Arbeid med gode pasientforløp KS læringsnettverk

Transkript

1 Arbeid med gode pasientforløp KS læringsnettverk Gro Berntsen, Professor Nasjonalt senter for e-helseforskning, UNN HF Primærmedisin, Univ i Tromsø Norges Arktiske universitet Sarpsborg

2 Figure 1 Mest utsatt ved dårligs samhandling: Multisyke skrøpelige eldre Dokumentert behov for kvalitetsforbedring Kostbare Læring overførbar til enklere forløp The Lancet , 37-43DOI: ( /S (12) ) Copyright 2012 Elsevier Ltd Terms and Conditions

3 Olav - en pasientfortelling Jeg blir mer og mer opptatt av livet som det faktisk er, ikke som det skulle ha vært. Kari Bremnes 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 3

4 Kommunikasjon 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 4

5 Ernæring 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 5

6 The silver tsunami Balteskard, L., et al. (2017). Eldrehelseatlas for Norge. Helseatlas. W. F. Sellæg and B. Vonen, Senter for Klinisk Dokumentasjon og Evaluering. 6

7 10% høyest forbruk: 91 % - 1 eller flere kroniske diagnoser 70% - multi-morbiditet 13% - 6mnd dødelighet Langvarig multi-syk ustabil Langvarig syk - stabil Stort sett frisk 66% 25% 10% Pasienter etter helsetjenesteforbruk Andel av kostnadene Heiberg, I. (2015). "High utilisators of somatic specialist health care in Northern Norway. [Storforbrukere av somatisk spesialisthelsetjeneste i Helse Nord]." 7

8 8

9 PSHT - Erfarings og teori-drevet Wagner E, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature? [Article]. Journal of Nursing Care Quality. 2002;16(2):

10 PSHT aktive ingredienser Proaktiv Støtte til egenmestring Elektive planer Risikohåndtering Personsentrert Individuelle mål Informert aktiv pasient Helhetlig Felles mål og plan Koordinert, og pasient sentrert team

11 Hva er et godt forløp? Hva er viktig for deg? Ikke pasienten i fokus men pasientens fokus Viktigste tilrettelegger Viktigste eier Viktigste aktør 1. Mål 2. Plan 3. Tjenester 4. Evaluering Berntsen GR, Høyem A, Lettrem I, Ruland C, Rumpsfeld M, Gammon DB. A person-centered integrated care quality framework. A qualitative study of patients' evaluation of care in light of chronic care ideals. BMC Health services research 2018( 18).

12 PSHT teori omsatt i praksis Struktur Multi-profesjonelt team På tvers av 1. og 2. linje Sam-finansiering Tilgang til hverandres EPJ Felles prosjektledelse Kontakt/koordinering Prosess Bistå de vanlige tjenestene i å lage Mål og plan Starte tjenesteleveransen Skape eierskap til planen Evaluere og justere Resultat Tidlig vurdering Tidlig støttet utskrivning/ oppfølging Primært endepunkt=> Bedet pasient opplevelse Redusert Øyeblikkelig hjelp forbruk Bedret Kost/Nytte ratio Sekundært => Risiko for død

13 Hvordan gikk det med Olav? 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 13

14 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 14

15 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 15

16 3 P modellen: Pasienter og profesjonelle i partnerskap 16

17 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hva er viktig for deg? Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Koordinerende enhet 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 Evaluering etter fire uker Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang Legevakt Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start 0 Utskrivning fra spesialisthelsetjenesten 18

18 Pasientsentrert helsetjenesteteam - PSHT IKT støtte Tjenesteutvikling Forskning

19 Materiale PSHT 2015 PSHT N=183 Matching 17 variable Potensielle kontroller: Ø-hjelpsinnleggelse på UNN i 2015, > 60 år, bor i Tromsø Kontroller N=183 20

20 Endring i: Sum ø-hjelp liggedøgn 21

21 Sum øyeblikkelig hjelp døgn på sykehus oppfølging v/ 6 mnd 50,0 Ajdusted, Emergency inpatient days, before and at 6 months followup, adjusted, A2 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 p=0,003 20,0 15,0 10,0 5,0 P=0,34 0,0 Before Estim A2, based on Adj change Ctrl Treat Berntsen GR, Hurley JS, Dalbakk M, Bergmo T, Bellika JG, Solbakken B, et al. Personcentered, cross organizational and multiprofessional team halves mortality risk. The PAtient Centered Care Team (PACT) Study Preliminary results from a comparative effectiveness study. 17th International Conference on Integrated Care, 8-10th 22 of May 2017 Dublin: International Journal of Integrated Care, ; p. 1-8.

22 Risiko for død 23

23 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 Kaplan-Meier survival estimates analysis time PSHT_PATIENT = Control PSHT_PATIENT = Treatment Berntsen GR, Hurley JS, Dalbakk M, Bergmo T, Bellika JG, Solbakken B, et al. Personcentered, cross organizational and multiprofessional team halves mortality risk. The PAtient Centered Care Team (PACT) Study Preliminary results from a comparative effectiveness study. 17th International Conference on Integrated Care, 8-10th 24 of May 2017 Dublin: International Journal of Integrated Care, ; p. 1-8.

24 PSHT sammenliknet med matchede kontroller PSHT halverer risiko for død Øyeblikkelig hjelp i sykehus reduseres med ca 30% HVA SÅ?

25 Hver pasient er unik felles prinsipper Personsentrert Hva er viktig for deg? Helhetlig Hvem er involvert? Felles eierskap til mål og plan Tidlig innsats Egenmestring og behandling Unngå å destabilisere Risikokartlegging - Alarm? Legemiddelsamstemming Blir planen fulgt?

26 Enkle prinsipper 1. Hva er viktig for deg? 2. Ble det som er viktig en del av planen? 3. Ble planen fulgt? 4. Hvordan gikk det med det som er viktig? 27 Berntsen, G. R., et al. (2018). "A person-centered integrated care quality framework. A qualitative study of patients' evaluation of care in light of chronic care ideals." BMC Health Services Research( 18).

27 Ut og gjør en forskjell Ikke pasienten i fokus, men Pasientens fokus Alle involverte har eierskap til planen Systematikk rundt gjennomføring 28