM KOMMUNIKASJONSTØY REGNES: ulike språk og dialekter stress ulik erfaring kulturforskjeller forventninger

32 VIKTIG VERKTØY GRUNDIG BRIEF AV OPPGAVEN FØR: Oppdatering av prosedyrer Monitorering Gjennomgang av kommunikasjonsrutinene Stopp/tenk/handle/vurder ETTER: Hva ble gjort riktig/hva ble gjort galt?

33 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!

34 HISTORIKK Brødrene Wright utførte sin første vellykkede flytur i 1912 Alle ulykkene de hadde ble grundig undersøkt Norge etablerte i 1923 en ad hoc flyhavarikommisjon under Forsvarsdepartementet Rett etter krigen ble ansvaret for havariundersøkelser flyttet til Samferdselsdepartementet

35 HISTORIKK I 1989 ble det etablert en fast havarikommisjon som egen etat under SD, Havarikommisjonen for sivil luftfart, HSL I 2002 fikk kommisjonen også i oppdrag å undersøke jernbaneulykker og hendelser og skiftet navn til Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane, HSLB

36 HISTORIKK I 2005 fikk kommisjonen i tillegg i oppdrag å undersøke veitrafikkulykker og skiftet navn til Statens havarikommisjon for transport, SHT Fra 2007 skal vi sannsynligvis også undersøke sjøfartsulykker

37 Hovedidéen med CRM-treningen var å lære flygerne viktigheten av kommunikasjon og samarbeide for å unngå misforståelser. CRM-trening ble derfor obligatorisk i de store flyselskapene.

38 Det ble bestemt at kunnskap om menneskelige faktorer og CRM-trening skulle inngå som obligatoriske krav for flygere i deres utdannelse. Senere har disse kravene også blitt gjort gjeldende for andre yrkesgrupper innen luftfart.

39 De handlinger som på best mulig måte samordner alle tilgjengelige tekniske og menneskelige ressurser på en arbeidsplass for å oppnå sikre og effektive operasjoner

40 HYPPIGE ÅRSAKSFAKTORER Tidspress Avbrytelser og distraksjoner Tretthet/høy arbeidsbelastning Mangel på kunnskap Dårlig kommunikasjon Dårlig ressursbruk Dårlig gruppesamhandling