Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur

Transkript

1 Just culture" Trygghet og ikke frykt for straff ved melding om avvik og feil er en forutsetning for en bra sikkerhetskultur Kan vi lære noe av luftfarten? Det er langt sikrere å fly enn å kjøre bil Konsekvensene ved en flyulykke er ikke redusert, men sannsynligheten er svært liten. Hva har luftfarten gjort for å forebygge ulykker? Slide

2 ICAO Annex 13 Aircraft Accident and Incident Investigation ICAO = International Civil Aviation Organization Standards and Recommended Practices for Aircraft Accident Inquiries were first adopted 11 April Chap 3.1 The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability. Slide DEN NORSKE LUFTFARTSLOVEN Forbud mot sanksjoner Forbud mot sivilt søksmål Staten kan ikke anlegge sivilt søksmål på grunnlag av uaktsomme handlinger eller unnlatelser undersøkelsesmyndigheten eller luftfartsmyndigheten har blitt kjent med gjennom rapportering og innsamling av opplysninger om luftfartsulykker og luftfartshendelser Forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver En arbeidstaker som avgir rapport uaktsomme handlinger eller unnlatelser eller har avgitt forklaring til flyhavarikommisjonen skal ikke som følge av dette utsettes for noen form for sanksjoner fra arbeidsgiverens side. Gjelder ikke tiltak som arbeidsgiveren iverksetter med hovedformål å forbedre arbeidstakerens kvalifikasjoner. Gjelder ikke dersom arbeidstakeren selv har opptrådt grovt uaktsomt i forbindelse med den rapporterte ulykken eller hendelsen. Slide

3 DEN SVENSKE LUFTFARTSLAGEN Rapportering av händelser m.m. 8 I syfte att förbättra flygsäkerheten ska händelser inom luftfart rapporteras till behörig myndighet. Med händelse inom luftfart avses i denna lag driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har inverkat eller kan inverka på flygsäkerheten, men som inte lett till sådana luftfartsolyckor eller tillbud som avses i lagen om undersökning av olyckor. 10 En arbetsgivare får inte utsätta en arbetstagare för repressalier på grund av att arbetstagaren har rapporterat en händelse enligt denna lag. Om en arbetstagare utsätts för repressalier, ska arbetsgivaren betala skadestånd till arbetstagaren för den förlust som uppkommer och för den kä kränkning k som repressalierna innebär. Slide Just Culture Luftfartstilsynet Just Culture Samarbeidsforum etableres 7. okt Å bygge en Just Culture er en fundamental forutsetning for et godt forebyggende sikkerhetsarbeid innenfor luftfarten. Just Culture: En kultur hvor frontlinjeaktører eller andre ikke skal straffes for gjerninger, utelatelser eller beslutninger som de tar og som er i samsvar med deres erfaring og trening, men hvor grov uaktsomhet, bevist unnlatelse l og skadelig handling ikke er tolerert. t Slide

4 Just Culture Just Culture er en kultur der operatører eller andre ikke blir straffet for handlinger, utelatelser eller avgjørelser tatt av dem som er i samsvar med deres erfaring og trening. Grov uaktsomhet, forsett, klare brudd på sikkerhetsinstrukser og destruktive handlinger er imidlertid ikke tolerert. "Inntil du har en åpen rapporterende kultur, vil du aldri ha en riktig kunnskap om hva som faktisk skjer, og før du har kunnskap om hva som virkelig skjer, er det ikke mye du kan gjøre med det," sier Paul Wilson, direktør av EUROCONTROL Airport Business Unit Sidney Decker on Just Culture Slide Statens havarikommisjon for trafikkulykker (SHT) Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld og ansvar. SHT er ikke forpliktet til å underrette påtalemyndigheten om forhold som avdekkes gjennom undersøkelsene, og som kan være straffbare. SHT er ikke på anmodning pliktig til å gi politi og påtalemyndighet tilgang til de opplysninger undersøkelsen har frembrakt. Taushetspliktreglene vil også kunne hindre at opplysninger gis videre til politi og påtalemyndighet. HT skal på oppfordring ggis tilgang gtil de opplysninger som eventuell politietterforskning frembringer. Slide

5 Konsekvensen av mangel på Just Culture. Redusert åpenhet Av frykt for straff vil ansatte ikke fortelle om egne feil, dumme handlinger og svakheter Man vil forsøke å skylde på andre Den tilgrunnliggende årsak vil ofte ikke komme fram, kun den utløsende årsak til ulykker Når Just Culture foreligger, vil ansatte synes det er spennende og interessant å penetrere de mer dyptliggende årsaker til farlige forhold. Dette er ikke tilfelle i kulturer der frykten for straff og irettesettelser foreligger. Redusert rapportering Reduserer muligheten for læring Manglende rapportering gir et spinkelt beslutningsgrunnlag. De skadereduserende tiltalk som besluttes, er ikke alltid de riktige. Redusert sikkerhet Slide Just Culture handler ikke om å redusere ansvar, men å bidra til at den enkelte medarbeider bryr seg og tar ansvar Takk for oppmerksomheten 5