Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes

Transkript

1 SHT`s undersøkelser av tunnelbranner Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no

2 INNHOLD Havarikommisjonens mandat og rammebetingelser Felles Undersøkelsessystematikk for alle avdelinger i kommisjonen Gjennomgang av rapporten om brann i vogntog i Oslofjordtunnelen Brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013

3 Havarikommisjonen historikk Ad hoc kommisjon fra 1923 undersøkte flyulykker Fra 1 januar 1989 ble det etablert en flyhavarikommisjon (HSL) med fast ansatte medarbeidere, administrert av SD. Påtalemyndigheten ble nå utelatt. HSL ble egen etat under SD fra 1. juli 1999 Fra 1. juli 2002 undersøker kommisjonen også jernbaneulykker (HSLB) Fra 1. september 2005 undersøker også kommisjonen vegtrafikkulykker (SHT) Fra 1. juli 2008 undersøker SHT også sjøulykker og er dermed nasjonal undersøkelsesmyndighet for hele transportområdet

4 Havarikommisjonens lokaliteter på Lillestrøm/Kjeller

5 Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) William J. Bertheussen Direktør Fagstab Administrasjon Ingvild K. Ytrehus (Koordinator) Kirsten Mulligan (Avdelingsdirektør) + 3 medarbeidere + 8 medarbeidere Luftfart Jernbane Vegtrafikk Sjøfart Kåre Halvorsen (Avdelingsdirektør) Kurt Olsen (Avdelingsdirektør) Rolf Mellum (Avdelingsdirektør) Dag S. Liseth (Avdelingsdirektør) + 7 havariinspektører + 5 havariinspektører + 5 havariinspektører + 9 havariinspektører

6 Havarikommisjonens mandat SHT skal fremme luftfart-, jernbane- veitrafikk- og sjøsikkerhet ved å Forestå uavhengige undersøkelser av ulykker og hendelser innen luftfart, jernbane, vei og sjø for å kartlegge årsaker og underliggende faktorer som har hatt betydning for hendelsesforløpet Offentliggjøre undersøkelsesresultatene i rapporter Identifisere uheldige sikkerhetsmessige forhold Foreslå tilrådninger som kan eliminere eller redusere disse uheldige sikkerhetsmessige forholdene Forestå spesielle undersøkelser som angår transportsikkerhetsmessige forhold Undersøkelsene har ikke som formål å fordele skyld og erstatningsansvar.

7 Hva styrer SHT s undersøkelser? Luftfart Jernbane Vei Sjø Luftfartsloven med underliggende forskrifter ICAO Annex 13 Lov om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (jernbaneloven) Vegtrafikkloven med underliggende forskrifter Skipssikkerhetsloven og Sjølovens bestemmelser om undersøkelse av sjøulykker IMO code Res 849

8 Noen viktige felles prinsipper og føringer i lovgivningen vedrørende kommisjonens undersøkelser på tvers av transportgrenene Varsling Tilgang til analysemateriale Forklaringsplikt til undersøkelsesmyndigheten m.v. Taushetsplikt Unntatt offentlighet for utkast til undersøkelsesrapport Forbud mot bevis i straffesak Felles mål: Forhindre nye ulykker forbedre sikkerheten Hendelsesforløp, årsaksforhold og tilrådinger

9 Tilsynene Eier Eier Operatør Operatør Osv.---

10 Årsaksanalyse Ulykke Trafikant/operatør kjøretøy/fartøy/tog Samspillet i trafikksystemet Infrastruktur (vei/jernbane/sjø- og lufttrafikkled) Organisasjoner og myndigheter HMS arbeidsmiljø Transportkjeden Styringssystemer Kontroll og tilsyn av: trafikant, kjøretøy/fartøy, infrastruktur, virksomheter Sikkerhetsmessige rammebetingelser (Lover og regler) Arbeidsmiljøloven, Internkontroll, Aktuelle lover, Plan- og bygningslov, Forvaltningslov

11 GAP-analyse Sammenligning av faktisk sikkerhet og hvilken sikkerhet som burde vært tilstede Godt nok regelverk for å unngå ulykken (Etter SHTs vurdering) Lover og forskrifter Organisatoriske systemer Faktisk sikkerhet på ulykkestidspunktet C B A

12 Brann i vogntog i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011

13

14 Hendelsesforløp Torsdag 23. juni 2011 begynte det å brenne i et polskregistrert vogntog inne i den 7,3 km lange Oslofjordtunnelen Vogntoget var lastet med returpapir og kjørte fra Hurum mot Drøbak Føreren oppdaget brannen i stigningen opp mot Drøbak rundt 1,7 km. fra tunnelåpningen på Drøbaksiden

15

16 Vogntoget etter at brannen var slukket

17 Årsak til brannen En av motorens veivstenger løsnet fra veivakselen og slo hull i motorblokken Veivstangen trengte gjennom hullet i motorblokken Den slo hull på et dieselrør og kortsluttet en ledning ved siden av motoren Oljedamp / diesel ble antent av varme motordeler eller gnister fra den kortsluttede ledningen

18 Årsak til brannen i vogntoget

19 Deformasjon av gjengeparti

20 Konsekvenser av brannen 34 personer fordelt på 21 kjøretøy befant seg i tunnelen da brannen startet 25 personer klarte å evakuere selv, mens 9 personer måtte reddes ut av redningsmannskapene 32 personer ble sendt til sykehus for behandling

21 Skader på tunnelvegger

22

23 Varsling Kl fanget VTS opp hendelsen via videoovervåkingssystemet i tunnelen, samtidig som føreren prøver å slukke brannen Kl stenges tunnelen Kl settes viftene i brannventilasjonsmodus, og røyken styres 5,5 km. mot Hurum. Kl varsles Søndre Follo brannvesen om brannen Kl foretar VTS radioinnsnakk i tunnelen for å varsle trafikantene om evakuering

24 Slukking av brannen Føreren starter slukkingen kl. 1436, men måtte evakuere da slukkingen mislyktes Søndre Follo brannvesen ankommer tunnelen og starter slukkingen kl Kl melder brannvesenet at de har kontroll på brannen

25 Redningsarbeidet Røykdykkere fra Røyken kom ca. 600 m. inn i tunnelen fra Hurumsiden, men måtte evakuere da de møtte «røykproppen» Røykdykkere fra Hurum kom rundt 100 meter inn fra tverrslaget, men måtte trekke seg ut da sikten var for liten De ni trafikantene som var fanget i røyken ble evakuert etter rundt 1 1/2 time i den røykfylte tunnelen

26

27 Oslofjordtunnelen - evakuering Forutsetter at selvredningsprinsippet benyttes Evakuering foretas gjennom tunnelåpninger og rømningstunnel Informasjon om evakuering fås på radio gjennom innsnakk fra VTS

28 Oslofjordtunnelen - beredskapsplan Omhandler hovedsakelig beskrivelse av tekniske installasjoner Beskrivelse av rømningsmuligheter Vises til VTS- rutiner ved brann Varsling, ventilasjon, belysning og info. til trafikanter Planen inneholdt ikke risikovurdering, selv om håndbøkene krever det

29 Branner og branntilløp i Oslofjordtunnelen Dato SVV rapport utarbeidet Informasjon fra SVV 23. juni april 2012 Se kapittel april 2011 Ikke skrevet Varmgang i bremser i et tungt kjøretøy. Røykutvikling men ingen brann. Tunnel stengt for utlufting. 29. mars juli 2011 Det oppstod en brann i et polskregistrert vogntog (trekkbil og semitrailer) ca. midtveis i Oslofjordtunnelen. Dette vogntoget var lastet med 30 tonn papir som skulle transporteres fra Södre Cell Tofte AS til Sverige. 25. okt Ikke skrevet Kollisjon mellom to personbiler hvor det oppsto brann i det ene kjøretøyet 7. sept Ikke skrevet Brann i førerhytta og motorrom på et tungt kjøretøy grunnet varmgang i bremser. 9. juli 2009 Ikke skrevet Begynte å brenne i et tungt kjøretøy fra Estland etter at isolasjonsmateriale kom i kontakt med eksosanlegg. Brannen ble slokket av føreren selv. 22. okt Ikke skrevet Lastebil med henger begynte å brenne. Ifølge SVV er det sannsynligvis grunnet varmgang i bremser. 16. okt Ikke skrevet Personbilbrann. 5. febr Ikke skrevet Brann i førerhytte på en trekkbil med semitrailer. 25. juli 2005 Ikke skrevet To personbiler kolliderte hvor det oppsto brann i den ene. En person omkom og en person ble skadet 2. juni 2004 Ikke skrevet Brann i materialer rundt eksosanlegg i et kjøretøy. 20. okt Ikke skrevet Motorhavari i et kjøretøy som førte til røykutvikling. 17. sept Ikke skrevet Varmgang i bremser i et hestetransportkjøretøy med henger. Ukjent 2002 Ikke skrevet Informasjon fra Røyken brannvesen om brann i vogntog fullastet med gjødsel. Fører klarte å kjøre vogntoget ut av tunnelen før det ble overtent. 19. febr Ikke skrevet Brann i motorrom i en lastebil med henger. 28. sept Ikke skrevet Brann i bil etter trafikkuhell.

30 Branntilsyn I perioden har brannvesenet kommet med flere pålegg, uten at Statens vegvesen har fulgt dette opp: 2000: Pålegg om videoovervåking 2003: Pålegg om oppdatert risikoanalyse 2005: Ba om oppdatert beredskapsplan og risikoanalyse 2006: Ikke mottatt beredskapsplan/risikoanalyse 2007: Ikke mottatt beredskapsplan/risikoanalyse 2008: Ikke mottatt beredskapsplan/risikoanalyse

31 Dimensjonering av slukkeinnsatsen Beredskapen skal kunne slukke branner på inntil 50 MW Beregnet branneffekt for vogntog kan ligge opp mot 300 MW, avhengig av type last Beregnet branneffekt for vogntog som brant i Oslofjordtunnelen var i størrelsesorden MW Søndre Follo brannvesens innsatsstyrke er dimensjonert for å slukke branner i størrelsesorden MW Vannreservoarene er ikke dimensjonert for slukking av brann i vogntog, eller har en renhet som gjør at brannvesenet kan bruke det

32 Iverksatte tiltak Sannsynlighetsreduserende tiltak: Tunnelens innkjøringssoner er skiltet ned til 40 km/t. Nedsatt hastighet til 70 km/t gjennom hele tunnelen. Installert digitale fartsskilt for bruk bl.a. ved hendelser. Installert forbikjøring forbudt for tunge kjøretøy i tunnelens «opp»-soner. Installert streknings-atk i begge retninger. Anlagt fartsdumper på hver side av tunnelen. Skiltet Low Gear med store skilt og gulblink som automatisk blir aktivert av høye kjøretøy. Low Gear er merket opp med veimerking i tunnelen. Etablert rumlefelt i tunnelen. Utbedring av skilting om forhold i tunnelen på tilførselsveier i Vestfold, Oslo, Akershus og Buskerud.

33 Iverksatte tiltak Konsekvensreduserende tiltak: Det er etablert 25 evakueringsrom (for ca. hver 250 m) med frisk luft for inntil 3 timer. Installert et dynamisk ledelyssystem i tilknytning til evakueringsrom. Installert skilt innvendig i alle nødstasjoner. Elektronisk indeks utarbeidet for operatørene på VTS for bruk som oppslagsverk ved ulike hendelser og nødsituasjoner i tunnel.

34 Iverksatte tiltak Tiltak for raskere og mer effektiv redningsinnsats: Montert etterlysende nummerskilt utvendig på alle nødstasjoner. Skiltet fra hovedvei til utgangsportalen til rømningstunnelen for nødetatene. Inngått avtale om brøyting for adkomst til rømningstunnel vintertid. Installert automatisk talemelding fra VTS til radiofrekvenser som er tilgjengelig i tunnelen. Installert lynifiksering for bedre bildekvalitet for VTS ved stor røykutvikling Installert «Snu og kjør ut» skilt hver 1,5 km (aktiveres av VTS). Montert nøkkelsafe utvendig ved inngangspartiet til rømningstunnelen på Storesand. Det er også montert utvendig led-belysning på samme sted.

35 Analyse Ingen direkte sammenhenger mellom kjøreatferd/ tunnelutforming og brannen i vogntoget Tid fra brannen ble oppdaget til VTS foretok innsnakk til trafikanter Brannslukking ventilasjonsretning evakuering Tunnelgeometri/konstruksjon opp mot årsaksforhold og evakueringsmuligheter Dimensjonering av brannslukning- og redningsinnsatsen

36 Analyse Oppfølging av risikoanalyser og rapporter om Oslofjordtunnelen Beredskapsplaner Tilrettelegging for selvredning Oppfølging av hendelser i tunnelen Oppfølging av pålegg ved branntilsyn Vurdering av iverksatte tiltak Avstand mellom «snu og kjør ut» skilt Innsnakk direkte i tunnel Tilgang til evakueringsrom ved røykfylt tunnel

37 Sikkerhetstilrådinger Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/08T Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, sammen med DSB og brannvesenet, gjennomgår og oppdaterer beredskapsplanene for lange ettløpstunneler, inkludert Vegtrafikksentralens rutiner ved brann, slik at forutsetningene for selvredningsprinsippet ivaretas.

38 Sikkerhetstilrådinger Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/09T Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen og DSB etablerer systemer for registreringer av brann og branntilløp i veitunneler, for bruk i det systematiske sikkerhetsarbeidet.

39 Sikkerhetstilrådinger Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/10T Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen videreutvikler sitt sikkerhetsstyringssystem med hensyn på risikobaserte og proaktive prinsipper for å sikre et tilfredsstillende sikkerhetsnivå for Oslofjordtunnelen og tilsvarende veitunneler.

40 Sikkerhetstilrådinger Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/11T Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, sammen med DSB og brannvesenet, følger opp og dimensjonerer rednings- og brannslukkingsinnsatsen etter reelle branneffekter og den særskilte tunnelens utforming.

41 Seljestadtunnelen i 2006 Viser røyk i tunnelåpning i forbindelse med brann i Seljestadtunnelen i 2006 (Foto: Hardanger Folkeblad - Arne Hesjedal).

42 Mastrafjordtunnelen i 2012 Viser røykutslag fra Mastrafjordtunnelens nordre tunnelportal (Foto: NRK - Kjell Bua).

43 Brattlitunnelen i 2013 Brann i tilhenger i Brattlitunnelen (Foto: Avisa Nordland Ann-Cathrin Braseth )

44 Gudvangatunnelen 5. august 2013

45

46

47 Fakta om brannen i Gudvangatunnelen - 1 Polsk vogntog på vei fra Bergen begynner å brenne 2,8 km før det er ute av den 11,5 km lange Gudvangatunnelen Kl Innringer melder om brann i vogntog Kl Brannvesenet får melding Kl Brannventilasjon bekreftes med trekkretning mot Gudvangen Kl Brannvesenet framme og starter slukking Kl Brannen i vogntoget er slukket

48 Fakta om brann i Gudvangatunnelen - 2 Da brannvesenet kom fram til tunnelen på Flomsiden var alle trafikantene som hadde vært mellom tunnelinngangen og vogntoget (2,8 km) evakuert Ca. kl De første trafikantene bak det brennende vogntoget fanges i røyken Røyken beveger seg med en hastighet på ca. 2,5 m/s mot Gudvangen Ca. kl :30 Totalt 67 personer har i hele eller deler av denne perioden vært fanget av røyk inne i tunnelen

49

50 Årsak til brannen i vogntoget Foreløpig ingen konklusjon

51 Aktuelle problemstillinger 1 Forholdene blir lagt til rette for at brannvesenet skal ha fri tilgang til et «røykfritt» brannsted. Hvilke konsekvenser har det for trafikantene som befinner seg på motsatt side av brannstedet? Er tunnelen tilrettelagt for at trafikantene som er på denne siden kan oppholde seg trygt der over tid? Hvilke innsats prioriteres Slukking av brannen eller redning/evakuering av trafikantene? Hvordan opplever trafikantene det når de blir fanget i røyken inne i en tunnel?

52 Aktuelle problemstillinger 2 I flere tunnelbranner har trafikantene blitt utsatt konsentrerte røykmengder fra brennende kjøretøy over et lengere tidsrom Hvilke gasser og partikler inneholder denne type røyk? Hvilke kort- og langtidsvirkninger har det på personer som utsettes for denne røyken? Hvordan organiseres innsatsledelsen på et skadested med denne utstrekningen Hvem har hovedansvaret? Hvordan organiseres innsatsen når flere organisatoriske enheter fra samme etat arbeider på samme sted?

53 Aktuelle problemstillinger 3 Hvilke konsekvenser har brannen for de tekniske installasjonene i tunnelen. Hvordan tar redningsmannskapene hensyn til det ifm. sitt arbeid på stedet? Hvordan er redningsinnsatsen dimensjonert i forhold til reelle hendelser Personell Teknisk utstyr og hjelpemidler

54 Takk for oppmerksomheten! Statens havarikommisjon for transport. Martin Visnes