Kjønn og overgriper status predikerer vellykket behandling av flyktninger og asylsøkere med PTSD

Transkript

1 Kjønn og overgriper status predikerer vellykket behandling av flyktninger og asylsøkere med PTSD Håkon Stenmark a,b, Cuneyt Guzey a,c,, Thomas Elbert e, Are Holen a, d a Institutt for Nevromedisin, Det medisinske fakultet, NTNU b Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt, Schwacksgt. 1, 7030 Trondheim. c Avdeling for forskning og utvikling (AFFU), St. Olav Hospital, P. O. Box 3008 Lade, NO 7441 Trondheim d Smertesenteret, St. Olav Hospital, 7030 Trondheim e Psykologisk Institutt, Universitetet i Konstanz, Tyskland Korrespondanse til: Håkon Stenmark, Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt, Schwacksgt. 1, 7030 Trondheim. Telefon: E mail: hakon.stenmark@stolav.no, fax:

2 Abstrakt Bakgrunn: Vi har begrenset kunnskap om hvordan pasient karakteristika innvirker på behandlingsresultat av posttraumatisk stress forstyrrelse (PTSD) hos flyktninger og asylsøkere. Hensikt: Pasient karakteristika ble utforsket hos 54 flyktninger og asylsøkere som hadde fullført et behandlingsprogram for PTSD. Metode: De som ikke responderte på behandlingen (n=10) ble sammenlignet med de som responderte (n=44). De som ikke responderte var de som hadde det samme eller høyere symptom nivå etter behandling i forhold til før behandling. De som responderte var de som hadde lavere symptom nivå etter behandling. Symptom nivå ble målt med CAPS Clinician Administered PTSD Scale. Den avhengige, dikotome variable var den totale respons på behandlingen fordelt på de som responderte og de som ikke responderte. De uavhengige variablene var kjønn, tortur, overgriper status, grad av sinne og depresjonsnivå. T tester og Exact Unconditional Homogeneity/Independence Tests for 2X2 Tables ble brukt for å studere forskjeller. Resultater: Det å være mann og det å ha rapportert å ha begått overgrep mot andre var signifikant oftere karakteristika blant de som ikke responderte på behandlingen sammenlignet med de som responderte. Nivå av sinne og depresjon før behandling, samt om en hadde opplevd tortur, hadde ikke innflytelse på behandlingsresultatet. Konklusjon: Studien gir støtte til andre funn som viser at kvinner i større grad enn menn nyttiggjør seg behandling for PTSD, og at de som har begått overgrep er vanskeligere å behandle. 2

3 Nøkkelord: psykoterapi, personlighet; overgriper; traume; angstlidelser; migrasjonshelse 3

4 Introduksjon Flyktninger og asylsøkere er grupper som har høye nivå av posttraumatisk stress forstyrrelse (PTSD)(Porter & Haslam, 2005; Sinnerbrink, Silove, Field, Steel, & Manicavasagar, 1997; Turner, Bowie, Dunn, Shapo, & Yule, 2003). Blant klinikere har de vært ansett som vanskelige å behandle på grunn av kulturelle forskjeller, behov for tolk, vansker knyttet til arbeidsledighet, og vanskelige boforhold (Hjemdal, 2006). Behandlingsstuder understreker kompleksiteten i å tilby behandling; noen stiller til og med spørsmål om det er mulig å hjelpe alvorlig traumatiserte flyktninger og da særlig torturoverlevere (Birck, 2001, 2004; Carlsson, Mortensen, & Kastrup, 2005). Studiene viser en stor variasjon i behandlingseffekt; noen pasienter responderer godt på behandling, mens andre får liten eller ingen bedring (Halvorsen & Stenmark, 2010; Hinton, et al., 2005; Otto, et al., 2003; Paunovic & Ost, 2001). Generelt sees faktorer relatert til terapeutiske teknikker og behandlingsutførelse som viktige for behandlingsresponsen. I tillegg ansees pasient karakteristika som relevant (Lambert, 2011). I denne studien utforsker vi noen vanlige pasient karakteristika hos flyktninger og asylsøkere i forhold til effekt av behandling for PTSD. Så langt, har forskning om slike karakteristika gitt varierende funn; noen har ikke funnet noen sammenheng med behandlingsresultat (van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002) mens andre har vist ulike pasient karakteristika som sannsynlig å påvirke behandlingseffekt. Pasientens kjønn har vært et debattert tema. Tarrier et al. (Tarrier, Sommerfield, Pilgrim, & Faragher, 2000) fant at kvinner med PTSD gjorde det bedre enn menn, et funn som også Felmingham & Bryant (Felmingham & Bryant, 2012) gjorde. I andre studier har en ikke funnet 4

5 noen kjønnsforskjell I behandlingseffekt (Jaycox, Foa, & Morral, 1998; Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou, & Thrasher, 1998). Flere studier har rapportert at pasienters grad av aggresjon har vært negativt korrelert med behandlingsresultat (Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995; Forbes, Creamer, Hawthorne, Allen, & McHugh, 2003; Forbes, et al., 2008). Alkohol misbruk (Pitman, et al., 1991) og et høyt antall PTSD symptomer før behandling har også vært relatert til dårlig behandlingsresultat (Perconte & Griger, 1991). I anbefalinger til behandlere er også psykose, alvorlig dissosiasjon og det å ha begått voldelige overgrep mot andre relatert til å påvirke behandling av PTSD negativt (Zoellner, Feeny, Cochran, & Pruitt, 2003). Mange har antatt at asylsøkere med uavklart opphold har hatt en for ustabil livssituasjon til å profittere på behandling; de burde vente inntil et eventuelt positivt svar før en psykologisk behandling for PTSD ville ha en god mulighet for å lykkes (Norredam, Mygind, & Krasnik, 2006). I nyere studier har denne antakelsen om at asylsøkere ikke profitterer på behandling ikke fått mye støtte (Neuner, et al., 2009; Renner, 2009; Stenmark, Catani, Neuner, Elbert, & Holen, 2013). Forskning om pasient karakteristika blant flyktninger og asylsøkere med PTSD er ennå i en tidlig fase. For å undersøke relevans av pasient karakteristika har denne studien hentet data fra en større multisenter studie om behandling av PTSD hos flyktninger og asylsøkere i Norge. Pasient karakteristika ble undersøkt i forhold til behandlingsresultat ved å sammenligne de som ble bedre med de som ikke ble bedre. Basert på tidligere forskning kan en forvente at kjønn og 5

6 grad av sinne kan korrelere med behandlingsrespons. Resultatene kan bidra til en bedre forståelse av hvordan flyktninger og asylsøkere responderer på behandling, samt hjelpe til å kunne tilpasse behandling til disse pasientgruppene. Metode Design Studien utvalget er hentet fra var en prospektiv studie med tre måletidspunkter: før behandling, en måned etter avsluttet behandling og seks måneder etter avsluttet behandling. I denne studien var endringer i alvorlighetsgrad av symptomer fra før behandling til seks måneder etter behandling, brukt for å identifisere pasient karakteristika som kunne være relatert til behandlingsresultatet. Studien var godkjent av Regional komité for Medisinsk forskningsetikk, Midt Norge og av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Deltakere Utvalget inkluderte flyktninger og asylsøkere som hadde fullført en randomisert kontrollert multisenter studie om behandling av PTSD. Deltakerne hadde blitt henvist til behandling innen psykisk helsevern i Midt Norge. Flyktninger (N=63) og asylsøkere (N=41) med ulik nasjonalitet ble kartlagt før de ble tatt inn i studien. Inklusjonskriterier var alder over 18 år, en PTSD diagnose etter DSM IV kriterier. Eksklusjonskriterier var psykoselidelse, alvorlig stoff/alkohol misbruk, eller alvorlig selvmordsfare. For en nærmere beskrivelse av den komparative behandlingsstudien se Stenmark og kolleger (2013). 6

7 Insert table 1 about here Måleinstrumenter PTSD symptomnivå ble malt ved Clinician Administered PTSD Scale CAPS (Blake, et al., 1995) og beregnet ut fra sumskåre av de 17 hovedsymptomene. CAPS hadde blitt oversatt til norsk og tilbake oversatt. Mini International Neuropsychiatric Interview ble brukt for å selektere pasienter og ekskludere pasienter med mulig komorbid DSM IV lidelse som psykose, stoff/alkohol misbruk eller alvorlige selvmordstanker. (Sheehan et al., 1998). For å måle grad av depresjon ble HAM D (Hamilton, 1960) brukt. Klassifisering av tortur overlevere skjedde om deltakerne (1) oppgav torturhendelser på Life Event Checklist i CAPS, (2) svarte bekreftende på spørsmål om å ha opplevd tortur, og (3) beskrev hovedmetodene av utført tortur. Variabelen relatert til traume hendelser ble beregnet ut fra antall forskjellige traumehendelser pasientene oppgav å ha opplevd. Overgriper status ble registrert ut fra svar på spørsmål 16 i Life Event Checklist. For å bli klassifisert som en voldelig overgriper måtte pasienten oppgi å ha forårsaket andres alvorlige skade eller død. Pasientens grad av sinne ble kalkulert ut fra sum skåre av seksjon 14, D2 i CAPS, som spesielt adresserer sinne og irritabilitet. Sosiodemografiske data inkluderte alder, kjønn, opprinnelsesland, tid i eksil og asylstatus. Terapeuter og behandling Atten erfarne behandlere som jobbet ved åtte forskjellige enheter innen psykisk helsevern I Midt Norge, var behandlere i studien. De var kliniske psykologer 7

8 (N=5), psykiater (N=1), psykiatriske sykepleiere (N=7), ergoterapeuter (N=2) og kliniske sosionomer (N=3). Behandlingen besto av 10 sesjoner med varighet 90 minutter. Behandlingen var enten Narrativ Eksponeringsterapi (NET) (N=31) eller ordinær behandling (Treatment as Usual, TAU) (N=24). NET er en eksponeringsbasert behandling som fokuserer på en kronologisk gjennomgang av pasientens traumatiske hendelser. Dette gjøres ved at pasienten forteller sin livshistorie, men hvor det gås mer i detalj ved fortelling om traumatiske hendelser. Et skrevet narrativ av livshistorien, så langt den er fortalt, leses opp ved starten av hver sesjon, Dette medfører ytterligere eksponering for traumehendelsene i deres rette kontekst av tid og sted. TAU besto i hovedsak av hjelp med søvnvansker depressive symptomer og problemer knyttet til asylstatus, samt andre praktiske spørsmål. I en tidligere publikasjon er det vist at begge behandlingstilnærmingene var effektive, men pasienter hadde signifikant større bedring med NET sammenlignet med TAU (Stenmark og kolleger, 2013). I denne studien ble pasient karakteristika utforsket uavhengig av behandling. Statistikk De som gjennomførte behandlingen (N=54) ble inndelt i respondere og non respondere. Non respondere (N=10) var de som viste ingen eller negative endringer, det vil si, de hadde samme eller til og med noe høyere symtom skårer på CAPS seks måneder etter avsluttet behandling. For å undersøke pasient karakteristika relatert til behandlingsresultet ble non respondere sammenlignet 8

9 med alle pasienter som viste noen bedring (N=44). T tester og Exact Unconditional Homogeneity/Independence Test for 2 x 2 Tables ble brukt for å identifisere statistiske forskjeller mellom respondere og non respondere. (Berger, 1994, 1996; Berger & Boos, 1994). Den avhengige, dikotome variabelen ble brukt for å vise respons på behandlingen mellom respondere og non respondere. De uavhengige variablene var kjønn, tortur, overgriper status, grad av sinne, grad av depresjon. Grad av sinne og grad av depresjon var kontinuerlige variabler mens kjønn, tortur, og overgriper status var dikotome mål. Signifikans nivået ble satt til P verdier under Resultater Når en sammenligner de som responderte på behandlingen med non respondere viste kvinner seg å være mer sannsynlige av de som responderte på behandlingen, mens menn var mer sannsynlig i gruppen av non respondere (p=0.02). Det å ha opplevd tortur viste ingen signifikant forskjell mellom de som responderte og ikke responderte (p=0.49). Voldelige overgripere var mer sannsynlig i gruppen av non respondere sammenlignet med respondere (p=0.02). Grad av sinne og depresjon før behandling viste ingen signifikante forskjeller mellom de som responderte og ikke responderte. Det var ingen signifikant forskjell mellom non respondere og respondere I forhold til antall traumehendelser opplevd, alder, utdannelsesnivå, tid i eksil, eller CAPS total skåre før behandling (tabell 2). 9

10 Insert table 2 about here Diskusjon Kjønn hadde en tydelig rolle I forhold til vellykket behandling; kvinner viste større grad av bedring etter behandlingen sammenlignet med menn. Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom det å ha opplevd tortur og behandlingsresultat. De som oppga å ha begått voldelige overgrep var hyppigere representert i gruppen av non respondere. Flere faktorer indikerer at non respondere konstituerer en spesifikk undergruppe; alle var menn og mange rapporterte å ha begått voldelige overgrep mot andre. Siden en høy andel av de som begår voldelige overgrep er menn (Yang & Coid, 2007), er det vanskelig å vurdere den relative betydningen av kjønn i forhold til overgrepsstatus for behandlingsutfallet. En studie med et større antall deltakere kunne gi et bedre grunnlag for konklusjoner. Våre funn som viser at kvinnelige flyktninger og asylsøkere profitterer mer på behandling er likevel på linje med andre studier som viser at kvinner kan nyttiggjøre seg behandling for PTSD i større grad enn menn. En mulig forklaring kan være at kvinner letter kan kombinere en oppmerksomhet på tanker og følelser. Friske kvinner og menn er forskjellige i forhold til innkoding og gjenkallelse av minner med emosjonelt innhold (Andreano & Cahill, 2009), og kvinner kan huske emosjonelle minner bedre over tid (Andreano & Cahill, 2009; 10

11 Bloise & Johnson, 2007; Segal & Cahill, 2009). Gitt denne rapporterte egenskapen hos kvinner til å huske emosjonelle minner, kan en tenke seg at kvinner med PTSD i større grad kan vedlikeholde minnene av den eksponeringsbaserte behandlingen i forhold til menn på grunn av deres evne til å huske og prosessere slike minner. Nylig viste også forskere at østrogen forsterker hukommelse for ekstinksjonslæring(milad, et al.). Således kan det være mulig at kvinners responser på re eksponering av stressorer i behandling kan knyttes til deres hormonelle aktivitet. I tidligere behandlingsstudier har tortur overlevere vist varierende grad av bedring etter behandling. I vår studie fant vi ingen forskjeller i behandlingsrespons mellom de som hadde opplevd tortur og de som ikke hadde det. Dette kan indikere mulighet for en høyere behandlingsoptimisme i hjelp til denne gruppen. Studien viste at de som hadde begått voldelige overgrep responderte dårligere på behandlingen. Det må bemerkes at det å begå overgrep i krig er ganske forskjellig fra å ha blitt en voldelig overgriper i en sivil kontekst. Flyktninger og asylsøkere kan ha vært krigsveteraner, og i løpet av krig blitt tvunget inn i situasjoner hvor de påførte andre skade eller død. Dette er ganske forskjellig fra settinger i sivilt liv hvor personer begår voldelige overgrep mot andre. Den dårlige behandlingsresponsen kan reflektere aspekter ved personlighet og kanskje også kompliserte sammenhenger mellom re eksponering av traumehendelser i behandlingen. Det var ikke et spesifikt fokus på tema knyttet til det å ha begått egne overgrep i behandlingen. Noen forfattere fremholder at 11

12 slike forhold krever spesifikk oppmerksomhet for å kunne redusere posttraumatiske plager hos voldelige overgripere. Feeney et al. legger vekt på at en skal vise varsomhet med å gi eksponeringsbasert PTSD behandling til voldelige overgripere. Dette basert på klinisk vurdering, og begrensede forskningsfunn (Feeny, Hembree, & Zoellner, 2003). De argumenterer for at voldelige overgripere trenger en behandlingskomponent med kognitiv restrukturering, mulig som et tillegg til eksponeringsrettet behandling. (Johnston, Ward, & Hudson, 1997; Landenberger & Lipsey, 2005). Kubany (Kubany, 1994) tar opp skyldproblematikk relatert til krigsrelatert PTSD. Han fastholder at en ved krigsrelatert PTSD trenger å ha et spesielt fokus på skyldproblematikk for å kunne redusere PTSD symptomer. Han foreslår kognitiv terapi i behandlingen av krigsrelatert skyldproblematikk, og har også utviklet en egen behandlingsmodell med fokus på dette. I nyere versjoner av NET har det også blitt utviklet en spesiell versjon for arbeid med voldelige overgripere med PTSD. Narrative Exposure Treatment for forensic offender rehabilitation (FORNET) har blitt utviklet av Elbert & kolleger. FORNET har nylig blitt utprøvd med god effekt av Hermenau et al (Hermenau, In press) med tidligere soldater fra den demokratiske republikk Kongo. FORNET sikter ikke bare mot å redusere PTSD symptomer men også å kontrollere aggressiv atferd. I tillegg blir det fokusert på endringen i rolle fra soldat, og potensiell voldelig overgriper til sivil. Særlig hos krigsveteraner med PTSD har grad av sinne vist å ha negativ innflytelse på behandlingseffekt (Forbes, et al., 2003; Forbes, et al., 2008). Mange flyktninger og asylsøkere har en lignende bakgrunn med deltakelse i krigshendelser. Det var ut fra dette forventet at grad av grad av sinne før 12

13 behandling ville innvirke på behandlingsresultatet. Antakelsen om at høy grad av sinne målt før behandling ville medføre et dårligere behandlingsresultat ble ikke støttet. En viss forsiktighet i tolkning av dette resultatet er likevel påkrevd da det bare var et ledd i CAPS som målte grad av sinne. Pasientenes grad av depresjon målt før behandling påvirket ikke behandlingsresultatet. Dette er støttet av Hagenaars og kolleger (Hagenaars, van Minnen, & Hoogduin, 2010) som behandlet 60 pasienter med PTSD. De undersøkte spesielt i hvilken grad dissosiering og depresjon påvirket behandlingsresultat. Grad av depressive plager, målt før behandling, hadde heller ikke i denne studien innvirkning på behandlingsresultatet. I vår studie var utvalget delt inn i to grupper, hvor vi brukte null som cut off og alle de som responderte på behandling som sammenligning. Med et lavt N gjorde dette at en fikk en enkel inndeling, hvor alle de som gjennomførte pretest, behandling og seks måneders posttest ble inkludert. Vi anerkjenner likevel vanskene med å sette cut off mellom respondere og non respondere. Alternative metoder for inndeling av utvalget ble vurdert i forberedelsen av manuskriptet. Disse inkluderer en inndeling i tre grupper med: (1) Ingen endring, (2) nesten ingen endring, og (3) klar endring. Den siste ble da målt ved endringer over to standardavvik fra før behandling til seks måneder etter behandling. Dette er et anbefalt mål for klinisk endring (Jacobson & Truax, 1991). Med en inndeling i tre grupper ville de samme funn av kjønn og voldelig overgriper være signifikant. Denne prosedyren ville likevel medføre et lavt antall personer i hver gruppe, og informasjonsverdien av midt gruppen vill være begrenset. 13

14 Begrensninger På grunn av lavt antall i utvalget var nærmere statistiske analyser ikke mulig. P verdier <0.05 ble valgt som signifikans nivå uten justering for multi testing. Utvalgsstørrelsen gjorde det vanskelig å bruke lavere P verdier. I denne studien er bare et begrenset, men relevant antall av pasient karakteristika utforsket. Andre faktorer kan også ha påvirket behandlingsresultatet. I tillegg er studien utført i et utvalg som fikk to ulike typer behandling. Hver tilnærming kan ha påvirket hvordan pasient karakteristika influerte på behandlingsresultatet. Heterogeniteten blant flyktninger og asylsøkere fra mange ulike regioner og kulturer har også gjort resultatene vanskeligere å tolke. Måleinstrumentene var ikke validert til hver flyktning og asylsøkers språk og kultur. På grunn av antall ulike nasjonaliteter var det ikke mulig å beregne en bekreftende faktor analyse (confirmatory factor analysis). Mangelen på validering til hver flyktning og asylsøkers språk og kultur er en generell begrensning for studien som også er delt av mange studier av denne populasjonen. Bruk av tolk og ulik fagbakgrunn til behandlere kan ha bidratt til variansen i behandlingsresultatet. Grad av sinne og overgriper status ble målt av enkeltledd, som kan ha redusert nøyaktighet. Det å bruke det vanlige behandlingsapparatet har gitt mindre mulighet til å følge strenge vitenskapelige kriterier i studien for å kontrollere for innflytelse av utenforliggende faktorer. På den andre siden, så er det en styrke for studiens eksterne validitet at den er utført i det ordinære helseapparatet. 14

15 Konklusjoner I følge våre funn virker kjønn å korrelere med behandlingsresultat for flyktninger og asylsøkere med PTSD. Kvinner virker å profittere mer på psykologisk behandling. Det er likevel usikkert om dette er relatert til kjønn eller utenforliggende faktorer. I denne studien innvirket verken grad av sinne eller det å ha opplev tortur på behandlingsresultatet. Voldelige overgripere var mest i gruppen av non respondere. Dette funnet støtter antakelsen om at det er nødvendig med et spesifikt fokus på overgriper tema for å redusere posttraumatiske plager i denne gruppen. Det er likevel behov for videre studier med større utvalg for å utforske hvordan pasient karakteristika innvirker på behandlingsresultat hos flyktninger og asylsøkere med PTSD. I tillegg til variablene som er undersøkt i denne studien vil et fokus på hvordan dissosiering påvirker behandlingsresultat være av spesiell interesse. Interessekonflikter og finansiering Det er ingen interessekonflikter i denne studien for noen av forfatterne. Studien er støttet av Rådet for Mental Helse og av Ekstramidlene. 15

16 Andreano, J. M., & Cahill, L. (2009). Sex influences on the neurobiology of learning and memory. Learning & Memory, 16(4), Berger, R. L. (1994). Exact Power of Conditional and Unconditional Tests Going Beyond the 2 X 2 Table Comment. American Statistician, 48(2), Berger, R. L. (1996). More powerful tests from confidence interval p values. American Statistician, 50(4), Berger, R. L., & Boos, D. D. (1994). P Values Maximized over a Confidence Set for the Nuisance Parameter. Journal of the American Statistical Association, 89(427), Birck, A (2001). Torture victims after psychotherapy: A two-year follow up.. Torture, 11, Birck, A (2004). Symtomatik bei kriegs- und folteruberlebenden Fluchtlingen, mit und ohne Psychotherapie (Syptoms in refugees who survived torture or war, with and without psychotherapy). Zeitsschrift for klinische Psychologie und Psychotherapie, 33, Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., et al. (1995). The development of a Clinician Administered PTSD Scale. J Trauma Stress, 8(1), Bloise, S. M., & Johnson, M. K. (2007). Memory for emotional and neutral information: Gender and individual differences in emotional sensitivity. Memory, 15(2), Carlsson, J. M., Mortensen, E. L., & Kastrup, M. (2005). A follow up study of mental health and health related quality of life in tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis, 193(10), Feeny, N. C., Hembree, E. A., & Zoellner, L. A. (2003). Myths regarding exposure therapy for PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 10(1), Felmingham, K. L., & Bryant, R. A. (2012). Gender differences in the maintenance of response to cognitive behavior therapy for posttraumatic stress disorder. J Consult Clin Psychol, 80(2), Foa, E. B., Riggs, D. S., Massie, E. D., & Yarczower, M. (1995). The Impact of Fear Activation and Anger on the Efficacy of Exposure Treatment for Posttraumatic Stress Disorder. Behavior Therapy, 26(3), Forbes, D., Creamer, M., Hawthorne, G., Allen, N., & McHugh, T. (2003). Comorbidity as a predictor of symptom change after treatment in combatrelated posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis, 191(2), Forbes, D., Parslow, R., Creamer, M., Allen, N., McHugh, T., & Hopwood, M. (2008). Mechanisms of anger and treatment outcome in combat veterans with posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress, 21(2), Hagenaars, M. A., van Minnen, A., & Hoogduin, K. A. L. (2010). The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48(1), Halvorsen, J. O., & Stenmark, H. (2010). Narrative exposure therapy for posttraumatic stress disorder in tortured refugees: A preliminary uncontrolled trial. Scand J Psychol. Hermenau, K., Hecker, T., Schaal, S., Madl, A. & Elbert, T. (In press). Narrative Exposure Therapy for forensic offender rehabilitation a randomized controlled trial with ex combatants in the eastern DRC. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma. 16

17 Hinton, D. E., Chhean, D., Pich, V., Safren, S. A., Hofmann, S. G., & Pollack, M. H. (2005). A randomized controlled trial of cognitive behavior therapy for Cambodian refugees with treatment resistant PTSD and panic attacks: a cross over design. J Trauma Stress, 18(6), Hjemdal, O. K. (2006). Kartlegging av tilbudet til traumatiserte ofre for vold, overgrep, ulykker og katastrofer, flyktninger og torturofre. Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consult Clin Psychol, 59(1), Jaycox, L. H., Foa, E. B., & Morral, A. R. (1998). Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD. J Consult Clin Psychol, 66(1), Johnston, L., Ward, T., & Hudson, S. M. (1997). Deviant sexual thoughts: Mental control and the treatment of sexual offenders. Journal of Sex Research, 34(2), Kubany, E. S. (1994). A cognitive model of guilt typology in combat related PTSD. J Trauma Stress, 7(1), Lambert, M. J. (2011). What Have We Learned About Treatment Failure in Empirically Supported Treatments? Some Suggestions for Practice. Cognitive and Behavioral Practice, 18(3), Landenberger, Nana, & Lipsey, Mark (2005). The positive effects of cognitive behavioral programs for offenders: A meta analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1(4), Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M., & Thrasher, S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring: a controlled study. Arch Gen Psychiatry, 55(4), Milad, M. R., Zeidan, M. A., Contero, A., Pitman, R. K., Klibanski, A., Rauch, S. L., et al. The influence of gonadal hormones on conditioned fear extinction in healthy humans. Neuroscience, 168(3), Neuner, F., Kurreck, S., Ruf, M., Odenwald, M., Elbert, T., & Schauer, M. (2009). Can asylum seekers with posttraumatic stress disorder be successfully treated? A randomized controlled pilot study. Cogn Behav Ther, 39(2), Norredam, M., Mygind, A., & Krasnik, A. (2006). Access to health care for asylum seekers in the European Union a comparative study of country policies. Eur J Public Health, 16(3), Otto, M. W., Hinton, D., Korbly, N. B., Chea, A., Ba, P., Gershuny, B. S., et al. (2003). Treatment of pharmacotherapy refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian refugees: a pilot study of combination treatment with cognitive behavior therapy vs sertraline alone. Behav Res Ther, 41(11), Paunovic, N., & Ost, L. G. (2001). Cognitive behavior therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees. Behav Res Ther, 39(10), Perconte, S. T., & Griger, M. L. (1991). Comparison of successful, unsuccessful, and relapsed Vietnam veterans treated for posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis, 179(9),

18 Pitman, R. K., Altman, B., Greenwald, E., Longpre, R. E., Macklin, M. L., Poire, R. E., et al. (1991). Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry, 52(1), Porter, M., & Haslam, N. (2005). Predisplacement and postdisplacement factors associated with mental health of refugees and internally displaced persons: a meta analysis. JAMA, 294(5), Renner, W. (2009). The effectiveness of psychotherapy with refugees and asylum seekers: preliminary results from an Austrian study. J Immigr Minor Health, 11(1), Segal, S. K., & Cahill, L. (2009). Endogenous noradrenergic activation and memory for emotional material in men and women. Psychoneuroendocrinology, 34(9), Sinnerbrink, I., Silove, D., Field, A., Steel, Z., & Manicavasagar, V. (1997). Compounding of premigration trauma and postmigration stress in asylum seekers. J Psychol, 131(5), Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A randomized controlled multicenter study. Behav Res Ther, 51(10), Tarrier, N., Sommerfield, C., Pilgrim, H., & Faragher, B. (2000). Factors associated with outcome of cognitive behavioural treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther, 38(2), Turner, S. W., Bowie, C., Dunn, G., Shapo, L., & Yule, W. (2003). Mental health of Kosovan Albanian refugees in the UK. Br J Psychiatry, 182, van Minnen, A., Arntz, A., & Keijsers, G. P. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: predictors of treatment outcome and dropout. Behav Res Ther, 40(4), Yang, M., & Coid, J. (2007). Gender differences in psychiatric morbidity and violent behaviour among a household population in Great Britain. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 42(8), Zoellner, L. A., Feeny, N. C., Cochran, B., & Pruitt, L. (2003). Treatment choice for PTSD. Behav Res Ther, 41(8),

19 Tabell 1. Sosiodemografisk og klinisk informasjon før behandling hos 54 flyktninger og asylsøkere med PTSD som fullførte pretest, behandling og 6 måneders follow up. Demographic Information Participants (n=54) Age M (SD) 35,7 (10,2) Gender M (SD) Men 36 (67%) Women Level of completed education, N (%) 18 (33%) No education 5 (9%) Primary school 19 (35%) Secondary school 13 ( 24%) Vocational school University 5 12 (9%) (22%) Months in exile, M (SD) 60,1 (56,9) Region of Origin, N (%) Afghanistan 8 (15%) Iraq 17 (31%) Middle East (remaining countries) 6 (11%) Africa Other 15 8 (28%) (15%) Asylum seekers at pre treatment, N (%) 19 Refugees at pre treatment, N (%) Change of asylum status during study, (%) 35 (35%) (65%) No change 45 83% Change from asylum seeker to granted asylum Change from asylum seeker to denied asylum % 6% Clinical Data at pre treatment Number of traumatic events ( CAPS a), M (SD) 8,2 (2.6) CAPS a Score, M (SD) HAM D b Score, M (SD) ,3 ( 16,1) (6,2) Randomized to treatment Narrative Exposure Therapy Treatment as Usual acaps= Clinician Administered PTSD Scale. b HAM D=Hamilton Rating Scale for Depression (61%) (39%) 19

20 Tabell 2.Flyktninger og asylsøkere behandlet for PTSD(N=54): Non respondere (N=10) sammenlignet med respondere (N=44). Forskjeller i kjønn, opplevd tortur, overgriper status ble kalkulert med Exact Unconditional Homogeneity/Independence Tests for 2X2 Tables. Confidence coefficient Forskjeller I grad av aggresjon og depresjon ble kalkulert med t tester. P<.05 marked by *. Gender Nonresponders (N=10) Women 0 Therapy responders (N=44) 18 (p=.015*) Men Torture status Torure survivor 6 20 (p=.49) Not tortured 4 24 Offender status Offender 4 2 Non 6 41 offenders (p=.005*) Depression ( Ham D score) Mean St. Dev. 20,8 5,1 20,3 6,5 (p=.82) Anger Mean St. Dev. 4,9 1,1 5,1 1,7 (p=.72) 20