Troverdige ulykkesundersøkelser. Granskingskonferansen Stavanger sept Per Andreas Langeland havariinspektør
|
|
- Philip Solberg
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Troverdige ulykkesundersøkelser Granskingskonferansen Stavanger sept Per Andreas Langeland havariinspektør
2 Troverdige ulykkesundersøkelser Et viktig mål for SHT er å gjøre grundige undersøkelser og presentere dette på en måte som inngir tillit eksternt. Foredraget vil vise eksempler på undersøkelser som viser hvordan ulike metodiske tilnærminger kan bidra til å nå et slikt mål. Denne versjonen avviker noe fra det som ble presentert på konferansen.
3 Havarikommisjonen historikk Ad hoc kommisjoner for flyulykker ble oppnevnt etter militær modell fra Påtalemyndigheten var representert Flyhavarikommisjonen (HSL) ble etablert med faste medarbeidere fra 1989, administrert av SD. Påtalemyndigheten ble nå utelatt. Fra 1999 egen etat Fra 2002 undersøker kommisjonen jernbaneulykker Fra 1. september 2005 undersøker kommisjonen veitrafikkulykker Fra 1. juli 2008 undersøker kommisjonen sjøulykker Nasjonal undersøkelsesmyndighet for hele transportområdet
4 SHT formål og avgrensning SHT skal undersøke ulykker og hendelser innenfor luftfarts-, jernbane-, vei- og sjøfartssektoren Formålet med SHTs undersøkelser er å utrede forhold som antas å ha betydning for forebyggelsen av transportulykker SHT skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar
5 Roller og motiver i forbindelse med en ulykke Ansvarlige virksomheter og produsenter Intern gransking og/eller umiddelbare reaksjoner/tiltak Overlevende og pårørende/etterlatte Årsak, ansvar/skyld og straff Havarikommisjonen Ren (uavhengig og helhetlig) sikkerhetsundersøkelse Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø Påtalemyndighet/politi Strafferettslig ansvar/skyld Tilsynsmyndighet/ Direktorat Umiddelbare reaksjoner/pålegg Media Sensasjon, salg Utpeke syndebukk og/eller helt Forsikringsselskaper Erstatningsoppgjør
6 Noen viktige felles prinsipper og føringer i lovgivningen på tvers av transportgrenene Varsling Tilgang til alt relevant materiale Forklaringsplikt til undersøkelsesmyndigheten m.v. Taushetsplikt Utkast til undersøkelsesrapport er unntatt offentlighet Rapport kan ikke brukes som bevis i straffesak Felles mål: Forhindre nye ulykker forbedre sikkerheten Undersøkelsesrapport: hendelsesforløp, årsaksforhold og sikkerhetstilrådinger
7 Mål for kommisjonens virksomhet «SHT skal utarbeide rapporter om undersøkelser og sikkerhetsfunn på en måte som fører til tillit i fagmiljøet og samfunnet for øvrig» Habil* (som egenskap) Tillit (som resultat) Troverdig (som produkt) *kompetent og uavhengig
8 Utvikling i syn på ulykkesårsaker 1. Skjebne/tilfeldighet 3. System Ledelse 2. Person Individ
9 Helhetssyn på ulykkesfenomenet Teknisknaturvitenskapelig tilnærming: Samfunnsvitenskapelig tilnærming: Biologi Fysikk Kjemi Psykologi Sosiologi Statsvitenskap Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø
10 Årsak et filosofisk spørsmål Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å registrere at en hendelse følges av en annen. David Hume (1739) Vil i foredraget vise eksempler på tre læringsmodeller
11 Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund Foto: Sunnmørsposten/Staale Wattø
12 Situasjonen ved kai dagen etter Foto: Sunnmørsposten/Roger Engvik
13 Hendelseskjede Nordlys Tiltrekking av pumpe Pumpe løsner Dieselrør vibrerer Dieselrør utmattes Brannalarm utløses Brudd i dieselrør Diesel spruter på varm motordel Diesel antenner Hurtigutviklende brann ved styrbord hovedmotor Maskinbesetning fanges av varme og røyk To personer omkommer, tre skades Hoved- og hjelpemaskiner stopper Nødgenerator starter, men stopper igjen Skipet bukseres til kai Stab-finne kolliderer med kai Sjøvann trenger inn i skipet Fylling av sjøvann i flere avdelinger Skipet krenger til kritisk nivå 1 Deduktiv metode («regelbasert» tilnærming)
14 Innledende sikkerhetsproblemer Brannalarm utløses Brudd i dieselrør Ikke tilstrekkelig festing av pumpe (kap ) Diesel spruter på varm motordel Diesel antenner Hurtigutviklende brann ved styrbord hovedmotor Ikke tilstrekkelig isolering av varme overflater (kap ) Punktslukkeanlegg aktiveres ikke umiddelbart (står i manuell) (kap ) Diesel- og luftforsyning til hovedmotor stenges ikke ned (kap ) CO 2 - slukkeanlegg ikke aktivert (kap ) Maskinbesetning fanges av varme og røyk Begrensede evakueringsmuligheter fra verkstedet (kap ) To omkommer, tre skades Hoved- og hjelpemaskiner stopper Nødgenerator starter, men stopper igjen Luftspjeld til nødgenerator lukker (kap ) Skipet bukseres til kai Stab-finne kolliderer med kai Stabilisatorfinner ble ikke tatt inn (kap ) Sjøvann trenger inn i skipet Fylling av sjøvann i flere avdelinger Utett skott mellom lasterom (kap ) Skipet krenger til kritisk nivå 10 Skipet tåler ikke fylling i to avdelinger (kap )
15 Modellering av årsaksfaktorer: - Identifikasjon og isolering av faktorer (analyse) - Setter det sammen til en helhet (syntese) Typiske inndelinger Hendelser Menneskelige aksjoner Tilstander Organisatoriske elementer Myndighetsutøvelse Regelverk
16 Modellering av årsaksbildet - Nordlys ULYKKESKART - MS NORDLYS 1. Regelverk Regelverk krever ikke at varme flater skal være identifisert Regelverk krever ikke at lokaltvirkende slukkeanlegg skal virke automatisk CO2 tillatt som hovedslukkemiddel i maskinrom Krav om standard for toavdelingsskade hadde ikke trådt i kraft 2. Tilsyn Manglende oversikt over varme overflater Utdaterte sjekklister Manglende kontroll av etterlevelse av styringssystem Tilsynene avdekket ikke at nødgenerator ikke var selvbærende Tilsynene for ettergivende med å godta dør mellom lasterom Tilsynene avdekket ikke slitasje i pakninger på dør mellom lasterom 3. Rederiets sikkerhetsstyring Skifte av drivstoffpumpe ikke vurdert som kritisk Manglende oversikt over varme overflater Ufullstendige arbeidsbeskrivelser for skifte av pumpe og isolasjon av varme overflater Manuell aktivering av lokaltvirkende slukkeanlegg ikke risikovurdert Mangler prosedyrer for trening på bortfall av personell Lekkasje i styring av spjeld ikke kompensert for Manglende arbeidsbeskrivelse for skifte av pakninger rundt vanntette dører 4.Latente fysiske tilstander og aktøraktiviteter Løse bolter. Tiltrukket med for lite moment, vibrasjoner i dieselrør Varm, uisolert indikatorkran på styrbord motor Lokaltvirkende slukkeanlegg var satt i permanent manuell modus av praktiske hensyn Lokaltvirkende slukkeanlegg aktiveres ikke (står i manuell modus) Ikke direkte evakueringsmulighet fra verkstedet Varapersonell ikke forberedt til å overta oppgaver Luft- og dieselforsyning stenges ikke Kvelningsfarlig CO2- slukkeanlegg aktiveres ikke Kapteinen manglet oversikt over hvor mannskapet befant seg Luftspjeld lukker, motor går varm Buksering til kai Utett dør i skott mellom lasterom 5. Hendelsesforløp Utmattingsbrudd i dieselrør, lekkasje på varme flater Diesel antenner Maskinbesetning fanges av varme og røyk Bortfall av personell Hovedmaskiner stopper, nødgenerator starter Nødgenerator stopper Stab-finne kolliderer med kai Sjøvann trenger inn og fyller flere avdelinger Skipet krenger til kritisk nivå Hurtigutviklende og vedvarende brann SHT SJØ Rapport 2013/02
17 Grunnstøting med «Full City» Langesundsbukta Foto: politiet
18 pd.no Foto: NRK/Anette Dotseth Stensholt
19 Foto: Bamble kommune
20 Full City til ankers i Langesundsbukta Skipsagenten henviste skipet til Såstein ankringsområde Brevik VTS bekreftet Såstein som ankringsplass Grunnstøting Såstein ankringsområde Ankringssted Værvarsel tilsa kuling og storm Motstridende forventninger kaptein agent VTS Illustrasjon: Kartverket/SHT SHT SJØ Rapport 2013/08
21 Ulike rolleforventninger Skipsagenten forutsatte at kapteinen ville foreta selvstendige vurderinger Ankringsområdet lå utenfor virkeområdet til Brevik VTS Kapteinen trodde han var underlagt norske myndigheter Kaptein Beslutning om å ligge til ankers ved Såstein i sterk vind Brevik VTS Skipsagent Beslutning om å ligge til ankers ved Såstein som samspill mellom tre aktører
22 Transparente utledninger Funn med tilhørende pålitelighet Hypotese med tilhørende usikkerhet Konklusjon angitt med grad av usikkerhet Flere funn/ hypoteser premisser Premissene danner grunnlaget for å kunne stole på konklusjonens berettigelse
23 Hvorfor kom Full City i drift? To mulige konklusjoner Ankeret brakk Ankerfestet slapp Funn av en klo i driftebanen Dimensjonering av ankeret Opp mot grensen av det ankeret var dimensjonert for å tåle for å holde skipet i posisjon. Ikke dimensjonert for å stoppe et skip som er i drift Erfaring fra tidligere hendelser
24 Hva kunne forhindret grunnstøting? - Vi har knapt med tid når et skip begynner å drive, men vi burde ha god nok tid til å sende ut en taubåt Pensjonert trafikkleder fra Brevik VTS til NRK, april 2010
25 Full City dregget i 35 min Såstein 1,2 nm 1,0 nm Hastighet: 1,5 kn 0,8 nm Funn av ankerklo Vind kl : SV Beaufort 8-9 0,4 nm 0,6 nm (Sterk kuling liten storm; m/s) 0,2 nm
26 Vurderinger av taubåt Taubåt har lang responstid (1 time) Usikkerhet mht feste av slep Usikker effekt Uvær varslet i god tid Uværet vil eksponere ankringsplassen Tar tid å få skipet manøvreringsdyktig Taler for å gjøre vurderinger i forkant 2 Induktiv metode (erfaringsbasert tilnærming)
27 Dregger Grunnstøter Mulighetene ligger i tidlig fase Ankre opp? Forlate plassen? Hive inn anker, starte maskin? Oppbygging av fare Assistere? Alternativer og muligheter Nei Ja Ja Ja Kontroll kan opprettholdes Kontroll kan gjenvinnes
28 Påtale vs. sikkerhet (nrk.no) Kapteinen fikk 6 måneders betinget fengsel for å: Forsettlig eller uaktsomt å overtre sine plikter om å navigere på sikker måte (skipssikkerhetsloven 60) Forsettlig eller grovt uaktsomt vesentlig å overtre sin plikt om å treffe tiltak for å hindre-, varsle om- og rapportere forurensning (Forurensningsloven 78 b, skipssikkerhetsloven 65) Havarikommisjonens konklusjon «De største mulighetene for å forebygge lignende hendelser i norsk farvann ligger i organisering og utøvelse av myndighetenes sjøtrafikktjeneste. Dersom denne gis en mer aktiv rolle, mener SHT at dette kan veilede både agent og skip til å gjøre beslutninger som ivaretar sikkerheten på en bedre måte.» Hør for øvrig radiodokumentaren «Full City, null kontroll» på NRK P2, november 2012:
29 Tilbake til filosofen Vi er aldri, på grunn av et enkelt tilfelle, i stand til å klarlegge en kraft eller en nødvendig forbindelse som knytter virkning til årsak, noe som gjør at et fenomen følger ufeilbarlig av et annet. Vi er bare i stand til å registrere at en hendelse følges av en annen. David Hume (1739)
30 Hendelseskjeder vs. variabilitet Ikke alle ulykker har et like åpenbart «hendelsesforløp» Noen ulykker består tilsynelatende bare av én eller noen få hendelser Hendelsesforløp Variable tilstander Hendelse
31 Trafikkulykke i Alta 1. januar personer omkom Foto: Altaposten/Vidar Kristensen VEI Rapport 2013/03
32 Sidekollisjon på rett veistrekning
33 Veiens tilstand september 2008 Foto: Statens vegvesen (vidcon)
34 Dokumentasjon av veitilstand Foto: GeoFinnmark as
35 profilhøyde [m] Sporene i grove trekk 11,60 Stigninger i spor Fv 13 Alta, vestgående felt v/avkjørsel til nr. 185/187 11,55 11,50 11,45 11,40 6 % 12% 11 % 4 % 26 % 1 % 14 % 12 % 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 avstand fra senterlinje [m]
36 Krefter, helling og friksjonsbehov µ = friksjonskoeffisient R = friksjonskraft N = normalkraft α α Teoretisk: Kontrollert sideforflytning når tan α < µ (på rett og flat veilinje) Dvs. sporhelling på 20 % (0,20) krever friksjon over 0,20.
37 Simulasjon av mulig hendelsesforløp v=40 km/t; µ=0,24 Kommer ned i sporene fra venstre side. Fart ca. 40 km/t Friksjon målt til 0,24 1 Syringsvinkel 4 mot venstre. Genererer rotasjonsbevegelse 2 Forhjulene klatrer opp, bakhjulene kommer ikke ut av sporene 3 4 Kraftig rotasjon mot venstre som ikke lar seg korrigere med rattbevegelse til høyre 3 Abduktiv metode (eksperimentalbasert tilnærming)
38 Analyse Føreratferden har ikke avveket fra det som kan forventes eller kreves av en bilfører Bilen var i god stand med egnede dekk for føret Det var for liten friksjon tilgjengelig for å kunne manøvrere bilen kontrollert sideveis i kjørefeltet
39 Konklusjon Veitilstanden bidro vesentlig til at ulykken skjedde Mangel på definerte tilstands- og tiltakskrav for spordannelser på fylkesvei kan ha medvirket til at veiens tilstand fikk utvikle seg til å bli sikkerhetskritisk
40 Medieomtale Aftenposten.no: TV2.no: «Rapport: Dårlig vei årsak til dødsulykke» «Dårlig vei kostet tre personer livet i Alta»
41 Respons hos mottaker «Det er første gang vi får et så ensidig fokus på at det er veiens tilstand. Jeg mener at man kanskje har gått vel langt i havarikommisjonen i å utpeke veien som en hovedårsak» Vegvesenets regionvegsjef til TV
42 Sluttsats SHTs undersøkelser kan avvike fra andres undersøkelser og oppfatninger av årsaksforhold Våre konklusjoner og anbefalinger skal være knyttet til områder vi mener har størst sikkerhetsmessig forbedringspotensial. (SHT gir ikke konkrete forslag til løsning) Troverdigheten av SHTs arbeid avhenger av om vi lykkes med den metodiske tilnærmingen, og at denne gjøres tilstrekkelig transparent
43 Takk for oppmerksomheten!
Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011. Foto: Aftenposten
Brann i hurtigruteskipet Nordlys Ålesund 15.9.2011 Foto: Aftenposten Situasjonen ved kai dagen etter Foto: TV2 Nordlys Presentasjonen vil ta for seg hvordan en relativt liten hendelse kunne medføre en
DetaljerSikkerhetsstyring og ulykker. Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, Sjøsikkerhetskonferansen,
Sikkerhetsstyring og ulykker Statens Havarikommisjon for Transport Håvard Bentsen, hmb@aibn.no Sjøsikkerhetskonferansen, 28.09.2016 Agenda Kort om Havarikommisjonen Hva er sikkerhetsstyring? Eksempler
DetaljerNORDLYS LHCW rapport om undersøkelse av sjøulykke - brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011
Vår dato Vår referanse Vår saksbehandler 27.11.2015 2011/26414-38 Lars Inge Særsten Deres referanse Arkivkode Direkte telefon 57/021202 52 74 52 27 NÆRINGS- OG FISKERIDEPARTEMENTET Postboks 8090 Dep 0032
DetaljerUndersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge?
Undersøkelse av sjøulykker Læring eller lærepenge? ESRA seminar 9.6.2009 William J. Bertheussen Sjøkaptein, LL.M, M.Sc. Avdelingsdirektør havarikommisjonen 1 Undersøkelser av sjøulykker Bakteppe og ulike
DetaljerHarlans Seminar Solstrand Hotel & Bad 4. november Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs)
Harlans Seminar 2010 Solstrand Hotel & Bad 4. november 2010 Havarikommisjonen våre oppgaver (ulykkesundersøkelser til sjøs) Greier sivil skipsnæring å overholde kravene gitt i skipssikkerhetsloven? Bjørn
DetaljerHvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker. Fritidsbåtkonferansen 2017
Hvordan skal SHT undersøke fritidsbåtulykker Fritidsbåtkonferansen 2017 20. april 2017 Dag Sverre Liseth, avdelingsdirektør Statens havarikommisjon for transport, sjøfart Statens havarikommisjon for transport
DetaljerLæring av hendelser: RIB, Olden. Sjøsikkerhetskonferansen Dag Liseth, avdelingsdirektør Statens havarikommisjon for transport, sjøfart
Læring av hendelser: RIB, Olden Sjøsikkerhetskonferansen 2017 Dag Liseth, avdelingsdirektør Statens havarikommisjon for transport, sjøfart Statens havarikommisjon for transport - Generelt Statens havarikommisjon
DetaljerHURTIGRUTESKIPET NORDLYS - LHCV BRANN OM BORD UNDER INNSEILING TIL ÅLESUND 15. SEPTEMBER 2011 VARSEL OM SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD
HURTIGRUTESKIPET NORDLYS - LHCV BRANN OM BORD UNDER INNSEILING TIL ÅLESUND 15. SEPTEMBER 2011 VARSEL OM SIKKERHETSKRITISKE FORHOLD Lillestrøm, 20. oktober 2011 Statens havarikommisjon for transport (SHT)
DetaljerFremtiden på skinner. Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya. 26. oktober 2010.
Fremtiden på skinner Havarikommisjonens rolle og arbeid, eksempel Sjursøya 26. oktober 2010. Noen viktige prinsipper i lovgivningen Plikt til å rapportere til Statens havarikommisjon for transport. Kan
DetaljerTeknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger
Teknologiutvikling og drift av hurtiggående fartøy og ferger Hurtigbåt og sikkerhet 2. desember 2010 Sjøulykke med hurtigbåten Helgeland ved Lovund 13. desember 2009. Gjennomgang av funnene fra sikkerhetsundersøkelsen
DetaljerHavarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring?
Havarikommisjonen: fra luftfart til andre transportsektorer Synergi og erfaringsoverføring? sikkerhetsdagene I TRONDHEIM Direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport HISTORIKK Virksomhetsstyring
Detaljer«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss
«Skulle bare på jobb» Havari er dagligdags for oss Avd dir. Rolf Mellum, SHT SHT gir bidrag til bedre trafikksikkerhet gjennom undersøkelser.. Siden 2005: 47 ulykker undersøkt. 33 rapporter avgitt 105
DetaljerStatens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013
Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Hurtigbåtkonferansen 2013 Havarikommisjonen kort historikk Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) Direktør Fagstab Menneskelige faktorer Teknologi Systemsikkerhet
DetaljerRAPPORT OM UNDERSØKELSE AV MV FULL CITY IMO No. 9073672, GRUNNSTØTING VED SÅSTEIN 31. JULI 2009
1 FORELØPIG RAPPORT RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV MV FULL CITY IMO No. 9073672, GRUNNSTØTING VED SÅSTEIN 31. JULI 2009 AVGitt 26. August 2009 INNLEDNING Den 31. juli kl. 0044 mottok Statens havarikommisjon
DetaljerVeiledning til jernbaneundersøkelsesforskriften
Veiledning til jernbaneundersøkelsesforskriften Forskriften retter seg først og fremst til undersøkelsesmyndigheten, dvs. Statens havarikommisjon for transport (havarikommisjonen). Forskriften må ses i
DetaljerGRANSKNING AV ULYKKER. Svein Ivar Johannessen
GRANSKNING AV ULYKKER Svein Ivar Johannessen 64 år. Fra Sarpsborg Min bakgrunn Første kontakt med luftsport i 1972 - Rygge Flyklubb. Nå elev i Mikoflyklubben Øst NSB fra 1978 til 2013 Lokomotivfører, instruktør
DetaljerHÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER. Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport
HÅNDTERING AV SIKKERHET OG FEILMELDINGER Fung.direktør Grete Myhre Statens havarikommisjon for transport DISPOSISJON: Hvem er SHT? Historikk og bakteppe for hvorfor og hvordan vi arbeider som vi gjør Kan
Detaljersjøulykken med Federal Kivalina
Presentasjon av havarikommisjonens rapport om sjøulykken med Federal Kivalina - grunnstøting ved Årsundøya 6. oktober 2008 Statens havarikommisjon for transport Dato: 4. januar 2010 Pål Brennhovd Undersøkelsesleder
DetaljerTransportkonferansen 2017
Transportkonferansen 2017 Temarapport - Krokcontainertransport 21.01.2017 Tor Østberg tos@aibn.no Om SHT Statens havarikommisjon for transport (SHT) er en offentlig undersøkelseskommisjon. Formålet med
DetaljerVelkommen til Kvitsøy Sjøtrafikksentral. Vi tar ansvar for sjøvegen
Velkommen til Kvitsøy Sjøtrafikksentral VTS in Norway Vardø VTS (2007) Fedje VTS (1992) Horten VTS (1999) Kvitsøy VTS (2003) Brevik VTS (1978) Formål Redusere risikoen for skipsulykker samt bidra til en
DetaljerLärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn
Lärande organisationer med exempel på olyckor i transportsektorn Nationellt forum för olycksutredningar 1. februari 2012, Stockholm Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil
DetaljerUønskede hendelser med taubane
Veileder: Uønskede hendelser med taubane Statens jernbanetilsyn juli 2019 post@sjt.no Veileder: uønskede hendelser med taubane Statens jernbanetilsyn 1 Innledning Registrering og oppfølging av ulykker,
DetaljerBesl. O. nr. 73. (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73. Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005)
Besl. O. nr. 73 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 73 Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) År 2005 den 19. mai holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov om varsling,
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerRAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011
Avgitt januar 2012 RAPPORT Sjø 2012/03 RAPPORT OM UNDERSØKELSE AV ARBEIDSULYKKE OM BORD I FISKEFARTØYET MARIT N-62-Ø, 23. SEPTEMBER 2011 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm
DetaljerSikkerhetsstyring krav og våre forventninger til et sikkerhetsstyringssystem
Sikkerhetsstyring krav og våre forventninger til et sikkerhetsstyringssystem Elisabeth Vaagen, Rune Magne Nilsen Lasteskip Fokusområde 2017 sikkerhetsstyring Årlige vurderinger av ulykkesrisikoen på alle
DetaljerUndersøkelse av trafikkulykker i SHT. - eksempler på veidekkenes betydning. Statens havarikommisjon for transport. (SHT)
Undersøkelse av trafikkulykker i SHT. - eksempler på veidekkenes betydning Statens havarikommisjon for transport. (SHT) Rolf Mellum Avd.dir veiavdelingen Vi snakker om. SHT en fersk aktør innenfor veitrafikk
DetaljerKunngjort 16. juni 2017 kl PDF-versjon 19. juni Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 16. juni 2017 kl. 16.15 PDF-versjon 19. juni 2017 16.06.2017 nr. 56 Lov om Statens undersøkelseskommisjon
DetaljerBrann i tanktilhenger i Skatestraumtunnelen 15. juli 2017
Brann i tanktilhenger i Skatestraumtunnelen 15. juli 2017 Farlig gods konferansen 2017 Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no Utgitte rapporter SHTs veiavdeling har siden oppstart i 2005 utgitt 51 rapporter
DetaljerRisikorapport og fokusområde for 2017
Risikorapport og fokusområde for 2017 Håvard Gåseidnes, seksjonssjef risikostyring og HMS 3. Risikorapport Opplag 8000 Distribueres i år til alle rederier/eiere av næringsfartøy Risikobilde + fokusområde
DetaljerFORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN
FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN 15.09.2017 1 Formål og virkeområde 1 Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring
DetaljerMilitært fartøy i transitt og sivil tankbåt lastet med råolje
Utgitt 29. november 2018 FORELØPIG RAPPORT OM SJØULYKKE - KOLLISJON MELLOM FREGATTEN KNM HELGE INGSTAD OG TANKBÅTEN SOLA TS UTENFOR STURETERMINALEN I HJELTEFJORDEN, HORDALAND, 8. NOVEMBER 2018 Denne rapporten
DetaljerWest Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring
West Epsilon Løfteklave hendelse Erfaringsoverføring og læring Stavanger 16.oktober 2008 Petroleumtilsynet Entreprenørseminar Frank S.Schieldrop Weatherford Norge AS 0 West Epsilon - Løfteklave hendelse
DetaljerSEARCH AND RESCUE. Alle land har egne regler for search and rescue. Men alle land baserer seg på ICAO annex 12
TEMA FOR I DAG ICAO Beredskapsstadioer Redningssentralen Observasjon av en ulykke (ansvar) Bakkesignaler Redningstjenesten i Norge Nødevakuering av luftfartøy BSL A Varsling og Rapporteringsplikt Birdstrike!
DetaljerHvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten
Hvem skal varsles ved uhell? Lars Inge Særsten Når en har en ulykke Få oversikt over situasjonen Er det noen som trenger førstehjelp, lege,... Er fartøyet sikret eller må det sikres Er det utslipp eller
DetaljerINNLEDNING. Temarapport "Sikkerhet i bil" Bakgrunn for temaundersøkelsen
Temarapport "Sikkerhet i bil" Rolf Mellum, Statens havarikommisjon for transport SHTs mandat: Statens havarikommisjon for transport er en etat underlagt Samferdselsdepartementet. Etaten er offentlig undersøkelsesmyndighet
DetaljerDet er bedre å lære av en feil enn å g jenta den
Det er bedre å lære av en feil enn å g jenta den Det kan koste mer å håndtere skadene etter en feil enn det koster å forebygge at feilen skjer. Alle virksomheter skal ha rutiner for å avdekke, rette opp
DetaljerKjenner du ditt ansvar som kaptein? Terje Hernes Pettersen Adv.fullm. Sjømannsorganisasjonenes Fellessekretariat
Kjenner du ditt ansvar som kaptein? Terje Hernes Pettersen Adv.fullm. Sjømannsorganisasjonenes Fellessekretariat Krav, plikter, forventninger og press fra: Flaggstat Havnestat Charterer Klasseselskap Rederi
DetaljerRAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKI FLYPLASS, AKERSHUS 17. JUNI 2014 MED PIPER AIRCRAFT INC. PA , LN-LMB
Avgitt september 2014 RAPPORT SL 2014/11 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ SKI FLYPLASS, AKERSHUS 17. JUNI 2014 MED PIPER AIRCRAFT INC. PA-28-140, LN-LMB Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet
DetaljerRisikoanalysens verdi etter ulykken. Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015
Risikoanalysens verdi etter ulykken Ida H. Grøndahl, Statens havarikommisjon for transport ESRA seminar 14.04.2015 Departementer Tilsyn og direktorater Med flere.. Med flere.. Med flere.. SHT s sikkerhetsundersøkelser
DetaljerGransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt?
Gransking av transportulykker: Blir kunnskapen brukt? Fridulv Sagberg Transportøkonomisk institutt RISIT sluttkonferanse, 29. april 2010, Grand Hotell Oslo 30.04.2010 Side 1 Gransking av transportulykker
DetaljerSikkerhetsstyringssystem på Fiskefartøy Hvorfor og hva? Yngve Folven Bergesen - underdirektør
Sikkerhetsstyringssystem på Fiskefartøy Hvorfor og hva? Yngve Folven Bergesen - underdirektør 27.02.2012 Agenda Bakgrunn Skipssikkerhetslov Uanmeldte tilsyn Hva er et sikkerhetsstyringssystem Prosessen
DetaljerDe som jobbet og døde på veien. Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014
De som jobbet og døde på veien Torkel Bjørnskau Trygg Trafikks årskonferanse, 7. april 2014 Bakgrunn TØI Rapport 1269/2013: UAG-data 2005-2011 10 SHT-rapporter Intervjuer Ross Phillips, Tor-Olav Nævestad
DetaljerRapportering av uhell ved transport av farlig gods
Rapportering av uhell ved transport av farlig gods Jan Øistein Kristoffersen, DSB 1 Innhold Om plikten til å melde uhell Oversikt over uhell meldt 2012 Utvikling og trender Jeg har valgt å være forsiktig
DetaljerEn brann- og redningstjeneste for vår tid
Konferansen i Tromsø En brann- og redningstjeneste for vår tid 13. Juni 2012 Brann- og redningssjef Rolf A. Søtorp 1 14.06.2012 Innhold Initiativ og Motivasjon Fra beslutning til drift Tjenester og forventninger
DetaljerRisikoanalyser i petroleumsvirksomheten. Behov for å endre/justere kursen? Vidar Kristensen
Risikoanalyser i petroleumsvirksomheten Behov for å endre/justere kursen? Vidar Kristensen FoU Koordinator Petroleumstilsynet ESRA Norge seminar 10. mai 2012 Risikoanalyser mål og mening 1 Hvorfor gjennomføre
DetaljerFritidsfartøyulykker 2017
Fritidsfartøyulykker 2017 Innledning Dette dokumentet tar for seg deskriptiv statistikk om ulykker knyttet til norske fritidsfartøy. I dokumentet benyttes følgende kilder: Sjøfarsdirektoratets ulykkesdatabase:
DetaljerErfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger
Erfaringer fra fire år med utdanning i ulykkesgransking i Stavanger 15. Og 16. Februar 2010 Konferanse: Hvem lærer av ulykker og hvordan foregår læring? Kjell Harald Olsen Kjell.olsen@uis.no Tlf: 916 27568
DetaljerAnbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt. Willy Røed, prosjektleder
Anbefalinger fra Norsk olje og gass sitt bransjeprosjekt Willy Røed, prosjektleder Antall lekkasjer > 0,1 kg/s siden 1996 Umiddelbare omstendigheter, lekkasjer 2008 2013 n=71 Modell for god sikkerhetsstyring
DetaljerRetningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring
Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Bane NOR ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering
DetaljerStorulykkeforskriften
Storulykkeforskriften Utkast til mal for sikkerhetsrapport Vibeke Henden Nilssen, DSB Lars Drolshammer, Miljødirektoratet Generelt om sikkerhetsrapport Krav i storulykkeforskriften: 9 Sikkerhetsrapport
DetaljerSikkerhetskonferanse 2006 Sikkerhetsnivå på norsk jernbane (Erik Ø. Johnsen, Direktør, Statens jernbanetilsyn)
Sikkerhetskonferanse 2006 Sikkerhetsnivå på norsk jernbane (Erik Ø. Johnsen, Direktør, Statens jernbanetilsyn) Historisk tilbakeblikk Tilsynet ble etablert 1. oktober 1996. Det feirer 10 år i disse dager.
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerRAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE MELLOM ROMBAK OG BJØRNFJELL STASJONER OFOTBANEN 20. JUNI 2011 TOG OG 59007
Avgitt januar 2012 RAPPORT JB 2012/02 RAPPORT OM ALVORLIG JERNBANEHENDELSE MELLOM ROMBAK OG BJØRNFJELL STASJONER OFOTBANEN 20. JUNI 2011 TOG 59009 OG 59007 Statens havarikommisjon for transport Postboks
DetaljerRAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 17. MARS 2018 MED CESSNA AIRCRAFT COMPANY A185F, LN-NFD
Avgitt mars 2019 RAPPORT SL 2019/03 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ KJELLER FLYPLASS 17. MARS 2018 MED CESSNA AIRCRAFT COMPANY A185F, LN-NFD Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne
DetaljerRAPPORT. Rapport fra NSB Driftsoperativt senter og samtaler med togpersonalet, samt HSLBs egne undersøkelser
RAPPORT Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 64 84 57 60 Telefaks: 64 84 57 70 JB RAP: 2/2003 URL: http://www.aaib-n.org Avgitt: 17. november 2003 Havarikommisjonen for sivil luftfart og jernbane (HSLB)
DetaljerRegionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes
SHT`s undersøkelser av tunnelbranner Regionale seminarer innen beredskap, innsats og redning ved brann i vegtunneler Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no INNHOLD Havarikommisjonens mandat og rammebetingelser
DetaljerHva er sikkerhet for deg?
Sikkerhet Hva er sikkerhet for deg? Foto: Rune Kilden Foto: Øystein Grue Bane NORs sikkerhetspolitikk Bane NOR arbeider systematisk for kontinuerlig forbedring av sikkerheten, for å unngå skade på menneske,
DetaljerRetningslinje for Organisatorisk læring innen Sikkerhetsstyring
Retningslinje for Organisatorisk læring innen 1. Hensikt Som infrastrukturforvalter har Jernbaneverket ansvaret for sikker utforming og sikker drift av infrastrukturen, herunder etablering og implementering
DetaljerRAPPORT. Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: RAP: 9/2001 Telefaks: Avgitt: 27. februar 2001
RAPPORT Postboks 213, 2001 Lillestrøm Telefon: 64 84 57 60 RAP: 9/2001 Telefaks: 64 84 57 70 Avgitt: 27. februar 2001 Alle tidsangivelser i denne rapport er lokal tid (UTC + 2 timer) hvis ikke annet er
DetaljerKurs i vinterdrift. Kapittel G: Drift av høgfjellsveger. 2008 Kap H 1
Kurs i vinterdrift Kapittel G: Drift av høgfjellsveger 1 Hva er spesielt for høyfjellsveger Utfordringer på en høyfjellsveg når det blåser og eventuelt snør: Sikt Brøyting Fare for funksjonsfeil på biler
Detaljer«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer
«Ja Well» Brønnkontroll og styring av barrierer Entreprenørdagen 2013 Kristen Kjeldstad Ledelse og storulykkesrisiko Ptil har gjennom flere år fulgt opp hvordan ledelsen i selskapene arbeider med å redusere
Detaljer10 ÅR MED HAVARIKOMMISJONEN PÅ VEIEN
Avgitt september 2015 RAPPORT 10 ÅR MED HAVARIKOMMISJONEN PÅ VEIEN OPPSUMMERING OG ERFARINGER Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende i den hensikt å forbedre
DetaljerInnhold. Ulykker Side 1 av 9
Innhold 1 Ulykker 2011... 2 1.1 Ulykker... 2 1.2 Grunnstøting og kontaktskader ved ankomst... 3 1.3 Nestenulykker... 5 2 Konsekvenser... 6 2.1 Arbeidsulykker/Personulykker... 6 2.2 Tap av liv... 6 2.3
DetaljerNy forskrift om bygging og tilsyn fra 1. januar. Mona Kristensen Juridisk seniorrådgiver, underavdeling for lasteskip, Sjøfartsdirektoratet
Ny forskrift om bygging og tilsyn fra 1. januar Mona Kristensen Juridisk seniorrådgiver, underavdeling for lasteskip, Sjøfartsdirektoratet Ny forskrift fra 1. januar 2015 Nye skip inngått kontrakt 1. januar
DetaljerAvtale om behandling av personopplysninger (databehandleravtale) i forbindelse med <navn på tjeneste> (heretter omtalt som «avtalen»)
Avtale om behandling av personopplysninger (databehandleravtale) i forbindelse med (heretter omtalt som «avtalen») 1 1. AVTALENS PARTER Avtalen gjelder mellom databehandlingsansvarlig
DetaljerLærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case
Lærende organisasjoner med Åsta-ulykken fra år 2000 som case Sikkerhetsseminar, Statens jernbanetilsyn Oslo, 26. oktober 2010 Ranveig Kviseth Tinmannsvik, SINTEF Teknologi og samfunn 1 Dette vil jeg snakke
Detaljer. : ;! ä sh t. I l[.] I ö tës 2,tflj
I l[.]. : ;! ä sh t 5tàtens Havarikommisjon for I ö tës 2,tflj Postboks 8005 Dep 0030 OsI.o Saksbehandler / Trine Reitan,+47 99 29 06 0l Vår dato: 11.12.2015 Vår ref.: rsl379-3 Deres dato: Deres ref. HØRI
DetaljerForskrift om erverv, handel og innførsel av eksplosiv vare
Forskrift om erverv, handel og innførsel av eksplosiv vare FOR-1991-11-12 nr 0732 Opphevet - historisk versjon inkl endring t.o.m. FOR 1999-06-25 nr 0759 Tittel: Forskrift om erverv, handel og innførsel
DetaljerÅrsakene til at trafikkulykker skjer. - fra ulykke til sikkerhetstilråding. Statens havarikommisjon for transport. (SHT)
Årsakene til at trafikkulykker skjer. - fra ulykke til sikkerhetstilråding Statens havarikommisjon for transport. (SHT) Rolf Mellum Avd.dir veiavdelingen Vi snakker om. Ulykkesutviklingen i trafikken TS
DetaljerKvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013
Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013
DetaljerRenovasjonskonferansen 15.-16. mars 2011 Krav til ståplass på renovasjonskjøretøy
Renovasjonskonferansen 15.-16. mars 2011 Krav til ståplass på renovasjonskjøretøy Arbeidstilsynet Midt-Norge ved Kay Ivan Gården Rovik og Yngvild Svarva Nielsen Arbeidstilsynet Krav til ståplass på renovasjonskjøretøy
DetaljerNasjonal konferanse om arbeidsrelaterte ulykker
Nasjonal konferanse om arbeidsrelaterte ulykker Tre ulykker- Ni arbeidsrelaterte sikkerhetstilrådinger Havariinspektør Martin Visnes mvi@aibn.no Utforkjøring med buss på E6 ved Fokkstua i Oppland 24. november
DetaljerSammenhengen mellom og
Sammenhengen mellom og Kvalitet HMS v/ Geir A. Molland Haugaland Kraft EBL 4. mars 2008 Forenklet historikk, et utgangspunkt HMS: Fra lavstatus til kritisk suksessfaktor Kvalitet: Fra selvfølgelighet /
DetaljerRettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport
1 Rettslig ansvar og sikkerhetsmessige konsekvenser av ulykker og nestenulykker innen yrkestransport RISIT-seminar 1. oktober 2007 Erik Jersin, Terje Skjønhals, Yngve Frøyen, Per Anders Engelsen og Lillian
DetaljerUtdrag fra Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Innhold
Utdrag fra Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Innhold Innhold... 1 Kapittel 2. Arbeidsgivers og arbeidstakers plikter... 2 2-1.Arbeidsgivers plikter... 2 2-3.Arbeidstakers medvirkningsplikt...
DetaljerUlykker og nestenulykker rapport til Sjøfartsdirektoratet i 2010
Ulykker og nestenulykker rapport til Sjøfartsdirektoratet i 2010 Data oppdatert pr februar 2011. 1 Ulykker 2010 Sjøfartsdirektoratet mottar rapport etter skipsulykker og arbeidsulykker på norske skip samt
DetaljerOppdatering og status beredskap i Nord
Oppdatering og status beredskap i Nord Sigurd Robert Jacobsen F - logistikk og beredskap sjefingeniør 20. februar 2019 Forutsetninger Utfordringer gamle og nye Forventninger i Meld. St. Samarbeid Overlevelse
DetaljerRAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 20. JUNI 2015 MED NORD 1002, LN-WNM
Avgitt november 2015 RAPPORT SL 2015/10 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ ELVERUM FLYPLASS STARMOEN 20. JUNI 2015 MED NORD 1002, LN-WNM Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten
DetaljerHvorfor brannøvelser? Det er et krav fra myndighetene at alle ansatte og brukere av bygget skal ha opplæring og øvelser i brannvern.
Hvorfor brannøvelser? Det er et krav fra myndighetene at alle ansatte og brukere av bygget skal ha opplæring og øvelser i brannvern. Brannvern ved NTNU BRANNFOREBYGGENDE INFORMASJON Generell branninstruks
DetaljerKan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen
Kan sikkerhet styres? Roar Olsen Seniorrådgiver Veg og transportavdelingen Miljø og trafikksikkerhetsseksjonen Kan sikkerhet styres? I hvor stor grad? På hvilken måte? Åpent/lukket system Veg og transportsystemet
DetaljerBeredskapsplan for Pedagogiske tjenester
Beredskapsplan for Pedagogiske tjenester Utarbeidet av: Gunn Alice Andersen, Dato: 11.05.2016 Frode Olsen og Hans Birger Nilsen Godkjent av: Roar Aaserud Dato: 13.05.2016 Oppdatert av: Dato: Planen revideres
DetaljerSystematisk. Arbeid. Helse. Miljø. Sikkerhet
Systematisk Helse Miljø Sikkerhet Arbeid Hva er internkontroll / systematisk HMS arbeid? Forskriftens definisjon: Systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres,
Detaljerstatens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-26 Sikkerhetsstyring og vedlikehold
statens jernbanetilsyn NSB Gjøvikbanen AS TILSYNSRAPPORT NR. 2013-26 Sikkerhetsstyring og vedlikehold 1 Bakgrunn og mål 3 2 Konklusjon 3 3 Avvikssammendrag 4 4 Avvik 4 5 Observasjoner 5 6 Andre forhold
DetaljerDirektiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret
Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret Forsvarssjefen fastsetter Direktiv Krav til sikkerhetsstyring i Forsvaret til bruk i Forsvaret Oslo, 10. desember 2010 Harald Sunde General Forsvarssjef
DetaljerNye krav til sikkerhetsstyring på mindre fartøy
Nye krav til sikkerhetsstyring på mindre fartøy Torben Vik, seniorrådgiver Bakgrunnen for forslaget Skipsikkerhetsloven 7 Ulykker og anbefalinger fra SHT Erfaringer fra andre fartøygrupper Ønske om å utfylle
DetaljerArbeidsulykker i trafikken Hvordan skjer de? Hvordan kan arbeidsgiver forebygge? Knut Elkjær Arbeidstilsynet
Arbeidsulykker i trafikken Hvordan skjer de? Hvordan kan arbeidsgiver forebygge? Vegtrafikkloven Ansvar for sjåfør og arbeidsgiver Legger stor vekt på sjåførens ansvar Arbeidsmiljøloven Arbeidsgiver har
Detaljer«Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT
«Trygt frem sammen» Hva kan vi lære ved undersøkelser av alvorlige ulykker i veitrafikken? Avd dir. Rolf Mellum, SHT Trafikkulykke på E8 i Lavangsdalen Troms 7. januar 2011 Hva lærte vi av undersøkelsen?
DetaljerSkandinavisk akuttmedisin 2012
Skandinavisk akuttmedisin 2012 Brannvesenets Roller og oppgaver på skadestedet Henry Ove Berg, Brann- og redningssjef BRANNVESENET SØR-ROGALAND IKS Henry Ove Berg RKHK Forsvaret, BSIS Politiet Skadestedsledelse
DetaljerMENNESKELIGE FAKTORER OG RØMMING FRA LAKSEOPPDRETTSANLEGG
FHFs Havbrukssamling, Værnes 2014 MENNESKELIGE FAKTORER OG RØMMING FRA LAKSEOPPDRETTSANLEGG Tarald Sivertsen (Rømmingsutvalget) Helene Katrine Moe (SINTEF Fiskeri og havbruk) "Menneskelige faktorer og
DetaljerNr Sjekklistepunkt Hjemmel Veiledning
Nr Sjekklistepunkt Hjemmel Veiledning 1.1 Rederiets og skipsfører sitt ansvar og myndighet 1.1.1 Har rederiet etablert et sikkerhetsstyringssystem? Gjennomføring 3 Selskapets ansvar og myndighet. Forskrift
DetaljerKontroll av mindre fartøy
Kontroll av mindre fartøy Forskrift om bygging og tilsyn av mindre lasteskip. Trådt i kraft 1. januar 2015. Virkeområde Lasteskip med Loa fra 8 til 24m. Forskrift om fiske- og fangstfartøy med Loa. under
DetaljerForskrift om elektroforetak og kvalifikasjonskrav for arbeid knyttet til elektriske anlegg og elektrisk utstyr FEK
Forskrift om elektroforetak og kvalifikasjonskrav for arbeid knyttet til elektriske anlegg og elektrisk utstyr FEK Otto Rune Stokke s.1 1 Formål Forskriften fastsetter krav til foretak og personer som
DetaljerSTRATEGIPLAN
STRATEGIPLAN 2016-18 Statens havarikommisjon for transport Postboks 213, 2001 Lillestrøm Tlf: 63 89 63 00 Faks: 63 89 63 01 www.aibn.no post@aibn.no Statens havarikommisjon for transport (SHT) er en etat
DetaljerBesl. O. nr. 74. ( ) Odelstingsbeslutning nr. 74. Jf. Innst. O. nr. 82 ( ) og Ot.prp. nr. 50 ( )
Besl. O. nr. 74 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 74 Jf. Innst. O. nr. 82 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 50 (2004-2005) År 2005 den 19. mai holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov om endringer
DetaljerRAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ FEMUNDEN, HEDMARK 25. MARS 2018 MED CESSNA 182P, LN-ULF
Avgitt oktober 2018 RAPPORT SL 2018/06 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ FEMUNDEN, HEDMARK 25. MARS 2018 MED CESSNA 182P, LN-ULF Statens havarikommisjon for transport (SHT) har utarbeidet denne rapporten utelukkende
DetaljerÅrets risikorapport og fokusområde for 2016. Håvard Gåseidnes, seksjonssjef risikostyring & HMS
Årets risikorapport og fokusområde for 2016 Håvard Gåseidnes, seksjonssjef risikostyring & HMS Ulykker på næringsfartøy 1981 2014 Antall ulykker pr involvert fartøy 350 300 250 200 150 100 50 0 1981 1986
DetaljerAVTALE OM BEHANDLING AV HELSE- OG PERSONOPPLYSNINGER (DATABEHANDLERAVTALE) I FORBINDELSE MED DRIFT AV HELSENETTET OG TILKNYTTEDE TJENESTER
AVTALE OM BEHANDLING AV HELSE- OG PERSONOPPLYSNINGER (DATABEHANDLERAVTALE) I FORBINDELSE MED DRIFT AV HELSENETTET OG TILKNYTTEDE TJENESTER (HERETTER OMTALT SOM «AVTALEN») Databehandleravtale for drift
DetaljerSammendrag Bakgrunn Problemstilling Målsetning Angrepsmåte
Sammendrag Bakgrunn Rapporten behandler problemstillinger som det er viktig å få belyst med henblikk på å lære av alvorlige ulykker og nestenulykker. Prosjektet har fokusert på yrkestransport og på det
DetaljerBesl. O. nr. 21. ( ) Odelstingsbeslutning nr. 21. Jf. Innst. O. nr. 26 ( ) og Ot.prp. nr. 78 ( )
Besl. O. nr. 21 (2004-2005) Odelstingsbeslutning nr. 21 Jf. Innst. O. nr. 26 (2004-2005) og Ot.prp. nr. 78 (2003-2004) År 2004 den 6. desember holdtes Odelsting, hvor da ble gjort slikt vedtak til lov
Detaljer