HØRING ØHT KOMPETENT ÅPEN PÅLITELIG SAMFUNNSENGASJERT

Transkript

1 HØRING ØHT KOMPETENT ÅPEN PÅLITELIG SAMFUNNSENGASJERT

2 Brita Øygard Etatsdirektør Etat for helsetjenester

3 Bakteppe Virksomhetsoverdragelse og budsjett Bergen legevakt

4 Bakteppe ØHD og legebemanning

5 Kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold

6 Utfordrende å lede Det har kommet inn varsel om destruktiv ledelse på øverste leder ØHT og etatsdirektør. Dette varselet har kommet inn til varslingsgruppen i kommunen, og saken er avgjort uten brudd på AML. Ulik vurdering av budsjettbehov Ulik vurdering av forsvarlighet. Problematisering rundt myndighet, fullmakter og ansvar. Vi ble klar over arbeidsmiljøutfordringer både på legevakten og ØHD, etter medarbeiderundersøkelsen i oktober. Problemene er nå størst på ØHD

7 Pasientjournalsystemet - EPJ Systemet heter Profdoc Vision (PV), levert av CGM. CGM har utviklet nye journalsystemer og har siden 2014 varslet at de vil fase PV ut. Siden store byer som Oslo og Bergen, samt Forsvaret fortsatt bruker PV, har CGM vedlikeholdt systemet på et minimum. Systemet er utviklet for bruk på legekontor og legevakt, og fungerer best der. Systemet egner seg dårlig til sengeposter og daglig oppfølging av inneliggende (eller innsatte), BHO besluttet høsten 2015 at ØHD skulle ha PV 2016, på tross av advarsler fra meg og prosjektleder. For kort tid til å gjøre anskaffelse var begrunnelsen. Et hurtigarbeidende tilpasningsprosjekt ble etablert for å tilpasse systemet til ØHD, og lage rutiner for å ivareta pasientsikkerheten. Et journalsystem er ikke uforsvarlig i seg selv. Det er bruken av det som kan være uforsvarlig.

8 Hvordan ble varselet om uforsvarlig journalløsning håndtert i Øyeblikkelig hjelp tjenester og i etaten? Jeg har mottatt avvik og varsler om EPJ-systemet fra jeg startet i 2013, og er kjent med risikoen. Spesielt har fengselshelsetjenesten, ØHD og fastleger som tar vakter på legevakten meldt avvik Avvik har vært behandlet fortløpende og ofte videresendt til e-helse-gruppen i BHO. Bergen legevakt har i stor grad behandlet avvikene selv fram til sept 2018 da kompetent person gikk av med pensjon. Det er gjort en rekke ROS analyser, bla i 2016 i forb med oppstart ØHD, og nye ROS analyser i Tiltak er satt inn i forhold til risiko, men tross dette har risikoen vært høy.

9 Tiltak for å redusere risikoen Ansatt helsepersonell sin årvåkenhet er uvurderlig Oppfordring til å melde avvik Ansatte får opplæring i systemet, og er oppmerksom på svakhetene. Rutiner som kompenserer for svakhetene, spesielt når det gjelder prøvesvar, er papirbaserte løsninger, dobbeltkontroller, telefonisk etterspørring av prøvesvar mm Manuelle skyggesystemer, statistikker mm Rutiner i forbindelse med resepter og medikamenthåndtering på ØHD og FHT for å kompensere for svakheter Høy bemanning på ØHD BHO har lyst ut etter systemkoordinator mm

10 Hvordan ble varselet om uforsvarlig journalløsning håndtert i Øyeblikkelig hjelp tjenester og i etaten? Mottatte varsler og risiko i 2018 Varsel fra avd.overlege ØHD hvor hun meldte sin alvorlige bekymring og avvik vedr journalsystemet. Varselet ble videresendt til BHO stab med bønn om forsering av anskaffelsesprosessen. ØHD ba selv om hjelp fra til e-helse gruppen og fikk i stand et opplæringskurs til ansatte med ressurs fra leverandøren. Jeg ny risikoanalyse i sept 2018, og ØHD meldte stor risiko. Jeg påla ØHD da å gjøre tiltak for å redusere risiko etter at analysen var klar i september.

11 Hvilke vurderinger ble gjort mht pasientsikkerhet? Nytt varsel fra avdelingsoverlegen ØHD : ALVORLIGE BEKYMRING, UFORSVARLIGHET OG AVVIK VEDR. CGM PASIENTJOURNALSYSTEM PROF DOC. Jeg ba avd.overlegen om tilbakemelding på om ØHD ble drevet forsvarlig eller om vi måtte stenge, og fikk svar fra overlegen at det er kritisk på grensen til det uforsvarlige i ØHD og da med vekt på dokumentasjonsystemet PV. Det er heller ikke ensbetydende med at vi må stenge, men at vi hele tiden driver risikoreduserende tiltak. Og i den situasjonen vi har vært i med høyt belegg og varierende legebemanning har vi vært i situasjoner som har gått ut over pasientbehandlingen.(fra mailen) Møte med ØHD : ØHD vil vurdere fortløpende hvor mange pasienter det er forsvarlig å ha inne, og da vil faktorer som antall pasienter, alvorlighetsgrad og kompleksitet, samt bemanning være avgjørende for hvor mange pasienter ØHD kan ha inne. Dette vil bli vurdert av ledelsen fortløpende. Brita støtter at ØHD gjør slike grep, og det er ØHT som har ansvaret for å sikre at virksomheten drives forsvarlig innenfor de rammer de har. Og ØHT har også ansvar for å melde avvik og bekymringer videre, slik det her er gjort. Det er dessverre mye ekstra arbeid, skygge systemer, papirbaserte systemer, prøvesvar som ikke når frem dit det skal osv. for å redusere risikoen for at dårlig funksjon i EPJ systemet går ut over pasientene. (fra referatet)

12 Vurdering av pasientsikkerheten høst 2018 ØHD hadde fullmakt til å nedjustere pasientantallet basert på egne forsvarlighetsvurderinger. Jeg vurderte derfor at selv om risikoen var høy, var forsvarligheten ved ØHD ivaretatt. Vi var midt i kommunaldirektørskifte, og jeg valgte å vente med å melde videre til ny kommunaldirektør var på plass.

13 Hvordan ble varselet om uforsvarlig journalløsning håndtert i Øyeblikkelig hjelp tjenester og i etaten? 2019 I januar spredte det seg et rykte om at anskaffelsesprosessen var satt på vent. Jeg ba igjen kommunaldirektøren om fortgang i anskaffelseprosessen, og at det var behov for informasjon til tjenestene om at dette nå ble prioritert Avviksbehandling: Møte 12.2 for gjennomgang av alle åpne avvik. Oppdatert oversikt over åpne avvik ble sendt ut på forhånd. E-helse gruppen samarbeider med leverandøren for å gjøre forbedringer i systemet som kan reduserer risikoen for avvik Legebemanningsproblemene på ØHD var da blitt en stor utfordring i forhold til forsvarlig drift. Det ble derfor også lyst ut 4 legestillinger (ALIS) for å styrke legebemanningen på ØHT.

14 Vurdering av pasientsikkerheten i 2019 Stengningen av ØHD 1. mars 2019, skyldtes at legebemanningen var så lav at det ikke var mulig å gi et forsvarlig tilbud på ØHD, og avdelingen ble derfor stengt fra Lav drift med 10 pasienter er et tiltak for å ivareta pasientsikkerheten, gitt lav legebemanning og utfordrende journalsystem Avventer Fylkeslegens vurdering før evt opptrapping av antall pasienter blir aktuelt

15

16 Min vurdering av pasientsikkerheten Avvikene som har vært meldt, har i noen tilfeller gått ut over pasientene, men det er ikke meldt om alvorlig pasientskade. Jeg har selv vært av den oppfatning av journalsystemet utgjør en høy risiko og må skiftes ut, og har meldt dette videre, men at de iverksatte tiltakene, blant annet høy bemanning, samt de ansattes samvittighetsfulle kontrolltiltak, har sikret at driften av våre tjenester har vært innenfor det forsvarlige.

17 Når ble det varslet videre til kommunaldirektør? Jeg har ikke myndighet til å anskaffe nytt EPJ, og har varslet kommunaldirektøren om høy risiko ved journalsystemet helt fra 2013 Varslene og avvik som ikke kan lukkes av etaten er fortløpende sendt videre til BHO/komdir I tillegg sendes risikoanalyser og i halvårlige rapporter fra Etatens kvalitetsutvalg til Sentralt kvalitetsutvalg. Ny kommunaldirektør ble informert om situasjonen i møte. Kommunaldirektøren tok varselet på stort alvor og besluttet å forsere anskaffelsen. Jeg er svært glad for det.

18 Avvik Informasjon til kommunaldirektør Labprøver og medisiner uteblir i epikrise Labprøver og medisiner som er foreskrevet under den aktuelle konsultasjonen kommer ikke med i epikriser fra legevakt. Flere leger skriver derfor dobbelt for å sikre at mottaker får viktig informasjon. Konsekvenser - Feil behandling - Pasientsikkerhet - Respekt for eget arbeid - Tillit

19 Avvik Informasjon til kommunaldirektør Pasientopplysninger henger igjen Svarene til en HCV positiv pasient, som hadde hatt time tidlig på dagen, «hang ved» inn i andre pasienters journaler. Pasienter har blitt, ved to separate anledninger, feilinformert om at de er HCV positive (Hepatitt C). Konsekvenser - Feil behandling - Pasientsikkerhet

20 Avvik Informasjon til kommunaldirektør Manglende advarsel Medikament allergi merkes i journalen med CAVE. EPJ gir ikke advarsel derom det ordineres medikamenter som pasienten er allergisk for. Ved to tilfeller har lege ordinert slike medikamenter til pasienter som tidligere har fått svært alvorlig reaksjon. Konsekvenser - Feil behandling - Pasientsikkerhet - Omdømme

21 Avvik Informasjon til kommunaldirektør Slettes over midnatt Dersom en pasient blir undersøkt før midnatt, og henvisningen skrives etter midnatt, uteblir opplysninger som ble skrevet i EPJ før midnatt med til ØHD. Dette medfører at innleggelsesskrivet er mangelfullt og viktig informasjon om pasienten ikke kommer fram. Konsekvenser - Pasientsikkerhet

22 ØHT Informasjon til kommunaldirektør EPJ veldig stor belastning både ØHD og BLV Omorganisering underveis, Monica vil øke stabsfunksjonene på enhetsnivå ØHD: Høyt belegg sliter med legebemanning innenfor rammen. Ny turnus med hjemmevakt på natt skaper uro. 10 faktor lyser rødt BLV: Merforbruk på 14 mill - stor bekymring. Feilberegning i budsjettet? For høyt anslag på inntektssiden. Trolig et potensiale for bedring

23 Var det i denne saken uenighet i alvorlighetsgraden i situasjonen i de ulike nivåene i Etat for helsetjenester? Ja det har vært og er uenighet om alvorlighetsgraden Risikoanalyse i sept 2018 ØHD meldte stor risiko. Jeg var av den oppfatning at risikoen på noen områder var satt for høyt, spesielt i forhold til i hvor stor grad tjenesteproduksjonen ble forstyrret av uforutsett stans/ventetid i EPJ, og at risikoen for feilbehandling med konsekvens «betydelig funksjonsnedsettelse» skjedde flere ganger i måneden. Det finnes ikke avvik hvor dette har skjedd. ØHD-ledelsen var ikke enig med etatsdirektøren i endringene, og avdelingen sine vurderinger ble stående

24 Hvilke tilbakemeldinger ble gitt nedover i systemet? Informasjon om at anskaffelsesprosessen er høyt prioritert av kommunaldirektøren Oppfordring til å å melde avvik Fullmakt til å begrense pasienttallet på ØHD dersom risikoen er for høy Avklaringer i forhold til fullmakter, myndighet og ansvar Informasjon om tiltak som er satt inn. Organisering av ØHT skal vurderes på nytt. Avventer utlysning av de to ledige lederstillingene til det er tatt beslutning. Derfor konstitueringer nå. Informasjons og drøftingsmøter med tillitsvalgte, møter med ledelsen på ØHD og BLV, møter i EtatsAMG. Kommunaldirektøren og byråden har også hatt møter med BLV og ØHD