RAPPORT ÅPENT MØTE 18. DESEMBER 2003 B I O T E K N O L O G I N E M N D A. Åpent møte om. Biobanker BIOTEKNOLOGINEMNDA

Transkript

1 RAPPORT ÅPENT MØTE 18. DESEMBER 2003 B I O T E K N O L O G I N E M N D A Åpent møte om BIOTEKNOLOGINEMNDA Biobanker

2 Ansvarlig redaktør: Sissel Rogne Redaktør: Ole Johan Borge Utgiver: Bioteknologinemnda 1. opplag: 1. juli 2004, 500 eksemplarer ISBN Postadr.: Postboks 522 Sentrum, 0105 Oslo Besøksadr.: Prinsensgt. 18, Oslo Internett: E-post: Forsidebilde: Reoler med paraffinblokker som inneholder vevsmateriale fra tilbake til 1930-årene på Haukeland Universitetssykehus (Foto: Gades Institutt, avd. for patologi). Grafisk produksjon: Bioteknologinemnda Bioteknologinemnda Bioteknologinemnda er et frittstående, regjeringsoppnevnt organ og ble første gang oppnevnt i Nemnda er hjemlet i lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. og lov om fremstilling og bruk av genmodifiserte organismer. Foruten å være rådgivende i saker som angår bruk av bio- og genteknologi i relasjon til mennesker, dyr, planter og mikroorganismer, skal nemnda bidra til opplysning og debatt. I sine vurderinger skal nemnda spesielt vektlegge de etiske og samfunnsmessige konsekvenser ved bruk av moderne bioteknologi. Bioteknologinemnda har 24 medlemmer og observatører fra seks departementer. Bioteknologinemnda hadde et budsjett på ca. 6,3 millioner kroner for år Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) er et uavhengig, rådgivende organ, første gang oppnevnt i Komiteen skal i henhod til mandatet være utkikkspost, opplyser og rådgiver for forskningsetiske spørsmål knyttet til medisin og helsefag. Komiteen skal informere forskere, administrasjon og allmennhet om aktuelle og potensielle forskningsetiske spørsmål. Komiteen har 12 medlemmer som dekker komiteens arbeidsområde. I tillegg har komiteen lekrepresentanter. NEM er koordinerende organ for De regionale komiteer for medisink forskningsetikk (REK) som vurderer alle konkrete helsefaglige forskningsprosjekt som involverer mennesker eller menneskelig materiale. Opprettelse av forskningsbiobank skal tilrådes av REK. NEM har felles sekretariat med de to andre nasjonale forskningsetiske komiteene som dekker fagområdene samfunnsvitenskap og humaniora (NESH) og naturvitenskap og teknologi (NENT).

3 Innhold Innledning...4 Georg Høyer, leder for Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin Lov om biobanker...6 Anne Forus, seniorrådgiver i Sosial- og helsedirektoratet Brede samtykker og overførsel til utlandet...10 Karen Marie Ulshagen, medisinsk direktør i Aventis Behovet for brede samtykker i forhold til ny bruk...13 Roar Johnsen, professor i Samfunnsmedisin ved NTNU Ny bruk av biologisk materiale i befolkningsbiobankene: passivt samtykke...16 Jostein Holmen, daglig leder i helseundersøkelsen i Nord-Trønderlag (HUNT) Debatt I...19 Bør store biobanker kunne benyttes til andre formål enn de ble innsamlet for, f.eks. for å identifisere en morder (PKU-saken fra Sverige)...26 Nils Blom, biträdande sjefsjurist i Socialstyrelsen Når er det ikke tilrådelig å ta kontakt?...28 Kjetil Retterstøl, overlege ved Lipidklinikken, Rikshospitalet Berg vs. Leren hva kan vi lære av Norges første biobankrettssaker?...30 Sverre Engelschiøn, seniorrådgiver i Datatilsynet UmanGenomics i Sverige hvor galt kan det gå?...33 Göran Hallmans, professor ved Universitetet i Umeå og biobankpionér Kommersiell biobankdrift i Europa hva har vi lært?...37 Jens Laage-Hellman, Chalmers University of Technology i Gøteborg Debatt II...41 Avslutning...48 Werner Christie, leder i Bioteknologinemnda Program...50 Deltakerliste...51 Bioteknologinemndas tidligere møter:...53

4 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Innledning Georg Høyer Leder for Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) På vegne av NEM og Bioteknologinemnda vil jeg ønske alle hjertelig velkommen. I tillegg til å være ordstyrer for den første delen av møtet, har jeg også innledningsvis fått i oppdrag å trekke frem enkelte sider ved biobankloven som det antakelig er viktig å diskutere under dagens møte. Vi har i Norge valgt en vid definisjon av biobanker. Blant annet omfattes blod og blodprodukter, vevsbanker, genbanker og også analyseresultater basert på biologisk materiale. Videre har vi i Norge gjennom tidene lagret store mengder biologiske prøver, anslagsvis fra i hvert fall 10 millioner personer. Tilvekst av nye prøver er beregnet til nesten én million prøver pr. år. De aller fleste av disse er diagnostiske prøver lagret i parafinblokker eller som mikroskopisnitt. Slike biobanker er i hovedsak diagnostiske biobanker og har et begrenset potensial. Det er blant annet umulig eller vanskelig å gjøre DNA-ekstraksjoner fra slikt materiale. Programmet i dag er særlig vinklet mot forskning, og det synes jo vi i de medisinske forskningsetiske komiteer er viktig og spennende, da det kanskje er på forskningsfeltet skoen i størst grad trykker, selv om de rene forskningsbiobanker utgjør en liten del av det totale antall biobanker. Nå kan man si at oppdelingen i diagnostiske biobanker, behandlingsbiobanker og forskningsbiobanker på mange måter er kunstig fordi diagnostiske biobanker og behandlingsbiobanker jo har et enormt potensial for forskning, og brukes også faktisk i forskningssammenheng. Vi har således et stort antall biobanker med ulikt innhold, men som har det til felles at de er verdifulle med hensyn til mulig forskning. På grunn av bredden i det biologiske materialet, vil biobankene berøres av mange lover ut over hva som følger direkte av biobankloven. Biobanker som for eksempel inneholder levende celler og vev, blir berørt av transplantasjonslovgivningen og smittevernlovgiviningen, mens genmanipulering, genterapi og kloning reguleres av bioteknologiloven, og i den grad det genereres analyseresultater, personopplysningsloven og helseregisterloven. Behov for regelharmonisering De store biobankene har også et stort potensial for screening og epidemiologiske studier. Grunnen til at jeg nevner dette her er at screening og epidemiologisk forskning i internasjonal sammenheng er regulert i egne etiske retningslinjer. Det er et generelt problem at det finnes så mye særreguleringer som på en eller annen måte har konsekvenser for bruken av biobanker i forskningssammenheng og som må Høyer er professor i sosialmedisin ved Institutt for samfunnsmedisin ved universitetet i Tromsø. Han har vært med i forskningsetikk-komiteene for medisin siden 1992, og har de siste fire årene vært leder av NEM. harmoniseres med det som går på den mer generelle r e g u l e r i n g e n av biobankene. Hvis vi ser på formålsparagrafen i den norske biobankloven, der det blant annet heter at loven skal legge til rette for at biobankmateriale skal kunne benyttes til forskning, så er det en programerklæring som jeg tror at alle slutter seg til. Spørsmålet som vi skal diskutere i dag er jo hvorvidt man faktisk har lykkes i å legge til rette for å nå en slik målsetting. Et av de forhold som gjør dette feltet særlig vanskelig er det store omfanget av regelverk, konvensjoner, retningslinjer og anbefalinger som har direkte eller indirekte betydning for biobankvirksomhet. På det nasjonale planet i Norge finnes de viktigste bestemmelsene i biobankloven, personopplysningsloven og helseregisterloven, mens den viktigste internasjonale lovgivningen finnes i EU direktiver og ECHRB (European Convention on Human Rights and Biomedicine) og Menneskerettighetsloven. Det er utarbeidet tilleggsprotokoller til ECHRB blant annet om transplantasjon og vevsbanker og om kloning. I tillegg foreligger en foreløpig protokoll om medisinsk forskning og en tilleggsprotokoll om biobanker. Når disse konvensjonene og protokollene blir ratifisert vil de også være en del av gjeldende norsk rett. Utover selve lovgivningen, finnes en rekke etiske retningslinjer og her har det vært flere aktører på banen. For eksempel har UNESCO utarbeidet sine retningslinjer for bruk av genetiske opplysninger og genbanker, Europarådet har utarbeidet etiske retningslinjer og EU holder på med sine retningslinjer som etter hvert vil bli egne lover i den grad det blir da direktiver ut av det. CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) har sine etiske retningslinjer, og likeledes WMA (World Medical Association). I tillegg har de internasjonale profesjonsorganisasjonene som eksempelvis den Europeiske genetikerforeningen og International 4

5 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker Association for Epidimology sine retningslinjer og på toppen av dette kommer retningslinjer utarbeidet av nasjonale organisasjoner. Dette mangfoldet gjør at det ikke er enkelt å orientere seg, og det blir ikke enklere av at de ulike retningslinjene ikke alltid harmonerer. Hensikten med å trekke frem den omfattende og fragmenterte lovgivningen som kan komme til anvendelse på dette området er ikke å argumentere mot at området er rettslig regulert, men å peke på at lovgivningen etter hvert har blitt så omfattende og finmasket at rommet for skjønn og rommet for å vurdere prosjekt ulikt blir nærmest fraværende. Det blir lite rom for fleksibilitet i forhold til hvordan ulike prosjekter skal håndteres. Dette problemet er forsøkt illustrt på det som kan kalles en Risk- Sliding-Scale. På den ene siden står det som er ekstremt lavrisikoforskning, for eksempel studier der en har anonyme data, der det ikke er noen fysisk intervensjon og der en har et forskningstema som er helt ukontroversielt. På den andre siden har en faktisk risikofylte og farlige fysiske intervensjoner på mennesker. Dette kan være fare for smitteoverføring, eksperiment med fostre eller genmanipulasjon. I slike tilfelle er det åpenbart et klart behov for en detaljert lovgivning som regulerer dette på en forsvarlig måte. Problemet er imidlertid at denne lovgivningen får en slags uintendert følge for den forsvarlige, gode forskningen som ikke innebærer risiko. Hvis vi går tilbake til biobankene og biobankloven, vil jeg i det følgende trekke frem et annet problematisk forhold ved biobankloven. Denne loven har i stor grad konsentrert seg om å regulere forholdet mellom enkeltindivider og biobanken, mens den i liten grad har regulert forholdet mellom offentlige interesser og biobankene. være, spesielt i forhold til gjenbruk og ny bruk av materiale i biobankene. Jeg snakket nylig med en engelsk patolog, som kunne fortelle om det han kalte Helicobakter-testen når det gjelder forskning på biobankmaterialet i England. Navnet på testen referer til balterien Helicobakter som er årsak til magesår. Dette funnet ble gjort ved at en patolog gikk tilbake og hentet frem sine gamle parafinblokker og gjorde en reeksaminasjon av disse. Med dagens lovgivning i England ville dette vært umulig på grunn av strenge samtykkeregler. Det er dystert å tenke på at dersom funnet ikke var gjort ville vi fortsatt ha fjernet magesekker og tarmer på folk helt unødvendig. Eksemplet viser at lavrisikoforskning, altså en som undersøker gamle parafinsnitt, er umuliggjort i det bestes interesse for å ivareta personverninteresser på en betryggende måte. Men det er etter min forstand en misforståelse å si at det er god forskningsetikk å etablere det strengest mulige personvernhensyn som er tenkelig i enhver sammenheng. Forskningsetikken skal ta inn i sine avveininger mange andre forhold enn bare det individuelle, eksplisitte samtykket som må veies inn i hvert enkelt prosjekt, og det er på dette området vi mangler fleksibilitet i dag. Innsyn og tilbakemelding Et annet problematisk område gjelder tilbakemelding av forskningsresultater fremkommet ved analyse av biobankmateriale, og ikke minst innsyn og tilgang på biobankmateriale. Anna Lindh-saken har aktualisert begrensninger i å love dem som har avgitt biologisk materiale til forskning at forskningsmaterialet ikke blir brukt til andre formål enn det som det er samtykket til. Andre spørsmål knyttet til biobankvirksomhet er hvorledes biobankene skal kvalitetssikres, rettighetene til data, samordning, prioriteringer og styring. Vi lever i et land med små ressurser og spredte biobanker; hva er behovet for samordning, koordinering og styring av forskning knyttet til biobanker? Og hvorledes stimulerer eller begrenser biobankloven internasjonalt samarbeid? Det er ikke helt lett å se hvor veien går videre, men det er noe av det vi skal prøve å finne ut i dag, hvilken vei vi går i forhold til biobanker. Samtykkeproblematikken Et annet forhold som har vært mye diskutert i forbindelse med biobankloven er samtykkeproblematikken. Samtykkeproblematikken er i praksis et stadig tilbakevendende problem i forbindelse med forskningsprosjekter. Særlig er det et spørsmål om hvor spesifikt samtykket må 5

6 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Lov om biobanker Anne Forus Seniorrådgiver i Sosial- og helsedirektoratet Det jeg har tenkt å gjøre er å gå gjennom de viktigste punktene i biobankloven. Det kan ikke bli en fullstendig gjennomgang på så kort tid. Jeg vil og si at jeg er ikke jurist, så vanskelige juridiske spørsmål vil vi derfor måtte komme tilbake til. Jeg har tenkt å gå gjennom litt bakgrunnsstoff, formålsparagrafen, en del definisjoner og samtykkebestemmelser. Jeg vil også si noe om melding, organisering, overføring av materiale til utlandet og litt om forvaltningen - som jeg skjønner har voldt en del hodebry hos brukerne. En samlet regulering Før biobankloven trådte i kraft var det ikke noe samlet regelverk for håndtering av humant biologisk materiale. Klinisk forskning og utvikling av legemidler har vært god regulert, men for annen type forskning har regelverket vært litt mer uklart. Statens helsetilsyn anbefalte i 1999 at det skulle nedsettes et utvalg for å vurdere og avklare de medisinske, etiske og rettslige problemstillingene knyttet til innsamling, oppbevaring og bruk av humant biologisk materiale. Det ble oppnevnt et biobankutvalg i 2000, og utvalget avga en utredning ett år etterpå, og den ble sendt på høring samme år. I juli 2001 kom en lovbestemmelse som gjaldt utførsel av humant biologisk materiale i transplantasjonsloven. Hvis vi ser på den så er det en del ting der som vi finner igjen i biobankloven, blant annet definisjonen av humant biologisk materiale som organer, deler av organer, celler og vev og bestanddeler av dette fra mennesker (og aborterte foster). Det er også unntak fra krav om godkjenning dersom materialet sendes ut i forbindelse med at det ytes helsehjelp til enkeltpersoner. I 2002 kom odelstingsproposisjonen med forslag til biobanklov, og loven ble vedtatt i februar i år, og trådte i kraft 1. juli Formålet er å sikre etisk forsvarlig innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon av materiale i biobanker. Biobankloven skal også sikre at biobankene utnyttes til samfunnets og individets beste. Og det skal legges til rette for at biobankmaterialet kan benyttes blant annet til forskning. Noe som også er veldig viktig er at utnyttelsen av biobankmateriale skal skje i samsvar med grunnleggende personvernhensyn, respekt for personvernet, og respekt for menneskeverdet. Forus er utdannet biokjemiker fra Universitetet i Oslo og arbeidet ved Tumorbiologisk avdeling, Radiumhospitalet som stipendiat, post. doc og forsker i perioden Forus tok doktorgraden i 1994 og har arbeidet som seniorrådgiver i SHdir med ansvarsområdet bioteknologi og biobanker siden januar Forus er også medlem av NFRs programstyre for etikk, samfunn og bioteknologi. Det presiseres også i forarbeidene til loven at hensynet til individet skal gå foran samfunns- og forskningsinteresser. Dette er også i tråd med internasjonale prinsipper og retningslinjer for biomedisinsk forskning. Tre ulike typer biobanker Loven beskriver tre ulike typer biobanker. Diagnostiske biobanker og behandlingsbiobanker omfatter materiale som er avgitt for hhv. diagnostikk og behandling. Forskningsbiobanker er samlinger av humant biologisk materiale som skal brukes til forskning. For forskningsbiobanker vil også opplysninger som kan utledes ved direkte analyse av materiale være en del av biobanken, det vil si at forskningsresultater er omfattet av biobankloven. Organer, deler av organer, celler og vev og bestanddeler av slikt materiale fra levende og døde personer er å anse som humant biologisk materiale etter loven. Bestanddeler kan være DNA, RNA, proteiner osv. Når det gjelder humant biologisk materiale som er særskilt regulert i andre lover, som for eksempel fostervev, sæd og befruktede egg, vises det til merknader til 3, om lovens virkeområde. Biobankloven vil her gjelde utfyllende, blant annet når det gjelder krav om melding av biobank til Helsedepartementet. Lovens virkeområde Lovens virkeområde omfatter innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon av materialet og organisering av virksomheten. Det er viktig å få med seg at loven ikke gjelder for materiale som kommer inn i forbindelse med behandling og 6

7 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker diagnostikk dersom materialet skal destrueres innen to måneder. Biobankloven gjelder ikke for innsamling, oppbevaring, behandling og destruksjon som er hjemlet i annen lovgivning, eller som ikke har et helsemessig formål. Det presiseres at det ikke er noen tidsgrense når det gjelder lagring av forskningsbiobanker. Det er vanskelig å sette tidsgrenser for dette, dessuten omfatter forskningsbiobanker også opplysninger utledet av materialet (analyseresultater). Resultatene oppbevares gjerne i lang tid etter at materialet er destruert. Ved bruk av menneskers biologiske materiale og opplysninger som stammer fra materialet taler personvernmessige hensyn og hensyn til den enkeltes selvbestemmelse og integritet for at regler om samtykke og etisk vurdering skal gjelde. Dette gjør seg gjeldende selv om materialet ikke skal oppbevares over lengre tid. Samtykke Samtykket for forskningsbiobanker skal kunne dokumenteres, det skal være basert på informasjon om formål, metode, risiko, ubehag, konsekvenser og annet av betydning. Informasjon skal gis forut for at samtykket innhentes. Informasjon om metode, risiko og ubehag går mest på hvordan materialet skal samles inn, om det gjør vondt å ta prøven osv, og å forklare litt om opplegget rundt prosjektet. Konsekvenser er viktig blant annet for å informere om hva den enkelte kan få ut av prosjektet, om de blir oppsøkt senere, og hva slags opplysninger de kan få. Det må også informeres om hvorvidt materialet blir kodet, og eventuelt hvordan. Det å informere om formålet med innsamling og oppbevaring er kanskje det vanskeligste. Det blir jo hevdet at man ikke kan se for seg alle mulige formål den aktuelle biobanken kan benyttes til i framtida. Teknologiutvikling og metodeutvikling går fort, og det er umulig å ha den fulle oversikten. Et begrenset samtykke kan kanskje blokkere for fremtidig utnyttelse av det verdifulle materialet. På den andre siden er det å be om samtykke til all mulig forskning for vidt. Men det er klart at kravene til informasjon og spesifikasjon av formål må vurderes konkret i de enkelte tilfellene. Så er det og fastslått at materiale ikke skal lånes eller utleveres til andre eller overføres til utlandet med mindre det er i tråd med samtykket. Og de som har gitt samtykke til å avgi materiale til forskning skal ha rett til å kalle tilbake det samtykket, og kreve at materiale og personopplysninger blir destruert. Når det gjelder diagnostiske biobanker så er samtykket litt annerledes. Man har bestemmelser i pasientrettighetsloven som regulerer dette. Når du går til lege fordi du er syk så samtykker du samtidig til at det tas prøver som er nødvendig for å avklare din helsetilstand. Samtykket innebærer at prøvene kan brukes til kvalitetskontroll og metodeutvikling. 7

8 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Endret, utvidet eller ny bruk Biobankloven har bestemmelser for endret, utvidet eller ny bruk av materiale i en biobank ( 13). Som hovedregel skal det innhentes nytt samtykke. Dette gjelder hvis materialet er samlet inn til ett formål og det skal benyttes til noe annet. Et typisk eksempel er materiale i en diagnostisk biobank som skal brukes til forskning. Da er hovedregelen at nytt samtykke skal innhentes. Men det er ikke alltid at det verken er praktisk mulig eller etisk riktig å innhente et nytt samtykke. Derfor er det en unntaksregel som sier at dersom det er vanskelig eller umulig å hente inn et nytt samtykke så kan departementet gjøre et unntak etter vurdering fra De regionale etiske komiteene (REK). Myndighet til å gjøre unntak etter denne bestemmelsen er delegert til Sosialog helsedirektoratet. Når det gjelder anonymisert materiale så kreves det en vurdering av REK for endret, utvidet eller ny bruk, men det er ikke krav om godkjenning fra direktoratet siden det vil være umulig å innhente nytt samtykke. Melding og organisering Forskningsbiobanker skal meldes til departementet etter at REK har avgitt sin uttalelse. Dette har tydelig skapt en del frustrasjon blant forskere, og legemiddelindustrien har uttrykt bekymring på grunn av lang saksbehandlingstid. REK har en viss saksbehandlingstid, og for departementet er det satt en frist for å reagere på 45 dager. I verste fall kan det gå 45 dager før departementet kommer med sin tilbakemelding. Jeg vet at departementet til nå har gitt raskere tilbakemelding. Meldingen skal inneholde opplysninger om formål ved opprettelsen, type materiale, innhenting av samtykke, varighet, ansvarshavende osv. Biobankloven har ingen fastlåste rutiner for hvordan en skal oppfatte dette med å melde en biobank og hva som skal defineres som en biobank. Det har vært vanlig at man i forbindelse med et forskningsprosjekt melder inn en biobank. Biobanken kan inneholde forskjellige typer prøver som samles inn eller brukes til forskjellige analyser innenfor forskningsprosjektet. En annen måte å tenke på er at det er analyser knyttet til sykdommer som er bestemmende for hvordan man definerer biobanken. En biobank kan for eksempel ha samme type prøver fra ulike prosjekter. Et eksempel på dette kan være f.eks. klinisk utprøvning av ulike medikamenter mot diabetes, der det tas blodprøver for å vurdere parametere av betydning for metabolisering/ nedbrytning av legemiddelene. Det samme legemiddelfirmaet er ansvarlig for alle utprøvningene, ofte er det de samme biomarkørene som undersøkes, det er hele tiden snakk om analyse av blodprøver, og hensikten med analysene er den samme i de ulike prosjektene. I dette og lignende tilfeller kan man diskutere om det ikke er hensiktsmessig å melde dette som én og samme biobank, selv om biobanken vil omfatte ulike forskningsprosjekter. Noen tips: når dere sender melding til departementet om opprettelse av biobank så er det veldig greit at meldingen inneholder en prosjektbeskrivelse (jf. formål), en kopi av søknaden til REK samt svar fra REK, svar fra SLV (for kliniske utprøvninger dersom det foreligger) og en kopi av samtykkeerklæringen. Meldinger om diagnostiske biobanker skal inneholde samme type informasjon som meldingen om forskningsbiobanker, men det er en meldefrist på to måneder etter at biobanken er opprettet, og det er ikke krav om godkjenning fra REK. Biobanker som allerede er opprettet skal meldes innen 1. juli Det gjelder både for diagnostiske biobanker, behandlingsbiobanker og forskningsbiobanker. Meldingene skal inneholde de opplysningene som er beskrevet, og som følger av kravene etter biobankloven 4. Så er det viktig å huske at hvis biobanken omfatter helseopplysninger eller personopplysninger så kan det kreves konsesjon fra Datatilsynet eller hjemmel i forskrift etter helseregisterloven 7 eller 8. Skjema for konsesjonssøknader finnes på nettsidene til Datatilsynet. Helseregisterloven 7 og 8 omhandler sentrale og regionale helseregistre. Kreftregisteret er et eksempel på et sentralt helseregister. Skjema for melding av biobanker er under utarbeidelse, og det legges opp til et felles skjema for melding av biobanker til REK og HD. Utførsel til utlandet Hovedregelen for utførsel til utlandet er at det skal godkjennes av departementet (delegert til Sosialog helsedirektoratet). Dersom biologisk materiale sendes ut av landet i forbindelse med at det ytes helsehjelp til enkeltpersoner er det ingen krav om godkjenning. Et eksempel kan være at man i forbindelse med sykdomsdiagnostikk sender en blodprøve til et laboratorium i utlandet for å få utført en analyse som ikke kan gjøres i Norge. I tillegg så har det akkurat vært til høring en forskrift som går litt videre på dette med unntaksbestemmelser. Blant annet er det forslag om at anonymt eller avidentifisert materiale kan utføres fritt dersom utsendelsen skjer som ledd i alminnelig internasjonalt samarbeid, biobanken er forankret i Norge, og analyseresultatene tilbakeføres til Norge. Unntaket omfatter også overføringen som skjer som ledd i kvalitetskontroll av analysemetoder. Materialet skal uansett destrueres eller returneres til avsender etter at analysene er utført Data som fremkommer ved analyse av biologisk 8

9 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker materiale er også omfattet av utførselsbestemmelsene siden forskningsbiobanker defineres som biologisk materiale OG opplysninger. Det er kanskje litt rart å tenke på for dere som har drevet med forskning ganske lenge, men det faktisk er sånn at i henhold til biobankloven er det ikke fritt fram å sende forskningsdata heller. Derfor inneholder forskriften en bestemmelse om at forskningsdata kan sendes til samarbeidspartnere i utlandet uten godkjenning når opplysningene er kodet eller anonymisert og prosjektet er forankret i Norge. Vi håper dette skal ivareta retten til fri utveksling av forskningsdata mellom samarbeidspartnere. Og så er det forslag om at en skal kunne søke om generell godkjenning for utførsel av biologisk materiale. Det er satt noen krav til hva en slik søknad skal inneholde. Blant annet skal det være informasjon om formål med utsendelsene, hva slags analyser som skal utføres, beskrivelse av materiale for eksempel om det er blod, celler eller vev og beskrivelse av prosjektet. Det skal også være informasjon om mottager/samarbeidende institusjoner i utlandet, og man må legge ved kopi av samtykkeskjema. Godkjenning kan gis for fem år av gangen, og forutsetter årlig rapportering om utsendelser. Ansvarsfordeling Sosial- og helsedirektoratet har fortolkningsansvaret for biobankloven og er delegert myndighet i forhold til til 10 og 13, og 15 som regulerer andres tilgang til biologisk materiale i en biobank. Når det gjelder bioteknologiloven har Sosial- og helsedirektoratet både fortolkningsansvar og forvaltningsansvar, men forholder seg til departementets føringer. I Sosial- og helsedirektoratet er vi tre personer med biologi/realfaglig bakgrunn. To er molekylærbiologer med forskerbakgrunn, én er farmasøyt. I tillegg er det tre erfarne helsejurister med bio- og genteknologi som et av sine kompetanseområder. Vi ønsker å opprette et nytt fagråd for medisinsk bruk av bioteknologi i løpet av Nyttige lenker: odin.dep.no/hd Spørsmål fra salen: Mann i salen Det virker som om en biobank faktisk kan bestå av bare én enkelt prøve fra én enkelt pasient. Anne Forus Det stemmer. En har ikke klart å bestemme seg for en nedre grense og derfor har en sagt at det ikke er en nedre grense. Mann fra salen Hvor mange søknader har kommet om opprettelse av biobanker siden loven trådte i kraft. Anne Forus I henhold til Helsedepartementet har det til nå kommet 30 meldinger, men vi venter flere. Torstein Egeland Når en tar en diagnostisk biobank og ønsker å gjøre den om til en forskningsbiobank antar jeg at det er det strammere regelverket for forskningsbiobanker som blir gjeldende. På den andre siden vil det være en rekke overgangsproblemer og tilpasningsproblemer hvilke muligheter finnes der for skjønn og individuelle tilpasninger? Anne Forus Det er muligheter for skjønn. Reglen for endret, utvidet eller ny bruk av materialet regulerer dette. Fordi det opprinnelig var en diagnostisk biobank og materialet nå skal brukes til forskning gjelder reglene for forskningsbiobanker. Biobanken må meldes til departementet i tråd med de reglene, men det er rom før skjønn blant annet når det gjelder samtykket. Det er ikke alltid det foreligger samtykke om å bruke materiale i en diagnostisk biobank til forskning. Biobankloven 13 gir mulighet for å gjøre unntak fra krav om nytt samtykke dersom det er svært vanskelig eller umulig å innhente nytt samtykke. I noen tilfeller vil det ikke være etisk forsvarlig å innhente nytt samtykke. Da kan direktoratet, etter vurdering fra REK, gi tillatelse til å bruke materialet i forskning likevel. 9

10 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Brede samtykker og overførsel til utlandet Karen Marie Ulshagen Medisinsk direktør i Aventis Det vesentlige av de tretti søknadene som per i dag ligger i departementet om opprettelse av biobanker kommer fra farmasøytisk industri. I legemiddelindustrien er vi vant til å forholde oss til regelverk generelt og når vi nå har fått den nye biobankloven i fanget og skal tilpasse virksomheten til den er det en spennende utfordring. Behov for ytterligere regulering av legemiddelutprøvninger? Forskningsbiobanken omfatter ifølge 2 i biobankloven både prøver og personopplysninger som følger med prøvene. Bakgrunnen for denne definisjonen er ifølge merknadene til loven at personopplysningene som følger forskningsbiobanker ikke er tilfredsstillende regulert i annen lovgigning. Når det gjelder klinisk utprøving av legemidler mener legemiddelindustrien at disse opplysningene er meget godt regulert i annet regelverk. Det finnes en rekke lover, forskrifter og retningslinjer, i tillegg til biobankloven, som man forholder seg til ved legemiddelutprøvinger. For å nevne noen så har vi: - Helsinkideklarasjonen - Guidelines for good clinical practice - Forskrift om klinisk utprøving av legemidler - EU-direktivet om klinisk utprøvning - Personopplysningsloven - Bioteknologiloven Når det gjelder biologiske prøver står det i Aftenposten i dag at en liten bit av deg finnes i biobanken. Når det gjelder den forskningen som gjøres i regi av farmasøytisk industri så er det nok ikke så komplisert. Det meste av vår forskning er lavrisiko-forskning (se innledningen til Georg Høyer). De aller fleste av de prøvene som tas i forbindelse med klinisk legemiddelutprøving er standard klinisk kjemiske og hematologiske prøver samt eventuelle effektmarkører (for eksempel kolesterol og hemoglobin). Studiene kjøres oftest som internasjonale samarbeidsprosjekter og prøvene analyseres i sentrallaboratorier i Europa for å unngå variasjon mellom ulike analyselaboratorier. De aller fleste prøvene destrueres umiddelbart etter bruk, resultatene rapporteres tilbake til pasientens lege og inngår i pasientens journal. Prøvesvarene brukes av legen til å følge opp pasientens helsetilstand i tilegg til å inngå i forskningen. I forhold til biobankloven Ulshagen er medisinsk direktør i Aventis Pharma AS og nestleder i Legemiddelindustriforeningens Forsknings og Utviklingsutvalg. Ulshagen er utdannet cand. pharm. og har jobbet med klinisk forskning i legemiddel-industrien siden 1985, med unntak av årene da hun var ansatt ved Statens Legemiddelkontroll (i dag Statens legemiddelverk). vil slike prøver være å anse som helsehjelp til den enkelte pasient og faller utenfor lovens virkeområde. Det vil ikke være nødvendig å søke om opprettelse av biobank eller om tillatelse til utførsel for slike prøver. Hva så når biobankloven ikke gjelder? Vi mener at pasientens integritet er tilstrekkelig ivaretatt uanset fordi samtykkebestemmelsene i Helsinkideklarasjonen gjelder, forskrift om klinisk utprøving av legemidler gjelder og personvernlovens bestemmelser gjelder. Forsøksopplegget vil alltid være vurderes av en etisk komité og Statens legemiddelverk og meldt til Datatilsynet. I tillegg kommer den interne kvalitetskontrollen besørget av legemiddelfirmaet. Monitorer reiser rundt og besøker legene som har ansvaret for behandlingen av pasientene og registrering av data, og det er systemer for internrevisjoner og myndighetsinspeksjoner. Legemiddelutprøvinger er en veldig godt regulert virksomhet også uten biobankloven. Hva så med de studiene som ikke kan anses som helsehjelp og hvor biobankloven kommer til anvendelse? I disse tilfellene kan biobankloven være et nyttig redskap for å gjennomføre studien på en etisk holdbar og forsvarlig måte. Dette kan gjelde studier av biomarkører som ikke er etablerte effektmål, screening for ukjente risikofaktorer og farmakogenetiske undersøkelser. Disse studiene utføres bl.a. fordi det er viktig å finne ut hvorfor legemidler virker på noen men ikke alle pasienter. Disse prøvene/undersøkelsen inngår ikke som en del av et standard behandlingsopplegg. Prøvene vil som oftest bli analysert i løpet av studien, men i noen tilfeller kan det være aktuelt å lagre prøvene med tanke på senere analyse. 10

11 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker Saksbehandlingstid Når det nye EU-direktivet om klinisk utprøving implementeres i norsk lov 1. mai 2004 kan dette innebære at vi får en behandlingstid på: - 60 dager i etisk komité - 60 dager i Statens legemiddelverk (parallell saksgang med etisk komité) - 0 dager i Datatilsynet (for firmaer med generell konsesjon) - 45 dager i Helsedepartementet om opprettelse av biobank - Et ukjent antall dager i Sosial- og helsedirektoratet om tillatelse til utførsel (parallelt med behandling i departementet) - Et ukjent antall dager i Sosial- og helsedirektoratet/ Bioteknologinemnda hvis studien inkluderer farmakogenetiske utprøvninger Total saksbehandlingstid er i alle fall 105 dager. Dette er for lang tid! I en tidligfasestudie vil toget være gått Norge får ikke være med andre land står i kø og vil kunne gjennomføre studien før vi er ferdig med å behandle søknaden. Det er viktig at Norge deltar på et tidlig stadium i utviklingen av nye legemidler, både for at klinikerne skal få kunnskap om legemiddelet og ikke minst at norske pasienter skal bli sikret tilgang til medikamenter i forskningsfronten. Samtykkeerklæringen Legemiddelindustrien har vært vant til å forholde seg til samtykkeerklæringen lenge før biobankloven kom. Både Helsinkideklarasjonen, ICH-guidelines om god klinisk prøvningspraksis og den norske utprøvningsforskriften stiller detaljerte krav til hvilken informasjon samtykket skal inneholde ved kliniske utprøving av legemidler. Disse overlapper i stor grad bestemmelsene om samtykke i biobankloven. Derfor har det vært praksis i farmasøytisk industri å innhente veldig spesifikke samtykker. Vi skriver detaljerte forsøksprotokoller som vurderes av en etisk komité og Statens legemiddelverk og samtykket gir en nøyaktig gjengivelse av forsøksopplegget slik det er beskrevet i protokollen. Samtykkeskrivet blir nøye vurdert av både etikkomiteen og Legemiddelverket. Om tilleggsundersøkelser har blitt godkjent underveis i en utprøving, innhentes fornyet samtykke. Når det gjelder farmakogenetiske undersøkelser er det kanskje særlig aktuelt at det kan komme opp ny viten underveis som gjør at man ønsker å gjøre andre analyser enn dem som var planlagt i utgangspunktet. Samtykkeerklæringene man kan tenke seg å benytte i denne sammenhengen bør kunne være litt bredere og for eksempel generelt omfatte farmakogenetiske analyser relatert til den aktuelle sykdommen og det aktuelle legemiddelet som undersøkes. På den måten kan man utføre videre studier uten å måtte innhente nytt samtykke. Utførsel Det stilles ikke krav om godkjenning for utførsel i forbindelse med alminnelig helsehjelp. Mange av prøvene som tas i forbindelse med klinisk legemiddelutprøving vil falle inn under begrepet alminnelig helsehjelp slik at en ikke behøver å søke om godkjenning for utførsel. Imidlertid vil en liten andel av prøvene i mange studier kreve søknad om utførsel. Derfor er vi veldig spente på unntaksforskriften til bestemmelsene om utførsel ( 10) i biobankloven som nå er ute på høring. Spesielt er vi interessert i ordningen for generelle unntak. Vi vil jobbe sammen med myndighetene for å få den så god som mulig. Dette er viktig for at ikke godkjenningsprosessen før oppstart av en studie skal bli så lang at Norge ikke kan delta i studien. Biobankloven i praksis For å belyse hvordan biobankloven kommer til anvendelse i en legemiddelutprøving vil jeg gi et eksempel på en klinisk utprøvning som vi nylig har startet i Aventis. Studien er på et vis atypisk for standard legemiddelutprøvinger som tradisjonelt gjøres for å dokumentere et legemiddel, men den belyser hvordan biobankloven kommer til anvendelse på ulike typer biologiske prøver. Studien er et samarbeid mellom Aventis og et akademisk forskningsmiljø. Vi studerer effektene av insulin glargin (Lantus ) på kardiovaskulær mortalitet og morbiditet ved prediabetiske tilstander og 11

12 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) tidlig diabetes. Utprøvningen er en internasjonal multisenterstudie som omfatter pasienter på verdensbasis. Innledningsvis utføres standard klinisk-kjemiske og hematologiske analyser. Dette gjøres lokalt i Norge og prøvesvarene inngår i pasientens journal og destrueres umiddelbart etter analyse det er vanlig helsehjelp og omfattes ikke av biobankloven. I tillegg vil en del effekt- og sikkerhetsparametere bli analysert ved et sentralt laboratorium i Canada. Dette vil også være standard helsehjelp siden informasjonen vil gå tilbake til pasientens journal og være utgangspunkt for oppfølging av pasienten. Det vil ikke være nødvendig å søke om opprettelse av biobank eller utførsel for disse prøvene. Videre er det planlagt farmakogenetiske analyser i studien, men på grunn av uavklarte forhold omkring godkjenningsprosessen i forhold til bioteknologiloven for slike undersøkelser i Norge, har vi valgt å ikke søke myndighetene om å få gjøre farmakogenetiske tester. Dermed står Norge utenfor denne delen av studien. Studien representerer et unikt pasientmateriale og det er ønskelig å gjøre flere substudier underveis i regi av de mange akademikere over hele verden som deltar aktivt i utformingen av prosjektet. Noen av substudiene er delvis klare allerede, mens andre ennå ikke er klare. Dette kan for eksempel være studier som ser på ulike markører for sykdomsutvikling og prognose. For disse formålene er det klart at vi må søke om å få opprette en forskningsbiobank og søke om utførsel. Formuleringer som dekker de substudiene som var delvis planlagt ved starten av studien er tatt inn i samtykket. For disse vil det ikke bli nødvendig å innhente fornyet samtykke. Imidlertid vil substudiene selvsagt ikke bli igangsatt før endelig protokoll foreligger for hver studie og den er vurdert av etikkomiteen og Legemiddelverket. For substudier som ikke var planlagt ved studiestart og prøver som ikke var omtalt i det opprinnelige samtykket, må fornyet samtykke innhentes. Trenger vi biobankloven? Vi trenger en biobanklov for å håndtere høyrisikoforskning (se innledningen til Georg Høyer) og forskning som per i dag ikke er tilstrekkelig regulert i eksisterende lovverk. Vi må imidlertid passe oss for at reguleringen blir så omfattende og komplisert at den ødelegger for lavrisikoforskning og hindrer Norges muligheter til å delta i internasjonalt samarbeid om utvikling av nye legemidler. Så hva skal til for at biobankloven kan bidra til god legemiddelforskning i Norge? Jo, vi trenger en mal for søknader til Helsedepartementet om opprettelse av forskningsbiobanker. Vi trenger en god unntaksforskrift for utførsel og rask saksbehandling av disse søknadene for at vi også i fremtiden skal få mulighet til å gjennomføre kliniske utprøvninger i Norge. 12

13 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker Behovet for brede samtykker i forhold til ny bruk Roar Johnsen Professor i samfunnsmedisin ved NTNU Jeg er utfordret til å argumentere for hvorfor vi bør ha et bredt samtykke og spesielt i forbindelse med befolkningsbaserte undersøkelser. Forutsetninger Jeg har forutsatt to rammer for synspunktene som jeg vil forfekte. For det første så mener jeg at synspunktene er forenlige med de føringer Helsedepartementet har lagt for fortolkningen av biobankloven. Og for det andre så finnes i biobanklovens målsetning at biobankmaterialet skal behandles på en forsvarlig etisk måte slik at det kan utnyttes til individets og samfunnets beste. Og da som vanlig at individets beste går foran samfunnets beste. Men, det er og i biobanklovens formål at loven skal legge til rette for at materiale kan benyttes til blant annet forskning. Jeg vil i hovedsak diskutere samtykkeproblematikken med utgangspunkt i biobanker primært opprettet til forskningsformål og det er som oftest biobanker i forbindelse med befolkningsbaserte undersøkelser. Befolkningsbaserte undersøkelser med avgrensede problemstillinger Et eksempel på en befolkningsbasert studie kan her være Sørreisaundersøkelsen som studerer sammenhengen mellom mageplager, magesår, forandringer i slimhinnen og tilstedeværelse av magesårbakterien Helicobacter pylori. Det som blant annet kjennetegner en slik studie er at den har velavgrensede problemstillinger. Det er praktisk mulig å gi informasjon om alt hva man har tenkt å gjøre og en kan formulere et spesifikt samtykke. I informasjonen kan man opplyse om hva man kan gjøre med eventuelle funn som indikerer sykdom. Når en har gjort alt dette og det har gått 5-10 år og en har fått ny kunnskap i innenfor feltet, kanskje denne undersøkelsen har generert ny kunnskap og det er mulig å utforske nye problemstillinger med det materialet man har. Hva gjør en da? Jeg skal komme tilbake til det. Befolkningsbaserte undersøkelser med mange ulike problemstillinger I motsetning til eksempelet fra Sørreisaundersøkelsen så har vi de store nasjonale befolkningsundersøkelsene som for eksempel helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT); Tromsø-undersøkelsene, Roar Johnsen, cand.med. Oslo 1971, spesialist i samfunnsmedisin i 1988, dr.med. i Distriktslege i Balsfjord, stipendiat, og senere professor i allmennmedisin ved Institutt for samfunnsmedisin i Tromsø. Fra 1997 professor i anvendt samfunnsmedisin ved NTNU og instituttleder fra 1999 ved Institutt for samfunnsmedisin. Nestleder i Regional-etisk komité for Midt-Norge. Arbeider hovedsakelig med helsetjenesteforskning innenfor trygdemedisin, forebygging av allergi blant barn og eldres bruk av helsetjenester. Deltar i tillegg i epidemiologisk og klinisk forskning innenfor allergi, lungelidelser og gastroenterologi. mor-barn-undersøkelsen, Cohort Norge (CONOR) osv. Alle disse består av et konglomerat av delundersøkelser. De består at enormt mange ulike problemstillinger og for eksempel HUNT-II inneholdt ved starten forskjellige delundersøkelser. Hvis en skal ha klart spesifisert informasjon som grunnlag for et spesifisert samtykke, så vil informasjonsmengden bli av et sånt omfang at den blir ikke-informativ. I denne type undersøkelse er det brukt et bredt samtykke hvor deltakere samtykker i å delta i forskning til det formål som er beskrevet som medisinsk forskning. I tillegg så er det beskrevet spesifikt: - Hvilke delundersøkelser eller tilleggsundersøkelser en som deltaker kan risikere å bli forespurt om å delta i. - Hvilke samlinger av informasjon fra andre registre fra andre informasjonskilder som kan kobles til dette. Slik at på dette nivået er samtykkeerklæringene spesifikk. Men er nå informasjonsskrivet og samtykkeerklæringen det som utgjør det faktiske samtykket? Det reelle samtykket Jeg vil argumentere for at samtykket er mye mer. Først samtykker man til å delta i en undersøkelse som er til forskningsformål. Dernest besvares et spørreskjema om helse og sykdom hos seg selv og de viktigste livsstilsrisikofaktorene. Så møter deltakeren fram til klinisk undersøkelse hvor en underkaster seg mange forskjellige utprøvinger. 13

14 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Deretter får man ytterligere et spørreskjema som er enda mer omfattende enn det første og som går på de ulike risikofaktorer, inklusive miljøfaktorer, som en kan være utsatt for. Det gis informasjon om sosiale forhold, om hvordan en har det i livet og ikke minst om hvordan en tar det. Etter det igjen så kan man bli med på ulike delundersøkelser som har andre spørreskjema i tillegg. Omfanget av det aktive elementet i samtykkedelen når man har bestemt seg for å delta i en befolkningsbasert undersøkelse må være stor, det argumenterer jeg sterkt for. Til sammen så utgjør dette et meget spesifikt samtykke. Screeningsdelen Jeg tror også det er viktig å huske på at når man diskuterer spesielt befolkningsbaserte undersøkelser så består de i alle fall av to hoveddeler. Den første er en screeningdel hvor en foretar målinger og undersøkelser på forhold som en har kunnskap om, for eksempel risikoen ved å ha et høyt blodtrykk eller risikoen ved å ha et høyt kolesterol. Informasjonen beskriver mulige konsekvenser av å få påvist slike funn. Og der vi har kunnskap, bruker vi den til deltagernes beste. Forskningsdelen Når denne delen er ferdig så går man over fra de områder man har kunnskap om, til de man ikke har kunnskap om. Det er da den egentlige forskningen starter. Og det som kjennetegner denne forskningen er at den er frontlinjeforskning, dvs. at den genererer ny kunnskap om forhold som en per i dag ikke har kunnskap om. Dette gjelder uansett om man studerer samspillet mellom miljøfaktorer og genetiske faktorer, det vi kaller tradisjonell årsaksepidemiologi, eller om man studerer hvordan og hvorfor sykdom utvikler seg hos noen, men ikke hos andre, det er studier av sykdomsmekanismer. Det gjelder og studier av diagnostikk og prognostikk, dvs. hvordan det går en gruppe folk som har spesielle plager, symptomer eller er beskrevet gjennom antatte risikofaktorer i biologisk materiale. Og da blir spørsmålet hvordan skal man da ivareta ønsket om at en til enhver tid skal ha et informert samtykke når denne type problemstillinger forfølges. I slike studier så har en kunnskap om eksponering, om sykdomsmekanismer. I tillegg må det innhentes kunnskap om endepunkt, dvs. utvikling av sykdom og død. Det kan ikke innhentes nytt samtykke hos de som er døde, men skal det innhentes nytt samtykke hos de andre? Min argumentasjon er som følger: - Forskningen berører grupper og ikke enkeltindivider, dvs. vi generer ingen viten om enkeltpersoner. - Forskningen er basert på hypoteser om risiko og mulige sammenhenger, og ikke på etterprøvet kunnskap. - Den kunnskap som genereres her har ingen praktisk konsekvens for enkeltpersoner. Skal jeg innhente et nytt informert samtykke så må jeg informere deltagerene om at vi har teorier om risiko. Jeg mener at dette er risikoeksponering som er uetisk. Vi gir da tilbake informasjon om risiko som det ikke er kunnskap om på individnivå. Vi har generert hypoteser utelukkende på gruppenivå. Når man gjennomfører befolkningsbaserte undersøkelser bør det klart framgå i informasjonen til deltakerne hvilke konsekvenser undersøkelsene kan ha for den enkelte. Når denne delen (screeningen) er avsluttet, så lukkes forskningsbiobanken. Dvs. at ved den videre forskning på de som har avlevert informasjon og biologisk materiale, så vil man ikke ha tilgang til informasjon på individnivå. Man kan kreve å få informasjonen om seg slettet og sitt materiale destruert, men det er ingen som kan få tilbake informasjon på individnivå. Hvordan ivareta individets beste? Hvordan kan da individets beste ivaretas, hvilket er en forutsetning i biobankloven for at materiale skal kunne brukes til forskning? Det kan ivaretas gjennom den organiseringen vi allerede har av regionale etiske komiteer hvor alle nye problemstillinger, all ny bruk, må godkjennes. Og i den forbindelse må man huske at de regionaletiske komiteene er sammensatt 14

15 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker dels av folk som har medisinsk, etisk, juridisk og helsefaglig kompetanse. I tillegg sitter det folk som i hovedsak har sin kompetanse i å representere folkevettet. Medlemmer i de regionaletiske komiteene tar del i den offentlige debatt om hva som er problematisk forskning og hva som er problematiske forskningsmetoder. Slik at det må være de regionaletiske komiteenes oppgave på vegne av individet å ta stilling til om denne forskningen, dette nye prosjektet, er av en sånn karakter at det bør innhentes nytt samtykke. I tillegg bør vi sette som krav til de som forvalter disse forskningsbiobankene at de skal gjøre informasjon om pågående forskning offentlig tilgjengelig. Dette gjøres i dag gjennom webbaserte informasjonssider og det kan gjøres gjennom regelmessig informasjon til deltakerne i de enkelte undersøkelser. Er dette etisk forsvarlig? Ja, jeg mener det fordi at all informasjon, alt materiale som ligger der, er frivillig avgitt gjennom en betydelig grad av aktiv handling, og den er avgitt kun til forskningsformål. Da blir det et like viktig ansvar å ivareta for de forskningsansvarlige, at den innsamlede informasjon blir optimalt utnyttet til det formålet den var samlet inn for, nemlig generering av ny kunnskap. Og det kanskje, etter hvert, det aller viktigste i vårt risikoeksponerte samfunn, denne tilnærmingen eksponerer ikke deltagerne for informasjon som ikke er avtalt gjennom samtykkeerklæringen på forhånd. Med samme argumentasjon som Høyer og foregående taler var inne på med en risikoskala for å delta i forskningsprosjekt, så må jeg minne om at det her ikke er forskning på eller med mennesker, men det er forskning på informasjon og biologisk materiale som er avgitt frivillig til forskningsformålet. En oppsummering: - Innenfor rammen av biobankloven er det mulig å ha et semispesifikt samtykke. - I forbindelse med befolkningsbaserte undersøkelser så er det viktig å huske at samtykket har mange nivåer, det har omfattende direkte og indirekte informasjon og det har betydelig krav til aktiv deltagelse. - Disse biobankene er opprettet utelukkende til forskningsformål. - De brukes til frontlinjeforskning hvor kunnskap om enkeltindivider ikke genereres. - De regional etiske komiteene vurderer behovet for nytt samtykke ved fornyet bruk. - Prosjektansvarlig bør ha et krav om å gi informasjon om pågående og planlagt forskning. Georg Høyer Roar Johnsen peker jo på viktige ting og en nærliggende ting å kommentere er jo nettopp hvordan personopplysningsloven har unntak for innsyn i forskningsdata mens helseregisterloven har innsyn som et utgangspunkt. Det viser altså behovet for en harmonisering av et regelverk som er fragmentert og skaper problemer i forhold til forskning slik Johnsen har vist. 15

16 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) Ny bruk av biologisk materiale i befolkningsbiobankene: passivt samtykke Jostein Holmen Daglig leder i helseundersøkelsen i Nord-Trønderlag (HUNT) Jeg skal fortelle en historie om en biobank som måtte gå ut og innhente nytt samtykke, dvs. et nytt bekreftende samtykke. Jeg skal si litt om HUNT og samtykkesituasjonen som var bakgrunnen for at vi måtte gå ut med en slik aksjon, fortelle litt om metoder som vart brukt for å innhente samtykke, og informasjonen vi ga ut, resultata, før jeg reflekterer litt om prosjektet. Mange av dere har nok hørt om helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, eller HUNT. I dag skal vi konsentrere oss om HUNT-II som foregikk i og som omfatta de voksne delakerne. Det var ca som møtte fram, dvs. jamnt over 70% av dem som var invitert. Vi samla inn data gjennom spørreskjema, vi gjorde en del kliniske undersøkelser som målng av blodtrykk, høyde, vekt, beinmassemåling, lungefunksjon, syn, hørsel osv. Og det ble tatt blodprøver. Det ble gjort en del analyser umiddelbart etter frammøtet og informasjonen fikk hver enkelt tilsendt i posten. Resten av blodprøvene ble fryst ned og utgjør HUNT-bank i dag. Ved fremmøtet fikk alle en ganske grundig informasjon om hva HUNT gikk ut på og hva dataene skulle brukes til. De fikk informasjon både ved invitasjonen, da de møtte fram og også i etterkant av frammøtet, så vi mener at vi informerte relativt grundig. Men på det tidspunktet, dvs. i da vi planla dette, var det ingen aktive, pågående forskningsprosjekt som omfatta genetiske studier. Dvs. at vi informerte ikke spesifikt om at biobankmaterialet kunne brukes til genetisk forskning. Det var en av årsakene til at vi måtte sette i gang prosjektet som jeg snakker om. Ved fremmøtet signerte alle en skriftlig samtykkeerklæring i fem punkt. De fire første punkta var relativt uproblematiske, men det var betydelig diskusjon om punkt fem. Da vi skulle starte opp i sommeren-95 så endte det med at Datatilsynet dikterte formuleringa på det samtykkeformularet, og det vart sånn: Dersom blodprøven skal brukes til medisinsk forskning skal mitt samtykke innhentes. Det var det som Datatilsynet dikterte - take it or leave it - vi var nødt til å start opp med den formuleringa. Vi var ikke fornøyd med den og vi sendte en klage til Datatilsynet. Etter hvert fikk vi medhold om at vi kunne gå over til å bruke den formuleringa som vi opprinnelig hadde foreslått. Der står det: Dersom blodprøven skal brukes til medisinsk forskning skal dette bare skje i samråd med regional komité for medisinsk forskningsetikk i Midt-Norge (REK) Holmen er Professor dr.med. og daglig leder HUNT forskningssenter, Institutt for s a m f u n n s m e d i s i n, NTNU, Verdal. Holmen har mangeårig praksis i allmennmedisin og samfunnsmedisin, og har vært prosjektleder for Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) siden starten tidlig på 1980-tallet. og Datatilsynet. Da vi fikk den k o n s e s j o n e n så hadde det imidlertid gått ett år og vi hadde i mellomtida under-søkt over nordtrøndere som hadde signert på den første formuleringa. Da vi var ferdig med hele prosjektet i 97 så satt vi altså igjen med en biobank med blodprøver som var knytta til to ulike samtykkeerklæringer. Over halvparten var knytta opp til en formulering som tilsa at vi måtte innhente nytt samtykke før vi i det hele tatt kunne bruke blodprøvene. Det var en vanskelig situasjon, og vi tok kontakt med REK i første omgang og etter hvert også med Datatilsynet. Og konkusjonen på det hele det var at vi foreslo å innhente et nytt bekreftende samtykke fra alle som hadde deltatt. Hovedtemaet i den informasjonen vi gikk ut med var at biobankens blodprøver nå også kunne brukes til genetiske studier. Vi fikk aksept på å bruke et modifisert passivt samtykke, dvs. at de som ikke ga noen melding tok vi som en godkjenning og de som ikke ønsket å delta lenger måtte sende inn en skriftlig melding. 16

17 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker Det som var målet var å kunne gi en såpass god informasjon til alle sammen at de kunne ta et reelt valg, og det var sjølsagt vanskelig. Vi visste ikke om noen som hadde gjort et tilsvarende prosjekt før. Vi laget en informasjonspakke som besto av flere deler. Vi laget et brev som ble sendt til hver enkelt i posten med en kort informasjon. Nederst på brevet var det en svarslipp der de kunne signere og sende inn hvis de ønsket å reservere seg. Vi laget en brosjyre med en kortfatta relativt lettforståelige informasjon om hva det hele gikk ut på (brevet og brosjyren ble delt ut på møtet). I tillegg til postutsendinga laga vi egne nettsider med dels populærvitenskapelig stoff og dels lenker til mer informasjon, både nasjonale og internasjonale lenker, der de kunne finne den nødvendige informasjon. Vi samarbeidet også med media, dvs. lokalpresse, radio og TV og det var en god del oppslag om prosjektet og hva det gikk ut på. Og vi la opp til telefonberedskap. Den april 2002 ble det postlagt brev og vi satte oss og ventet på en ganske skarp reaksjon i fra folk. Vi hadde mobilisert folk som satt ved telefon, for å svare på nettsidene og mail osv. Og det kom noen telefoner. Til sammen registrerte vi 43 i løpet av den nærmeste tida, og det var noen få spørsmål. De fleste som ringte de var interessert i å fortelle hva som var skjedd med dem siden sist. At dem hadde begynt å bruke medisin, at de har ligget på sykehuset, gjennomgått en operasjon og hvorledes de hadde det for det måtte jo være viktig for oss å få rede på. Vi registrerte nesten ingen som hadde motforestillinger mot det som vi hadde planlagt. Vi fikk noen signerte svarslipper etter hvert og til sammen summerte vi det til eller 1,9% av de brevene vi hadde sendt ut. Her er det visse alders- og kjønnsfordelinger, men mer interessant er den prosentvise fordelingen som viser at det faktisk er en viss aldersgradering i dem som har reservert seg. Det var veldig få av de yngste aldersgruppene og det var en stigning opp til en 2-3% hos dem fra 50 år og oppover, så går det litt opp hos de aller eldste. Vi kan også se at det er en viss overvekt av menn i de yngste aldersgruppene og en viss overvekt av kvinner i de eldste aldersguppene. Jeg ble litt overrasket da jeg hadde en forestilling om at det var de yngste som var mest skeptisk til slik forskning. Men det ser det ikke ut som ut ifra de tallene der. Det var resultatene. Det var en form for passivt samtykke vi brukte. Og det var en stor diskusjon på forhånd om vi kunne bruke det. Min oppfatning er at det var et spesielt unntak, bl.a. var det en spesiell forhistorie bak bruken av den samtykkeerklæringa. Alle sammen hadde på forhånd møtt fram fysisk, avgitt blodprøve og signert en samtykkeerklæring. Jeg mener at i den situasjon var det fullt forsvarlig å bruke den typen av passivt samtykke. Men det som var utfordringen for oss og det som er det egentlige forskningsetiske dilemma i et sånt prosjekt det er å nå ut med god informasjon til alle sammen og det var det vi var mest opptatt av. Vi henvendte oss til alle typer folk, ifra folk med lesevansker, folk som er gamle, senile, folk med psykiske problem osv., til den mest ivrige og nysgjerrige biologilektor som skal ha alle detaljer. Vi må dekke hele spekteret hvis vi skal gjøre en god jobb. Det var utfordringa for oss. Vi brukte ulike informasjonsmetoder som jeg har nevnt. Men det som kanskje var noe av det viktigste tror jeg var at vi sendte ut som en masseutsending, dvs. at vi sendte det ut samtidig. Dvs. at dersom noen fikk et brev som de hadde vanskelig for å forstå. Så var sannsynligheten stor for at noen flere i familien hadde fått brevet samtidig, eller noen i nabolaget eller noen på arbeidsplassen. De kunne altså bruke kjente folk som referansepersoner hvis de var usikre på om de egentlig ville reservere seg eller ikke. Så er spørsmålet sjølsagt om informasjonen kom fram, og det veit vi egentlig ikke sikkert i en sånn situasjon. Vi har noen eksempler på misforståelser: Det var noen som møtte en kollega på gata som sa: Nå har jeg endelig signert brevet og returnert så nå kan de bruke blodprøven til hva de vil. Så det var en del sånne misforståelser. Vi sendte ut kvitteringsbrev til alle som hadde reservert seg dvs og da fikk vi tilbakemelding fra 45 om at nei, nei det var jo ikke sånn det var ment, vi kunne bare bruke blodprøven. Så det er klart at det er noen misforståelser ute og går i alle sånne situasjoner. I etterkant så har vi da av den grunn i gangsatt et prosjekt for å få mer 17

18 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) informasjon om det vi har gjort. Prosjektet er en kvalitativ studie for å forstå begrunnelsen for den godkjenningen eller reservasjonen som folk har gjort. Vi er også interessert i å få innblikk i hva slags forventinger folk har til denne type forskning hvordan er tilliten mellom forskere og legfolk og også hva folk synes om behovet for stadig nye samtykker i sånn type forskning. Resultatene av den studien er jeg meget spent på. Vi sendte også et par spørsmål over til REK i etterkant som står ubesvart; det var hva gjør vi med avdøde personer og hva gjør vi når noen ønsket å reservere seg på vegne av pårørende. Er 1,9% et stort tall? Det vet vi jo ikke, og vi har lite å sammenligne oss med. Men sommeren 2002 var det en studie fra Umeå, der de hadde sendt brev til 1409 personer og spurt om nesten akkurat det samme vi spurte om. De fikk reservasjon fra 2,2% av dem de sendte ut spørsmålet til. De brukte aktiv tilbakemelding i det prosjektet. 2,2 % er ikke veldig forskjellig fra 1,9 %. Til slutt vil jeg nevne at det var ganske stor spenning blant oss som jobbet med prosjektet. Så vi hadde en tippekonkurranse på senteret om hvor mange reservasjoner vi fikk. Det var ganske stor spredning fra 25 til Som konklusjon så ser vi at passiv samtykke i den form vi brukte det var fullt forsvarlig i en sånn setting. Men passivt samtykke er sjølsagt et unntak. Det er ingen uenighet om at forskning skal baseres på frivillig informert og uttrykkelig samtykke. Og vanligvis så er det en signatur. Det andre punktet er at vårt inntrykk er at folk var avslappa i forhold til det vi holdt på med. De oppfattet det ikke som noe stort problem og de skjønte betydningen av den type forskning forutsatt at de får god informasjon. 18

19 Åpent møte 18. desember 2003 om Biobanker Debatt I [Redigert utrdrag] Steinar Tretli Jeg er kreftepidemiolog. Det betyr at jeg studerer få syke og veldig mange friske. Til det benytter vi forskjellige studiedesign. Et av disse er oppfølgningstudier (kohortestudier) hvor vi måler flere titusener av friske personer for så å se hvem som får kreft i en oppfølgingsperiode på 5-10 år eller lengre. Gamle innsamlede materialer er derfor særdeles verdifulle for å finne sammenhenger mellom miljø og livsstil og forekomst av kreft. Disse gamle målingene/materialer er samlet inn lenge før fokuseringen på personvernet ble formalisert. Det betyr, for eksempel, at det ble oppfattet som at deltakende personer samtykket ved å akseptere innbydelsen til undersøkelsen. Nye regler kan gjøre disse materialene utilgjengelig selv om selve forskningen foregår på avidentifiserte data. I så fall bør vi være klar over at vi kaster store, uerstattelige verdier ut av vinduet. Grunnlaget for epidemiologisk årsaksforskning blir borte. En mulighet kunne være å spørre folk om samtykke i etterkant (dvs. mange år etter innsamlingen). Her møter vi etiske betenkeligheter både knyttet opp mot individet, men også selve forskningsprosessen. Jeg vil eksemplifisere dette med to problemstillinger. Den første er knyttet til spørsmålet om aktivt versus passivt samtykke. I en gitt situasjon er vi interessert i å følge en gruppe pasienter, som har fått en spesiell behandling, med hensyn på evt. kreftforekomst. Her vil et krav om aktivt samtykke samlet inn i dag bety at de som hadde fått kreft og dermed hatt store påkjenninger, vil kunne utelate å besvare samtykkehenvendelsen fordi de er lei av alt som har med sykdommen å gjøre og det ikke er trolig at denne type forskning vil gagne dem videre i livet. Vi kan altså få en seleksjon blant de som svarer på samtykkehenvendelsen. Resultatet ville kunne bli at alvorlige bivirkninger av en behandling (som fortsatt benyttes) ikke blir avdekket. For meg vil denne mulige seleksjonen være etisk uakseptabel og jeg ville ikke starte undersøkelsen. Imidlertid føler vi at problemet ville vært redusert hvis vi benytte passivt samtykke. Det andre eksempelet er rettet mot det etisk problematiske i å uroe personer. Helicobacter og parafinblokker ble nevnt i et av innleggene her. I Kreftregisteret har vi lagringsadressene til alle parafinblokker (innstøpte vevsprøver) knyttet til pasienter tilbake til Det betyr at det er både enkelt og billig å gjøre disse parafinblokkene tilgjengelig for forskning. Dette materialet blir oppfattet som veldig interessant og verdifullt og verdien øker etter hvert som nye og bedre analysemetoder blir utviklet. Med en gang man tar disse parafinblokkene i bruk i forskningssammenheng, så utløses krav om aktivt samtykke. For oss forskere er det problematisk å sende samtykkeforespørsel til en pasient behandlet for mange år siden. Vi er redd for at en slik henvendelse kan skape mistenksomhet om at noe var galt med den diagnose og behandling personen fikk. Jeg vet ikke om jeg oppfattet det riktig når det ble sagt at etiske betraktninger ikke kan være grunnlag for å fravike kravet om samtykke. Jeg vil gjerne ha kommentarer på nettopp det. May Thorseth Jeg er filosof, og noe av bakgrunnen for dette 19

20 Bioteknologinemnda og Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) innlegget er at jeg sitter som etikkompetent medlem i REK Midt-Norge. I tillegg sitter jeg også i styret for Regional forskningsbiobank, Midt-Norge, og i Klinisk etikkutvalg ved St. Olavs Hospital. Selv om jeg ikke forsker i dette her primært så føler jeg at jeg har ganske god kjennskap til de forskningsetiske problemstillingene knyttet til nytt lovverk for bioetisk forskning. En hovedproblemstilling som jeg ser ved det nye regelverket, og da særlig det som angår forskningsbiobanken, er knyttet til stikkord som autonomi og paternalisme. Autonomi angår retten til selvbestemmelse, bl.a. til å være autoriteten bak de lover man selv følger, mens paternalisme innebærer tvang for noens eget beste. I forbindelse med det nye lovverket er det flere parter som blir berørt, mitt anliggende gjelder først og fremst de man forsker på (forskningssubjektene), forskerne selv og REK. Det kommer jeg tilbake til etter hvert. Det man kan lure på når det gjelder den nye biobankloven, som man kan stille et spørsmål ved, er om vi kanskje får et regelverk som skyver moralen og etikken til side fordi loven fremstår som unødvendig rigid. Jeg skal gi et veldig kort eksempel fra et prosjekt vi hadde til behandling i REK Midt-Norge. Her var det snakk om å ta en fingerprikkblodprøve for å måle melkesyre. Prøven ble destruert like etterpå, og det var ikke snakk om noen sensitive data i dette tilfellet. Likevel er dette en biobank etter loven, og den skal meldes til Helsedepartementet. Et viktig spørsmål er om vi vil ha et regelverk som er så ekstremt rigid at en bitteliten prøve som skal brukes for én ting som ingen rimeligvis ville tenke på som sensitiv likevel skal meldes til Helsedepartementet? Det som er det problematiske her er i og for seg ikke at det meldes, alle medisinske prosjekter skal jo uansett opp i REK, men ettersom denne prøven defineres som en blodbank skal det i tillegg meldes til departementet for endelig godkjenning. Det problematiske er at Helsedepartementet dermed blir en instans som i prinsippet overprøver den meget kvalifiserte diskusjonen som foregår i REK. Dette er imidlertid ikke bare en overprøving av REK sin vurdering, men også av noen prosedyrer som vi er vant til å feste tillit til i samfunnet vårt. Både forskningssubjektenes samtykke og forskersamfunnets tillit blir samtidig utsatt for overprøving. I forlengelsen av dette kan man frykte for at respekten for loven kanskje vil undergraves. Dette får meg også til å tenke litt videre på hva slags samfunn vi ønsker å ha. Med Aristoteles kan vi tenke på moralsk utvikling hos mennesker. På det laveste trinnet følger man loven fordi man vil unngå straff, på høyere nivå følger man loven fordi man vet at den er riktig, og respekterer den. Spørsmålet er altså om vi ønsker et samfunn der folk følger loven fordi de vil unngå straff, eller enda verre, prøver å omgå loven og altså ikke følger loven fordi de gir sin tilslutning til den. Problemet er at det er vanskelig å forstå den gode begrunnelsen for et regelverk som oppfordrer til en slags umoral. Dette har mye med autonomi å gjøre. Man fratar også forskerne en slags autonomi, og da er jeg over på et annet hovedspørsmål, nemlig tillit. Noe av det som står på spill er tilliten til forskersamfunnet. Litt av problemet med denne loven er at som den fremstår nå har den en tendens til å minne folk på at man kanskje ikke kan ha tillit til forskerne som behandler biobankmaterialet. Litt spissformulert kan man si at vi går i retning av en umyndiggjøring av både system og av personer. Da tenker jeg både på forskerne, forskningssubjektene og storsamfunnet selv. Et tankekors er det dessuten at de fleste som blir forsket på sannsynligvis vil ha langt færre motforestillinger enn det regelverket ser ut til å forutsette. Dersom vi tar utgangspunkt i annet lovverk, som Helsinkideklarasjonen, er det i første rekke pasienten og den det forskes på som skal beskyttes. Med den nye biobankloven kan man lure på om vi står overfor er en type beskyttelse som er til pasientens/forskningssubjektenes beste. Dersom vi har et regelverk som ikke er på høyde med det som folk flest mener, ja da har vi kanskje bommet. I så fall får vi se om det går an å tolke loven på en litt annen måte, eller gjøre nødvendige justeringer for å unngå at loven selv bidrar til uetisk forskning. Til slutt vil jeg peke på et behov som jeg mener er viktig å ivareta. Jeg vil uforbeholdent understreke at det er viktig å beskytte pasienter og forskningssubjekter (de det forskes på). Samtidig vil jeg uttrykke bekymring fordi jeg ikke er sikker på at dette regelverket er egnet til å beskytte bedre fordi det åpner for en type uakseptabel paternalisme, ved å ta fra både forskere og forskningssubjektene autonomi. Slik loven er nå må alle samtykker være spesifikke. Dette reiser et prinsipielt viktig problem med å sikre tilstrekkelig forskning. Det har å gjøre med at det er umulig på forhånd å definere alle mulige slags bruk av innhentet materiale. Uten et generelt eller i alle fall semispesifikt samtykke er det vanskelig å se hvordan forskningen kan være optimal i forhold til å tjene til samfunnets beste. Forskning for samfunnets beste angår bl.a. at vi får nok forskning samtidig som vi må unngå unødvendig forskning. Med den nye loven risikerer vi å måtte innhente langt flere prøver fordi loven forlanger spesifikt samtykke. Dermed blir det også vanskeligere å oppfylle kravet om å unngå unødvendig forskning. For å avrunde der jeg startet: Vi må omgå å få et regelverk som oppfordrer til forsøk på å unngå regelverket, og samtidig paradoksalt nok utsetter de man forsker på for større belastninger enn nødvendig 20