Narrativ Eksponeringsterapi

Transkript

1 Narrativ Eksponeringsterapi Vivos psykiatriske poliklinikk for flyktninger og asylsøkere i Konstanz, Tyskland Forschungs- und Modellambulanz der Universität Konstanz und vivo international Håkon Stenmark Shawkat Nomat Tor Hogstad Merethe G. Hellen Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt 1 2 Narrativ Eksponeringsterapi (NET) Schauer, Neuner, Elbert, 2002 Fokusert korttidstilnærming for bearbeiding av post-traumatiske vansker hos flyktninger og asylsøkere Tar utgangspunkt i behandlingsprinsipper fra Eksponeringsterapi(Edna Foa) og Testimony Therapy (Cienfuegos & Monelli) NET- 3 faser 1) Psykoedukasjon 2) Livslinje (Life line exercise) 3) Narrativ eksponering 3 4 1

2 Psykoedukasjon Livslinje(life line exercise) Normalisering av reaksjoner Legitimering Beskrivelse av traumereaksjoner gjenopplevelser, overaktivering, unngåelse. Informasjon om hva som vil skje under behandling og hvorfor. Lage livslinje med oversikt over vonde og gode opplevelser/øyeblikk Steiner for vonde og blomster for gode, langs et tau som representerer en tidslinje Passe på at pasienten ikke går for detaljert inn i hendelsene 5 6 Hensikt-gi en oversikt over hva man skal gjennom iløpet av terapien, hva man skal legge mest vekt på og lengde på terapien. Ved mange lignende traumehendelser feks ta utgangspunkt i første hendelse, verste hendelse og siste hendelse eller andre som naturlig peker seg ut

3 Narrativ eksponering Utforming av livshistorie, fokus på både gode og vonde opplevelser. Detaljert gjennomgang av traumehendelser Behandler skriver resyme av livshistorie under/etter hver time. Påfølgende time starter med opplesning av livshistorien fra begynnelse 9 10 Bakgrunn for prosjektet: Forskningsprosjekt om effekt av Narrativ Eksponeringsterapi Ressursenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt (RVTS-Midt) Norges Natur-Tekniske Universitet (NTNU) Universitetet i Konstanz Mange signaler på at helsevesenet i Norge har vansker med å hjelpe denne gruppen. Stort antall som ikke mottar hjelp De som får hjelp får ofte hjelp i kortere tid enn nordmenn Usikkerhet om kvalitet av hjelpetiltak I hovedsak fokus på problemer i aktuell livssituasjon, symptomlindring Når traumerettet fokus, ofte sporadisk, lett å skifte over til andre tema

4 Et pessimistisk utgangspunkt: Effektstudier av NET i vestlige land: Carlsson et al. 2005: Longitudinell studie ved Rehabilitation Centre for torture victims, København. Det mest kjendte behandlingssenter for torturskader i verden 55 flyktninger med torturskader kartlagt før og 9 månederetter behandling. Fant ingen endring i psykiske symptomer før og etter behandling. Lignende resultat ble publisert av Birck (2001). Longitudinell studie ved Rehabilitation Centre for torture victims, Berlin. 30 flyktninger med torturskader kartlagt før og 2 år etter behandling. Ingen fast type behandling Fant ingen endring i psykiske symptomer før og etter behandling. Neuner et al., 2009: RCT (N=24) som sammenligner Narrativ Eksponeringsterapi (NET) og treatment as usual for en gruppe asylsøkere med PTSD i Tyskland. Fant signifikant bedre resultat for de som fikk NET. Halvorsen J. Ø & Stenmark H., (Journal of Scandinavian Psychology, 2010): 16 torturoverlevere med PTSD. Signifikant bedring av posttraumatiske symptomer etter behandling med Narrativ Eksponeringsterapi. Stor variasjon, 3 hadde samme eller lavere score etter behandling. Ingen kontroll-gruppe gjør at varsomhet med tolking av resultater Behandlingsprosjekt av flyktninger og asylsøkere i Midt-Norge Prosjektet gjennomført med støtte fra Helse og Rehabilitering Største randomiserte kontrollerte studie om behandling av traumatiserte flyktninger i vestlige land til nå. Siktemål: Spre kompetanse om traumebehandling av flyktninger i helseregionen. Framskaffe kunnskap om effekt av traumebehandling for flyktninger og asylsøkere Sammenligne i hvor stor grad bruk av en spesifikk traumebehandlingsmetode, Narrativ Eksponeringsterapi, gjør forskjell fra ordinær behandling (treatment as usual) i forhold til bedring av posttraumatisk stresslidelse og depresjon. 24 behandlere fra 11 avdelinger innen psykisk helsevern i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal

5 Prosjektperiode Behandling Klinikk-nær forskning: Behandling foregått ved ordinære psykiatriske poliklinikker med pasienter henvist til poliklinikkene. Utvalg: Flyktninger og asylsøkere henvist til psykologisk behandling for posttraumatiske plager innen helseregionen. Randomisert til 10 samtaler a 90 minutter med enten: Narrativ Eksponeringsterapi Treatment as Usual Hovedinstrumenter Jevnlige samlinger for behandlerne gjennom 3 år Clinician Adminstered PTSD Scale (CAPS) Hamilton rating scale for depression MINI neuropsychiatric Interview 1. Pretest før behandling 2. Posttest 1 måned etter ferdig behandling 3. Follow up 6 måneder etter ferdig behandling

6 NET og Fysioterapi for torturoverlevere! Bakgrunn for prosjektet Mange torturoverlevere sliter med store senskader både psykisk og fysisk, tydelig fremkommet i forrige prosjekt De vanligste psykiske plager etter tortur: posttraumatiske symptomer og depresjon De vanligste fysiske plager etter tortur: leddsmerter, smerter etter påførte skader, hodepine og seksuell dysfunksjon Forskning viser sammenheng mellom PTSD-symptomer og kronifisering av smerter Problemstilling: Vil en kombinasjon av NET og fysioterapi for torturoverlevere med PTSD og smerter føre til bedring av PTSD-symptomene og smerteopplevelse?

7 Prosjekt Narrativ Eksponeringsterapi og fysioterapi for torturoverlevere Samarbeid mellom RVTS Faggruppe Flyktninger og Flyktningehelseteamet i Trondheim kommune Prosjektperiode Utredning Pr. april 2013: 9 pasienter inkludert i prosjektet Inklusjonskriterier: torturoverlevere med opphold i Norge Ekslusjonskriteret: psykose, alvorlige rusvansker, akutt suicidalitet Utredning forts. Alle pasientene utredet først av lege og fysioterapeut v/ Flyktningehelseteamet i Trondheim kommune Istanbul protokollen Manual on the Effective Investigation and Documentaion of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (1999) IRCT: International Rehabilitation Council for Torture Victims (Danmark) Utviklet 3-delt utrednings-manual: 1 for jurister, 1 for medisinsk personell, 1 for psykologer

8 Behandlingen Deretter utredet av behandler ved RVTS Midt mht. psykisk tilstand: Clincian Administered PTSD Scale MINI International Neuropsychiatric Interview Hamilton Depression Scale Psykologisk behandling med 20 timer Narrativ Eksponeringsterapi Fysioterapi-behandling 10 timer Posttester: 3 måneder og 6 måneder etter avsluttet behandling. Alle pasientene hadde komplekse plager og store fysiske og psykiske skader fra tortur Fysioterapi (gfusbehm) Smertebehandling (uten TNS, Akupunktur, Laser, UL) Symptombehandling (paliahvt beh.) Avspenning og respirasjon Kroppsholdning, balanse og kontraktur profylakse - bl.a. massasje, varmepakning / bassengtrening, mobilisering (akhv og passiv), stabilisering / nøytralisering av ledd, muskelstrekning /tøyninger, avspennings øv., balanse og holdningskorrigering Postural kontroll (holdning og shllingskontroll), ergonomiske shllinger, HlreQelegging for deltakelse i sosiale- og fysiske akhviteter, ADL- akhviteter, m.m. Et kompleks av plager The body bears the burden, Dr. R. Scaer Kroppen bærer byrden - opplevelsen Glad à avslappet / avspent kropp Trist / vondt à anspente muskler, anspent respirasjon, Deprimert à Sammensunket kropp, etc. Hvilke ledd/kroppsdel utseqes for skade under hver type tortur (oppheng eqer armene, falange, elektrisksjok, slag mot knær, etc.) Vurdering av fremhdige Hlstanden for pas

9 Istanbul protokollen Tanker rundt flyktninger (Selv om mange blir bedre er det noen som ikke viser bedring e2er endt behandling. Det er vik6g å finne årsaksfaktorer 6l de2e) FysioterapeuHske undersøkelser Joint Range of MoHon Lab Smerteskalla 0-10 Mulig lesjoner i muskel- og skjelettsystemet etter fysisk tortur: 1. Bløtvev skader 2. Muskeltonus (hyper/hypo) 3. Overstrekning av mus. og lig. (nøytral- zone) 4. Ømme og triggerpunkter () 5. Muskel- og senebetennelser 6. Ligaments skader 7. Bein skader (brudd) Kliniske u.s. Istanbul Protokollen à 4 kategorier 1. OPPHENING ETTER ARMENE 2. FALANGA 3. NEVROLOGISK 4. Andre systemer (Hjerte og Lunge, Gastrointestinal, Urologisk, Øre nese og hals, Tenner, Øye og Gynekologisk)

10 2. FALANGA Plantar fascia, plantar fasciitis, hæl sm. (morgen sm.) Pre- og posttestene Metodene; Istanbul Protokollens praktisk veiledning, 2009 av International Rehabilitation Council for Torture Victims (IRCT). NRS 0-10, 0=ingen smerter og 10=så vondt som det går an å ha. MUSKEL TONUS (subj. vurdering) KLINISK UNDERSØKELSE (generell fysioterapeutiske undersøkelser)

11 Beh. (sammensatt probl.) Pretest Paliativ beh. (Smertelindring); alle mulige fysio. metoder unntatt TNS, UL, Akupunktur, Laser. Basseng Aktive open-chain øv. (egen trening) Lokal mobilisering av ledd/stabilisering VM, Tøyning, Taping, ortoser og skotøy. Smertemestring Avspenningsteknikker Instruering i dyp, basal respirasjon (PMR) Progressive muscle relaxation PMR er en teknikk for å redusere angst ved vekselvis spenner og slapper av musklene. Den ble utviklet av amerikanske legen Edmund Jacobson tidlig på 1920-tallet. Jacobson hevdet at siden muskelspenninger følger med angst, kan man redusere angst ved å lære hvordan å slappe av muskelspenninger. PMR innebærer en fysisk (spenning og avspenning av muskler) og mental komponent (subjektiv følelse av mlm spenning og avspenning). Spenne en muskelgruppe i 10 sek. og avspenn i 20 før du begynner med neste m. gruppe. Erfaringer fra prosjektet Jeg fant meg selv vha prosjektet! Har bedre kroppsbevissthet! Jeg er ikke redd vannet lenger! Jeg trodde at det var best å glemme det som skjedde! Jeg vet nå hvorfor jeg har vondt her og der! Jeg har lært hva skal jeg gjøre når jeg får vondt! Jeg er stolt av å ha overlevd! Jeg vet nå at jeg ikke er den eneste som opplevde tortur! Flere ganger ønsket jeg å dø under tortur! Jeg tenkte på noe morsomt da de startet å slå meg! Første og andre slag var verst!

12 Refleksjoner om resultater så langt Føler seg forstått og respektert Menneskerettighetsperspektivet sentralt Krevende behandlinger Resultatene så langt viser ingen stor endring på symptomer, men pasientene formidler likevel å ha det bedre