Dialyse og smittevern

Transkript

1 Dialyse og smittevern Egil Lingaas Oslo universitetssykehus Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

2 Dialyse og risiko for smitte Pasientenes immunstatus Hyppig og langvarig kontakt med blod Nærhet til andre pasienter (i samme rom) Hyppig kontakt med helsepersonell som beveger seg mellom pasienter og maskiner Hyppige hudpunksjoner Hyppige sykehusopphold og kirurgiske inngrep Risiko for brudd på smittevernrutiner

3 Infeksjonsrisiko ved dialyse Infeksjoner er den nest hyppigste årsak til død hos dialysepasienter (1) Sepsis er rapportert hos 0,63 1,7 % per måned Infeksjon knyttet til vaskulær tilgang (m/u bakteriemi): 1,3 2,7 % per måned Fransk studie (2) 28 % knyttet til vaskulær tilgang 25 % lungeinfeksjon 23 % urinveisinfeksjon 9 % hud og bløtvev 15 % ukjent lokalisasjon MMWR 2001;50: RR-5 Kessler M et al. Nephron 1993;64:95

4 Infeksjonsrisiko ved dialyse Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139

5 Infeksjoner ved dialyse (2014) 6005 dialyseenheter hendelser knyttet til dialyse blodbaneinfeksjoner, hvorav (76,5 %) relatert til vaskulær tilgang antibiotikabehandlinger hendelser med lokalinfeksjon på innstikksted Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139

6 Infeksjoner ved dialyse, forts De fleste blodbaneinfeksjonene (63,0%) og de fleste som var forbundet med innstikk (69,8 %) ble registrert hos pasienter med dialysekateter Raten blodbaneinfeksjon per 100 pasientmåneder var: 0,64 samlet 0,26 hos pasienter med AV-fistel 0,36 hos pasienter med AV-graft 2,16 hos pasienter med dialysekateter Andre uønskede hendelser var også hyppigst hos pasienter med dialysekateter Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139

7 Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12: by American Society of Nephrology Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

8 Infeksjoner ved dialyse, forts Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139

9 Infeksjonsrisiko ved dialyse var ujevnt fordelt mellom enheter Nguyen DB et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1139

10 Retningslinjer for infeksjonsforebygging

11

12 Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2018

13 Dialyse «blodsmitte» Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

14 Dialyse i utlandet

15 Dialyse utenfor Norge

16 Tolkning av serologiske prøver ved hepatitt B og forholdsregler ved hemodialyse Serologisk markør HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Tolkning Dialyse Inkubasjonsperioden. Smittefare M*, R** Akutt eller kronisk hepatitt B. Smittefare M*, R** Gjennomgått hepatitt B uten påviselig anti-hbs. Kun smittefare ved overføring av store blodmengder. Gjennomgått hepatitt B med immun-respons (anti-hbs). Ingen smittefare Immunisert ved vaksinasjon. Ingen smittefare Ingen holdepunkter for aktuell eller tidligere hepatitt B. Ikke vaksinert. Ingen smittefare Vanlig Vanlig Vanlig Vanlig * M = dialyse med egen maskin ** R = dialyse i eget rom

17 Hepatitt C og dialyse

18 Hepatitt C og dialyse Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125

19 Håndhygiene Hepatitt C og dialyse Vaskulær tilgang Rengjøring og desinfeksjon Legemiddelhåndtering Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125

20 Hepatitt C og dialyse - miljøprøver Nguyen DB et al. ICHE 2016;37:125

21 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

22 Endogen infeksjon Kolonisering med S. aureus (nasalt) 2 10 ganger økt risiko % av stafylokokkinfeksjoner er endogene 23 Avd. for smittevern Perl T, et al. Ann Pharmacother 1998;32:S7-S16

23 Staphylococcus aureus Prevalens av nasal bæring 20 30% Noen bærere er spredere 10% av menn som er bærere 1% av kvinner som er bærere 24 Avd. for smittevern

24 Spredere av Staphylococcus aureus Luftbåren spredning fra nesen er uvanlig hos friske, men kan være betydelig ved luftveisinfeksjon Spredning skjer ofte fra perineum 25 Avd. for smittevern

25 Spredere av S. aureus (n=3) CFU/m 3 Privat tøy 50 Naken 26 Rent operasjonstøy 35 Operasjonstøy etter 4-8 t. 311 Modifisert etter Hill J et al. The Lancet 1974;ii: Avd. for smittevern

26 Spredere av S. aureus (n=2) CFU/m 3 Hele kroppen 23 Hodet alene 0 All hud over midjen 0,35 All hud under midjen 25 Perineum alene 21 All hud unntatt perineum 1 Modifisert etter Hill J et al. The Lancet 1974;ii: Avd. for smittevern

27 Ikke fysisk kontakt Kontakt med/uten håndvask Nyfødte kolonisert m/ S. aureus Mortimer EA et al. BMJ 1966;1:319

28 Spredning av stafylokokker til nyfødte Ingen fysisk kontakt: 6 10 % Fysisk kontakt uten håndvask: 43 % Fysisk kontakt med håndvask 14 % Mortimer EA et al. BMJ 1966;1:319 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

29 Smittevern ved multiresistente bakterier

30 «Basale smittevernrutiner» Håndhygiene Personlig beskyttelsesutstyr Beskyttelse av arbeidstøy Renhold og flekkdesinfeksjon Pasientplassering Hostehygiene Håndtering av stikkende og skjærende avfall Desinfeksjon av gulv og inventar Håndtering av sengetøy og tekstiler Trygg injeksjonspraksis Desinfeksjon av hud Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

31 Vertikal versus horisontal tilnærming S. aureus Enterokokker Candida Gram - staver Subset MRSA Subset VRE Subset C.glabrata Subset Subset Subset ESBL Subset MBL Subset Acinetobact NDM-1 Pseudomona er s Modifisert etter Wenzel et al. Int J Infect Dis 2010;14S4:S3

32 Multiresistente og følsomme bakterier Smitter på samme måte Smittemengden kan være større med resistente bakterier på grunn av dårlig behandlingseffekt

33 Multiresistente og følsomme bakterier Overlever like lenge utenfor kroppen Drepes like lett/vanskelig av varme Har samme følsomhet for kjemisk desinfeksjon

34 Hvorfor lages det da så mye bråk om multiresistente bakterier? Når det først oppstår en infeksjonssykdom med multiresistente bakterier er den vanskeligere å behandle har høyere morbiditet og letalitet På grunn av behandlingsproblemene vil ofte smittespredningen være større og smittsomheten vare lengre

35 Multiresistente bakterier - konsekvens Økt morbiditet Økt letalitet Økt liggetid Økte kostnader

36 Smittevern - utfordringer Resultat av forsinket behandlingseffekt: Økt smittespredning (flere bakterier) Forlenget periode med smittespredning Asymptomatisk kolonisering/bærere Kontaminering av miljøet (?)

37 Beskyttelse mot smitte med MRSA Hansker ved berøring av pasient og pasientnært utstyr Frakk ved «kroppskontakt» Munnbind ved MRSA for å hindre kolonisering av nesen Håndhygiene

38 Tiltak for innlagte pasienter med resistente bakterier Kontaktsmitteisolering (+ munnbind ved MRSA) Dråpesmitteisolering ved luftvesinfeksjon med ESBL/VRE Luftsmitteisolering ved klinisk infeksjon med MRSA Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig Ikke bo på pasienthotell

39 Tiltak ved dialyse ved resistente bakterier Dialyse i eget rom/isolat Direkte til dialyserommet, kortest mulig opphold i venterom. OBS pårørende! Kontaktsmittetiltak + munnbind ved MRSA Eget toalett/desinfeksjon av toalett etter bruk Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig

40 Tiltak for polikliniske pasienter Direkte til undersøkelsesrom, kortest mulig opphold i venterom. OBS pårørende! Kontaktsmittetiltak + munnbind ved MRSA Eget toalett/desinfeksjon av toalett etter bruk Desinfeksjon av kontaktflater og punkter Sprit vil oftest være tilstrekkelig

41 Forholdsregler privat Ingen spesielle forholdsregler Eventuelle husstandsmedlemmer må anses som potensielle bærere hvis de blir lagt inn i sykehus

42 Tiltak ved kirurgi Nødvendig kirurgi skal alltid gjennomføres Vurdere modifikasjon av kirurgisk antibiotikaprofylakse Postoperativ overvåking: For ESBL CARBA: I enerom/isolat. Evt. oppvåkning på operasjonsstue og direkte tilbakeføring til isolat på post FOR ESBLA: eventuelt kontaktsmitteforholdsregler i flersengsrom

43 Tiltak for pasienter som skal opereres Pasienter kan opereres dersom pasientens kliniske tilstand ellers ikke er en kontraindikasjon for dette. Dersom pasienten ikke kan transporteres direkte tilbake til isolat på sengepost etter operasjonen, må postoperativ overvåking gjennomføres på Postoperativ avdeling med forholdsregler mot kontaktsmitte Sengen plasseres da i enerom

44 Tiltak for pasienter som skal opereres Alt utstyr som kan bli kontaminert ved kontakt eller dråpeeksponering må være pasientbundet, og utstyret må desinfiseres før bruk på neste pasient. Det benyttes varmedesinfeksjon i spyle- eller vaskedekontaminator hvis mulig. Utstyr som ikke tåler varme, desinfiseres med % desinfeksjonssprit (synlig rene flater) eller PeraSafe.

45 Tiltak for pasienter som skal opereres Ved bruk av toalett, må dette smittevaskes etter hver bruk. Besøkende skal ha tilgang til hånddesinfeksjon. Pårørende bør helst ikke bruke toalett på sykehuset siden det er en viss risiko for at de kan være bærere av samme bakterie som pasienten. Dersom pårørende bruker et toalett, må toalettsete og alle berøringspunkter som kraner, dørhåndtak o.l. desinfiseres etter bruk. Desinfeksjon kan utføres med sprit, og dette må gjøres av personalet, ikke av den besøkende selv.

46 Valg av desinfeksjonsmidler 47 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

47 Regelverk og godkjenning Forskrift om kjemiske desinfeksjons-midler til bruk i helse- og sykepleie Biocidforskriften Forskrift om medisinsk utstyr Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering 2005 Elsevier

48 Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie Hjemlet i legemiddelloven og er «unik» for Norge Gjelder alle bruksområder inne helsevesenet Medisinsk utstyr Inventar Flater Men desinfeksjonsmidler som er definert som medisinsk utstyr behøver ikke godkjennes etter denne forskriften også 49

49 Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie Ethvert kjemisk middel som er beregnet til å bekjempe eller forebygge mikrobiell sykdom, unntatt stoffer som er beregnet til innvortes bruk eller til bruk på hud eller slimhinner, og derfor regnes som legemidler. Kjemiske desinfeksjonsmidler må registreres og godkjennes i samsvar med disse forskrifter før de innføres eller bringes i handelen til teknisk bruk i helse- og sykepleie. 50

50 Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til bruk i helse- og sykepleie (forts.) Helsedirektoratet avgjør i tvilstilfelle om et preparat eller stoff skal regnes som desinfeksjonsmiddel etter disse forskrifter, og kan bestemme at visse kjemiske desinfeksjonsmidler helt eller delvis skal være unntatt fra forskriftene. 51

51 Desinfeksjonsmidler klassifisert som medisinsk utstyr Desinfeksjonsmidler som er klassifisert og selges som medisinsk utstyr, er klassifisert som medisinsk utstyr fordi de er å anse som nødvendig tilbehør til et medisinsk utstyr. Da må det må det av midlets merking og bruksanvisning tydelig fremgå hvilket medisinsk utstyr det er ment brukt sammen med/på. Kan ikke være markedsført som frittstående medisinsk utstyr, dvs. til bruk på medisinsk utstyr generelt

52 Biocidforordningen Hva er et biocid? Et stoff eller stoffblanding som kan ødelegge, hindre eller på annen måte bekjempe virkningen av skadeorganismer. 22 ulike produktgrupper fordelt på fire hovedgrupper Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

53 Avgrensninger mot annet regelverk i EU/Norge Legemidler/veterinærpreparater Medisinsk påstand legemiddel Flere vanskelige grensetilfeller Medisinsk utstyr Produkter markedsført mot spesifikt utstyr er medisinsk utstyr (CE-merkes) Kosmetikk Må ha hovedfunksjon som kosmetikk, biocidpåstand kan kun være sekundær Vaskemidler Kan ikke ha desinfeksjonspåstand Kun stoffer med regngjøringsfunksjon ellers biocid Plantevernmidler Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

54 Innhold Bruksområde (medisinsk utstyr eller ikke) Godkjenning Dokumentasjon på effekt Antimikrobielt spektrum Virketid Effekt under urene forhold Generelle føringer for valg Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

55 Bruksområder for desinfeksjonsmidler Medisinsk utstyr Ikke-medisinsk utstyr Flater, inventar Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering Egil Lingaas 06/2018

56 Kjemisk desinfeksjon av medisinsk utstyr Produsent/leverandørs ansvar å angi metode for reprosessering Forskrift om medisinsk utstyr Vedlegg for øvrig medisinsk utstyr (ØMU) Vedlegg ØMU I: Grunnleggende krav 13. Opplysninger fra produsenten Bruksanvisningen skal eventuelt inneholde.. h) Dersom utstyret er beregnet på gjenbruk, opplysninger om hvilke metoder som bør benyttes for at gjenbruk kan finne sted, herunder rengjøring, desinfisering, pakking og eventuelt steriliseringsmetode dersom utstyret skal steriliseres på ny, samt eventuelle begrensninger med hensyn til hvor mange ganger utstyret kan gjenbrukes. Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering Egil Lingaas 06/2018

57 Oversikt over 23 standarder for kjemiske desinfeksjonsmidler publisert frem til Egil Lingaas 06/2018

58 Bruksområde Egil Lingaas 06/2018

59 Antimikrobiell effekt Bactericid Mycobaktericid Tuberkulocid Virucid Yeasticid Fungicid Sporicid Europa Clean conditions Dirty conditions USA/Canada/. Dirty conditions

60 Rene og urene forhold Europa Clean: 0,3 g/l bovine albumin fraction V Dirty: 3,0 g/l bovine albumin fraction V + erythrocytes 3,0 ml/l USA/Canada/ Dirty: 5 % blood serum

61 Antimikrobiell effekt - Europa Standard Antimikrobiell test Testmikrobe(r) Reduksjonsfaktor NS-EN 13727: 2012+A2:2015 Bactericid S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae NS-EN Yeasticid Candida albicans 4 log NS-EN Fungicid Aspergillus niger (brasiliensis) 4 log NS-EN Mycobactericid Mycob. avium 4 log NS-EN Tuberculocid Mycob. Terrae (+M. avium) 4 log NS-EN Sporicid B. subtilis B. cereus if required C. sporogenes if required NS-EN Virucid Poliovirus type 1, Murine norovirus Adenovirus type 5, Murine parvovirus 5 log reduksjon 3 log 4 log Egil Lingaas 06/2018

62 Sporicid effekt 70

63 Testing for sporicid effekt i henhold til EN standarder og AOAC eller ASTM metoder (USA) EN Standard Test type Test organism(s) Reduction factor EN 17126: 2018 Suspension B. subtilis B. cereus if required C. sporogenes if required 4 log AOAC or ASTM Method Test type Test organism(s) Reduction factor Liquids Powders Towelettes Vapour or gas Carrier B. subtilis and C. sporogenes 5-6 log Liquids Powders Towelettes C. difficile Minimum 6 log

64 Virketider Standard Antimikrobiell test Reduksjonsfaktor Virketid NS-EN 13727: 2012+A2:2015 Bactericid 5 log Instrumenter: Inntil 60 min. ved o C. NS-EN NS-EN Yeasticid/Fungicid Virucid Overflater: Inntil 5 min. for berøringspunkter eller 60 min. for andre flater ved 4-30 o C NS-EN Mycobactericid/ Tuberculocid 4 log 60 min. ved 20 o C. NS-EN Sporicid 3 log 60 min ved 20 o C, eventuelt 5, 15 eller 30 min.

65 Reduksjonsfaktor 73 Egil Lingaas 06/2018

66 Sporer og vegetative C. difficile i feces 4 log reduksjon Vegetative forms Spores 5 log 4 log 5 log Etter desinfeksjon Jump RLP et al. AAC 2007;51:2883 Egil Lingaas 06/2018

67 Norovirus Mer enn viruspartikler per gram avføring = Opp til 10 5 per 30 cm 2 på flater i sykehus = Infeksiøs dose viruspartikler Jump RLP et al. AAC 2007;51:2883

68 Emerg Infet Dis 2007;13: Egil Lingaas 06/2018

69 Krav til inaktiveringsfaktor i europeiske standarder Bakterier Mykobakterier Gjær og mugg Virus Bakteriesporer Mikroorganisme Reduksjonsfaktor Reduksjon S. aureus E. hirae P. aeruginosa M. Terrae M. avium C. albicans A. brasiliensis Murint norovirus Adenovirus Poliovirus B. subtilis B. cereus 5 log 1: log 1: log 1:10,000 4 log 1: log 1:

70 Testing på baktericid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 13727: 2012+A2:2015 Suspensjon S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae EN Glass bærer m/u mekanisk effekt S. aureus P. aerugionsa Ent. hirae 5 log 5 log

71 Testing for mykobactericid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 14563, Mycobactericid Bærer Mycob. avium 4 log EN Tuberculocid Bærer Mycob. terrae and Mycob. avium 4 log

72 Testing på yeasticid og fungicid effekt etter EN standarder EN-standard Test type Testorganisme(r) Reduksjonsfaktor EN 13624, yeasticid Suspensjon Candida albicans 4 log EN 13624, fungicid Suspensjon Aspergillus niger (brasiliensis)

73 Så hvordan skal vi velge? Testet for det medisinske området Fase 2, type 2 tester (flater instrumenter) Bredest mulig antimikrobielt spektrum Bakterier, virus, mykobakterier, sopp Sporicid effekt (?) Dokumentert både ved rene og urene forhold Høyest mulig reduksjonsfaktor Kortest mulig virketid, helst maks 5 minutter HMS og miljø Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

74 Så hva skal vi velge? Første valg: Oksydative midler Unngå aldehyder (inkludert OPA, hvis mulig) Unngå kvartære ammoniumforbindelser Helst ikke PHMB Ikke klorheksidin til teknisk desinfeksjon Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

75

76

77 Litt om midler basert på hydrogenperoksid (flytende) 89

78 Hydrogenperoxid (H 2 O 2 ) H O O H Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering

79 Virker på: Bakterier (gram - > gram +) Sopp Virus Bakteriesporer (langsomt, øker med temp.) Virkningsmekanisme: Hydrogenperoksid Dannelse av reaktive oksygenradikaler, spesielt hydroksylradikal Påvirkes ikke av organisk materiale Lite påvirket av ph-variasjon

80 Fordeler Ingen aktivering nødvendig Økt fjerning av mikrober Ingen avfallsproblemer Ingen lukt eller irritasjon Koagulerer ikke blod og fikserer ikke vev til flater Publiserte studier om praktisk bruk Ulemper Hydrogenperoksid Problemer med kompatibilitet for messing, sink, kobber og nikkel/sølvplett (kosmetisk og funksjonell skade) Øyeskade ved kontakt

81 Hydrogenperoksid væske vs. gass Testorganisme (sporer) D-verdi (min)* Væske Gass 370 mg/l 1-2mg/L o C o C G. stearothermophilus B. subtilis C. sporogenes *Kilde: Block, 1991 Nasjonal kompetansetjeneste for dekontaminering