Pasientsentrert helseteam til nytte for hvem og hvordan kan det brukes i ulike deler av Nord-Norge?

Transkript

1 Pasientsentrert helseteam til nytte for hvem og hvordan kan det brukes i ulike deler av Nord-Norge? Markus Rumpsfeld Klinikksjef Medisinsk klinikk, UNN HF

2 Fra strategier til pasienten

3

4

5 Teori omsatt i praksis et multi-profesjonelt team På tvers av kommunene og UNN Sam-finansiering Tilgang til hverandres EPJ Felles ledelse Kontakt/koordinering Kommunene: Pasientkoordinator Spesialsykepleiere Fysioterapeut Ergoterapeut Fastlege til pasienten Sykehuset: Tidlig vurdering Tidlig støttet utskrivning/ oppfølging Pasientkoordinator Spesialsykepleiere Fysioterapeut Ergoterapeut Lege Farmasøyt helsesekretær

6 Mål: Aktive ingredienser 1. Bedre pasientopplevd kvalitet 2. Bedre helse og funksjon 3. Bedre kost-nytte Personsentrert Hva er viktig for deg? Informert aktiv pasient Helhetlig Felles mål og plan Koordinert, og pasient sentrert team Proaktiv Egenmestring Elektive Planer Risikoidentifikasjon og reduksjon 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 6

7 Eva s mål: «Komme meg opp av senga selv på morgenen. Klare å gå til stua, drikke morgenkaffe og lese avisa.» Må ha pust til det Må ha krefter til det Må bruke kreftene rett Må ha riktig hjelp Må føle seg trygg

8 Hva er i veien for å nå dette målet? Tiltkasplan for høyrisko områder Må ha pust til det Tungpust Ødemer svikt Må bruke kreftene rett Svimmelhet Ustøhet FALL Må ha krefter til det Dårlig ernæringsstatus Redusert muskelstyrke ERNÆRING Må ha riktig hjelp Engstelse Utrygghet/redsel Hj.TJENESTE/ Alarmer

9 Virker det?... Gro Berntsen, Dalbakk, j. Hurley, t. Bergmo, l. Spansvoll, j.bellika, S.Skrøvseth, T. Brattland, M. Rumpsfeld Person-centred, integrated and pro-active care for multi-morbid elderly with advanced care needs: A propensity score-matched controlled trial : submitted

10 Team som virker...

11 Økonomiske effekter Beregning basert på reduksjon av liggedager På UNN : full utrulling av PSHT skal gi en kostnadsreduksjon på netto 7 mill basert på en behandlingsvolum ca 1300 pas/år...men det må investeres i starten Dreining fra akutt til elektiv behandling Økt bruk av teknologi skal gi reduserte transaksjonskostnader Reisekostnader

12 Hva må til at dette fungerer? Hva krever det av sykehus og kommuner både i større og mindre kontekster? Samling rundt felles mål og framgangsmåte Tverrfaglige team på tvers av organisasjonen Metode: pasientsentrert- helhetlig- proaktiv Identifisere behovet lokalt. Hva er viktig å få løst hos oss? God nok felles forståelse i alle ledd. Tålmodighet og vilje

13 Hva må til at dette fungerer?- i selveste tjenesten "One plan to rule them all, One plan to find them, One plan to bring them all and one to bind them."

14 Hva må til at dette fungerer? Digitale samhandlingsarena... Lojalitet

15 Hva må til at dette fungerer? Organisatoriske løsninger: «Én dør inn»

16 Hva må til at dette fungerer? Tillitsbygging orter/arkiv/sluttrapport-fra-tromsofoten-prosjektet

17 Hva kommer etter Eva...?

18 Satsningsområder UNN HF Vi må prioritere de områdene som gir størst gevinst for pasienter, medarbeidere og foretakets økonomi Pasientforløp (storbrukere) Tjenesteinnovasjon og - videreutvikling Organisasjonsutvikling Teknologi Samhandling internt og eksternt Innkjøp Fullmaktsstrukturer Bevisstgjøring og opplæring Avtalelojalitet Standardisering Rekruttering og stabilisering Organisering og ledelse UNN som attraktiv arbeidsplass - arbeidsglede Bemanning og kompetanse Utdanningskapasitet

19 Stormottakersatsning UNN Formål: Bidra til at pasienter i UNN med komplekse og kompliserte helsetjenestebehov får tilbud om personsentrerte, helhetlige og proaktive helsetjenester Tjenesteinnovasjon og videreutvikling Teknologi/eHelse Organisasjonsutvikling Samhandling internt og eksternt

20 Tjenesteinnovasjon: PSHT kunder og andre «stormottakere» Hvordan følge opp de pasienter vi har identifisert? Komplekse pasienter: PSHT- metode + team : pasientsentrerte helhetlige proaktive planer (Eva + Alfred) Kompliserte pasienter: «fagtunge» stormottakere som har særskilte utfordringer i ett fagfelt som feks pasienter med hjemmerespirator eller hjemmediallysepasienter. Etablere systemer som følger opp»stormottakere» :feks sykepleierdrevne poliklinikker, brukerstyrte poliklinikker, virtuelle avstandsoppfølgning

21 Stormottakere - Hva skal prosjektet bidra til? Utvikle og ta i bruk et velegnet system for identifisering og «flagging» av stormottakeren Få på plass digital støtte som understøtter målrettet samhandling både internt i sykehus og med eksterne samarbeidspartnere Gjennomføre organisatoriske tilpasninger for å ivareta «én dør innfunksjon» som sikrer individuelt tilpassede helsetjenester og oppfølging ut fra ut personsentrert, helhetlig og proaktiv tilnærming Kompetanseutvikling og kompetansespredning

22 Effektmål Dreining fra døgntil dag Reduksjon i liggedøgn og sengeforbruk der det gir bedre pasientforløp Økning av pol.kl. oppfølging gjennom digitale medier der mulig - avstandsoppfølging PROM-Patient reported outcome measures utvikles og tjenester monitoreres gjennom disse Tjenesteinnovasjon og implementering av teknologi det hvor det gir bedre pasientforløp

23

24 ...de neste stegene Tjenesteinnovasjon og - videreutvikling Organisasjonsutvikling og tilpassete utdanningsløp Teknologi/eHelse Samhandling internt og eksternt

25 Tjenesteinnovasjon og - videreutvikling Systematisk identifisering av stormottakere komplekse og kompliserte forløp uavhengig av hvilken fagenhet pasienten behandles Systemer for kvalitetssikring skal etableres (inkl. PROM) Følgeforskning

26 Komplekse forløp: PSHT åpnes opp for pasienter fra alle UNN-kommuner én dør inn enhet etableres i alle UNNs sykehus alle aldre Motorfunksjon etableres for personsentrerte helsetjenester Kompliserte forløp Organisasjonsutvikling og tilpassete utdanningsløp NUN fremtidens helsetjeneste

27 Teknologi/eHelse Digital samhandlingsarena pilot Videostøttet spesialisthelsetjenester og samhandlingstjenester Utvikling av samvalgsverktøy

28 Samhandling internt og eksternt Kontaktlegeordning Koordinator i spesialisthelsetjenesten Responssenter UNN-kommune Brukerinvolvering Rolleavklaring fastlege, kommunehelsetjeneste, UNN

29 Målgruppe PSHT: Multisyke skrøpelige eldre Figure 1 Dokumentert behov for kvalitetsforbedring The Lancet , 37-43DOI: ( /S (12) ) Copyright 2012 Elsevier Ltd Terms and Conditions

30 Bent Høie Men det er en del pasienter som kunne unngått å bli stormottakere av helsetjenester. 7% 14% Vi må fange opp disse pasientene tidligere og forebygge bedre. 42 av 87 <2,0 13 <1,6 3,8 2,4 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 30

31 Å få ned tall: 10 % bruker oss ofte 91 % - kroniske sykdommer 70% - mange sammensatte sykdommer 13% - 6 mnd dødlighet Ustabil sammensatt Stabil og kroniske sykdommer Episodiske, akutte behov 66% 25% 10%