NLFs fagseminar SHTs «time» Havariinspektør Jon Sneltvedt

Transkript

1 NLFs fagseminar 2018 SHTs «time» Havariinspektør Jon Sneltvedt

2 Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William Bertheussen Direktør Fagstab Ingvild Ytrehus Seniorrådgiver, Systemsikkerhet Jan Thore Mellem Seniorrådgiver, Organisasjonspsykolog Heidi Rudshaug Seniorrådgiver, HMS Trine Reitan Seniorrådgiver, Jurist Administrasjon (9 ansatte) Luftfart (9 ansatte) Jernbane (6 ansatte) Veitrafikk (8 ansatte) Sjøfart (13 ansatte)

3 Havarikommisjonens luftfartsavdeling Høsten 2018

4 Kåre Halvorsen Avdelingsdirektør Bakgrunn: o SHT siden august 1998 o Leder av de mekaniske verkstedene ved FLOvedlikehold og produksjon av luftfartsmateriell o Konsulent knyttet til materialvalg, vedlikehold og produksjonsoptimalisering innen olje og gass o Strukturingeniør ved Helikopter Service AS Utdanning: Diverse kurs ulykkesundersøkelser / sikkerhetsfag Materialteknologi / maskin - NTH Metallurgi / materialvalg,vedlikehold og kvalitetssikring for offshoreindustrien - Trondheim Ingeniørhøgskole

5 Inge Steven Arnesen Havariinspektør Bakgrunn: o SHT siden august 2008 o Pilot Braathens og SAS ca 10 år o Pilot Luftforsvaret 10 år Ø F skv, instruktør T-37 ENJJPT, LFS Utdanning: o B /500 + NG o Aircraft Accident Investigation, Southern California Safety Institute (SCSI) o Jagerflyutdanning Luftforsvaret o Luftforsvarets Krigsskole I

6 Birger Andreas Bull Havariinspektør Bakgrunn: o SHT siden 2003 o Luftfartstilsynet: flygerinspektør opr./avdelingssjef sert./, seniorrådgiver analyse o Norwegian: Flyger / ass. sjefflyger teknisk pilot Fokker 50, o Busy Bee of Norway: Flyger F-27, B737, F50, o Ascor Flyservice: Flyinstruktør o Forsvaret: Utdanning: o Southern California Safety Institute, USA: 7 kurs o Trafikkflyger, USA o Teknisk befalskole: 74-79

7 Torbjørg Gåsland Havariinspektør Bakgrunn: o Havariinspektør luftfart siden 2009 o Prosjektleder Bakkeovervåking og radar OSL o Sikkerhetsrådgiver OSL og Avinor o Leder for seksjon Bakkeovervåking og radar, Flyoperative systemer OSL o Systemingeniør Bakkeovervåking og radar OSL fra 1997 o System manager/network engineer Alcatel o Software Support spec. Digital Equipment Corp Utdanning: o Cranfield + SCSI accident investigations o Eurocontrol ATM/CNS div kurs o Datateknologi og nettverk div. kurs o Universitetet i Oslo

8 Hans Herdahl Havariinspektør Bakgrunn: o Havariinspektør SHT 2013 o Flight Safety Manager Norwegian o Kvalitetssjef Norwegian o Teknisk sjef Airlift o Kvalitetssjef Airlift o Kvalitetssjef Mørefly o Flytekniker Mørefly o Helikoptermaskinist Sea King Mk o Crew Chief CF Utdanning: Cranfield Accident investigator FDM opplæring Airline security kurs Diverse flight safety kurs Vibration analysis Typekurs AS350B/B1/B2/B3, B205A1, B214B1, C441 Flytekniker ICAO type II Sea King typekurs Luftforsvaret F/CF104 APG og Weapon kurs Danske Flyvevåben Luftforsvarets tekniske befalsskole

9 Stein Arne Lien Havariinspektør Bakgrunn: o Flight Safety Manager, Norwegian o Fatigue Risk Manager, Norwegian o Founder/Manager Norwegian Pilot Support Group o Line Training Captain B737, Norwegian o First Officer B737 SAS o Flytryggingsoffiser SFTO Rygge Flystasjon o Instruktør F SKV o Seilflyger Oslo Seilflyklubb Utdanning: o Accident Investigation Course JAA o Flight Safety Officer Course US Navy o Luftforsvarets Krigsskole II o Luftforsvarets Flyskole o Luftforsvarets Befalskole

10 Runar Arnold Mathiesen Havariinspektør Bakgrunn: O Sim. Instruktør CHC HS / Kontrollant AS 225 O Operativ Sjefsflyger / Ass. Flygesjef CHC HS O SAR-Flyger / SAR Sim. Instruktør CHC HS O Flyger / Flygesjef NLA O Flyger / NK 720 skvadron Rygge Utdanning: O TRI / TRE Course AS 225 O Accident Investigation Course USC Los Angeles O Post Mishap Course Stockholm O Luftforsvarets Offiserskole Stavern O Luftforsvarets Flygeskole Værnes O Luftforsvarets Befalskole Stavern

11 Tor Nørstegård Havariinspektør Bakgrunn: o SHT fra 1994 o Restaurert flere veteranfly o Flytekniker i Air Express o Flytekniker i Busy Bee o Flymekaniker Mørefly o Flymotortekniker i Luftforsvaret Utdanning: o Privatflygersertifikat (PPL(A)) o Flyteknikersertifikat PART 66 o Teknisk befalsskole på Kjevik

12 Jon Sneltvedt Havariinspektør Bakgrunn: o SHT siden 2007 o Seniorrådgiver i Luftfartstilsynets analyseavdeling o Kontrollsjef i Air Express A/S o Avdelingsingeniør / flyteknisk inspektør i Luftfartsinspeksjonen (Luftfartstilsynet) Utdanning: o MSc Safety and Accident Investigation (Air Transport), Cranfield University, Storbritannia o Flyingeniør, Skandinaviens Flygtekniska Akademi, Sverige o Privatflygersertifikat

13 Undersøkelse av luftfartsulykker og -hendelser

14 Mange ulike parter og interesser Ansvarlige virksomheter og produsenter Umiddelbare reaksjoner. Intern gransking. Egen «tarv». Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff. «det må ikke skje igjen.» Havarikommisjonen Ren (uavhengig og helhetlig) sikkerhetsundersøkelse Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/ skyld Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner. Pålegg, regelendringer, etc. Media Sensasjon, salg og utpeke syndebukk og/eller helt Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør

15 Tre involverte myndigheter med ulike oppgaver i delvis samarbeid hvor klare skillelinjer og korrekt rolleforståelse er avgjørende

16 1. Politiet etterforsker ulykker for å avklare om det foreligger brudd på lover og regler som er av en slik art at noen skal tiltales og straffes. 2. Politiet sikrer ulykkesstedet og holder vakt til SHT kommer. 3. Politiet kan sikre flyktige spor, intervjue øyevitner og fotografere. 4. Politiet tar seg av de omkomne.

17 1. SHT utfører en sikkerhetsundersøkelse, og skal ikke ta stilling til ansvar eller straffeskyld. 2. SHT kan til en viss grad bistå politiet med faktaopplysninger, så som svare på spørsmål om luftfartøytype og gi teknisk informasjon. 3. SHT må fortløpende informere Luftfartstilsynet om flysikkerhetskritiske funn som krever øyeblikkelige tiltak.

18 1. Som forvalter av luftfartsloven med tilhørende bestemmelser kan LT gi pålegg eller trekke tilbake godkjennelser, sertifikater eller tillatelser - i verste fall politianmelde grove overtredelser. 2. Samtidig må LT avveie straff og sanksjoner mot hensynet til rapporteringsvilje og forståelsen av alle gjør «ærlige feil» (Just Culture prinsippet). 3. LT har et ansvar for å vurdere sikkerhetskritiske forhold som beskrives i SHTs rapporter og å følge opp tilrådinger.

19 SHTs sikkerhetsundersøkelse SHT-metoden består av syv trinn

20

21 Forståelsen av human error er gradvis i ferd med å endre seg

22 The old view of human error: Human error is a cause of accidents. To explain failure, you must seek failure. You must find people s: inacurate assessments, wrong decisions, bad judgements. Sidney Dekker

23 The new view of human error: Human error is a symptom of trouble deeper inside a system. To explain failure, do not try to find where people went wrong. Instead, find how people s: assessments and actions made sense at the time, given the circumstances that surrounded them. Sidney Dekker

24

25

26

27 Hvordan lykkes vi med det i SHTs rapporter?

28 To endringer 1. SHT har begynt å undersøke dødsulykker med mikrolette luftfartøy 2. SHT vil delegere til NLF å undersøke alvorlige hendelser og ulykker med seilfly (unntatt ulykker med alvorlig personskade eller dødsfall).

29 takk for oppmerksomheten