Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt?

Transkript

1 Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt? Fridulv Sagberg Transportøkonomisk institutt RISIT sluttkonferanse, 29. april 2010, Grand Hotell Oslo Side 1

2 Gransking av transportulykker fører til bedre sikkerhet dersom: granskingene gir nyttig kunnskap om risikofaktorer ( ulykkesårsaker ) dvs. at kunnskapen gir grunnlag for å iverksette effektive tiltak kunnskapen blir formidlet til sikkerhetsansvarlige organisasjoner, og kunnskapen blir brukt, dvs. omsatt til effektive tiltak Side 2

3 RISIT-prosjekt: Gransking av ulykker og farlige hendelser i transport: Metodeutvikling og forutsetninger for læring Side 3

4 Delprosjekt 1 Utprøving og videreutvikling av verktøy for årsaksanalyse kartlegging av risikofaktorer Cognitive Reliability and Error Analysis Method CREAM (Hollnagel, 1998): Generisk metode for analyse av sikkerhetskritiske hendelser i M-T-O-systemer Case-studie av 10 jernbanehendelser: Kjøring mot stoppsignal Driver Reliability and Error Analysis Method DREAM: Tilpasning av CREAM til analyse av veitrafikkulykker Case-studier av dødsulykker i veitrafikken kryssulykker med personbiler innblandet (28 ulykker) Sykkelulykker (15 ulykker) Side 4

5 Hovedkonklusjon metodeutvikling CREAM/DREAM nyttig for å analysere enkelthendelser Metoden legger føringer på datainnsamling, gjør at en ser etter faktorer som ellers kunne blitt oversett God oversikt over risikofaktorer når en aggregerer flere analyser Behov for mer systematisk innsamling av data både om jernbanehendelsene og veitrafikkulykkene for å kunne gjennomføre gode årsaksanalyser

6 Delprosjekt 2 Bruk av kunnskap fra Statens havarikommisjons (SHT) granskninger av veitrafikkulykker Overføring av kunnskap til ansvarlige organisasjoner Implementering av kunnskap Sikkerhetstenkning Oppfølging: Hvordan rapporter og tilrådinger fra SHT brukes og forstås Side 6

7 Resultater: Bruk av kunnskap Komplekst spørsmål, vanskelig å gi klart svar Ulike kategorier av kunnskapsbruk (komplementære) Instrumentell: Grunnlag for praktiske beslutninger Konseptuell: Generell opplysning, forming av tankemåter og problemforståelser Symbolsk: Støtte opp under egne synspunkter Spesielt konseptuell bruk av kunnskap vanskelig å måle: I hvilken grad har kvalitativ kunnskap fra SHTs rapporter og tilrådinger påvirket tenkemåter om trafikksikkerhet? Side 7

8 Instrumentell bruk av kunnskap fra SHT God oppfølging blant private aktører (transportselskaper, produsenter, etc.) De fleste tilrådinger er rettet mot Statens vegvesen Variabel oppfølging Årsaker til manglende implementering Ressurs-situasjonen For spesifikke tilrådinger Uenighet om forventet effekt av anbefalte tiltak Allerede planlagte aktiviteter Avvente igangsatte utredninger Også mange eksempler på konkrete endringer Særlig på regionnivå Side 8

9 Konseptuell bruk av kunnskap fra SHT Trenger lengre tid for å kunne påvises Veitrafikkseksjonen i SHT relativt ny Mindre håndgripelig enn instrumentell bruk Enkelttilrådinger kan være små skritt på vei til endret ulykkesforståelse På regionnivå i Vegvesenet ble SHT oppfattet som nyttig korrektiv til egne tenkemåter lærerikt med eksternt perspektiv på egen organisasjon Side 9

10 Symbolsk bruk av kunnskap fra SHT Kunnskapen brukes blant annet av interesseorganisasjoner som Trygg trafikk og Norges lastebileierforbund Bekrefte egne oppfatninger Støtte egne beslutninger Støtte opp under påvirkningsarbeid overfor myndighetene Side 10

11 Hva må til for effektiv oppfølging? Viktig utfordring fra SHT å dokumentere og sannsynliggjøre forventede effekter av tiltak de foreslår Analyse av enkelthendelser gir bare grunnlag for hypoteser om mer generelle ulykkesårsaker Nødvendig med evidens om hyppighet av påviste ulykkesårsaker for å anslå effekt av tiltak rettet mot disse årsakene Side 11

12 Konklusjoner om bruk av kunnskap Klar effekt av SHTs tilrådinger på instrumentell bruk transportselskaper kjøretøyprodusent (Volvo) Statens vegvesens regioner Symbolsk effekt blant interesseorganisasjoner Mulig konseptuell effekt Sikkerhetstenkning i Statens vegvesens regioner Mindre effekt i Vegdirektoratet enn i regionene Side 12