Læringsnettverket for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Samhandlingssjef Kjetil Juva Sørlandet sykehus HF

Transkript

1 Læringsnettverket for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Samhandlingssjef Kjetil Juva Sørlandet sykehus HF

2 FASE 1 - Læringsnettverket for gode pasientforløp i kommunen I regi av KS/Kunnskapssenteret April desember av 30 kommuner på Agder Sentralt: Pasientsikkerhets- og kvalitetsarbeid Økt satsing på helsefremming / egenmestring Brukermedvirkning - «Hva er viktig for deg?» Underveis en økende erkjennelse av at samarbeid med HF er en forutsetning for å lykkes med gode pasientforløp også i kommunen

3 FASE 2 - Læringsnettverket for gode pasientforløp i kommunen og SSHF I regi av KS/Kunnskapssenteret av 30 kommuner og SSHF s 3 somatiske klinikker «Konseptet som er utviklet i fase 1 kan i stor grad videreføres, og det blir samtidig en videreutvikling av innhold og innretning med vekt på følgeevaluering og måling av resultater»

4 Hva er Læringsnettverket for gode pasientforløp Hovedmål: Utvikle pasientens helsetjeneste Fire sentrale «delmål»: 1. Forbedre samarbeid i overgangene mellom sykehus og kommuner 2. Utvikle oppfølgingsteam Primærhelsetjenestemeldingen beskriver teamene som en forutsetning for å møte morgendagens utfordringer 3. Måling av gode pasientforløp Gjør vi det vi lovet? Virker det? 4. Arbeide med å sikre videreføring og spredning i praksis i hele tjenesten

5 Pasientforløp vs. pasientforløp Spesialisthelsetjenesten Kommunehelsetjenesten

6 Hvorfor er SSHF blitt med i læringsnettverket? Kvalitetsforbedrings- og pasientsikkerhetsarbeid i daglig drift «Ta faget tilbake» i samhandlingen Fagmiljøer og brukere utarbeider løsninger sammen på individ- og systemnivå En motvekt til avtaleinstituttet En motvekt til organiseringen av systemet helsevesenet som silostrukturerte motparter Utvikling av pasientens helsetjeneste! Reell medbestemmelse - Hva er viktig for deg? og samvalgsverktøy Mestringsorientering - retningsendring fra sykdomsfokus til helsefremming Valgmuligheter Satsingsområde i SSHF sin Strategiplan Samhandling med kommuner & fastleger, helsefremming, helhetlige pasientforløp, samvalg, brukermedvirkning, mv. Tillitsbyggende mellom samhandlingspartene

7

8 SSHF Kristiansand

9

10 Organisering ved SSHF Klinikkdirektør Linjeledelse SSHF Ressursgruppe Samhandlingsenheten, prosessveiledere, brukerrepresentanter og forbedringsteam SSF, SSK, SSA Forbedringsteam SSF Forbedringsteam SSK Forbedringsteam SSA Lister Knutepunktet Lindesnes Setesdal Østre Agder

11 Organisering ved SSHF Forbedringsteamene Utfører forbedringsarbeidet i klinikkene Anbefalinger: 3-8 medarbeidere, inkl. en leder Samles fast 1-2 x per mnd. Reelt per desember 2016: 2-5 medarbeidere, noe svak ledertilknytting Samles sporadisk (uklart mandat tidlig i forløpet) SSHF ressursgruppe Koordinerer forbedringsarbeidet internt og eksternt Bistår i prosesser i teamene ved behov Gjennomfører målinger og analyser Samles ved behov - pt. ca. annenhver mnd. (mål: tertialvis) Medlemmer Samhandlingssjef Kjetil Juva (leder), Fagavdelingen Samhandlingsrådgiver Bente S. Kile (sekretær), Fagavdelingen Kvalitetsrådgiver Per Gunnar Waldal, Fagavdelingen Enhetsleder Mirjam Lien Smedsrød (RLMS), Fagavdelingen 1-3 personer (navn uavklart) fra LMS, Fagavdelingen Konsulent Vivi Haavik Tønnessen, Organisasjonsavdelingen Marit D. Skogen, Brukerutvalget Katrine A. Torjussen, Brukerutvalget Medlemmene i forbedringsteamene

12 Fase Du er her

13 Forberedelser til 2 samling i Læringsnettverket 1. Gode pasientforløp gjelder i utgangspunktet alle brukere. Definer hvem er «alle» hos dere? 2. Hvilke mål ønsker vi å oppnå i vår kommune og vårt sykehus? 3. Hvilke forbedringstiltak bør vi starte med? (Enkle å gjennomføre og vil kunne gi raske gevinster som vil motivere til videre forbedringer) 4. Hvem må involveres i arbeidet for å lykkes med gjennomføring av hvert enkelt tiltak? 5. Hvilke tiltak er så avgjørende i det gode pasientforløpet at det bør følges med en indikator som kan måles?

14 Alle pasienter med behov for intern og ekstern samhandling i utredning, behandling og oppfølging SSHF skal sikre trygge pasientforløp Høy kvalitet & kompetanse Helsepersonell har: Gode holdninger og oppførsel Nødvendig faglig kunnskap og ferdigheter God systemforståelse Tilstrekkelig tid Helhetlig utredning og behandling Helsepersonell sikrer: Behandlingskontinuitet og -koordinasjon Tverrfaglig tilnærming Integrert brukermedbestemmelse & samvalg Helsepersonell sørger for at: Pasienten opplever reell brukermedvirkning ved SSHF «ingen beslutninger om meg uten meg» Pårørende / barn som pårørende blir involvert Pasient/ pårørende har forstått informasjon som er gitt Den enkelte pasients mestringspotensial og ressurser blir vektlagt God samhandling & kommunikasjon All nødvendig informasjon om pasienten er tilgjengelig i henvisning og innleggelsesrapport Det er god dialog mellom helsepersonell internt og eksternt under sykehusoppholdet Det er gode overføringsrutiner i alle interne ledd på sykehuset Pasienten har samstemte legemidler Pasienten/pårørende får fortløpende informasjon om sykdomsforløp, us. og behandling Det gjennomføres gode utskrivingssamtaler (skriftlig og muntlig) for alle pasienter Det leveres målrettede og relevante epikriser, helseopplysninger og utskrivningsrapporter på utskrivningsdagen Pasienten sikres nødvendig oppfølging etter utskrivelse SSHF sikrer nødvendig kompetanseoverføring

15 God samhandling & kommunikasjon Høy kvalitet & kompetanse TRYGGHET Integrert brukermedbestemmelse & samvalg Helhetlig utredning & behandling